Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини

Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини — це інфекційне захворювання, що викликається патогенними мікроорганізмами роду Мікобактерії. Серед усіх позалегеневих форм туберкульозу ураження шкірних покривів та тканин, що прилягають, діагностують у 1–5% випадків.

Для інфекції характерні:

• поліморфізм клінічних проявів;
• хронічний перебіг;
• схильність до рецидивування;
• тенденція до підвищення захворюваності на фоні зростання кількості імунодефіцитних станів;
• труднощі диференційної діагностики з іншими хронічними дерматозами.

Історичні дані

Значні події у вивченні туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини:

• 1808 р. — англійський лікар-дерматолог Роберт Віллан (Robert Willan) вперше описав симптоми lupus vulgaris і виділив його в окрему патологію;
• 1882 р. — німецький мікробіолог Роберт Кох (Robert Koch) відкрив збудника туберкульозу M. tuberculosis. Це відкриття дозволило встановити зв’язок між різними клінічними формами ураження шкіри та туберкульозною інфекцією;
• 1890 р. — Кох розробив туберкулін, який почав використовуватися для діагностики туберкульозу, включаючи його шкірні форми;
• початок XX ст. — французький дерматолог Ернест Дар’єр (Ernest Darier) та його колеги систематизували знання про туберкульоз шкірних покривів та запропонували першу класифікацію, що ґрунтується на клінічних проявах та гістологічних особливостях.

Епідеміологія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), туберкульоз шкіри становить 1–5% від усіх випадків позалегеневої туберкульозної інфекції. Найбільш високі показники захворюваності реєструються у країнах Африки на південь від Сахари, Південно-Східної Азії та деяких регіонах Східної Європи. У розвинених країнах відмічається зростання кількості випадків серед імунокомпрометованих пацієнтів.

Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини у дорослих діагностується частіше, ніж у дітей. Пік захворюваності припадає на віковий інтервал 20–40 років. У педіатричній практиці інфекційний процес має свої особливості:

• найчастіший розвиток первинних форм захворювання;
• схильність до дисемінації.

Серед значущих чинників ризику розвитку інфекції виділяють такі:

• імунодефіцитні стани;
• погані соціально-економічні умови;
• контакт із хворими на туберкульоз;
• наявність вогнищ хронічної інфекції;
• алкоголізм;
• наркоманія;
• цукровий діабет.

Етіологія

Найчастіше причиною туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини є M. tuberculosis, частка якого становить понад 95% випадків захворювання. M. bovis може викликати шкірні ураження при вживанні інфікованих молочних продуктів або контакті з хворими тваринами, M. africanum і M. microti — атипові та рідкісні збудники інфекції.

Особливості мікобактерій:

• стійкі до впливу фізичних та хімічних факторів завдяки особливостям будови клітинної стінки, до складу якої входять міколові кислоти, арабіногалактан та пептидоглікан;
• є облігатними аеробами, що пояснює їхню переважну локалізацію в добре васкуляризованих тканинах;
• повільне зростання патогенних мікроорганізмів (час генерації 12–24 год) обумовлює хронічний перебіг захворювання та відстрочений розвиток клінічних проявів;
• патогенні властивості визначаються наявністю різних факторів вірулентності (корд-фактор, ліпоарабіноманан, білки сімейства ESAT-6 та інші антигени). Ці компоненти беруть участь в адгезії до клітин хазяїна, пригнічення фагоцитозу та модуляції імунної відповіді;
• багато штамів мають резистентність до протитуберкульозних засобів:
  • природну — зумовлена особливостями будови мікобактерій;
  • набуту — розвивається в результаті мутацій генів, що кодують білки-мішені для антибактеріальних препаратів.

Патогенез

Особливості патогенезу туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини визначаються взаємодією антигенів збудника та імунної системи людини (табл. 1).

Класифікація

Ключовими класифікаційними критеріями інфекції є клініко-морфологічні особливості, шляхи інфікування та характер перебігу (табл. 2).

