Кератит

Кератит — это воспалительное заболевание роговицы, которое характеризуется нарушением ее целостности и прозрачности. Причины патологии многообразны. В ряде случаев воспаление развивается при воздействии комбинации нескольких этиологических факторов, что усложняет диагностику.

Исторические данные

Первые упоминания о воспалении роговицы встречаются еще в древнеегипетских папирусах, датируемых приблизительно 1550 г. до н.э. Однако систематическое описание клинической картины кератита было представлено лишь в XVIII в., когда австрийский офтальмолог Г. Беер выделил его в отдельную нозологическую единицу. Работы Р. Коха и Л. Пастера в конце XIX в. позволили установить инфекционную природу некоторых форм этого заболевания. В 1889 г. А. Фукс впервые описал дисковидный кератит, в 1911 г. В. Грут представил детальное описание герпетического поражения роговой оболочки глаза.

Инновационные диагностические методы (конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография, полимеразная цепная реакция и др.) существенно расширили возможности идентификации этиологических агентов и оптимизации терапевтической стратегии при различных формах воспаления роговицы.

Эпидемиология

В структуре воспалительных заболеваний глаза доля кератита составляет около 25%. Ежегодная заболеваемость в некоторых географических регионах достигает 800 случаев на 100 000 человек.

Эпидемиологические особенности кератитов в зависимости от этиологического фактора следующие:

• бактериальный — чаще диагностируется в развивающихся странах с жарким климатом. Основной фактор риска — ношение контактных линз, особенно при нарушении правил гигиены. Pseudomonas aeruginosa является лидирующим патогеном (до 40% случаев) у пользователей контактных линз;
• вирусный — герпетический кератит является наиболее распространенной инфекционной причиной слепоты в развитых странах. В мире диагностируется около 1,5 млн случаев воспаления роговой оболочки герпетической этиологии в год, из них около 40 тыс. сопровождается значительным снижением остроты зрения;
• грибковый — диагностируют в 5–10% всех случаев воспаления роговицы в умеренном климате и до 40–50% в тропических регионах. Повышенному риску инфицирования подвержены сельскохозяйственные работники (травмируют роговицу растительными материалами), лица, применяющие топические глюкокортикостероиды и использующие контактные линзы;
• акантамебный — относительно редкий кератит с заболеваемостью 1–2 случая на 1 млн человек. Однако среди пользователей контактных линз частота достигает 1:10 000. Заболеваемость значительно возросла с 2010-х годов, что связывают с изменением состава растворов для очистки линз и повышением температуры окружающей среды;
• неинфекционный — наиболее распространены аутоиммунные кератиты (чаще отмечаются у женщин). Их доля составляет около 4–8% от всех воспалительных заболеваний роговицы.

Также следует выделить возрастные особенности кератита:

• среди пациентов с инфекционным воспалением роговицы преобладают лица трудоспособного возраста;
• при неинфекционной природе — пациенты в возрасте старше 60 лет.

Этиопатогенез

Входными воротами для инфекции являются микротравмы роговой оболочки глаза. Они возникают при травмах, дегенеративных изменениях, нарушениях трофики и иннервации, при дисфункции слезной пленки.

Инфекционный процесс включает несколько этапов:

• адгезия и инвазия патогенных агентов:
  • при бактериальной инфекции ключевую роль играют факторы вирулентности микроорганизмов (адгезины, экзотоксины, протеолитические ферменты и др.);
  • при вирусной — первичная репликация вируса происходит в эпителиальных клетках с последующим распространением в строму;
  • при грибковой — грибы рода Fusarium, Aspergillus обладают способностью к глубокой пенетрации в ткани роговицы благодаря гифам, продукции протеаз и колагеназ;
• воспалительная реакция — происходит активация Toll-подобных рецепторов, выработка провоспалительных цитокинов (интерлейкин (IL)-1β, IL-6, фактор некроза опухоли (ФНО)-α), хемокинов (IL-8). Нейтрофилы и другие иммунные клетки мигрируют к патологическому очагу. Они начинают продуцировать активные формы кислорода, протеолитические ферменты, нейтрофильные внеклеточные ловушки (NETs), которые способствуют элиминации патогенов, но одновременно повреждают ткани роговицы;
• тканевое повреждение и ремоделирование — активируются матриксные металлопротеиназы (ММП-2, ММП-9). Эти ферменты вызывают:
  • деградацию коллагеновых волокон;
  • нарушение архитектоники стромы;
  • индукцию апоптоза кератоцитов.

