Инфекционная эритема

Инфекционная эритема, которую еще называют «пятая болезнь» или «болезнь пощечины», представляет собой острое инфекционное заболевание, вызванное человеческим парвовирусом B19. При заражении этим вирусом появляется характерная сыпь и типичные симптомы респираторной инфекции.

Название вируса происходит от латинского слова «parvus», что означает «маленький» и характеризует небольшой размер вирусных частиц семейства Parvoviridae. Это семейство включает несколько родов вирусов, инфицирующих в основном определенные виды животных. «Человеческий» означает, что парвовирус типа B19 воздействует исключительно на человека и может вызывать инфекционную эритему только у людей.

Первые записи в медицинской литературе о клинических симптомах, схожих на инфекционную эритему, были сделаны в XIX в. На протяжении длительного времени многие инфекционные болезни со схожими симптомами оставались безымянными и не имели отдельных названий.

Само понятие «пятая болезнь» появилось позже. Такое название было связано с ее позицией среди других детских инфекционных болезней, проявляющихся сыпью. С течением времени, когда врачи-клиницисты смогли зафиксировать различия между детскими инфекциями и их симптомами, стали появляться отдельные названия для каждой из болезней. Последовательность нумерации (первая, вторая, третья и так далее) инфекций была связана со временем их открытия и систематизацией. Поэтому «пятая болезнь» получила такое название из-за своего положения в числовой последовательности детских инфекционных болезней. Первые четыре вирусные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа и розеола) уже имели названия, инфекционная эритема стала 5-й вирусной инфекцией, которая обычно вызывает сыпь у детей.

В 1975 г. впервые удалось выделить вирус в образцах плазмы крови, полученных от больных детей с симптомами инфекционной эритемы. Выделенный вирус был назван «вирусом В19» на основе системы классификации, где буква «B» в названии указывает на положение вируса в семействе Parvoviridae в алфавитном порядке, а «19» представляет номер, который был присвоен этому вирусу при его исследовании.

Причины инфекционной эритемы

Причиной инфекционной эритемы является человеческий парвовирус B19, относящийся к семейству Parvoviridae и роду Erythrovirus.

Основные характеристики этого вируса:

генетическая структура — вирус имеет одноцепочечную ДНК и состоит из около 5 тысяч нуклеотидов;
устойчивость — устойчив к низким температурам, кислотам и щелочам. Чувствителен к воздействию высоких температур, ультрафиолетовому излучению и обработке стандартными дезинфицирующими средствами;
парвовирус B19 тропен к пролиферирующим эритроидным клеткам в костном мозге, где он реплицируется и влияет на процессы созревания эритроцитов;
репликация — вирус размножается, используя клеточные механизмы в человеческом организме для синтеза белков и репликации своей ДНК.

Заразиться инфекционной эритемой можно от инфицированного человека (в инкубационный период и до появления сыпи на коже).

Основные пути передачи:

воздушно-капельный — при контакте с инфицированным человеком, особенно во время кашля или чихания;
гемоконтактный — возможен контактный путь передачи через инфицированную кровь;
вертикальный — трансплацентарное заражение плода.

Инфекционная эритема имеет сезонный характер и чаще всего диагностируется весной и ранней осенью. Однако единичные случаи вирусной эритемы могут возникать в любое время года. Инфицированию подвержены дети и взрослые, однако у детей симптомы обычно менее выражены, болезнь имеет более легкое течение и с меньшей вероятностью развития осложнений. Чаще болеют дети старшего дошкольного и школьного возраста (5–15 лет).

Патогенез инфекционной эритемы

Патогенез инфекционной эритемы связан с воздействием человеческого парвовируса B19 на организм. Основные этапы:

