Еритродермія

Що таке еритродермія?

Еритродермія (ексфоліативний дерматит) — це тяжкий генералізований запальний синдром шкіри, що характеризується дифузною еритемою і вираженим лущенням, яке поширюється більш ніж на 90% поверхні тіла (Kliniec K. et al., 2024).

Чому розвивається еритродермія? Еритродермія супроводжується порушенням бар’єрної функції шкіри, розладами терморегуляції та водно-електролітного балансу, що визначає високий ризик розвитку тяжких ускладнень та необхідність своєчасного лікування.

Уперше еритродермію було описано Фердинандом фон Гебром (Ferdinand Von Hebra) у 1868 р. (Austad S.S. et al., 2023).

Види еритродермії

Еритродермія може розвиватися як:

• ускладнення хронічних дерматозів;
• реакції на лікарські засоби;
• прояви системних, інфекційних чи онкологічних захворювань.

Епідеміологія еритродермії

Точна поширеність еритродермії у світі залишається невідомою. Згідно з опублікованими даними:

• у дослідженні, проведеному в Індії, частота еритродермії серед пацієнтів амбулаторних дерматологічних кабінетів становила 35 : 100 000 пацієнтів (0,035%);
• у дослідженні з Португалії встановлено, що серед госпіталізованих пацієнтів з дерматологічним захворюванням частота еритродермії досягала 11,9%;
• за даними інших авторів, загальна поширеність патології оцінюється в межах 1–2 : 100 000 населення.

Еритродермію частіше діагностують у чоловіків, ніж у жінок. Співвідношення чоловіків та жінок становить близько 2:1–4:1.

Коли розвивається еритродермія? Середній вік дебюту захворювання становить 40–60 років (Austad S.S. et al., 2023).

Причини еритродермії

Точні механізми розвитку еритродермії досі залишаються недостатньо вивченими. Чому розвивається еритродермія? Передбачається, що важливу роль у патогенезі еритродермії відіграє підвищена експресія молекул адгезії в епітеліальних клітинах, яка зумовлює збільшення вираженості запальної реакції в дермі та активації проліферації епідермісу.

Чим супроводжується еритродермія? Прискорення мітотичної активності кератиноцитів при еритродермії призводить до:

• збільшення загальної кількості клітин епідермісу;
• прискореного оновлення клітинного складу шкіри;
• скорочення часу міграції клітин через епідерміс.

Унаслідок зазначених змін розвивається виражене пластинчасте лущення шкіри, що є одним із характерних клінічних проявів еритродермії.

Чинники ризику еритродермії

В якості тригерів еритродермії виокремлюють кілька основних груп факторів:

• раніше наявні дерматози;
• лікарські засоби;
• злоякісні новоутворення;
• ідіопатичні випадки, при яких встановити причину захворювання не вдається.

Рідкісною вродженою причиною еритродермії є бульозна вроджена іхтіозіформна еритродермія (епідермолітичний гіперкератоз).

Найчастіше еритродермія розвивається на тлі хронічних запальних захворювань шкіри. Провідна роль належить псоріазу, що становить до 50% усіх випадків патології. До найбільш значущих дерматозів, асоційованих з розвитком еритродермії, належать:

• псоріаз (у світовій науковій літературі описано, що близько 1–2% пацієнтів із псоріазом переносять хоча б 1 епізод еритродермії протягом життя);
• атопічний дерматит;
• екзема (причина еритродермії у 21% випадків);
• інші екзематичні дерматози;
• червоний висівковий лишай;
• набутий іхтіоз;
• шкірна форма червоного вовчака;
• короста;
• бульозний пемфігоїд;
• листоподібна пухирчатка;
• актинічні дерматози;
• актинічний кератоз (Kliniec K. et al., 2024).

Що викликає медикаментозно-індуковану еритродермію?

Еритродермія може розвиватися як реакція на прийом лікарських засобів. Еритродермія, індукована лікарськими засобами, зазвичай розвивається від кількох днів до кількох тижнів після прийому препарату. У таких випадках захворювання часто супроводжується кореподібним, ліхеноїдним висипом, схожим на кропив’янку. Іноді може розвиватися синдром Стівенса — Джонсона (токсичний епідермальний некроліз).

