Болезнь альфа-тяжелых цепей

Содержание

Болезнь альфа-тяжелых цепей (англ. Alpha heavy chain disease — α-HCD) — это редкое лимфопролиферативное заболевание, при котором в организме человека синтезируются неполноценные моноклональные иммуноглобулины класса А (IgA). Они состоят только из компонентов тяжелых цепей, при этом легкие цепи отсутствуют.

В некоторых профильных медицинских изданиях по гематологии болезнь альфа-тяжелых цепей называется средиземноморской лимфомой или иммунопролиферативным заболеванием тонкой кишки (Immunoproliferative Small Intestinal Disease — IPSID). Основаниями для такой терминологии являются:

• географические особенности — патология распространена в странах Средиземноморья, Ближнего Востока и Северной Африки;
• морфологическая картина — патологический процесс затрагивает лимфоидную ткань желудочно-кишечного тракта и мезентериальные лимфатические узлы с инфильтрацией слизистой оболочки тонкой кишки атипичными плазматическими клетками и лимфоцитами, продуцирующими аномальные α-тяжелые цепи IgA.

Исторические данные

Первое описание болезни альфа-тяжелых цепей принадлежит Жан-Пьеру Селигману и соавторам (Jean-Pierre Seligmann et al.). В 1968 г. исследователи идентифицировали у пациента с лимфомой кишечника аномальный белок, состоящий исключительно из α-тяжелых цепей иммуноглобулина A. Это открытие положило начало выделению отдельной нозологической группы — болезни тяжелых цепей.

В 1970-х годах Мари-Поль Рамбо (Marie-Paul Rambaud), Жан Бонель (Jean Bognel) и другие ученые расширили представления о клинико-морфологических особенностях заболевания, установив связь между продукцией дефектных альфа-тяжелых цепей и развитием синдрома мальабсорбции.

Важным этапом в изучении патологии стало внедрение в 1980-х годах современных иммуногистохимических методов исследования, позволивших детально охарактеризовать фенотип патологических клеток.

Значительный прогресс в понимании патогенеза заболевания был достигнут в 1990-х годах благодаря применению методов молекулярной биологии. Исследования Изабель Бьеш (Isabelle Bieche) и Паскаля Нардена (Pascale Nardin) выявили характерные генетические аберрации в клетках-продуцентах аномальных альфа-тяжелых цепей.

Эпидемиология

Для заболевания характерна выраженная географическая неравномерность распространения: наибольшее число пациентов проживает в странах Средиземноморского бассейна (Тунис, Алжир, Марокко, Израиль, Турция) и в государствах Ближнего Востока (Иран, Ирак, Сирия). Спорадические случаи описаны в Индии, Пакистане и некоторых странах Африки южнее Сахары.

Заболеваемость в эндемичных регионах составляет 0,5–1,2:100 тыс. человек в год, при этом в отдельных популяциях этот показатель может достигать 3–5:100 тыс. населения. В Европе, Северной Америке и большинстве стран Азии это лимфопролиферативное заболевание диагностируется очень редко, преимущественно среди мигрантов из эндемичных регионов.

Пик заболеваемости фиксируется в возрастной группе 20–40 лет, средний возраст пациента на момент диагностики составляет 28–32 года. Гендерное распределение характеризуется незначительным преобладанием мужчин над женщинами в соотношении 1,3–1,5:1.

Социально-экономические факторы играют существенную роль в эпидемиологии заболевания. Болезнь альфа-тяжелых цепей значительно чаще диагностируется среди населения с низким социально-экономическим статусом, проживающего в условиях неудовлетворительных санитарно-гигиенических условий. Такой факт подтверждает гипотезу о роли хронических кишечных инфекций в патогенезе заболевания.

