Проктит

Содержание

Проктит — это воспаление ануса и дистальной части прямой кишки, которое часто диагностируют при воспалительных заболеваниях кишечника (Rizza et al., 2020). Проктит является воспалением слизистой оболочки прямой кишки, дистальнее ректосигмоидного перехода, в пределах 18 см от анального края (Meseeha M. et al., 2023).

Классификация проктита

Различают следующие виды проктита:

• инфекционный проктит (гонококковый, хламидийный, герпетический, сифилисный, лимфогранулематозный венерический, амебиазный, лямблиозный);
• неинфекционный проктит (язвенный, лучевой, химический, аллергический, травматический);
• острый, подострый и хронический (рецидивирующий) проктиты.

Острый проктит, учитывая характер воспалительного процесса, может быть:

• катарально-гнойным;
• катарально-геморрагическим;
• катарально-слизистым;
• эрозивным, язвенным;
• полипозным.

Хронический проктит, учитывая характер воспалительного процесса, может быть:

• нормотрофическим;
• атрофическим;
• гипертрофическим.

Причины проктита

Проктит может развиться вторично при язвенном колите, после лучевой терапии, проктопатии.

Инфекционные причины проктита:

• бактерии (Clostridium difficile, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli, Salmonella);
• амебиаз;
• инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Herpes simplex virus, Mycoplasma genitalium, Cytomegalovirus, human papillomavirus).

Среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, диагностируют N. gonorrhoeae в 30% случаев проктита, C. trachomatis (19%), Herpes simplex virus (16%) и T. pallidum (2%) (Coelho R. et al., 2023).

Другие возможные причины:

• ишемия слизистой оболочки прямой кишки (например при атеросклерозе сосудов, тромбозе мезентериальных артерий, шоке, длительном сдавлении);
• васкулит (может быть связан с аутоиммунными заболеваниями — системной красной волчанкой, AНЦA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела)-ассоциированным васкулитом;
• травматические (секс-игрушки, спринцевание);
• воздействие токсинов (например клизмы с перекисью водорода. Перекись водорода (в этом случае пергидроль) может действовать как токсин при высокой концентрации, вызывая химические ожоги слизистой оболочки и раздражение);
• побочные эффекты от применения препаратов (Vries H.J.C. et al., 2021).

Гонококковый и хламидийный проктит чаще диагностируют у лиц молодого возраста, особенно мужчин. Гонококковый проктит наиболее распространен среди пациентов в возрасте младше 25 лет.

У лиц с генетической предрасположенностью и дисбалансом иммунного ответа на инфекции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может быть выше риск развития язвенного колита и проктита.

Язвенный колит чаще диагностируют у лиц еврейского происхождения — риск заболевания в 3–5 раз выше. У 30% пациентов с язвенным колитом поражение ограничено прямой кишкой. У 25% детей с язвенным колитом патология проявляется только в форме язвенного проктита. У девочек вероятность развития язвенного проктита в 2 раза выше, чем у мальчиков.

Аппендэктомия и курение могут оказывать защитное влияние на развитие язвенного проктита. В результате аппендэктомии снижается риск язвенного проктита, так как удаляют источник иммунного воспаления. Курение оказывает временный защитный эффект, поскольку никотин модулирует иммунный ответ и уменьшает выраженность воспаления в кишечнике. Однако вред курения превышает его потенциальную пользу.

Лучевой проктит диагностируют у большинства пациентов после лучевой терапии, но обычно он проходит сам в течение 3 мес. Хронический лучевой проктит развивается у 2–20% пациентов. Он может начаться через 8–13 мес после облучения, но иногда проявляется спустя годы. Радиационное повреждение диагностируют при дозах облучения ≥8 Гр, что вызывает повреждения ДНК клеток кишечника, включая разрывы обеих цепей молекулы ДНК, и нарушает их способность к нормальной репликации и восстановлению.

Диверсионный проктит развивается через 3–36 мес после хирургического отведения кала. Однако симптомы появляются менее чем у 50% больных. При диверсионном проктите проксимальное отведение кала способствует увеличению числа бактерий, восстанавливающих нитраты, и уменьшению количества облигатных анаэробных бактерий. Это приводит к дефициту короткоцепочечных жирных кислот в толстой кишке, особенно масляной кислоты (бутирата), что может нарушать нормальную барьерную функцию кишечника и обусловливать развитие язвенного проктита (Meseeha M. et al., 2023).

Симптомы проктита

Аноректальные симптомы при проктите:

• кровянистые или слизисто-гнойные выделения из ануса;
• зуд, боль при дефекации, пальцевом исследовании или во время анального секса;
• запор;
• при хроническом проктите характерны: ректальное кровотечение, диарея, частые позывы, тенезмы, недержание или боль в области таза;
• язвенный проктит характеризуется чередующимися ремиссиями и рецидивами;
• течение лимфогранулематозного венерического проктита может быть бессимптомным. Однако возможны симптомы — слизистые и/или геморрагические выделения из прямой кишки, боль в анусе, запор, лихорадка и тенезмы (болезненные ложные позывы);
• проктит, вызванный ИППП, может проявляться язвами или шанкрами в области ануса, кондиломами или болезненной паховой лимфаденопатией;
• проктит вследствие воспалительных заболеваний кишечника или лучевой терапии иногда бывает причиной формирования анальных свищей, трещин, перианальных абсцессов, ректальных кровотечений, а также давать положительный результат при анализе кала на скрытую кровь (Meseeha M. et al., 2023).