Клінічна картина туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини

Клінічні прояви інфекції характеризуються значним поліморфізмом. Дерматологічні симптоми туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини варіюють від невеликих папул до виразкових вад зі значною деструкцією тканин. На їх вираженість впливають імунологічний статус пацієнта, вірулентність збудника та локалізація процесу.

Особливості перебігу туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини:

• у імунокомпетентних пацієнтів — повільне прогресування з формуванням чітко відмежованих вогнищ ураження;
• при імунодефіцитних станах — схильність до дисемінації процесу, розвиток атипових клінічних форм, часті рецидиви.

Серед значущих факторів, що підвищують ймовірність рецидиву туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини, можна виділити такі:

• реактивація латентної інфекції — реактивація частіше відбувається в місцях попереднього ураження внаслідок порушення локальних захисних механізмів та формування умов для персистенції мікобактерій;
• неадекватна терапія;
• повторне зараження.

Первинний туберкульозний комплекс

Первинний туберкульозний комплекс шкіри розвивається при екзогенному інфікуванні через пошкоджену шкіру та складається із 3 компонентів:

• первинний афект — невелика папула або вузлик, який протягом декількох тижнів збільшується в розмірах і покривається виразками. Виразка має неправильну форму, підриті краї та серозно-гнійне виділення. Дно виразки вкрите млявими грануляціями із сирним нальотом. Розміри виразки зазвичай не перевищують 2–3 см у діаметрі, загоєння відбувається повільно з формуванням рубця;
• лімфангіт — проявляється у вигляді щільного безболісного тяжа, що йде від первинного афекту до регіонарних лімфатичних вузлів. Лімфатичні судини можуть визначатися візуально або лише при пальпації;
• регіонарний лімфаденіт — збільшення лімфатичних вузлів, які спочатку щільні і безболісні, а потім можуть розм’якшуватися і вкритися виразками. Формування нориці з сирним відокремлюваним є характерною ознакою туберкульозного лімфаденіту. Загальні симптоми:
  • підвищення температури тіла до субфебрильних показників;
  • біль у ділянці уражених лімфовузлів;
  • слабкість;
  • зменшення маси тіла.

Скрофулодерма

Скрофулодерма — найпоширеніша форма захворювання в педіатричній практиці. Стадії розвитку скрофулодерми при туберкульозі шкіри та підшкірної клітковини:

• інфільтративна — у підшкірній клітковині формуються щільні безболісні вузли, які повільно збільшуються в розмірах. Вузли мають неправильну форму, спаяні з тканинами, що прилягають, і не пов’язані зі шкірою. Шкірні покриви над вузлами спочатку не змінені, потім набувають синюшно-багряного відтінку;
• абсцедуюча — відбувається розм’якшення вузлів із формуванням «холодних» абсцесів. Абсцеси містять сирні казеозні маси, виражені запальні явища відсутні. Шкіра над абсцесами стоншується, набуває тістоподібної консистенції. Однією з ознак туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини, що має форму скрофулодерми, є норицеві ходи, які з’єднують порожнину абсцесу з поверхнею шкірних покривів;
• виразкова — абсцеси розкриваються, утворюються виразки неправильної форми з підритими краями. Вони мають нерівне дно, вкрите млявими грануляціями та сирним нальотом. Краї вад м’які, легко кровоточать при травматизації. Виділення з виразок незначне, серозно-гнійне, іноді з домішкою крові. Загоєння виразок відбувається повільно. У процесі формуються келоїдні «мостикоподібні» рубці неправильної форми, які деформують уражену ділянку.