Этиология

В современной концепции развития болезни альфа-тяжелых цепей можно выделить несколько основных групп причин:

• генетические факторы — играют важную роль в предрасположенности к развитию патологии. Исследования показали повышенную частоту определенных аллелей системы HLA среди больных, в частности HLA-DRB103 и HLA-DQB102. Семейные случаи заболевания, хотя и редки, подтверждают возможный наследственный характер патологических изменений;
• хронические паразитарные инвазии (лямблиоз, аскаридоз и другие гельминтозы) — персистирующая антигенная стимуляция со стороны кишечных паразитов сопровождается хронической активацией иммунной системы слизистой оболочки кишечника;
• бактериальные инфекции — Campylobacter jejuni выявляют у значительной части пациентов с болезнью альфа-тяжелых цепей. Хроническое воспаление, вызванное персистирующей бактериальной инфекцией, способно индуцировать злокачественную трансформацию B-лимфоцитов слизистой оболочки кишечника;
• алиментарные факторы — дефицит витаминов группы B, фолиевой кислоты и др. характерен для населения эндемичных регионов. В результате алиментарной недостаточности создаются предпосылки для развития лимфопролиферативных процессов.

Патогенез болезни альфа-тяжелых цепей

Патогенез заболевания состоит из нескольких последовательных этапов, начиная с хронической антигенной стимуляции (кишечные инфекции, паразитарные инвазии и др.) до злокачественной трансформации В-лимфоцитов и поражения слизистой оболочки тонкого кишечника (табл. 1).

Классификация

Наиболее широко используется классификация, предложенная Международной группой по изучению лимфом (International Lymphoma Study Group), специалисты которой выделяют 3 основные стадии заболевания:

• I (неопухолевая):
  • диффузная плазмоклеточная и лимфоцитарная инфильтрация слизистой оболочки тонкой кишки;
  • отсутствие признаков клональности при молекулярно-генетическом исследовании;
  • обратимость патологических изменений при адекватной антимикробной терапии;
  • сохранение архитектоники кишечных ворсинок с их умеренной атрофией;
• II (промежуточная):
  • появление атипичных лимфоидных клеток с признаками клональности;
  • выраженная атрофия кишечных ворсинок;
  • формирование лимфоидных инфильтратов в подслизистом слое;
  • частичная чувствительность к антибактериальной терапии;
• III (лимфоматозная):
  • трансформация в агрессивную В-клеточную лимфому;
  • формирование опухолевых масс в брюшной полости;
  • поражение мезентериальных лимфатических узлов;
  • резистентность к консервативной терапии, необходимость химиотерапевтического лечения.

По анатомической локализации выделяют следующие формы заболевания:

• кишечная (наиболее распространенная) — с преимущественным поражением тонкой кишки;
• узловая — с поражением мезентериальных и парааортальных лимфатических узлов;
• комбинированная — с одновременным поражением кишечника и лимфатических узлов;
• экстранодальная — с поражением других органов желудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления

Болезнь альфа-тяжелых цепей имеет прогрессирующее течение с постепенным увеличением выраженности клинических симптомов от минимальных нарушений до развернутой картины мальабсорбции и кахексии. У молодых пациентов заболевание часто имеет агрессивное течение и быстро трансформируется в лимфому. У лиц старшего возраста патологические изменения фиксируются медленнее, возможны длительные периоды относительной стабильности.

Характерной особенностью течения болезни альфа-тяжелых цепей является обратимость симптоматики на ранних стадиях заболевания при своевременной и адекватной антибактериальной терапии. Она объясняется тем, что на стадии поликлональной пролиферации еще не произошла окончательная злокачественная трансформация, и устранение хронической антигенной стимуляции может способствовать регрессу патологических изменений.

Прогрессирование заболевания часто волнообразное с периодами обострений и ремиссий. Обострения провоцируются кишечными инфекциями, стрессовыми ситуациями, нарушениями диеты. Ремиссии могут быть спонтанными или развиваться на фоне симптоматической терапии, однако без этиотропного лечения всегда имеют временный характер.

Ранние клинические проявления

На начальных стадиях клиническая картина болезни альфа-тяжелых цепей часто неспецифическая: проявления напоминают функциональные расстройства или синдром раздраженного кишечника. Пациенты предъявляют жалобы на периодическую боль в животе, преимущественно в околопупочной и эпигастральной областях, имеющие спастический характер и усиливающиеся после приема пищи.

