Остеомиелит

Содержание

Остеомиелит — это инфекционное заболевание костей, которое может быть как острым, так и хроническим. Это воспалительный процесс, вовлекающий кость и ее структуры. Воспалительный процесс вторичен по отношению к инфицированию бактериями (в том числе микобактериями), которые распространяются с током крови, грибами, при переломах или оперативном вмешательстве.

У мужчин заболеваемость остеомиелитом выше. Она повышается с возрастом, в основном из-за увеличения распространенности сопутствующих факторов, таких как сахарный диабет и заболевания периферических сосудов.

Доступность чувствительных методов визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия костей, повысила точность диагностики (Ifeanyi I. et al., 2023).

Классификация остеомиелита

Различают такие типы остеомиелита:

• острый (относится к инфекции, возникающей до развития секвестра);
• хронический (после развития некроза кости и образования секвестров).

Острый остеомиелит диагностируется в течение 2 нед после начала бактериального или грибкового заболевания.

Классификация остеомиелита основана на гистопатологических данных, а не на продолжительности болезни.

Существуют две основные схемы классификации остеомиелита. Первая по Лью-Вальдфогелю, а вторая — Черни-Мадеру.

Классификация остеомиелита по Лью-Вальдфогелю: в зависимости от продолжительности заболевания:

• острый (начальные эпизоды остеомиелита. Отек, образование гноя, гиперемия сосудов, тромбоз мелких сосудов);
• хронический (рецидив острых случаев. Большие участки ишемии, некрозов и костных секвестров);
• по механизму костной инфекции:
• гематогенный (вторичный, чаще диагностируется у детей);
• смежный (например посттравматический остеомиелит, послеоперационный остеомиелит в результате металлоостеосинтеза, эндопротезирования суставов);
• остеомиелит в результате сосудистой недостаточности (у пациентов с сахарным диабетом, гансениазом (лепра) или периферической сосудистой недостаточностью).

Классификация остеомиелита по Черни-Мадеру:

• по анатомической стадии:
• медуллярная инфекция, ограниченная костным мозгом;
• поверхностная инфекция, ограниченная кортикальным слоем кости;
• локализованная инфекция с четко очерченными краями и сохраненной стабильностью кости;
• диффузное распространение инфекции на всю окружность кости с нестабильностью до или после санации;
• по состоянию здоровья человека:
• без сопутствующих факторов;
• с локальными сопутствующими факторами (хроническая лимфедема, венозный застой, поражение крупных и мелких сосудов, артериит, периферическая нейропатия, курение);
• с системными сопутствующими факторами (недостаточность питания (белково-энергетическая недостаточность), почечная и печеночная недостаточность, сахарный диабет, хроническая гипоксия, новообразования и иммунодефицитные состояния);
• с локальными и системными компрометирующими факторами (Ana Lucia L. Lima et al., 2014).

Хронический небактериальный остеомиелит

Хронический небактериальный остеомиелит — это редкое аутовоспалительное заболевание костей, диагностируется у одного пациента на миллион. В более тяжелой форме называется хроническим рецидивирующим многоочаговым остеомиелитом (chronic recurrent multifocal osteomyelitis — CRMO) (Kristian Buch et al., 2019).

Остеомиелит челюсти

Остеомиелит челюсти является редким заболеванием, чаще у детей. Остеомиелит челюсти в настоящее время определяется обнаженной костью во рту, которая не заживает после соответствующего вмешательства (Liu D. et al., 2019).

Причины остеомиелита

Наиболее частая причина острого и хронического гематогенного остеомиелита у взрослых и детей — Staphylococcus aureus. Все чаще у пациентов с остеомиелитом выделяют из бактериального посева крови метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA).

Другими распространенными возбудителями остеомиелита являются:

• коагулазонегативные стафилококки;
• бета-гемолитические стрептококки;
• энтерококки;
• аэробные грамотрицательные палочки (включая виды Pseudomonas, виды Enterobacter, Escherichia coli);
• анаэробные грамотрицательные бактерии (Peptostreptococcus, виды Clostridium, Bacteroides).