Туберкульозний вовчак (Lupus vulgaris)

Туберкульозний вовчак має хронічний прогресуючий перебіг. Захворювання частіше уражує жінок молодого віку, типова локалізація — обличчя, особливо в ділянці носа, щік і вушних раковин. Серед особливостей туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини на обличчі при lupus vulgaris можна виділити:

• первинні елементи туберкульозного вовчака — люпоми — невеликі вузлики жовтувато-рожевого або бурого кольору з чіткими межами. Люпоми мають м’яку консистенцію і при діаскопії (натисканні скляною пластинкою) набувають характерного жовтувато-бурого кольору «яблучного желе» (патогномонічний симптом);
• люпоми можуть існувати ізольовано або зливатися між собою, формуючи бляшки різних розмірів та конфігурації. Поверхня бляшок гладка або вкрита лусочками. При травматизації люпоми легко кровоточать, що пояснюється їхньою багатою васкуляризацією;
• нові люпоми утворюються на периферії вогнищ ураження, у центральній ділянці бляшок піддаються рубцюванню. Рубці при туберкульозному вовчаку м’які, атрофічні, часто з телеангіектазією;
• можливе виразкування вогнищ ураження, особливо при локалізації на слизових оболонках. Виразки неправильної форми з м’якими краями, які легко кровоточать;
• при тривалому перебігу туберкульозного вовчака підвищується ризик злоякісної трансформації в плоскоклітинний рак.

Міліарний туберкульоз шкіри

Міліарний туберкульоз шкіри розвивається при гематогенній дисемінації збудників і характеризується множинним дрібним висипом. Захворювання частіше діагностується у дітей та імунокомпрометованих пацієнтів і має тяжкий перебіг з високою летальністю, тому що висип поєднується з ураженням внутрішніх органів.

Клінічні прояви:

• множинні папули, везикули або пустули розміром 1–3 мм у діаметрі;
• елементи висипу мають симетричне розташування та можуть зливатися між собою;
• шкіра між елементами висипу зазвичай не змінена чи помірно гіперемована;
• загальні симптоми:
  • висока лихоманка;
  • виражена інтоксикація;
  • задишка;
  • ціаноз.

Туберкуліди

Алергічна реакція на туберкульозну інфекцію проявляється симетричним висипом без схильності до вираженого виразкування та рубцювання. Виділяють кілька форм патології:

• папулонекротичний туберкулід — симетричні папули з центральним некрозом. Елементи висипу мають розмір 2–5 мм, щільну консистенцію та бурий колір. У центрі папул формується невеликий некроз, вкритий геморагічною скоринкою. Після відторгнення скоринки залишається невелика виразка, яка гоїться з формуванням точкового рубчика;
• індуративна еритема Базена — ключовий симптом — щільні болючі вузли в підшкірній клітковині гомілок у жінок молодого віку. Вузли мають синюшно-червоний колір, часто рецидивують, поєднуються з порушеннями периферичного кровообігу;
• ліхеноїдний туберкулід — дрібні фолікулярні папули, розташовані групами на тулубі та кінцівках. Папули мають конічну форму, щільну консистенцію та жовтуватий колір. Захворювання має хронічний перебіг із періодами загострень та ремісій.

Атипові форми туберкульозу шкіри

У імунокомпрометованих пацієнтів, особливо на тлі ВІЛ-інфекції, часто діагностують атиповий туберкульоз шкіри:

• верукозний — бородавчасті розростання з гіперкератозом, які нагадують звичайні бородавки або плоскоклітинний рак шкіри. Ураження зазвичай локалізуються на кистях і стопах, мають повільний прогресуючий перебіг;
• виразково-некротичний — швидке формування глибоких виразок з вираженим некрозом і мізерними грануляціями. Виразки мають неправильну форму, підриті краї та досягають значних розмірів. Загоєння відбувається повільно із формуванням грубих рубців.

Особливості клінічної картини у різних груп пацієнтів

Клінічні прояви туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини залежать від віку пацієнта, імунологічного статусу та супутніх захворювань:

• у дітей переважають первинні форми захворювання з більш гострим перебігом та вираженими загальними симптомами;
• у літніх пацієнтів інфекція часто має атиповий перебіг з мінімальними клінічними проявами та схильністю до хронізації процесу. Діагностика в цій віковій групі може бути утруднена внаслідок схожості з іншими хронічними дерматозами;
• у хворих на цукровий діабет туберкульоз шкіри характеризується більш тяжким перебігом, схильністю до вторинного інфікування та уповільненим загоєнням. Порушення мікроциркуляції при цукровому діабеті призводять до прогресування деструктивних змін;
• при супутній ВІЛ-інфекції — клінічна картина атипова, симптоматика швидко прогресує. Кількість CD4+ лімфоцитів визначає характер клінічних проявів: при їхньому значному зниженні розвиваються дисеміновані форми з мінімальними запальними змінами.