Найбільш значущі медикаментозні тригери:

• протиепілептичні препарати — фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал, ламотриджин;
• антибактеріальні препарати — сульфаніламіди, пеніциліни, ванкоміцин, цефалоспорини, рифампіцин, амоксицилін, сульфаніламід;
• інші препарати — літій, алопуринол, венлафаксин, толперизон, телапревір, тербінафін, бромгексин, фенофібрат, метформін, інсулін, амінопірин, індометацин (Kliniec K. et al., 2024).

Еритродермія та злоякісні новоутворення

У близько 1% пацієнтів з еритродермією виявляють супутні злоякісні новоутворення. Найбільш тісний зв’язок встановлений з лімфопроліферативними захворюваннями. До злоякісних захворювань, асоційованих з еритродермією, належать:

• гематологічні захворювання: Т-клітинна лімфома шкіри, грибоподібний мікоз, синдром Сезарі, хронічний лімфоцитарний лейкоз;
• солідні пухлини: рак шлунка, стравоходу, товстої кишки, печінки, передміхурової залози, легень (Austad S.S. et al., 2023).

Ідіопатична еритродермія

У частини хворих на еритродермію не вдається встановити очевидну причину патології. Згідно з результатами досліджень:

• ідіопатична еритродермія становить близько 19,12% випадків;
• у медичній літературі описано діапазон ідіопатичної еритродермії, що становить 6,1–38%.

У дослідженні пацієнтів дерматологічного відділення Університету Фукуокі (Fukuoka University) описано 23 випадки хронічної ідіопатичної еритродермії. Для цієї групи характерно:

• переважання пацієнтів похилого віку;
• здебільшого чоловіча стать;
• середній вік близько 74,7 року.

При діагностиці ідіопатичної еритродермії необхідно звертати увагу на те, що:

• частина таких випадків може бути ранніми або нерозпізнаними формами Т-клітинної лімфоми шкіри;
• особи з підозрою на хронічну ідіопатичну еритродермію можуть мати підвищений ризик розвитку Т-клітинних лімфом шкіри, включно з грибоподібним мікозом;
• в окремих публікаціях також обговорюється можлива асоціація ідіопатичної еритродермії із системними аутоімунними захворюваннями, зокрема синдромом Шегрена (Kliniec K. et al., 2024).

Симптоми еритродермії

Як проявляється еритродермія? Класичним клінічним проявом еритродермії є дифузна яскраво-червона еритема, що поширюється на всю поверхню шкірного покриву. У міру прогресування еритродермії формуються рясні білі або жовтуваті лусочки.

Шкірні покриви при еритродермії можуть бути:

• блискучими;
• витонченими;
• інфільтрованими та набряклими.

Пацієнти з еритродермією нерідко скаржаться на:

• виражене відчуття стягнутості шкіри;
• інтенсивний свербіж;
• печіння та дискомфорт (Harper-Kirksey K. et al., 2018).

Свербіж є одним із найбільш постійних симптомів і фіксується практично у всіх пацієнтів. Більш ніж в 50% випадків захворювання супроводжується гарячкою.

При фізикальному обстеженні також можна діагностувати лімфаденопатію, спленомегалію, гепатомегалію (Kliniec K. et al., 2024).

Наявність вищезгаданих симптомів може свідчити про медикаментозну гіперчутливість або асоціацію еритродермії зі злоякісним процесом.

У частини пацієнтів відзначаються ураження придатків шкіри, серед яких:

• дифузне випадання волосся;
• стоншення волосся;
• піднігтьовий гіперкератоз;
• оніхолізис;
• поздовжні борозни;
• сухість та ламкість нігтьових пластин;
• відшарування нігтів.

Додатково можуть визначатися клінічні ознаки основного дерматозу, що спричинив розвиток еритродермії. Наприклад, псоріазиформні бляшки при псоріазі або долонно-підошовний кератоз при червоному лишаї (Austad S. et al., 2023).

Діагностика еритродермії

Як визначити еритродермію? Еритродермія є клінічним синдромом, діагностика якого ґрунтується переважно на даних фізикального обстеження.