Диагностика проктита

Диагностика аноректальных заболеваний включает несколько тестов и процедур для выявления причин воспаления:

• первоначальные тесты (анальное обследование или аноскопия для взятия мазка аноректального экссудата; мазок окрашивается по Граму для выявления полиморфноядерных лейкоцитов, что может свидетельствовать о воспалении);
• бактериологический посев кала — для выявления coli, Salmonella, Shigella, амебиаза.
• серологические тесты p-ANCA (периферические анти-нейтрофильные цитоплазматические антитела) и ASCA (антитела против сахаридов клеточной стенки дрожжевых грибков, таких как Saccharomyces cerevisiae) — для диагностики язвенного проктита, но их чувствительность низкая. p-ANCA обычно ассоциируют с язвенным колитом, ASCA чаще — с болезнью Крона (особенно в области подвздошной кишки);
• тесты на ИППП (тест амплификации нуклеиновых кислот для Chlamydia trachomatis, культивирование Neisseria gonorrhoeae, полимеразная цепная реакция (ПЦР) — для выявления вируса простого герпеса и токсина Clostridium difficile в кале);
• тесты на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и сифилис — иммуноферментный анализ (ИФА) для тестирования на ВИЧ; темнопольная микроскопия и серологическое тестирование для диагностики Treponema pallidum (возбудителя сифилиса);
• особенности диагностики у детей — проктит, связанный с ИППП, возможен вследствие сексуального насилия (Meseeha M. et al., 2023).

Инструментальные методы диагностики:

• аноскопия, проктосигмоидоскопия и биопсия проводятся при подозрении на воспалительные заболевания кишечника;
• при хроническом ректальном проктите эндоскопическую биопсию рекомендуется брать из заднебоковых стенок прямой кишки, чтобы избежать повреждения и формирования свищей в области анального канала.

При проведении проктоскопии у пациентов с проктитом характерны следующие признаки:

• ограничение воспаления — проктит обычно ограничен дистальными 12–15 см прямой кишки;
• слизисто-гнойные выделения в области воспаления;
• в области воспаленной слизистой оболочки прямой кишки может быть утрачена нормальная структура сосудов. Однако стоит учитывать, что сосудистый рисунок может не визиуализироваться в пределах дистальных 10 см нормальной прямой кишки;
• отек слизистой оболочки прямой кишки — является характерным признаком воспалительного процесса;
• контактное кровотечение — при осмотре возможно кровотечение при контакте с воспаленной слизистой оболочкой прямой кишки;
• в некоторых случаях могут быть выявлены изъязвления слизистой оболочки прямой кишки (при венерической лимфогранулеме и сифилисе) (Vries H.J.C. et al., 2021).

Лечение проктита

Если у больного, практикующего анальный секс, диагностируют острый проктит, лечение следует начать немедленно. Партнеры пациента, у которого диагностированы ИППП, должны пройти обследование. Больным рекомендуется воздерживаться от половых контактов до полного выздоровления.

Лечение гонококкового проктита:

• основное лечение: цефтриаксон 250 мг внутримышечно 1 раз + азитромицин 1 г перорально 1 раз разово;
• альтернативное лечение: цефиксим 400 мг перорально 1 раз + доксициклин 100 мг перорально 2 р/сут в течение 7 дней (McNeil C.J. et al., 2024).

Лечение хламидийного проктита:

• основное лечение: азитромицин 1 г перорально 1 раз, доксициклин 100 мг 2 р/сут в течение 7 дней;
• альтернативы: эритромицин 500 мг перорально 2 р/сут, офлоксацин 200 мг перорально 2 р/сут, амоксициллин 500 мг перорально 3 р/сут в течение 7 дней или левофлоксацин 500 мг 1 р/сут перорально 7 дней (Coelho R. et al., 2023).

Лечение лимфогранулематозного венерического проктита:

• основное лечение: доксициклин 100 мг 2 р/сут в течение 21 дня;
• альтернативы: эритромицин 500 мг 4 р/сут или азитромицин 1 г 1 раз в неделю в течение 21 дня.

Лечение герпетического проктита:

• ацикловир 400 мг 3 р/сут или валацикловир 1 г 2 р/сут, или фамцикловир 250 мг 3 р/сут в течение 7–10 дней;
• если не наступает полное выздоровление через 10 дней, курс лечения может быть продлен.

Лечение сифилисного проктита:

• основное лечение: бензатина бензилпенициллин 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз;
• альтернативы: доксициклин 100 мг 2 р/сут в течение 14 дней (Coelho R. et al., 2023).