Діагностика туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини

Клінічна діагностика базується на характерних проявах захворювання, даних анамнезу та фізикального обстеження. Важливе значення має виявлення факторів ризику туберкульозу (контакт з туберкульозними хворими, наявність імунодефіцитних станів, несприятливі соціально-економічні умови).

При фізикальному обстеженні:

• симптом «яблучного желе» при діаскопії є патогномонічним для туберкульозного вовчака;
• «мостикоподібні» рубці характерні для скрофулодерми.

Необхідно проводити ретельне обстеження всіх шкірних покривів, слизових оболонок, лімфатичних вузлів та внутрішніх органів для виявлення інших осередків туберкульозної інфекції. Особливу увагу слід приділяти пошуку первинного вогнища у легенях.

Методи лабораторної діагностики:

• мікроскопічне дослідження мазків з вогнищ ураження із забарвленням Циль-Нільсена дозволяє виявити кислотостійкі мікобактерії. Чутливість методу становить 30–60%, залежить від форми захворювання та кількості мікобактерій у матеріалі;
• бактеріологічне дослідження з посівом на спеціальні живильні середовища — за його допомогою можна визначити чутливість мікобактерій до протитуберкульозних препаратів. Недоліком методу є тривалість одержання результатів (від 1–2 до 8 тиж);
• молекулярно-генетичні методи діагностики туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини (полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), GeneXpert та ін.) — використовують для виявлення ДНК збудника та визначення мутацій, відповідальних за лікарську стійкість. Чутливість методів становить 85–95%, специфічність — 95–98%, що дозволяє підтвердити діагноз з високою ймовірністю;
• імунологічні тести (туберкулінова проба Манту, діаскінтест та квантиферонові тести) — дозволяють встановити інфікованість мікобактеріями (без диференціації між активним туберкульозом та латентною інфекцією).

Характерними ознаками захворювання при гістологічному дослідженні біологічного матеріалу є епітеліоїдно-клітинні гранульоми з багатоядерними гігантськими клітинами Лангерганса та казеозним некрозом у центрі. При туберкульозному вовчаку гранульоми розташовуються в дермі і мають чіткі межі, казеозний некроз може бути відсутнім або мінімально вираженим. При скрофулодермі гранульоми локалізуються у підшкірній клітковині, некротичні зміни виразні.

Інструментальна діагностика спрямована на виявлення ознак туберкульозної інфекції в інших органах та системах. Для візуалізації використовують рентгенографію, комп’ютерну томографію високої роздільної здатності, ультразвукове дослідження (УЗД).

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику слід проводити з такими патологічними станами:

• саркоїдоз — відмінні ознаки:
  • відсутність казеозного некрозу у гранульомах;
  • негативні результати пошуку мікобактерій;
• грибкові ураження шкірних покривів — диференціація проводиться на підставі результатів мікроскопічного дослідження із застосуванням спеціальних забарвлень та культурального дослідження на гриби;
• новоутворення шкіри (базальноклітинний рак, плоскоклітинний рак та ін.) — вирішальне значення має патоморфологічне дослідження біоптату.

Лікування

Основу лікування туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини становить специфічна протитуберкульозна хімієтерапія, яку доповнюють патогенетичною терапією, хірургічними методами (за необхідності) та реабілітаційними заходами.

Специфічна протитуберкульозна хімієтерапія

Протитуберкульозна хімієтерапія є основним методом лікування туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини, вона здійснюється поетапно з використанням комбінації препаратів першого та за необхідності другого ряду. Загальна тривалість курсу антибіотиків становить 6–9 міс при чутливому туберкульозі. При тяжких формах захворювання, імунодефіцитних станах або наявності залишкових змін тривалість лікування може збільшуватися до 12 міс.

