Эритродермия

Что такое эритродермия?

Эритродермия (эксфолиативный дерматит) — это тяжелый генерализованный воспалительный синдром кожи, характеризующийся диффузной эритемой и выраженным шелушением, распространяющимися более чем на 90% поверхности тела (Kliniec K. et al., 2024).

Почему развивается эритродермия? Эритродермия сопровождается нарушением барьерной функции кожи, расстройствами терморегуляции и водно-электролитного баланса, что определяет высокий риск развития тяжелых осложнений и необходимость своевременного лечения.

Впервые эритродермия была описана Фердинандом фон Гебром (Ferdinand Von Hebra) в 1868 г. (Austad S.S. et al., 2023).

Виды эритродермии

Эритродермия может развиваться в качестве:

• осложнения хронических дерматозов;
• реакции на лекарственные средства;
• проявления системных, инфекционных или онкологических заболеваний.

Эпидемиология эритродермии

Точная распространенность эритродермии в мире остается неизвестной. Согласно опубликованным данным:

• в исследовании, проведенном в Индии, частота эритродермии среди пациентов амбулаторных дерматологических кабинетов составила 35:100 000 пациентов (0,035%);
• в исследовании из Португалии установлено, что среди госпитализированных пациентов с дерматологическим заболеванием частота эритродермии достигала 11,9%;
• по данным других авторов, общая распространенность патологии оценивается в пределах 1–2 : 100 000 населения.

Эритродермию чаще диагностируют у мужчин, чем у женщин. Соотношение мужчин и женщин составляет около 2:1–4:1.

Когда развивается эритродермия? Средний возраст дебюта заболевания составляет 40–60 лет (Austad S.S. et al., 2023).

Причины эритродермии

Точные механизмы развития эритродермии до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Почему развивается эритродермия? Предполагается, что важную роль в патогенезе эритродермии играет повышенная экспрессия молекул адгезии в эпителиальных клетках, обусловливающая увеличение выраженности воспалительной реакции в дерме и активации пролиферации эпидермиса.

Чем сопровождается эритродермия? Ускорение митотической активности кератиноцитов при эритродермии приводит к:

• увеличению общего количества клеток эпидермиса;
• ускоренному обновлению клеточного состава кожи;
• сокращению времени миграции клеток через эпидермис.

В результате указанных изменений развивается выраженное пластинчатое шелушение кожи, являющееся одним из характерных клинических проявлений эритродермии.

Факторы риска эритродермии

В качестве триггеров эритродермии выделяют несколько основных групп факторов:

• ранее существовавшие дерматозы;
• лекарственные средства;
• злокачественные новообразования;
• идиопатические случаи, при которых установить причину болезни не удается.

Редкой врожденной причиной эритродермии является буллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия (эпидермолитический гиперкератоз).

Наиболее часто эритродермия развивается на фоне хронических воспалительных заболеваний кожи. Ведущая роль принадлежит псориазу, который составляет до 50% всех случаев патологии. К наиболее значимым дерматозам, ассоциированным с развитием эритродермии, относятся:

• псориаз (в мировой научной литературе описано, что около 1–2% пациентов с псориазом переносят хотя бы 1 эпизод эритродермии в течение жизни);
• атопический дерматит;
• экзема (причина эритродермии в 21% случаев);
• другие экзематозные дерматозы;
• красный отрубевидный лишай;
• приобретенный ихтиоз;
• кожная форма красной волчанки;
• чесотка;
• буллезный пемфигоид;
• листовидная пузырчатка;
• актинические дерматозы;
• актинический кератоз (Kliniec K. et al., 2024).

Что вызывает лекарственно-индуцированную эритродермию?

Эритродермия может развиваться как реакция на прием лекарственных средств. Эритродермия, индуцированная лекарственными средствами, обычно развивается от нескольких дней до нескольких недель после приема препарата. В таких случаях заболевание часто сопровождается кореподобной, лихеноидной сыпью, похожей на крапивницу. Иногда может развиваться синдром Стивенса — Джонсона (токсический эпидермальный некролиз).