Редкими возбудителями остеомиелита являются:

• Mycobacterium tuberculosis (позвоночник, легкие);
• нетуберкулезные микобактерии (Mycobacterium avium intracellulare, Bacille Calmette-Guerin);
• С. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. krusei, C. parakrusei, C. parapsilosis, C. guillermondi. Candida albicans;
• грибы, такие как Blastomyces, Coccidiodes, Cryptococcus и Aspergillus;
• Bartonella henselae (остеомиелитом при ВИЧ);
• Pasteurella multocida или Eikenella corrodens (Ifeanyi I. et al., 2023).

Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит чаще всего поражает детей. Поражения отмечают в метафизарных пластинах длинных костей. Описаны случаи, затрагивающие все возрастные группы (Buch K. et al., 2019).

Хронический остеомиелит челюсти с пролиферативным периоститом — редкая форма остеомиелита, также известен как остеомиелит Гарре. Относится к особому типу патологических изменений и клинических проявлений хронического краевого остеомиелита, известного как малотоксичный склерозирующий остеомиелит.

Остеомиелит Гарре проявляется периостальным утолщением и поднадкостничным новообразованием кости, рентгеноконтрастное расслоение отмечают параллельно поверхности кортикального слоя кости.

Распространенными источниками инфекции челюсти являются кариес зубов, связанный с периапикальным периодонтитом, пародонтитом, переломами и неодонтогенными инфекциями. Хронический остеомиелит с пролиферативным периоститом в основном проявляется у молодых пациентов, и поражения чаще возникают на нижней челюсти.

Остеомиелит челюсти также может развиваться вследствие применения мышьяка для лечения зубов, конденсации триоксида мышьяка в пульповой камере и каналах зуба (Liu D. et al., 2019).

Факторы риска остеомиелита

Высокому риску развития остеомиелита подвержены пациенты с:

• бактериемией;
• эндокардитом;
• внутривенным введением наркотических средств;
• травмами и открытыми переломами;
• хроническими плохо заживающими ранами на фоне сахарного диабета;
• заболеваниями периферических сосудов;
• периферической нейропатией;
• ортопедическими конструкциями (Ifeanyi I. et al., 2023).

Симптомы остеомиелита

Острый остеомиелит:

• проявляется в течение 2 нед;
• местные симптомы — эритема, отек и повышение температуры тела в месте инфекции;
• тупая боль при движении или без;
• лихорадка или озноб;
• может проявляться септическим артритом, особенно если метафизы кости находятся в пределах инфицированной суставной капсулы;
• септический артрит локтевого, плечевого и тазобедренного суставов может осложниться остеомиелитом проксимального отдела лучевой кости, плечевой и бедренной костей;
• при подострых проявлениях у некоторых пациентов — общее недомогание, легкая боль в течение нескольких недель с незначительным повышением температуры тела (Ifeanyi I. et al., 2023).

Возникновение или усиление боли в шее или спине у пациента с лихорадкой, повышенными маркерами воспаления (СРБ, СОЭ), бактериемией или эндокардитом должно вызвать подозрение на нативный остеомиелит позвонков.

Хронический остеомиелит:

• проявляется в течение более 2 нед;
• местные симптомы — отек, боль и эритема в месте поражения.

У большинства пациентов с остеомиелитом позвоночника отмечают локальную боль и болезненность пораженных позвонков с медленным прогрессированием в течение 3 нед – 3 мес. Лихорадка фиксируется у около 50% пациентов. У 15% пациентов выявляют моторные и сенсорные нарушения.

Диагностика остеомиелита

Для диагностики остеомиелита рекомендованы:

• лабораторная диагностика (лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ) в плазме крови);
• бактериальный посев крови (положительные результаты при гематогенном остеомиелите, поражающем позвонки, ключицу или лобок);
• рентгенография (литические поражения выявляют на рентгенограммах после атрофии около 50–75% костного матрикса (через 2 нед после начала заболевания), что не позволяет диагностировать остеомиелит на ранних стадиях);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) выявляет раннюю костную инфекцию в течение 3–5 дней от начала заболевания;
• компьютерная томография (КТ) — более чувствительна, чем простая рентгенограмма, для оценки кортикальной и трабекулярной целостности, протяженности свищевого хода. Рекомендована для определения степени костной деструкции (особенно в позвоночнике) для направления на биопсию или у пациентов с противопоказаниями к МРТ;
• сцинтиграфия костей с технецием-99;
• биопсия костей, мягких тканей и костных секвестров (открытая или чрескожная) — рекомендована для установления гистопатологического диагноза при остеомиелите, идентификации возбудителя и получения данных о чувствительности для эффективной антибиотикотерапии. Необходимо получить не менее трех разных образцов костной ткани (один для гистопатологии, другой для посева, третий для окрашивания по Граму). Пациенты, если это возможно, должны прекратить прием любых антибиотиков за 2 нед до сбора образцов культуры. Антимикробную терапию следует начинать после результатов анализа образцов культуры или одновременно с индукцией анестезии (Ana Lucia L Lima et al., 2014);
• тест зондирования кости тупым стерильным инструментом;
• другие методы визуализации (используются реже): позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), сцинтиграфия лейкоцитов, сканирование с галлием (Ifeanyi I. et al., 2023).