Параллельно с деструктивными процессами усиливаются репаративные механизмы:

• миграция эпителиальных клеток;
• пролиферация кератоцитов;
• синтез компонентов внеклеточного матрикса.

При неинфекционных поражениях роговой оболочки патологический процесс имеет свои особенности:

• в патогенезе аллергического воспаления ключевую роль играют IgE-зависимые реакции гиперчувствительности немедленного типа с активацией тучных клеток, высвобождением гистамина и других медиаторов, а также Th2-опосредованные иммунные механизмы;
• нейротрофические кератиты развиваются вследствие нарушения иннервации роговицы тройничным нервом со значительным снижением продукции трофических факторов (субстанция P, нейротрофический фактор роста), нарушением обмена веществ, функциональными изменениями эпителиальных клеток и стромальных кератоцитов;
• аутоиммунный кератит характеризуется формированием аутоантител к компонентам роговицы, активацией комплемента и клеточных механизмов аутоагрессии с преобладанием Th1-зависимых иммунных реакций;
• в патогенезе травматических кератитов первичный механический, химический или термический фактор вызывает непосредственное повреждение тканей, что индуцирует асептическое воспаление.

Исходом воспалительного процесса в роговице может быть полное восстановление прозрачности (при своевременном и адекватном лечении кератита) или формирование помутнений различной степени выраженности (от нежных облаковидных помутнений до грубых рубцовых изменений) вследствие дезорганизации коллагеновых фибрилл и нарушения гидратации стромы.

Классификация кератита

Основные классификационные критерии и виды кератитов представлены в табл. 1.

Особые клинико-морфологические формы кератитов:

• дисковидный — часто связан с герпетической инфекцией. Характеризуется образованием дисковидного помутнения в центре роговицы;
• древовидный (дендритический) — типичная форма герпетического кератита. На роговице образуются ветвящиеся, древовидные поражения;
• нитчатый (филаментозный) — определяются тонкие нити на поверхности роговицы. Часто диагностируется у лиц с синдромом «сухого глаза»;
• интерстициальный (паренхиматозный) — поражает строму роговицы. Может возникать на фоне различных инфекций, включая сифилис;
• поверхностный точечный (эпителиальная эрозия) — множественные мелкие повреждения эпителия роговой оболочки, вызванные различными факторами (инфекции, травмы, сухость глаз и др.);
• буллезный — характеризуется образованием пузырьков (булл) на поверхности роговицы. Часто связан с дистрофией Фукса;
• пигментный — определяется отложение пигмента на роговице;
• туберкулезный — специфическое воспалительное поражение роговицы глаза, вызванное Mycobacterium tuberculosis. Это относительно редкая форма глазного туберкулеза, которая может возникать как при первичном инфицировании органа зрения, так и в результате гематогенной диссеминации микобактерий из первичного очага инфекции, чаще всего легочного.

В клинической практике часто отмечаются смешанные формы кератитов, которые сочетают признаки различных классификационных вариантов. Также возможна трансформация одной формы в другую в процессе прогрессирования заболевания, что требует динамического наблюдения и своевременной коррекции терапевтической тактики.

Клинические проявления

Клиническая картина кератита характеризуется многообразием симптомов и признаков, которые варьируют в зависимости от этиологического фактора, локализации и глубины поражения, выраженности воспалительной реакции и индивидуальных особенностей пациента.