Наиболее значимые медикаментозные триггеры:

• противоэпилептические препараты — фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, ламотриджин;
• антибактериальные препараты — сульфаниламиды, пенициллины, ванкомицин, цефалоспорины, рифампицин, амоксициллин, сульфаниламид;
• другие препараты — литий, аллопуринол, венлафаксин, толперисон, телапревир, тербинафин, бромгексин, фенофибрат, метформин, инсулин, аминопирин, индометацин (Kliniec K. et al., 2024).

Эритродермия и злокачественные новообразования

У около 1% пациентов с эритродермией выявляют сопутствующие злокачественные новообразования. Наиболее тесная связь установлена с лимфопролиферативными заболеваниями. К злокачественным болезням, ассоциированным с эритродермией, относятся:

• гематологические заболевания: Т-клеточная лимфома кожи, грибовидный микоз, синдром Сезари, хронический лимфоцитарный лейкоз;
• солидные опухоли: рак желудка, пищевода, толстой кишки, печени, предстательной железы, легких (Austad S.S. et al., 2023).

Идиопатическая эритродермия

У части больных эритродермией не удается установить очевидную причину патологии. Согласно результатам исследований:

• идиопатическая эритродермия составляет около 19,12% случаев;
• в медицинской литературе описан диапазон идиопатической эритродермии, который составляет 6,1–38%.

В исследовании пациентов дерматологического отделения Университета Фукуоки (Fukuoka University) описано 23 случая хронической идиопатической эритродермии. Для этой группы характерно:

• преобладание пациентов пожилого возраста;
• преимущественно мужской пол;
• средний возраст около 74,7 года.

При диагностике идиопатической эритродермии необходимо обращать внимание на то, что:

• часть таких случаев может представлять собой ранние или нераспознанные формы Т-клеточной лимфомы кожи;
• пациенты с подозрением на хроническую идиопатическую эритродермию могут иметь повышенный риск развития Т-клеточных лимфом кожи, включая грибовидный микоз;
• в отдельных публикациях также обсуждается возможная ассоциация идиопатической эритродермии с системными аутоиммунными заболеваниями, включая синдром Шегрена (Kliniec K. et al., 2024).

Симптомы эритродермии

Как проявляется эритродермия? Классическим клиническим проявлением эритродермии является диффузная ярко-красная эритема, распространяющаяся практически на всю поверхность кожного покрова. По мере прогрессирования эритродермии формируются обильные белые или желтоватые чешуйки.

Кожные покровы при эритродермии могут выглядеть:

• блестящими;
• истонченными;
• инфильтрированными и отечными.

Пациенты с эритродермией нередко жалуются на:

• выраженное чувство стянутости кожи;
• интенсивный зуд;
• жжение и дискомфорт (Harper-Kirksey K. et al., 2018).

Зуд является одним из наиболее постоянных симптомов и фиксируется практически у всех пациентов. Более чем в 50% случаев заболевание сопровождается лихорадкой.

При физикальном обследовании также возможно диагностировать лимфаденопатию, спленомегалию, гепатомегалию (Kliniec K. et al., 2024).

Наличие вышеуказанных симптомов может свидетельствовать о лекарственной гиперчувствительности либо ассоциации эритродермии со злокачественным процессом.

У части пациентов отмечаются поражения придатков кожи, включая:

• диффузное выпадение волос;
• истончение волос;
• подногтевой гиперкератоз;
• онихолизис;
• продольные борозды;
• сухость и ломкость ногтевых пластин;
• отслоение ногтей.

Дополнительно могут определяться клинические признаки основного дерматоза, послужившего причиной развития эритродермии. Например, псориазиформные бляшки при псориазе или ладонно-подошвенный кератоз при красном отрубевидном лишае (Austad S.S. et al., 2023).

Диагностика эритродермии

Как определить эритродермию? Эритродермия является клиническим синдромом, диагностика которого основывается преимущественно на данных физикального обследования.