Одним из первых специфических симптомов обычно становится изменение характера стула:

• дефекация учащается до 3–5 раз в сутки;
• стул становится неоформленным, обильным и пенистым, что связано с нарушением переваривания и всасывания жиров (стеаторея);
• появляется зловонный запах.

Характерным ранним признаком болезни альфа-тяжелых цепей является выраженный метеоризм, особенно в вечерние часы. Появляется чувство тяжести и распирания в животе, урчание, которое усиливается при пальпации (связано с нарушением процессов пищеварения и избыточным газообразованием).

Развернутая клиническая картина

По мере прогрессирования заболевания развивается типичная триада клинических проявлений:

• диарея — частота стула повышается до 8–15 раз в сутки, объем — 200–500 мл за 1 дефекацию. Стул приобретает характерный вид: обильный, водянистый, пенистый, серо-желтого цвета с выраженным зловонным запахом. Часто выявляют примеси слизи, реже — прожилки крови, что указывает на воспалительный процесс в слизистой оболочке кишечника. Пациенты отмечают императивные позывы к дефекации, особенно в утренние часы и после приема пищи. Ночная диарея является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на значительное поражение кишечника;
• синдром мальабсорбции — развивается в результате атрофии ворсинок тонкой кишки и нарушения процессов переваривания и всасывания. Клинически проявляется стеатореей — выделением с калом более 7 г жира в сутки (в норме до 5 г). Стул становится жирным, блестящим, плохо смывается с поверхности унитаза. Нарушение всасывания белков сопровождается развитием гипопротеинемии со снижением уровня альбумина ниже 30 г/л, вследствие чего возникает отечный синдром (начинается с пастозности голеней и стоп в вечерние часы с возможным прогрессированием до генерализованных отеков с развитием асцита и гидроторакса в тяжелых случаях);
• нутритивные нарушения:
  • дефицит витамина B₁₂ вызывает мегалобластную анемию с характерными неврологическими проявлениями: парестезиями в конечностях, нарушением походки, снижением вибрационной чувствительности;
  • дефицит фолиевой кислоты усугубляет анемический синдром и приводит к развитию стоматита, глоссита с появлением ярко-красного «лакированного» языка;
  • нарушение всасывания железа становится причиной развития железодефицитной анемии (может сочетаться с мегалобластной).

Системные проявления

У части пациентов отмечаются внекишечные проявления заболевания, связанные с системным характером лимфопролиферативного процесса:

• уменьшение массы тела — является постоянным и прогрессирующим симптомом, оно достигает 10–30% и более от исходного. Развивается алиментарная кахексия с характерными изменениями внешнего вида:
  • западение височных ямок;
  • выступание скуловых дуг;
  • атрофия подкожной жировой клетчатки и мышц;
• астеновегетативный синдром — выраженная слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, нарушение сна. Пациенты становятся апатичными, теряют интерес к окружающему, у них снижается концентрация внимания и память;
• лимфаденопатия — увеличение мезентериальных, забрюшинных, реже — периферических лимфатических узлов. Лимфатические узлы обычно безболезненные, мягкоэластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями;
• гепатоспленомегалия — печень пальпируется на 2–4 см ниже реберной дуги, селезенка — на 1–3 см ниже левого подреберья. Функциональные пробы печени могут быть незначительно изменены;
• дерматологические проявления — сухость кожи, гиперкератоз, петехиальная сыпь связана с дефицитом витаминов и нарушением свертывающей системы крови. У некоторых пациентов развиваются дерматит, псориазиформная сыпь.