Як розпізнати еритродермію? При клінічному огляді шкіри можна виявити характерні морфологічні ознаки еритродермії, за допомогою яких можна припустити основне захворювання:

• пухирці та кірки — можуть вказувати на вторинну інфекцію, характерні при аутоімунних пухирчастих дерматозах, таких як бульозний пемфігоїд та листоподібна пухирчатка;
• крупнопластинчасте лущення (великі лусочки) — характерно для псоріазу;
• дрібнопластинчасте лущення — фіксують при атопічному дерматиті, можливі при дерматофітних інфекціях;
• «опіковоподібні» лусочки — типові для себорейного дерматиту;
• острівці непошкодженої шкіри, жовтуватий відтінок шкіри, гіперкератоз долонь та підошов — можуть бути характерні для червоного висівкового лишаю (Harper-Kirksey K. et al., 2018).

Як виявляють еритродермію? Для підтвердження передбачуваного діагнозу та встановлення основної причини захворювання необхідний комплекс додаткових лабораторних та морфологічних досліджень:

• загальний та біохімічний аналіз крові — найчастіше діагностують підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ), рівня С-реактивного білка (СРБ). Крім того, у частини пацієнтів можуть відмічатися анемія, лейкоцитоз, еозинофілія у пацієнтів з DRESS-синдромом, порушення білкового складу плазми крові. Підвищення рівня імуноглобуліну E в плазмі крові може фіксуватися при атопічному дерматиті (Kliniec K. et al., 2024);
• гістопатологічне дослідження шкіри (можна виявити ознаки основного дерматозу чи іншого патологічного процесу);
• імунологічні методи діагностики (інформативні за підозри на аутоімунні бульозні дерматози, захворювання сполучної тканини) (Austad S.S. et al., 2023);
• якщо причина еритродермії невідома, може бути проведено візуалізаційне дослідження виявлення прихованих злоякісних новоутворень. Наприклад, за допомогою рентгенографії грудної клітки можна діагностувати інфекції, запальні захворювання, саркоїдоз з лімфаденопатією кореня легень та застійну серцеву недостатність (Harper-Kirksey K. et al., 2018).

Диференційна діагностика еритродермії

При встановленні діагнозу еритродермії важливо провести диференційну діагностику з наступними захворюваннями та патологічними станами:

• чорний акантоз;
• саркоїдоз;
• Т-клітинна лімфома шкіри;
• шкірні прояви реакції «трансплантат проти хазяїна»;
• алергічний контактний дерматит;
• бульозний пемфігоїд;
• доброякісна сімейна пухирчатка (хвороба Гужеро — Хейлі — Хейлі);
• подразнювальний контактний дерматит;
• червоний плоский лишай;
• червоний висівковий лишай;
• бляшковий (вульгарний) псоріаз;
• реактивний артрит;
• атопічний дерматит дитячого віку;
• листоподібна пухирчатка;
• себорейний дерматит;
• застійний дерматит (варикозна екзема) (Austad S.S. et al., 2023).

Чим відрізняється еритродермія від цих патологічних станів? На відміну від локалізованих дерматозів або специфічних захворювань шкіри, таких як бульозні або аутоімунні захворювання, еритродермія є синдромним проявом, який може бути викликаний безліччю тригерів — від хронічних дерматозів та реакцій на лікарські засоби до злоякісних новоутворень та ідіопатичних причин (табл. 1).

Лікування еритродермії

Еритродермія може протікати у тяжкій формі та загрожувати життю, у зв’язку з чим багатьом пацієнтам необхідна госпіталізація. Основні цілі лікування передбачають стабілізацію загального стану пацієнта, корекцію метаболічних порушень та усунення причинного фактора захворювання.

Підтримувальна терапія спрямована на збереження:

• гемодинамічної стабільності;
• водно-електролітного балансу;
• нормальної терморегуляції;
• адекватного білкового обміну.

Для зменшення вираженості клінічних проявів рекомендовано:

• постільний режим;
• теплі ванни;
• волого-висихаючі пов’язки;
• застосування топічних глюкокортикостероїдів (ГКС);
• емоленти та пом’якшувальні засоби;
• пероральні антигістамінні препарати для зменшення вираженості свербежу.

Етіотропне лікування еритродермії

Після встановлення основної причини еритродермії слід лікувати основне захворювання.