Как распознать эритродермию? При клиническом осмотре кожи можно выявить характерные морфологические признаки эритродермии, с помощью которых возможно предположить основное заболевание:

• волдыри и корки — могут указывать на вторичную инфекцию, характерны при аутоиммунных пузырчатых дерматозах, таких как буллезный пемфигоид и листовидная пузырчатка;
• крупнопластинчатое шелушение (крупные чешуйки) — характерно для псориаза;
• мелкопластинчатое шелушение — фиксируют при атопическом дерматите, возможны при дерматофитных инфекциях;
• «ожогоподобные» чешуйки — типичны для себорейного дерматита;
• островки неповрежденной кожи, желтоватый оттенок кожи, гиперкератоз ладоней и подошв — могут быть характерны для красного отрубевидного лишая (Harper-Kirksey K. et al., 2018).

Как выявляют эритродермию? Для подтверждения предполагаемого диагноза и установления основной причины заболевания необходим комплекс дополнительных лабораторных и морфологических исследований:

• общий анализ крови и биохимический анализ крови — наиболее часто диагностируют повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение уровня С-реактивного белка (СРБ). Кроме того, у части пациентов могут отмечаться анемия, лейкоцитоз, эозинофилия у пациентов с DRESS-синдромом, нарушения белкового состава плазмы крови. Повышение уровня иммуноглобулина E в плазме крови возможно фиксировать при атопическом дерматите (Kliniec K. et al., 2024);
• гистопатологическое исследование кожи (можно выявить признаки основного дерматоза или другого патологического процесса);
• иммунологические методы диагностики (информативны при подозрении на аутоиммунные буллезные дерматозы, заболевания соединительной ткани) (Austad S.S. et al., 2023);
• если неизвестна причина эритродермии, может быть проведено визуализационное исследование для выявления скрытых злокачественных новообразований. Например, с помощью рентгенографии грудной клетки можно выявить инфекции, воспалительные заболевания, саркоидоз с лимфаденопатией корня легких и застойную сердечную недостаточность (Harper-Kirksey K. et al., 2018).

Дифференциальная диагностика эритродермии

При установлении диагноза эритродермии важно провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

• черный акантоз;
• саркоидоз;
• Т-клеточная лимфома кожи;
• кожные проявления реакции «трансплантат против хозяина»;
• аллергический контактный дерматит;
• буллезный пемфигоид;
• доброкачественная семейная пузырчатка (болезнь Гужеро — Хейли — Хейли);
• раздражающий контактный дерматит;
• красный плоский лишай;
• красный отрубевидный лишай;
• бляшечный (вульгарный) псориаз;
• реактивный артрит;
• атопический дерматит детского возраста;
• листовидная пузырчатка;
• себорейный дерматит;
• застойный дерматит (варикозная экзема) (Austad S.S. et al., 2023).

Чем отличается эритродермия от этих патологических состояний? В отличие от локализованных дерматозов или специфических заболеваний кожи, таких как буллезные или аутоиммунные болезни, эритродермия является синдромным проявлением, которое может быть вызвано множеством триггеров — от хронических дерматозов и реакций на лекарственные средства до злокачественных новообразований и идиопатических причин (табл. 1).

Лечение эритродермии

Эритродермия может протекать в тяжелой форме и представлять угрозу для жизни, в связи с чем многим пациентам необходима госпитализация. Основные цели лечения включают стабилизацию общего состояния пациента, коррекцию метаболических нарушений и устранение причинного фактора заболевания.

Поддерживающая терапия направлена на сохранение:

• гемодинамической стабильности;
• водно-электролитного баланса;
• нормальной терморегуляции;
• адекватного белкового обмена.

Для уменьшения выраженности клинических проявлений рекомендованы:

• постельный режим;
• теплые ванны;
• влажно-высыхающие повязки;
• применение топических глюкокортикостероидов (ГКС);
• эмоленты и смягчающие средства;
• пероральные антигистаминные препараты для уменьшения выраженности зуда.

Этиотропное лечение эритродермии

После установления основной причины эритродермии необходимо лечить основное заболевание.