Диагностика

Диагностика болезни альфа-тяжелых цепей часто затруднена в связи с редкостью заболевания и неспецифичностью ранних клинических проявлений. Диагностический алгоритм включает комплексное обследование с применением современных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лабораторные исследования крови:

• общий анализ крови:
  • анемия различной степени выраженности (гемоглобин 60–90 г/л), часто железодефицитная (вследствие хронической кровопотери из сосудов пищеварительного тракта);
  • лейкопения (лейкоциты 2,5–4,0·10⁹/л) с относительным лимфоцитозом;
  • тромбоцитопения (тромбоциты 100–150·10⁹/л);
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ) значительно повышена (40–80 мм/ч);
• биохимический анализ крови:
  • гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л);
  • гипоальбуминемия (альбумин менее 30 г/л);
  • повышение активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
  • снижение уровня общего IgA при парадоксальном повышении его отдельных фракций;
  • признаки мальабсорбции: снижение уровня каротина, фолиевой кислоты, витамина В₁₂, железа;
• иммунологические исследования:
  • снижение количества CD4+ T-лимфоцитов и нарушение их функциональной активности;
  • электрофорез белков сыворотки крови — характерная широкая полоса в области α₂-β-глобулинов;
  • иммуноэлектрофорез — патологический М-градиент, не реагирующий с антисыворотками к легким цепям и к λ;
  • концентрация нормального секреторного IgA в кишечном соке резко снижена или не определяется;
• специализированные методы выявления альфа-тяжелых цепей:
  • жидкостная хроматография (ЖХ) — молекулярная масса выявляемых белков составляет 29–35 кДа, что соответствует укороченным альфа-цепям без вариабельных доменов;
  • масс-спектрометрия — идентификация структурных аномалий альфа-цепей, в том числе делеции в области VH и CH1 доменов;
• иммуногистохимическое исследование (иммуногистохимия) — обязательный компонент диагностики болезни альфа-тяжелых цепей. Характерные лабораторные показатели:
  • позитивная реакция на альфа-тяжелые цепи при отсутствии окрашивания на легкие цепи иммуноглобулинов (характерный признак);
  • маркеры B- и T-клеточной дифференцировки (CD20, CD3, CD5, CD10), маркеры пролиферативной активности (Ki-67);
• гистология при болезни альфа-тяжелых цепей:
  • изменения архитектуры слизистой оболочки с развитием атрофии ворсинок различной степени выраженности;
  • в собственной пластинке определяется массивная инфильтрация атипичными лимфоидными клетками с вариабельной морфологией — от зрелых плазматических клеток до крупных иммунобластов;
• молекулярно-генетические исследования:
  • цитогенетический анализ — клональные хромосомные аберрации, наиболее часто делеции в области 14q32, где локализованы гены тяжелых цепей иммуноглобулинов;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР) с использованием специфических праймеров — перестройка генов иммуноглобулинов и подтверждение клональности процесса (на ранних стадиях заболевания клональность может отсутствовать, что не исключает диагноза);
  • секвенирование ДНК — характеристика генетических дефектов, ответственных за синтез аномальных альфа-тяжелых цепей.

Инструментальная диагностика:

• рентгенологическое исследование тонкой кишки с бариевой взвесью:
  • утолщение складок слизистой оболочки;
  • дилатация петель тонкой кишки;
  • нарушение пассажа контрастного вещества;
  • на поздних стадиях — дефекты наполнения, свидетельствующие о формировании опухолевых масс;
• компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с контрастированием:
  • увеличенные мезентериальные лимфатические узлы;
  • возможное поражение других органов;
• МРТ-энтерография — визуализация изменений в стенке тонкой кишки;
• эндоскопические методы:
  • отек и гиперемия слизистой оболочки двенадцатиперстной и тонкой кишки;
  • атрофия ворсинок;
  • наличие эрозий и изъязвлений;
  • на поздних стадиях — полиповидные разрастания или опухолевые образования.

Дифференциальная диагностика

Болезнь альфа-тяжелых цепей дифференцируют с широким спектром заболеваний, проявляющихся синдромом мальабсорбции, лимфопролиферативными процессами в желудочно-кишечном тракте и парапротеинемией (табл. 2).