Общие симптомы

Субъективные проявления:

• болевой синдром — пациенты с кератитом предъявляют жалобы на дискомфорт, боль, усиливающуюся при моргании (особенно при эрозивных и язвенных формах);
• светобоязнь (фотофобия) — варьирует от умеренной до выраженной, когда больной не может открыть глаз даже при обычном освещении;
• слезотечение — рефлекторная гиперсекреция слезы в ответ на раздражение роговицы;
• блефароспазм — рефлекторный спазм круговой мышцы глаза;
• снижение остроты зрения — степень выраженности зависит от локализации и размера поражения, выраженности помутнения роговицы;
• ощущение инородного тела — характерно для эпителиальных дефектов;
• покраснение глаза (сосудистая инъекция).

Объективные признаки:

• перикорнеальная (цилиарная) инъекция — полнокровие глубоких сосудов у лимба;
• инфильтрация роговицы — помутнение различной интенсивности и локализации;
• эрозии и язвы роговой оболочки — дефекты эпителия или более глубоких слоев, выявляемые при окрашивании флуоресцеином;
• неоваскуляризация роговицы — врастание сосудов в нормально аваскулярную ткань роговой оболочки;
• отек роговицы — увеличение толщины и помутнение вследствие избыточной гидратации;
• преципитаты на эндотелии — скопления клеточных элементов на задней поверхности роговицы;
• гипопион — скопление гнойного экссудата в передней камере глаза;
• перфорация роговицы — сквозной дефект при тяжелом язвенном процессе.

Клинические особенности

Различные формы заболевания имеют свои клинические особенности (табл. 2).

Кератит у детей: особенности течения

В педиатрической практике клиническая симптоматика воспаления роговой оболочки имеет свои особенности:

• более острое и бурное начало — заболевание развивается стремительно, с выраженным болевым синдромом, интенсивной светобоязнью и слезотечением. Ребенок часто не может самостоятельно открыть глаз вследствие острой боли и светобоязни;
• дети младшего возраста становятся беспокойными, плаксивыми, отказываются от пищи, трут глаза;
• воспаление, связанное с травматическим повреждением роговой оболочки, диагностируется чаще, чем у взрослых, что связано с активными играми и недостаточным пониманием опасности. Инородные тела роговицы, царапины, ожоги часто становятся входными воротами для инфекции. Особенно опасны травмы растительного происхождения (веткой, сеном), которые могут стать причиной грибкового кератита;
• течение заболевания нередко осложняется вторичной инфекцией вследствие склонности детей к расчесыванию глаз. Также в детском возрасте быстрее происходит истончение роговицы при язвенных процессах, что повышает риск перфорации.

Диагностика кератита

Диагноз устанавливают после комплексной оценки клинической картины, анамнестических данных и результатов лабораторно-инструментальных исследований.

Клиническая диагностика

Анамнез и жалобы:

• оценка жалоб пациента — характер и интенсивность боли, динамика снижения зрения, сопутствующие симптомы;
• выявление факторов риска — ношение контактных линз, травма, предшествующие хирургические вмешательства, системные заболевания;
• оценка предшествующей терапии — применение глюкокортикостероидов, антибиотиков, противовирусных препаратов;
• выявление сезонности — характерно для аллергических заболеваний;
• анализ профессиональной деятельности — работа с химическими веществами, сельскохозяйственные работы.

Биомикроскопия — основной метод оценки состояния роговой оболочки. Метод позволяет детализировать:

• локализацию и размеры поражения;
• глубину инфильтрации (эпителиальный, стромальный, эндотелиальный уровень);
• характер инфильтрата (цвет, плотность, границы);
• наличие и характер дефектов эпителия;
• состояние окружающих тканей (конъюнктива, склера, радужка, передняя камера);
• выраженность воспалительной реакции.