инфицирование — основной путь передачи вируса осуществляется через ингаляцию вирусных частиц. Вирус попадает на слизистую оболочку носоглотки и инфицирует эпителиальные клетки верхних дыхательных путей;
репликация — вирус B19 размножается в дыхательных путях, откуда начинается первичная вирусемия и распространение по организму через кровь;
циркуляция вируса — находясь в крови, возбудитель может попадать в разные органы и ткани организма;
эритротоксичность — основной целью вируса являются эритроидные клетки в костном мозге, предшественники эритроцитов. ДНК вируса попадает внутрь клеток и начинается репликация вирионов, что приводит к гибели эритроцитов. Это вызывает временное снижение числа эритроцитов в крови;
иммунный ответ — организм активирует иммунные процессы в ответ на вирусную инфекцию путем продукции антител и мобилизации иммунных механизмов;
эпидермальные проявления — иммунологические реакции и большое количество медиаторов воспаления в кровеносном русле приводят к вазодилатации мелких сосудов кожи и экссудации плазмы крови в окружающие ткани. Это визуально проявляется покраснением, пятнами и характерной сыпью на коже. Она имеет нисходящий характер, начинается на щеках (в виде пощечины) и далее распространяется на другие части тела;
выздоровление — со временем количество вируса в организме уменьшается, и сыпь исчезает.

Важно понимать, что сыпь при инфекционной эритеме не связана напрямую с воздействием вируса на кожу, а является результатом воспаления и других иммунологических реакций в сосудистом русле.

Симптомы инфекционной эритемы

Клинические проявления инфекционной эритемы отличаются разнообразием и зависят от возраста, состояния иммунной системы и других факторов. Время между инфицированием и появлением симптомов (инкубационный период) обычно составляет 4–16 дней. В около половине случаев инфекция имеет субклиническое течение, без выраженных симптомов болезни. Основные проявления пятой болезни приведены в таблице.

Таблица

Легкие гриппоподобные симптомы (продромальный период)

У большинства пациентов инфекционная эритема начинается с легких и неспецифических симптомов, которые включают:

умеренную гипертермию (до 38 °С);
астению — общее недомогание, утомляемость;
головную боль;
миалгию;
гиперемию и незначительные болевые ощущения в зеве;
насморк.

После появления сыпи на кожных покровах проявления респираторной инфекции регрессируют.

Характерные кожные проявления

Одним из наиболее типичных симптомов является сыпь, появляющаяся через несколько дней от момента заболевания. В период активной сыпи лихорадка сохраняется лишь у 30% пациентов. Общие характеристики сыпи:

безболезненность и симметричность при удовлетворительном общем состоянии. Иногда может возникать зуд, особенно на открытых участках тела при воздействии раздражающих факторов (например ультрафиолетового излучения);
у сыпи нисходящее проявление, она начинается со щек в виде сливной эритемы, напоминающей след от пощечины. В начале заболевания сыпь макулезная. Через 1–4 дня появляются макулопапулезные элементы;
далее сыпь распространяется на конечности, начиная с разгибательных поверхностей, и верхнюю часть туловища. Характер сыпи сетчатый, напоминающий кружево. Ладони и стопы обычно остаются чистыми;
в большинстве случаев сыпь визуализируется на кожных покровах в течение 3–10 дней, однако она может исчезать и появляться повторно через несколько недель (как реакция на солнечный свет, физическую нагрузку, жару, повышение температуры тела или эмоциональный стресс).

Пациент с инфекционной эритемой становится заразным до появления характерной сыпи на коже. Период активного выделения вируса в окружающую среду начинается сразу после инфицирования, но до появления симптомов сыпи. В течение этого периода, который длится обычно 4–14 дней, пациент может уже передавать вирус другим людям, даже не подозревая о своем инфицировании.

В фазе активной сыпи инфицированные люди уже незаразны, и дети могут посещать детские учебные учреждения. При тяжелом течении инфекции с выраженным угнетением гемопоэза (апластическим кризом) пациент заразен минимум 1 нед от появления первых симптомов инфекции.

Инфекционная эритема у беременных

Инфицирование человеческим парвовирусом B19 в период беременности повышает риски возникновения осложнений как у беременной, так и у плода. Однако не у всех беременных, инфицированных парвовирусом, развиваются осложнения. Риск возникновения и тяжесть течения заболевания зависят от множества факторов, включая время инфицирования (триместр) и состояние иммунной системы матери.

По статистике, около 60% беременных серопозитивны и имеют сформированный иммунитет к вирусной эритеме, так как уже перенесли эту инфекцию до наступления беременности. У серонегативных женщин риск инфицирования в период беременности невысокий и составляет около 2%, однако при неблагоприятной эпидемической обстановке риск может повыситься. Если беременная заразится вирусом B19 в период беременности, вероятность передачи инфекции плоду составляет около 30–50%.