Лечение болезни альфа-тяжелых цепей

Терапевтическая стратегия включает эрадикацию предполагаемых инфекционных агентов, иммуносупрессию и, при необходимости, химиотерапевтическое лечение.

Антибактериальная терапия

Учитывая роль Campylobacter jejuni в патогенезе заболевания, антибактериальная терапия является первой линией лечения, особенно на ранних стадиях патологического процесса.

Продолжительность стандартных схем эрадикационной терапии при болезни альфа-тяжелых цепей составляет 6 мес. Все антибактериальные препараты принимаются перорально:

• схема 1 — тетрациклин 500 мг 4 р/сут + метронидазол 400 мг 3 р/сут;
• схема 2 — доксициклин 100 мг 2 р/сут + метронидазол 500 мг 3 р/сут;
• схема 3 — ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут + метронидазол 400 мг 3 р/сут.

При резистентности к стандартным схемам рекомендована комбинация амоксициллина/клавуланата в дозе 875/125 мг 2 р/сут и кларитромицина в дозе 500 мг 2 р/сут в течение 6 мес.

Иммуносупрессивная терапия

При прогрессировании заболевания показана иммуносупрессивная терапия:

• кортикостероиды — преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут (максимально 60 мг/сут) в течение 4–6 нед с последующим постепенным снижением дозы на 5–10 мг еженедельно до поддерживающей дозы 5–10 мг/сут. Поддерживающая терапия продолжается 6–12 мес;
• цитостатические препараты:
  • циклофосфамид 2 мг/кг/сут per os ежедневно в течение 6–12 мес;
  • азатиоприн 2–3 мг/кг/сут per os ежедневно в течение 6–12 мес;
  • метотрексат 7,5–15 мг/неделю per os с фолиевой кислотой 5 мг через 24 ч после приема метотрексата.

Химиотерапевтическое лечение

Применяют 3 основные схемы химиотерапии:

• схема CHOP (циклофосфамид + доксорубицин + винкристин + преднизолон):
  • циклофосфамид 750 мг/м² внутривенно в день 1-й;
  • доксорубицин 50 мг/м² внутривенно в день 1-й;
  • винкристин 1,4 мг/м² (максимально 2 мг) внутривенно в день 1-й;
  • преднизолон 100 мг/сут per os в дни 1–5-й. Курсы повторяются каждые 21 день, всего 6–8 циклов;
• схема R-CHOP (ритуксимаб + CHOP) — к стандартной схеме CHOP добавляется ритуксимаб 375 мг/м² внутривенно в день 1-й каждого цикла;
• схема CVP (циклофосфамид + винкристин + преднизолон) — назначают пожилым пациентам, а также при наличии противопоказаний к антракциклинам:
  • циклофосфамид 400 мг/м² per os в дни 1–5-й;
  • винкристин 1,4 мг/м² внутривенно в день 1-й;
  • преднизолон 100 мг/сут per os в дни 1–5-й. Курсы повторяются каждые 21–28 дней.

Таргетная терапия

Ритуксимаб (моноклональные антитела к CD20) может применяться в качестве монотерапии при невозможности проведения химиотерапии. Доза препарата составляет 375 мг/м² внутривенно еженедельно в течение 4 нед, затем поддерживающая терапия 375 мг/м² каждые 2 мес в течение 2 лет.

Поддерживающая и симптоматическая терапия

Коррекция синдрома мальабсорбции:

• заместительная ферментная терапия — панкреатин 25 000–40 000 Ед. липазы с каждым приемом пищи;
• витаминотерапия:
  • витамин В₁₂ 1000 мкг внутримышечно еженедельно;
  • фолиевая кислота 5 мг/сут;
  • витамин D₃ 2000–4000 МЕ/сут;
• коррекция железодефицитной анемии препаратами железа.

Нутритивная поддержка:

• высококалорийная диета с повышенным содержанием белка (1,5–2 г/кг массы тела);
• при необходимости — парентеральное питание;
• пробиотические препараты для коррекции дисбиоза кишечника.