Як лікувати еритродермію? Тактика терапії визначається етіологічним фактором, що спричинив розвиток еритродермії (табл. 2) (Harper-Kirksey K. et al., 2018).

Як коригують ідіопатичну еритродермію?

При ідіопатичній еритродермії можна призначати:

• пом’якшувальні засоби;
• системні антигістамінні препарати;
• системні або топічні кортикостероїди;
• метотрексат;
• циклоспорин;
• ацитретин;
• азатіоприн;
• ПУВА (PUVA)-терапію (метод фотохімієтерапії, що поєднує вплив довгохвильового УФ-випромінювання (UVA, 320–400 нм) та прийом фотосенсибілізаторів (псораленів), що підвищують чутливість шкіри до світла) (Kliniec K. et al., 2024);
• інші методи терапії залежно від клінічної відповіді пацієнта (Austad S.S. et al., 2023).

Ускладнення еритродермії

Чим небезпечна еритродермія? Незважаючи на те що у багатьох пацієнтів з еритродермією фізіологічні зміни компенсуються, у осіб похилого віку та пацієнтів з вираженою коморбідністю можливі тяжкі, потенційно життєзагрозливі ускладнення (табл. 3) (Harper-Kirksey K. et al., 2018).

Основні патофізіологічні механізми ускладнень еритродермії:

• периферична вазодилатація із перерозподілом кровотоку через шкіру;
• виражене «шунтування» крові через шкірне русло;
• порушення шкірного бар’єру із втратою білка та рідини;
• порушення терморегуляції та метаболічного балансу.

Профілактика еритродермії

Методи профілактики еритродермії:

• своєчасна діагностика та терапія хронічних дерматозів (псоріазу, атопічного дерматиту, червоного висівкового лишаю);
• регулярне спостереження у дерматолога для пацієнтів з тяжкими чи поширеними дерматозами;
• уникати різкої відміни системної терапії, яка може спричинити загострення;
• контроль за прийомом препаратів, що потенційно викликають еритродермію;
• негайна відміна препарату при розвитку ознак гіперчутливості або висипу;
• своєчасне лікування дерматомікозів та бактеріальних інфекцій шкіри;
• гігієнічний догляд за шкірою, запобігання розчісуванням та травматизації;
• підтримання бар’єрної функції шкіри — використання м’яких зволожувальних засобів та емолентів для профілактики сухості та тріщин шкіри, уникнення агресивних мийних засобів, гарячої води та хімічних подразників;
• контроль супутніх захворювань (серцево-судинних, ендокринних, імунних);
• збалансоване харчування та поповнення дефіциту білка;
• при розвитку ознак вторинної інфекції — своєчасне призначення антибактеріальної терапії (Austad S.S. et al., 2023).

Прогноз еритродермії

Як протікає еритродермія? При медикаментозно-індукованій формі еритродермії перебіг, як правило, сприятливий. Основні особливості:

• швидкий регрес симптомів після відміни причинного препарату;
• гарна відповідь на симптоматичну та підтримувальну терапію;
• відносно низька ймовірність тривалого хронічного перебігу при своєчасній діагностиці.

У разі розвитку еритродермії на тлі первинних шкірних хвороб перебіг затяжніший:

• поступовий розвиток і повільніше розрішення симптомів;
• залежність від активності основного дерматозу;
• можливі рецидиви за недостатнього контролю основної патології.

Чому прогресує еритродермія? При асоціації еритродермії зі злоякісними новоутвореннями перебіг, як правило, більш тяжкий та прогресуючий:

• динаміка залежить від стадії та прогнозу основного онкологічного процесу;
• ефективність терапії визначається відповіддю пухлини на лікування;
• шкірні прояви можуть зберігатися або рецидивувати при прогресуванні неоплазії.

При ідіопатичних формах еритродермії перебіг менш передбачуваний:

• можливі тривалі періоди ремісії;
• характерні рецидивні епізоди хвороби.

Рівень летального випадку при еритродермії становить близько 0–6%.

Чинники несприятливого прогнозу при еритродермії:

• пацієнти похилого віку;
• наявність супутньої патології;
• хворі з ускладненим перебігом захворювання;
• інфекції (пневмонія, сепсис);
• порушення водно-електролітного балансу;
• серцева недостатність (Austad S.S. et al., 2023).