В некоторых случаях внутриутробная инфекция может быть опасна для жизни и развития плода и приводить к таким осложнениям:

анемия плода, особенно на ранних сроках беременности;
в 10% случаев инфицирование до 20-й недели беременности приводит к смерти плода, этот риск снижается до 1% на более поздних сроках беременности.

Рекомендации при повышенном риске инфицирования:

в случае возникновения риска инфицирования (например при контакте с человеком во время инкубационного периода, у которого подтвердилось заболевание) важно следить за уровнем антител в крови у серонегативной беременной;
при неблагоприятной эпидемиологической обстановке (например работа с детьми в детском саду или школе в период эпидемии) необходимо контролировать каждые 2–3 нед уровень антител у серонегативной беременной;
при подтверждении инфицирования парвовирусом B19 беременную направляют на дополнительные обследования для исключения признаков анемии у плода и других возможных осложнений.

В связи с широким распространением вируса и легким течением болезни в большинстве случаев не считается необходимым переводить беременных на другую работу или открывать листы нетрудоспособности во время вспышек вирусной эритемы с целью снижения риска заражения.

Осложнения инфекционной эритемы

В большинстве случаев течение инфекционной эритемы как у ребенка, так и у взрослого, — без осложнений, проходит самостоятельно без лечения. Однако у некоторых людей, особенно с ослабленной иммунной системой, могут возникнуть осложнения, которые подробно описаны в таблице.

Транзиторный апластический криз	Это осложнение чаще развивается у пациентов с сопутствующими гемоглобинопатиями (например серповидно-клеточной анемией) или другими нарушениями кроветворения. В этом случае вирус может вызвать временное угнетение эритропоэза, что приводит к развитию апластического криза.
Поражение суставов	Инфекционная эритема у взрослых иногда осложняется вовлечением в воспалительный процесс суставов. У пациентов развивается артрит, проявляющийся умеренной болью и отеком. Артралгия может сохраняться на протяжении нескольких месяцев, склонна к рецидивированию.
Атипичная сыпь	У некоторых пациентов (в основном у детей) развивается синдром папуло-пурпурных перчаток и носков. Это специфическое очаговое поражение кожных покровов кистей и стоп. Часто сопровождается лихорадкой, а также распространением воспалительного процесса на слизистые оболочки ротовой полости и гениталий.
Осложнения у лиц с ослабленной иммунной системой	Пациенты с иммунодефицитными состояниями (например при ВИЧ-инфекции) склонны к более тяжелому течению инфекционной эритемы, включая анемию и длительную виремию.

Диагностика инфекционной эритемы

Диагностика «пятой болезни», вызванной человеческим парвовирусом B19, обычно основывается на клинических симптомах и эпидемиологических данных (сезонность, наличие зарегистрированных вспышек инфекции в детских коллективах).

При осмотре пациента оцениваются наличие характерной сыпи: на щеках, туловище и конечностях, и время ее возникновения.

Для подтверждения диагноза и исключения других похожих заболеваний могут использоваться следующие дополнительные диагностические методы:

общий анализ крови — при неосложненном течении отмечают признаки легкой транзиторной анемии, лейкоциты в норме или снижены, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в норме или незначительно повышена. При развитии осложнений могут наблюдаться эритропения, лейкоцитопения и тромбоцитопения в зависимости от тяжести течения инфекции;
полимеразная цепная реакция (ПЦР) — этот метод позволяет выявить генетический материал вируса в образцах крови, синовиальной жидкости или костном мозге;
иммуноферментный анализ (ИФА) — определяет титр антител к вирусу B19 в плазме крови. Сначала появляются IgM, указывающие на наличие инфекции, а затем IgG — свидетельствующие о ранее перенесенной болезни. Диагностическим критерием является 4-кратное повышение концентрации IgG в парных образцах плазмы крови или положительный IgM;
костномозговая пункция — в редких случаях, особенно при подозрении на осложнения, связанные с кроветворением, может потребоваться проведение миелограммы.

Как правило, для пациентов с инфекционной эритемой нет необходимости в проведении лабораторных исследований, так как для установления диагноза в большинстве случаев достаточно характерных клинических проявлений.

Лечение инфекционной эритемы

Инфекционная эритема у детей и взрослых обычно имеет легкое течение, разрешается самостоятельно и не требует специфического антивирусного лечения. Основная стратегия терапии направлена на уменьшение выраженности симптомов и устранение дискомфорта. Общие рекомендации и основные группы препаратов для лечения инфекционной эритемы у детей и взрослых приведены в таблице.