Профилактика инфекционных осложнений:

• ко-тримоксазол в дозе 480 мг 2 раза в неделю для профилактики пневмоцистной пневмонии при длительной иммуносупрессии;
• ацикловир 400 мг 2 раза в сутки для профилактики реактивации герпетической инфекции.

Хирургическое лечение

Возможные хирургические вмешательства при развитии осложнений:

• резекция кишечника при перфорации или кишечной непроходимости;
• спленэктомия при выраженной спленомегалии и гиперспленизме;
• биопсия лимфатических узлов.

Осложнения

Наиболее частыми и клинически значимыми являются гастроэнтерологические расстройства, связанные с поражением тонкой кишки, однако системный характер заболевания обусловливает развитие иммунологических, метаболических и онкологических осложнений, которые во многом определяют прогноз и качество жизни пациентов:

• гастроэнтерологические осложнения:
  • синдром мальабсорбции — стеаторея с потерей жира до 15–30 г/сут, креаторея, уменьшение массы тела на 15–25% от исходной. Характерны дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), гипокальциемия с остеомаляцией, железодефицитная и В₁₂-дефицитная анемия;
  • энтеропатия с потерей белка — гипопротеинемия (общий белок менее 50 г/л), гипоальбуминемия (альбумин менее 25 г/л), распространенные отеки, асцит и повышенный клиренс α₁-антитрипсина с калом (более 24 мл/сут);
  • кишечная непроходимость — развивается вследствие инфильтративного роста опухолевой ткани, стриктур кишечника или спаечного процесса после хирургических вмешательств;
  • перфорация кишечника — чаще локализуется в тощей и подвздошной кишке, требует экстренного хирургического вмешательства, летальность достигает 30–40%;
  • желудочно-кишечные кровотечения — обычно имеют хронический характер, источник — эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта;
• иммунологические осложнения:
  • вторичные иммунодефицитные состояния — гипогаммаглобулинемия с дефицитом IgG и IgM, нарушение клеточного звена иммунитета, снижение количества Т-лимфоцитов и повышенная восприимчивость к инфекциям;
  • аутоиммунные проявления в виде аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуры, ревматоидного артрита, васкулитов мелких сосудов и синдрома Шегрена;
• онкологические осложнения:
  • трансформация в высокозлокачественную лимфому — чаще развивается диффузная В-крупноклеточная лимфома через 5–7 лет от начала заболевания;
  • экстранодальное распространение лимфомы с поражением печени, костного мозга, инфильтрацией селезенки, вовлечением центральной нервной системы (менингеальная лимфома);
• метаболические осложнения:
  • остеопения и остеопороз — результат нарушения всасывания кальция и витамина D, длительной терапии кортикостероидами, хронического воспалительного процесса и гипогонадизма на фоне истощения;
  • нарушения водно-электролитного баланса проявляются гипокалиемией (менее 3,5 ммоль/л) у 40% пациентов, гипомагниемией (менее 0,7 ммоль/л) у 30% и гипофосфатемией (менее 0,8 ммоль/л) у 25% пациентов;
• кардиоваскулярные осложнения:
  • кардиомиопатия — развивается на фоне алиментарной дистрофии, амилоидоза сердца или кардиотоксического действия химиотерапии (доксорубицин);
  • тромбоэмболические осложнения (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии) — риск повышается на фоне иммобилизации.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития заболевания в группах риска и включает мероприятия по снижению воздействия предполагаемых этиологических факторов:

• улучшение санитарно-гигиенических условий в эндемичных регионах;
• обеспечение населения качественной питьевой водой;
• контроль качества пищевых продуктов (особенно мясных и молочных);
• соблюдение правил личной гигиены при приготовлении и употреблении пищи;
• термическая обработка мясных продуктов (внутренняя температура не менее 75 °C);
• раннее выявление и лечение носителей Campylobacter jejuni;
• выявление семейных случаев заболевания;
• консультирование лиц с отягощенным семейным анамнезом;
• разъяснение рисков развития заболевания потенциальным родителям.

