Конъюнктивит справочник
Конъюнктивит — это воспаление тонкой слизистой оболочки глаза (конъюнктивы). Заболевание характеризуется расширением сосудов конъюнктивы, что приводит к ее гиперемии и отеку с сопутствующими выделениями.
Большинство видов конъюнктивита проходит самостоятельно, но некоторые из них прогрессируют и могут вызвать серьезные глазные и экстраокулярные осложнения.
Важно различать первичное заболевание конъюнктивы и болезни, при которых воспаление конъюнктивы является вторичным проявлением системного или глазного заболевания. Например, сухость глаз и блефарит — наиболее частые причины воспаления конъюнктивы, и их лечение должно быть направлено на устранение этиологического фактора.
Аллергический конъюнктивит является одной из наиболее распространенных форм конъюнктивита.
Классификация конъюнктивита
Конъюнктивит разделяется на две основные группы:
- неинфекционный;
- инфекционный.
По характеру течения конъюнктивит бывает:
- острым;
- хроническим;
- рецидивирующим.
Неинфекционные типы конъюнктивита включают:
- аллергический (пыль, пыльца, пылевые клещи);
- механический/токсический (вследствие длительного использования контактных линз, индивидуальной непереносимости бримонидина, апраклонидина, дипивефрина);
- иммуноопосредованный;
- неопластический.
Инфекционный конъюнктивит подразделяется на:
- вирусный (Adenovirus, Herpes simplex virus, Varicella Zoster virus);
- бактериальный (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и другие).
Этиология и патогенез конъюнктивита
Бактериальный конъюнктивит характеризуется избыточным ростом бактерий, инфильтрацией эпителиального слоя конъюнктивы.
В большинстве случаев возбудителями являются Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Neisseria gonorrhoeae вызывает острый конъюнктивит. Chlamydia trachomatis, Staphylococcus aureus и Moraxella lacunata — возбудители хронического конъюнктивита.
Инфекция передается либо при прямом контакте с выделениями инфицированного человека (обычно при контакте глаз с руками), либо через распространение бактерий с прилегающих слизистых оболочек носа и придаточных пазух носа. Прямое инфицирование и воспаление поверхности конъюнктивы также поражают прилегающие анатомические структуры, такие как роговица, что может приводить к развитию кератоконъюнктивита.
Наиболее частой причиной вирусного конъюнктивита (90%) являются аденовирус, ДНК-содержащий вирус, лишенный оболочки, который относится к семейству Adenoviridae.
У детей фарингоконъюнктивальная лихорадка вследствие заражения аденовирусами 3-го, 4-го и 7-го типов приводит к развитию острого фолликулярного конъюнктивита с лихорадкой, фарингита, периаурикулярной лимфаденопатии. Эпидемический кератоконъюнктивит — тяжелая инфекция, ассоциированная с аденовирусными серотипами 8, 19 и 37.
Герпетическая инфекция (Herpes Simplex virus) часто является причиной фолликулярного конъюнктивита. Varicella Zoster вызывает воспаление либо при прямом попадании в глаза или поражении кожи, либо при вдыхании инфицированных аэрозольных частиц. Конъюнктивиты, вызванные вирусами группы герпеса, обычно односторонние.
Аллергический конъюнктивит представляет собой воспаление поверхности глаза в ответ на сезонные (например пыльцу), бытовые (например пылевые клещи) или другие аллергены.
Главным патологическим механизмом развития сезонного аллергического конъюнктивита является реакция гиперчувствительности I типа. Она активирует тучные клетки конъюнктивы в результате перекрестного связывания аллергеном поверхностных IgE-рецепторов. Это приводит к дегрануляции и высвобождению гистамина, лейкотриенов, протеаз, простагландинов, цитокинов и хемокинов. Все эти вещества вызывают пропотевание сосудов, что обусловливает дальнейшую клеточную инфильтрацию эозинофилов и нейтрофилов и отек.