Щадящий режим, дезинтоксикация	Рекомендованы физический покой и употребление достаточного количества чистой воды для уменьшения выраженности симптомов интоксикации.
Антипиретики	При лихорадке рекомендуется примем антипиретиков: парацетамол — взрослым и детям в возрасте старше 12 лет по 500–1000 мг до 4 раз в сутки. Максимальная суточная доза — 4 г; максимальная продолжительность лечения — 5–7 дней. Для детей в возрасте младше 12 лет разовая доза подбирается индивидуально, с учетом возраста и массы тела — 10–15 мг/кг массы тела до 4 раз в сутки. Интервал между каждым приемом парацетамола — не менее 4 ч; ибупрофен — рекомендуемая суточная доза для взрослых — 1200 мг, разделенная на 3–4 приема. Для детей суточная доза рассчитывается в соответствии с массой тела и составляет 20–30 мг/кг массы тела, разделенная на 3–4 приема, с интервалом между приемами 6–8 ч.
Деконгестанты	При рините и заложенности носа назначаются сосудосуживающие препараты в форме спрея или капель: оксиметазолин капли в нос, назальный аэрозоль — взрослым и детям в возрасте старше 6 лет в каждый носовой ход по 1–2 капли 0,05% раствора или по 1–2 дозы спрея до 3 раз в сутки; детям в возрасте 1 года–6 лет — по 1–2 капли 0,025% раствора 2–3 раза в сутки. Продолжительность применения — не более 5–7 дней; ксилометазолин — детям в возрасте старше 2 лет 0,05% раствор вводят по 1 капле в каждый носовой ход 1–2 раза в сутки. Детям в возрасте старше 6 лет и взрослым 0,1% раствор по 1 капле или по 1 дозе назального аэрозоля — в каждый носовой ход 3 раза в сутки. Продолжительность применения — не более 5 дней. Максимальная суточная доза — по 3 впрыскивания в каждый носовой ход.
Назальные солевые растворы	Для увлажнения слизистой оболочки верхних дыхательных путей и снижения вирусной нагрузки показано орошение изотоническими солевыми растворами. Распылять внутрь полости носа детям по 1 дозе спрея, взрослым по 2 дозы в каждый носовой ход 3–4 раза в сутки.
Антигистаминные препараты	При выраженном зуде кожи возможен прием 10 мг цетиризина 1 раз в сутки взрослым и детям в возрасте старше 12 лет; лоратадин — взрослым и детям в возрасте старше 12 лет — 10 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте 2–12 лет с массой тела менее 30 кг — 5 мг, с массой тела более 30 кг — 10 мг.

Прогноз инфекционной эритемы

Для большинства детей и взрослых инфицирование человеческим парвовирусом B19 имеет благоприятный прогноз:

дети — в основном инфекция переносится легко. Сыпь и другие симптомы инфекционной эритемы у ребенка обычно исчезают через 7–10 дней болезни. Осложнения возникают редко;
взрослые — прогноз также благоприятен, однако у взрослых симптомы инфекции более выражены, чем у детей, но в большинстве случаев болезнь имеет легкое течение и без осложнений;
беременные — прогноз зависит от гестационного периода, в котором произошло инфицирование. Заражение парвовирусом В19 в I триместр беременности может негативно влиять на развитие плода и привести к возникновению осложнений. Однако в большинстве случаев риск осложнений снижается на поздних сроках беременности;
лица с ослабленной иммунной системой — у пациентов с ВИЧ, получающих иммуносупрессивную терапию, и др. инфекционная эритема может иметь более тяжелое течение.

Профилактика инфекционной эритемы

Специфической профилактики инфекционной эритемы не существует, так как болезнь в большинстве случаев переносится легко и без осложнений. После перенесенной инфекции формируется устойчивый пожизненный иммунитет. Однако у некоторых лиц со временем напряженность иммунитета к инфекции может снижаться и возможно повторное заражение, особенно при неблагоприятной эпидемиологической обстановке (например работа в школе или в детском саду), однако такие случаи фиксируются достаточно редко.

Общие профилактические меры направлены на соблюдение правил личной гигиены, а также сокращение количества социальных контактов при возникновении симптомов респираторных инфекций.