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление заболевания и предотвращение его прогрессирования:

• электрофорез белков в сыворотке крови у лиц с хронической диареей невыясненной этиологии;
• иммуноэлектрофорез при выявлении патологических М-градиентов;
• эндоскопическое обследование пациентов с синдромом мальабсорбции;
• исследование кала на Campylobacter jejuni у лиц с хронической энтеропатией;
• диспансерное наблюдение пациентов из групп риска (лиц с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, иммунодефицитными состояниями, синдромом мальабсорбции неустановленной этиологии, проживающих в эндемичных регионах);
• мониторинг состояния пациентов с помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Цель третичной профилактики — предотвращение осложнений у пациентов с установленным диагнозом болезни альфа-тяжелых цепей:

• вакцинация против пневмококковой инфекции (23-валентная полисахаридная вакцина), гриппа;
• профилактическое назначение ко-тримоксазола при выраженной иммуносупрессии;
• противогрибковая профилактика флуконазолом при длительной терапии кортикостероидами;
• регулярный мониторинг уровня витамина В₁₂, фолиевой кислоты, железа;
• профилактическое назначение витаминно-минеральных комплексов;
• контроль плотности костной ткани (денситометрия) каждые 12 мес с дальнейшим назначением препаратов кальция и витамина D₃;
• нутритивная поддержка при уменьшении массы тела более чем на 10%;
• профилактика тромбоэмболических осложнений (ранняя активизация пациентов после операций, компрессионная терапия при длительной иммобилизации, антикоагулянтная профилактика низкомолекулярными гепаринами при высоком риске, адекватная гидратация организма);
• кардиопротекторные мероприятия (ограничение кумулятивной дозы доксорубицина (менее 450 мг/м²), назначение кардиопротекторов, контроль артериального давления и коррекция дислипидемии);
• мониторинг малигнизации (регулярное определение ЛДГ как маркера опухолевой прогрессии, КТ с контрастированием каждые 6 мес для оценки размеров лимфатических узлов, биопсия подозрительных образований для гистологической верификации).

Прогноз

Благоприятные прогностические факторы:

• молодой возраст пациентов (менее 40 лет);
• раннее выявление заболевания на стадии доброкачественной лимфоплазмоцитарной инфильтрации;
• отсутствие экстраинтестинального распространения процесса;
• низкий уровень ЛДГ в сыворотке крови (менее 2 норм);
• отсутствие В-симптомов (лихорадка, ночная потливость, уменьшение массы тела);
• хорошая переносимость антибактериальной терапии;
• частичная или полная ремиссия на фоне эрадикационной терапии.

Неблагоприятные прогностические факторы болезни альфа-тяжелых цепей:

• пожилой возраст (старше 60 лет);
• поздняя диагностика на стадии трансформации в лимфому;
• распространенное поражение желудочно-кишечного тракта;
• вовлечение мезентериальных лимфатических узлов;
• высокий уровень ЛДГ (более 3 норм);
• выраженная гипоальбуминемия (менее 25 г/л);
• наличие В-симптомов;
• резистентность к антибактериальной терапии;
• быстрое прогрессирование заболевания.

Особенности прогноза в зависимости от стадии болезни альфа-тяжелых цепей:

• I (неопухолевая):
  • 5-летняя выживаемость — 85–90%;
  • 10-летняя выживаемость — 70–80%;
  • ответ на антибактериальную терапию — у 70–80% пациентов;
  • риск трансформации в лимфому — 20–30% в течение 10 лет;
• II (промежуточная):
  • 5-летняя выживаемость — 60–70%;
  • 10-летняя выживаемость — 40–50%;
  • ответ на антибактериальную терапию — 40–50%;
  • риск трансформации в лимфому — 50–60% в течение 5 лет;
• III (лимфоматозная):
  • 5-летняя выживаемость — 20–30%;
  • 10-летняя выживаемость — 10–15%;
  • медиана выживаемости — 2–3 года;
  • требует агрессивной химиотерапии.