Інтенсивна фаза лікування

Інтенсивна фаза триває 2–3 міс, вона спрямована на максимальне пригнічення розмноження мікобактерій та запобігання розвитку лікарської стійкості. Застосовують комбінацію із 4 препаратів першого ряду:

• ізоніазид — 5 мг/кг/добу (максимально 300 мг/добу);
• рифампіцин — 10 мг/кг/добу (максимально 600 мг/добу);
• етамбутол — 15–20 мг/кг/добу (максимально 1600 мг/добу);
• піразинамід — 20–25 мг/кг/добу (максимально 2000 мг/добу).

Препарати приймаються щодня одночасно, бажано вранці натще за 30–60 хв до їди.

Підтримувальна фаза лікування

Підтримувальна фаза триває 4–6 міс. Її цілі: знищення персистуючих мікобактерій та запобігання рецидивам захворювання. Рекомендують 2 препарати:

• ізоніазид — 5 мг/кг/добу (максимально 300 мг/добу);
• рифампіцин — 10 мг/кг/добу (максимально 600 мг/добу).

Лікування лікарсько-стійкого туберкульозу

При множинній лікарській стійкості (МЛП) застосовуються препарати другого ряду, вибір яких здійснюється з урахуванням чутливості збудника:

• препарати групи А (високоефективні):
  • левофлоксацин або моксифлоксацин;
  • бедаквілін;
  • лінезолід;
• препарати групи В (ефективні):
  • клофазимін;
  • циклосерин;
  • стрептоміцин;
• препарати групи С (додаткові):
  • етіонамід;
  • деламанід;
  • меропенем з клавулановою кислотою.

Тривалість лікування МЛП-туберкульозу становить 18–24 міс (інтенсивна фаза 6–8 міс та підтримувальна фаза 12–16 міс).

Патогенетичне лікування

Патогенетична терапія спрямована на корекцію імунних порушень, покращення регенеративних процесів та підвищення ефективності протитуберкульозних препаратів:

• імуномодулююча терапія:
  • препарати тимуса (тимоген, тималін);
  • інтерферони (інтерферон-γ, інтерферон-α);
  • імуноглобуліни для внутрішньовенного введення;
  • поліоксидоній;
• вітамінотерапія:
  • вітаміни групи В (В₁, В₆, В₁₂);
  • аскорбінова кислота;
  • вітамін Е;
  • фолієва кислота.

Місцеве лікування

Місцева терапія застосовується для прискорення загоєння вогнищ ураження, запобігання вторинному інфікуванню та покращення косметичних результатів:

• обробка вогнищ ураження:
  • щоденна обробка антисептичними розчинами (хлоргексидин, мірамістин);
  • механічне видалення некротичних мас та скоринок;
  • промивання норицевих ходів розчинами антисептиків;
• місцеві протитуберкульозні препарати:
  • 5–10% мазь з ізоніазидом;
  • 1–2% мазь з рифампіцином;
  • комбіновані мазі з кількома протитуберкульозними препаратами;
• стимулятори регенерації:
  • препарати гіалуронової кислоти;
  • колагенові покриття;
• протизапальні засоби:
  • топічні кортикостероїди при вираженому запаленні;
  • нестероїдні протизапальні препарати у формі мазі;
  • препарати цинку для підсушування та протизапальної дії.

Фізіотерапевтичне лікування

Фізіотерапевтичні методи сприяють поліпшенню кровообігу, активації імунних процесів та прискоренню загоєння:

• УВЧ-терапія — протизапальна дія;
• лазеротерапія — стимуляція регенерації;
• магнітотерапія — покращення мікроциркуляції;
• електрофорез з протитуберкульозними препаратами;
• ультразвукова терапія для розм’якшення рубців.

Хірургічне лікування

Показання до оперативного втручання:

• великі деструктивні зміни;
• грубі рубцеві деформації;
• нориці, які довго не гояться;
• підозра на малігнізацію вогнищ ураження;
• неефективність консервативної терапії.