Как лечить эритродермию? Тактика терапии определяется этиологическим фактором, вызвавшим развитие эритродермии (табл. 2) (Harper-Kirksey K. et al., 2018).

Как корректируют идиопатическую эритродермию?

При идиопатической эритродермии можно назначать:

• смягчающие средства;
• системные антигистаминные препараты;
• системные или топические ГКС;
• метотрексат;
• циклоспорин;
• ацитретин;
• азатиоприн;
• ПУВА (PUVA)-терапию (метод фотохимиотерапии, сочетающий воздействие длинноволнового УФ-излучения (UVA, 320–400 нм) и прием фотосенсибилизаторов (псораленов), повышающих чувствительность кожи к свету) (Kliniec K. et al., 2024);
• другие методы терапии в зависимости от клинического ответа пациента (Austad S.S. et al., 2023).

Осложнения эритродермии

Чем опасна эритродермия? Несмотря на то что у многих пациентов с эритродермией физиологические изменения компенсируются, у лиц пожилого возраста и пациентов с выраженной коморбидностью возможны тяжелые, потенциально жизнеугрожающие осложнения (табл. 3) (Harper-Kirksey K. et al., 2018).

Основные патофизиологические механизмы осложнений эритродермии:

• периферическая вазодилатация с перераспределением кровотока через кожу;
• выраженное «шунтирование» крови через кожное русло;
• нарушение кожного барьера с потерей белка и жидкости;
• нарушение терморегуляции и метаболического баланса.

Профилактика эритродермии

Методы профилактики эритродермии:

• своевременная диагностика и терапия хронических дерматозов (псориаза, атопического дерматита, красного отрубевидного лишая);
• регулярное наблюдение у дерматолога для пациентов с тяжелыми или распространенными дерматозами;
• избегать резкой отмены системной терапии, которая может вызвать обострение;
• контроль за приемом потенциально вызывающих эритродермию препаратов;
• немедленная отмена препарата при появлении признаков гиперчувствительности или сыпи;
• своевременное лечение дерматомикозов и бактериальных инфекций кожи;
• гигиенический уход за кожей, предотвращение расчесов и травматизации;
• поддержание барьерной функции кожи — использование мягких увлажняющих средств и эмолентов для профилактики сухости и трещин кожи, избегание агрессивных мыльных средств, горячей воды и химических раздражителей;
• контроль сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, эндокринных, иммунных);
• сбалансированное питание и восполнение белка;
• при развитии признаков вторичной инфекции — своевременное назначение антибактериальной терапии (Austad S.S. et al., 2023).

Прогноз эритродермии

Как протекает эритродермия? При медикаментозно-индуцированной форме эритродермии течение, как правило, благоприятное. Основные особенности:

• быстрый регресс симптомов после отмены причинного препарата;
• хороший ответ на симптоматическую и поддерживающую терапию;
• относительно низкая вероятность длительного хронического течения при своевременной диагностике.

При развитии эритродермии на фоне первичных кожных заболеваний течение более затяжное:

• постепенное развитие и более медленное разрешение симптомов;
• зависимость от активности основного дерматоза;
• возможны рецидивы при недостаточном контроле основной патологии.

Почему прогрессирует эритродермия? При ассоциации эритродермии со злокачественными новообразованиями течение, как правило, более тяжелое и прогрессирующее:

• динамика зависит от стадии и прогноза основного онкологического процесса;
• эффективность терапии определяется ответом опухоли на лечение;
• кожные проявления могут сохраняться или рецидивировать при прогрессировании неоплазии.

При идиопатических формах эритродермии течение менее предсказуемо:

• возможны длительные периоды ремиссии;
• характерны рецидивирующие эпизоды болезни.

Уровень летального исхода при эритродермии составляет около 0–6%.

Факторы неблагоприятного прогноза при эритродермии:

• пациенты пожилого возраста;
• наличие сопутствующей патологии;
• больные с осложненным течением заболевания;
• инфекции (пневмония, сепсис);
• нарушения водно-электролитного баланса;
• сердечная недостаточность (Austad S.S. et al., 2023).