Лечение язвенного проктита:

• местное лечение — рекомендовано применять ректально месалазин в форме суппозиториев. Для индукции ремиссии доза составляет 1 г/сут;
• кортикостероиды — эффективны для индукции ремиссии, но не рекомендовано их применять для поддержания ремиссии из-за риска долгосрочных побочных эффектов;
• при рефрактерности к терапии можно добавить циклоспорин или иммуномодуляторы (например азатиоприн или 6-меркаптопурин). В качестве альтернативы могут быть назначены препараты, блокирующие фактор некроза опухолей (ФНО-α) — например, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или антитела к интегрину, такие как ведолизумаб.

Лечение амебиазного проктита:

• основное лечение: метронидазол 750 мг 3 р/сут в течение 5–10 дней;
• альтернативное лечение: тинидазол 2 г 1 р/сут в течение 2–3 дней, затем: паромомицин 10 мг/кг массы тела/день 3 р/сут в течение 5–10 дней или дилоксанида фуроат 500 мг 3 р/сут в течение 10 дней, или клиохинол 250 мг 3 р/сут в течение 10 дней, или йодохинол 650 мг 3 р/сут в течение 20 дней (Vries H.J.C. et al., 2021).

Лечение лямблиозного проктита:

• основное лечение: метронидазол 2 г ежедневно в течение 3 дней или метронидазол 500 мг 2 р/сут в течение 5 дней;
• альтернативное лечение: тинидазол 2 г однократно.

При проктите и кишечном спирохетозе показана терапия метронидазолом 500 мг 2 р/сут или 250 мг 3 р/сут в течение 14 дней (Vries H.J.C. et al., 2021).

Лечение других заболеваний:

• при язвенном колите рекомендовано применять местные клизмы с сукральфатом;
• при диверсионном проктите — клизмы с короткоцепочечными жирными кислотами (масляной кислотой), ректально месалазин или местные кортикостероиды.

Лечение острого лучевого проктита:

• поддерживающая терапия — гидратация и применение противодиарейных средств для контроля симптомов;
• клизмы с бутиратом натрия — рекомендовано применять в течение 3 нед.

Лечение хронического лучевого проктита:

• клизмы с сукральфатом — применять для лечения пациентов с болью в прямой кишке, тенезмами или кровотечениями по 20 мл 10% суспензии — 2 р/сут в течение 4 нед (Friedman L.S. et al., 2023).

Эндоскопическая терапия при тяжелых или постоянных симптомах лучевого проктита

Больным с постоянным кровотечением, несмотря на 4-недельное лечение клизмами с сукральфатом, или с выраженным кровотечением рекомендовано эндоскопическое вмешательство.

Для краткосрочного (< 6 нед) уменьшения выраженности симптомов хронического лучевого проктита рекомендована аргоноплазменная коагуляция (АПК). При АПК используются высокочастотные электромагнитные волны, передаваемые в ткани с помощью ионизированного газа. Из-за возможных осложнений, таких как ректоуретральные свищи, особенно в первые 6 мес — 2 года после лучевой терапии, решение о проведении эндоскопического лечения должно быть принято совместно с урологом-радиологом. Также рекомендуется избегать воздействия на дистальные 2 см прямой кишки, чтобы минимизировать риск тенезмов и недержания кала после процедуры.

Для лечения хронического лучевого проктита, который не поддается лечению АПК, рекомендована радиочастотная абляция (РЧА). Этот метод имеет преимущество перед другими из-за того, что воздействует на ткани равномерно и поверхностно, повреждая их на глубину <1 мм (Friedman L.S. et al., 2023).

У пациентов с необратимыми симптомами или осложнениями (например стриктурами, свищами, постоянным кровотечением) может быть рассмотрен вопрос о проведении хирургического вмешательства, таком как колостомия, илеостомия, проктэктомия или проктоколэктомия с подвздошно-анальным анастомозом (Meseeha M. et al., 2023).

Прогноз проктита

Прогноз проктитов, вызванных инфекциями или воспалениями, зависит от множества факторов, включая своевременность диагностики и лечения пациента. При адекватной терапии большинство инфекционных проктитов (гонококковый, хламидийный, сифилисный, герпетический, амебиазный, лямблиозный) имеют положительный прогноз с полным выздоровлением в большинстве случаев. Однако при отсутствии лечения или неправильной терапии возможны хронические воспаления, рецидивы, а также осложнения, такие как свищи, рубцевание, язвы и даже перфорации.

В случае хронического воспаления, например, при язвенном проктите или лимфогранулематозном венерическом проктите, прогноз может зависеть от степени тяжести поражения тканей и своевременности вмешательства. У лиц с иммунодефицитом или других более уязвимых групп риск осложнений выше.

Своевременное и правильное лечение в большинстве случаев способствует достижению ремиссии и избежанию тяжелых осложнений. Однако важно учитывать, что у некоторых пациентов симптомы могут сохраняться, а у других — возможен рецидив заболевания с необходимостью повторной терапии.