Функциональные исследования:

• определение остроты зрения;
• исследование чувствительности роговицы (эстезиометрия);
• пробы с красителями:
  • флуоресцеиновая проба для визуализации дефектов эпителия;
  • проба с бенгальским розовым для выявления нежизнеспособных эпителиальных клеток;
  • лиссаминовая зеленая проба для оценки повреждения эпителия и муцинового слоя.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Микробиологические исследования:

• бактериологический посев соскобов с роговицы с определением чувствительности к антибактериальным препаратам;
• микроскопия нативных препаратов и окрашенных по Граму, Цилю — Нильсену, калькофлуором белым;
• культуральное исследование на специальные среды для выделения грибов и акантамебы;
• молекулярно-генетические методы (полимеразная цепная реакция) для идентификации вирусных агентов (HSV, VZV, CMV).

Иммунологические методы:

• иммунофлуоресцентный анализ (ИФА) для выявления вирусных антигенов;
• исследование на аутоантитела при подозрении на аутоиммунный генез (ANA, ANCA, RF, anti-CCP);
• определение уровня специфических IgE при подозрении на аллергическую природу заболевания.

Инструментальные методы:

• оптическая когерентная томография переднего отрезка — неинвазивный метод, позволяющий визуализировать всю толщину роговой оболочки, оценить глубину инфильтрации, степень истончения, состояние прилегающих структур с микронным разрешением;
• конфокальная микроскопия роговицы — во время исследования врач распознает клеточные структуры роговицы, гифы грибов, цисты акантамебы, оценивает плотность кератоцитов, структуру нервных волокон;
• кератотопография и кератометрия — метод используют для оценки изменений кривизны роговой оболочки и выявления начальных признаков эктазии.

Лечение кератита

Основные направления терапии:

• этиотропная — элиминация возбудителя инфекции;
• противовоспалительная — снижение активности воспалительного процесса;
• репаративная — стимуляция регенерации роговой оболочки;
• симптоматическая — купирование болевого синдрома, профилактика осложнений;
• хирургическое лечение.

Как правило, лечение происходит в амбулаторных условиях с учетом регулярного наблюдения (ежедневно в 1-ю неделю, затем 2–3 раза в неделю). Показаниями к госпитализации являются:

• тяжелое течение заболевания;
• угроза перфорации роговой оболочки;
• эндофтальмит;
• необходимость парентерального введения лекарственных средств.

Фармакотерапия

Объем медикаментозного лечения зависит от типа заболевания (табл. 3).

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

• персистирующие формы заболевания, резистентные к медикаментозной терапии;
• развитие осложнений — перфорация роговой оболочки, десцеметоцеле, глубокие язвенные дефекты;
• формирование рубцовых изменений со значительной редукцией зрительных функций;
• рецидивирующее течение патологии, сопровождающееся прогрессирующей деструкцией роговичной ткани.

Виды хирургических вмешательств:

• кератопластика (сквозная, послойная) — метод выбора при глубоких поражениях роговой оболочки. Необходимо учитывать риск отторжения трансплантата и проведение длительной иммуносупрессивной терапии;
• фототерапевтическая кератэктомия — применяется при поверхностных формах заболевания, поверхностных рубцовых изменениях. Использование эксимерного лазера позволяет прецизионно удалять патологически измененные ткани. Возможно послеоперационное помутнение роговой оболочки;
• трансплантация амниотической мембраны — используется для стимуляции репаративных процессов при язвенных формах патологии. Амниотическая мембрана обладает противовоспалительными и антифибротическими свойствами. Метод эффективен при лечении трофических язв;
• кератопротезирование — применяется в случаях, когда кератопластика невозможна или неэффективна. Имплантация искусственной роговой оболочки позволяет восстановить зрительные функции. Требует тщательного отбора пациентов и длительного послеоперационного наблюдения.