При круглогодичном аллергическом конъюнктивите происходит инфильтрация конъюнктивы эозинофилами, нейтрофилами и небольшим количеством Т-клеток.
Клиническая картина конъюнктивита
| Вид конъюнктивита | Симптомы |
| Бактериальный конъюнктивит | |
| Негонококковый | Одно- или двусторонний. Смешанная конъюнктивальная инъекция, гнойные или слизисто-гнойные выделения. |
| Гонококковый | Одно- или двусторонний. Выраженный отек век, умеренная конъюнктивальная инъекция, значительные гнойные выделения, увеличение и болезненность преаурикулярных лимфоузлов. Инфильтрация или язва роговицы, которая может прогрессировать до ее перфорации. |
| Хламидийный | Одно- или двусторонний. Ощущение инородного тела в глазу, слезотечение, светлобоязнь. Фолликулярный конъюнктивит, хемоз, папиллярная гипертрофия, паннус роговицы (диффузное помутнение с врастаниями сосудов в роговицу со стороны лимба), рубцевание роговицы, рубцовый выворот век, трихиаз, недостаточность тучных клеток лимба, точечный кератит |
| Вирусный | |
| Adenovirus | Внезапное начало. Одно- или чаще двусторонний. Смешанная инъекция конъюнктивы, водянистые выделения, фолликулярная реакция нижней тарзальной конъюнктивы, хемоз, отек и эритема век. Преаурикулярная лимфаденопатия, петехии и субконъюнктивальные кровоизлияния, точечный кератит, прогрессирующий до переднего стромального кератита, формирование псевдомембран, экхимоз век |
| Herpes Simplex virus | Обычно односторонний. Смешанная инъекция конъюнктивы, водянистые выделения, легкая фолликулярная реакция конъюнктивы. Может быть двусторонним у пациентов с атопией или ослабленным иммунитетом. Везикулярная сыпь или изъязвление век, плейоморфный или поверхностный древовидный кератит |
| Varicella Zoster | Одно- или двусторонний. Смешанная конъюнктивальная инъекция, водянистые выделения, легкая фолликулярная реакция конъюнктивы. Точечный кератит при первичном заболевании или древовидный кератит в случае рецидива. Везикулярная сыпь кожи или изъязвление век, плейоморфный или древовидный кератит |
| Аллергический/механический | |
| Сезонный аллергический | Двусторонний. Отек век, периорбитальная гиперпигментация, инъекция конъюнктивы, хемоз, водянистые или незначительные слизистые выделения |
| Гигантский папиллярный конъюнктивит | Ассоциирован с продолжительным использованием контактных линз. Гипертрофия сосочков верхней тарзальной конъюнктивы, слизистые выделения. Сосочки с белыми фиброзными центрами. В тяжелых случаях: отек век, птоз. |
Диагностика конъюнктивита
Первоначальное обследование глаз включает измерение остроты зрения, внешний осмотр и биомикроскопию с помощью щелевой лампы.
Большинство случаев конъюнктивита можно диагностировать на основании анамнеза и внешнего обследования. Однако в других случаях нужно сделать дополнительные диагностические тесты.
- Культивирование бактерий. Показано во всех случаях подозрения на инфекционный неонатальный конъюнктивит. Культивирование также рекомендуется при рецидивирующем, тяжелом или хроническом гнойном конъюнктивите в любой возрастной группе и в случаях, когда конъюнктивит не поддается медикаментозному лечению.
- Идентификация вирусов. Для подтверждения аденовирусного конъюнктивита доступен экспресс-иммунодиагностический тест с использованием антигена.
- Тесты для диагностики хламидиальной инфекции. Доступны прямой иммунофлуоресцентный тест на антитела, твердофазный иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция.
- Биопсия конъюнктивы. Используется в случаях конъюнктивита, когда нет ответа на лечение.
- Кожные тесты на аллергию. Кожные прик-тесты и определение пыльцевого иммуноглобина Е (IgE) используются для выявления аллергенов, для корректного выбора схемы иммуносупрессии.