Види хірургічних втручань:

• висічення вогнищ ураження в межах здорових тканин;
• пластичне закриття вад аутоматеріалами;
• вільна шкірна пластика при великих вадах;
• комбіновані реконструктивні операції.

Пластичні операції доцільно проводити лише після повного лікування туберкульозного процесу та отримання стійких негативних результатів бактеріологічного дослідження.

Ускладнення

Місцеві ускладнення туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини:

• поширення туберкульозного процесу на навколишні тканини з формуванням великих інфільтратів, абсцесів та флегмон;
• хронічні виразки — резистентні до лікування та схильні до рецидивування;
• малігнізація тривало існуючих виразкових вад (у поодиноких випадках);
• косметичні вади, що потребують подальшої реконструктивної хірургії;
• норицеві ходи — підтримують хронічний запальний процес і є вхідними воротами для вторинної бактеріальної інфекції.

Генералізовані ускладнення:

• туберкульозний лімфаденіт — характеризується формуванням абсцесів, нориць та склерозуванням лімфатичних судин;
• гематогенна дисемінація збудників з вогнищ у шкірних покривах та підшкірній клітковині з розвитком дисемінованого туберкульозу з ураженням легень, нирок, кісток, мозкових оболонок та інших органів;
• вторинна бактеріальна інфекція — приєднання піогенної флори викликає змішану інфекцію, яка потребує додаткового призначення антибактеріальних препаратів широкого спектра дії;
• алергічні реакції на протитуберкульозні препарати — проявляються у вигляді шкірного висипу, кропив’янки, ангіоневротичного набряку, а у тяжких випадках — анафілактичного шоку;
• лікарський гепатит, холестаз, гостра печінкова недостатність (у крайніх випадках) на фоні прийому протитуберкульозної хімієтерапії;
• зниження клубочкової фільтрації, протеїнурія, гематурія;
• неврит присінково-равликового нерва — проявляється нейросенсорною приглухуватістю, шумом у вухах, запамороченням та порушенням координації рухів;
• зниження гостроти зору;
• психологічний дискомфорт, депресія, тривога;
• периферична нейропатія.

Профілактика

Основні напрямки протитуберкульозної профілактики:

• вакцинація новонароджених у перші 3–7 днів життя з використанням БЦЖ; ревакцинація у віці 7 років при негативній туберкуліновій пробі;
• покращення житлово-побутових, санітарно-гігієнічних умов;
• санітарно-освітня робота;
• раннє виявлення туберкульозу за допомогою флюорографічного обстеження дорослих, туберкулінодіагностики у дітей та підлітків;
• хімієпрофілактика ізоніазидом протягом 3–6 міс осіб з груп ризику;
• диспансерне спостереження;
• реабілітаційні заходи після перенесеного туберкульозу, включаючи соціальну реабілітацію пацієнтів.

Прогноз

При адекватному підході до лікування більшість форм туберкульозу шкіри мають сприятливий прогноз.

Чинники, що впливають на прогноз:

• сприятливі:
  • локалізовані форми захворювання;
  • ранній початок лікування;
  • збережений імунітет пацієнта;
  • чутливість збудника до протитуберкульозних препаратів;
  • суворе дотримання режиму лікування;
  • відсутність супутніх захворювань;
• несприятливі:
  • дисеміновані форми туберкульозної інфекції;
  • імунодефіцитні стани (ВІЛ-інфекція, цукровий діабет);
  • виявлення лікарськостійких штамів збудника;
  • пізній початок лікування;
  • наявність супутніх захворювань;
  • порушення режиму лікування.

Прогноз при різних формах захворювання:

• первинний туберкульозний комплекс — загоєння первинного афекту відбувається протягом 2–3 міс з формуванням невеликого рубця. Повне одужання настає через 6–9 міс лікування;
• скрофулодерма — при адекватному лікуванні прогноз сприятливий, проте можливе формування грубих рубцевих змін, що потребують косметичної корекції;
• туберкульозний вовчак — при адекватній терапії досягається стійка ремісія, проте можливі косметичні вади;
• міліарний туберкульоз шкіри — летальність досягає 30–50% при поєднанні з ураженням внутрішніх органів.