Осложнения кератита

Возможные ранние осложнения заболевания:

• перфорация роговой оболочки — возникает при глубоких язвенных процессах с прогрессирующим истончением стромы;
• гипопион — скопление гнойного экссудата в нижних отделах передней камеры глаза;
• эндофтальмит — распространение инфекции на внутренние структуры органа зрения;
• вторичная глаукома — обусловлена обтурацией угла передней камеры воспалительным экссудатом, развитием передних синехий.

Поздние последствия кератита:

• устойчивое помутнение роговицы от легкой дымчатости до плотного бельма;
• неоваскуляризация — формирование сосудов в роговой оболочке в ответ на хроническое воспаление. Снижает прозрачность фиброзной оболочки глазного яблока и повышает риск отторжения трансплантата при последующей кератопластике;
• эпителиальная дистрофия — нарушение трофики эпителия проявляется рецидивирующими эрозиями, точечными дефектами эпителия;
• иррегулярный астигматизм — возникает вследствие изменения формы роговой оболочки после заживления язвенных дефектов. Осложнение сопровождается снижением остроты зрения, которое не поддается коррекции обычными линзами;
• вторичный синдром «сухого глаза» — возникает вследствие повреждения бокаловидных клеток конъюнктивы, нарушения иннервации и трофики тканей;
• десцеметоцеле — выпячивание десцеметовой мембраны через истонченную или перфорированную строму.

Профилактика кератита

Основные направления первичной профилактики:

• соблюдение правил гигиены:
  • тщательное мытье рук перед манипуляциями с глазами;
  • индивидуальное использование предметов личной гигиены (полотенца, косметика);
  • своевременная обработка микротравм глаз антисептическими средствами;
• правила ношения контактных линз:
  • строгое соблюдение режима ношения и замены линз;
  • использование специализированных растворов для очищения и хранения линз;
  • отказ от ношения линз при купании в бассейнах и открытых водоемах;
  • отказ от ночного ношения контактных линз (кроме специальных ортокератологических);
  • регулярное обследование у офтальмолога (не реже 1 раза в год);
• защита глаз от травм:
  • использование защитных очков при работе с потенциально опасными материалами и химическими веществами;
  • защита глаз от ультрафиолетового излучения с помощью солнцезащитных очков;
  • ношение специальных защитных очков при занятиях травмоопасными видами спорта;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний органа зрения (блефарит, конъюнктивит, дакриоцистит и др.);
• профилактика воспаления роговой оболочки у лиц из групп риска:
  • регулярное наблюдение пациентов с синдромом «сухого глаза»;
  • контроль состояния роговицы у пациентов с нейротрофическими расстройствами;
  • наблюдение пациентов с системными аутоиммунными заболеваниями.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов:

• длительная супрессивная терапия противовирусными препаратами;
• санация очагов хронической инфекции;
• временное или постоянное прекращение ношения контактных линз;
• адекватное лечение основного заболевания (ревматоидный артрит, гранулематоз с полиангиитом и др.);
• поддерживающая иммуносупрессивная терапия при необходимости;
• постоянное увлажнение глазной поверхности;
• регулярное наблюдение у офтальмолога.

Целью третичной профилактики является предупреждение осложнений. Ее основу составляют ранняя диагностика и адекватное лечение кератита.

Прогноз

При поверхностных формах кератита прогноз обычно благоприятный. При своевременном и адекватном лечении восстановление целостности роговичного эпителия происходит в течение 1–2 нед, часто без формирования помутнений или с минимальными субэпителиальными помутнениями, не оказывающими существенного влияния на остроту зрения.

Глубокие стромальные и язвенные формы заболевания характеризуются менее благоприятным прогнозом. Заживление таких поражений сопровождается формированием рубцовой ткани с помутнением роговой оболочки различной степени интенсивности и, соответственно, к снижению остроты зрения. Особенно неблагоприятен прогноз при поражении центральной оптической зоны роговицы.