Лечение конъюнктивита
Бактериальный конъюнктивит
Для лечения бактериальной инфекции применяется местная антибиотикотерапия:
- тобрамицин или ципрофлоксацин, или офлоксацин: по 1–2 капли в конъюнктивальной мешок пораженного глаза каждые 4 ч на протяжении 5–7 дней.
Системная антибактериальная терапия необходима для лечения конъюнктивита, вызванного Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.
Гонококковая инфекция:
- цефтриаксон (250 мг в/м, однократно) + азитромицин (1000 мг перорально, однократно) или доксициклин (100 мг перорально, 2 раза в сутки, 7 дней).
Хламидиальная инфекция:
- азитромицин (1000 мг перорально, однократно), или
- доксициклин (100 мг перорально, 2 раза в сутки, 7 дней).
Вирусные конъюнктивиты
Аденовирусный конъюнктивит
Большинство случаев острого инфекционного конъюнктивита саморазрешаются без антимикробного лечения.
Не существует эффективного лечения для эрадикации аденовирусной инфекции. Однако для уменьшения выраженности симптомов применяются искусственные заменители слезной жидкости (увлажняющие капли), местные антигистаминные препараты и местные стероиды в форме глазных капель, пероральные анальгетики или холодные компрессы.
Местные кортикостероиды (дексаметазон в форме глазных капель — по 1 капле в конъюнктивальный мешок, 3–4 раза в сутки, 7 дней) устраняют воспаление и уменьшают образование рубцов в тяжелых случаях аденовирусного кератоконъюнктивита с выраженным хемозом или отеком век, отторжением эпителия или мембранозным конъюнктивитом.
Пациенты с диагностированными тяжелым заболеванием с изъязвлением эпителия роговицы или мембранозным конъюнктивитом должны быть повторно обследованы в течение 1 нед после начала лечения.
Стероиды повышают риск развития глаукомы. Поэтому больным, которые применяют пролонгированные местные кортикостероиды, следует периодически измерять внутриглазное давление.
Герпетический конъюнктивит
Местная терапия:
- 15% ганцикловир в форме геля (3–5 раз в сутки, 7 дней).
Системное лечение:
- ацикловир (200–400 мг перорально, 5 раз в сутки, 5 дней), или
- валацикловир (500 мг перорально, 2–3 раза в сутки, 7 дней).
Аллергический конъюнктивит
Для облегчения течения заболевания рекомендуются следующие меры: ношение солнцезащитных очков в качестве барьера для переносимых по воздуху аллергенов, использование заменителей слезной жидкости, избегание трения глаз и контакта с аллергеном.
Для местного медикаментозного лечения применяются:
- антагонисты гистаминовых H1-рецепторов: олопатадин (по 1 капле в пораженный глаз, 2 раза в сутки, 7 дней).
Если симптомы не контролируются должным образом, к схеме терапии можно добавить короткий курс (1–2 нед) местных кортикостероидов.
Обычно применяются пероральные антигистаминные препараты (лоратадин (1 таблетка 1 раз в сутки, 7 дней), но они могут вызывать или усугублять синдром «сухого глаза», нарушать защитный барьер слезной пленки и даже усугублять аллергический конъюнктивит.
Пациенты с конъюнктивитом, который не контролируется с помощью местных и пероральных антигистаминных препаратов, нуждаются в консультации аллерголога или дерматолога.
Профилактика конъюнктивита
Необходимо помнить о том, что конъюнктивит может быть признаком серьезного системного заболевания, когда у пациентов наблюдаются экстраокулярные симптомы.
Люди могут минимизировать воздействие некоторых химических веществ и токсинов, используя соответствующие средства защиты глаз. Офтальмолог должен проинструктировать пациентов, которые пользуются контактными линзами, о надлежащем уходе за ними и частой замене линз, чтобы снизить риск или тяжесть гигантского папиллярного конъюнктивита. Тщательное соблюдение правил личной гигиены является основой профилактики конъюнктивита.