Лечение остеомиелита

Успех лечения остеомиелита, особенно в случаях, связанных с имплантатами, зависит от обширной хирургической обработки и эффективной антибактериальной терапии.

Медикаментозное лечение

Продолжительность антибактериальной терапии варьирует от 4 нед до 6 мес, и лечение должно быть скорректировано на основе результатов бактериального посева крови. Учитывая, что проникновение антибиотиков в кость очень низкое (соотношение концентрации в костной ткани к плазме крови для большинства антибиотиков максимум 0,3), предпочтительна внутривенная антибиотикотерапия (табл. 1). Внутривенная антибиотикотерапия способствует достижению максимально возможных концентраций в плазме крови антибиотиков и последующего проникновения в ткани и кость.

Для лечения хронического остеомиелита рекомендована длительная антибактериальная терапия. Однако оптимальная продолжительность лечения неизвестна. Большинство экспертов назначают антибиотики внутривенно в течение 4–6 нед после хирургической обработки раны. Считается, что это оптимальное время, необходимое для покрытия дебридированной кости васкуляризированными мягкими тканями. Последующая длительная антибактериальная терапия пероральным препаратом — в течение 3–6 мес (Fantoni M. et al., 2019).

Хирургическое лечение

Хронические инфекции следует лечить обширной хирургической обработкой и удалением любых синтетических материалов, которые можно заменить во время той же хирургической процедуры, если есть ортопедические показания. В послеоперационный период при остеомиелите в результате металлоостеосинтеза, эндопротезирования суставов, показано удаление протезов и металлоконструкций.

Хирургическая обработка с удалением всех мертвых и ишемизированных тканей, свищевых ходов является успешной тактикой лечения. Врач проводит широкое хирургическое иссечение, включая здоровую кость и мягкие ткани, как при онкологическом подходе. Этот агрессивный подход имеет два клинических преимущества: позволяет полностью удалить инфицированную кость и биопленку, а также является гарантией адекватного кровоснабжения кости и тканей. Поэтому хирургическое иссечение следует проводить до антибиотикотерапии.

Пространство (представляет собой дефект кости после санации) обычно заполняют мышечными лоскутами, костным трансплантатом, имплантатами из гидроксиапатита кальция или временно полиметилметакрилатными шариками с или без антибиотика. Врач проводит стабилизацию кости и перекрывает места раны кожными трансплантатами (Fantoni M. et al., 2019).

Лечение хронического рецидивирующего многоочагового остеомиелита основано на отчетах о случаях заболевания и состоит из симптоматического лечения с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку заболевание часто самоограничивается. В последнее время все более распространенными становятся более активные методы лечения с применением либо бисфосфонатов, либо биологического лечения для предотвращения долгосрочного повреждения костей (Buch K. et al., 2019).

Лечение остеомиелита челюсти включает устранение причины, разрез и дренирование, секвестрэктомию, декортикацию, резекцию челюсти, антибиотикотерапию и гипербарическую оксигенацию.

Профилактика остеомиелита

Лучший способ предотвратить остеомиелит — правильная обработка ран. При порезе, открытой ране на верхней или нижней конечности, особенно глубокой, необходимо полностью промыть ее под проточной водой в течение 5 мин, затем перевязать ее стерильными бинтами.

В случаях острого остеомиелита раннее лечение предотвращает развитие хронического состояния, требующего постоянной терапии. Раннее лечение остеомиелита дает наилучшие шансы на выздоровление.