Паратиф С — это острое инфекционное заболевание из группы сальмонеллезов, для которого характерно системное поражение организма с образованием метастатических гнойных очагов в различных органах и тканях. Паратиф C — наиболее редкий тип тифо-паратифозных инфекций, о чем свидетельствует ограниченное количество систематизированных данных в медицинской литературе.

Исторические данные

В 1915 г. польский иммунолог Людвик Хиршфельд (Ludwik Hirszfeld) впервые выделил и подробно описал особый серовар сальмонелл, который получил название Salmonella enterica subsp. enterica serovar Paratyphi C. На практике для обозначения данного микроорганизма часто применяют более короткое название — S. Paratyphi C. В профильной литературе также используется другое название — S. hirschfeldii (в честь исследователя).

Эпидемиологическая картина паратифа C

Точные данные о распространенности паратифа С в мире отсутствуют. Инфекцию практически не диагностируют в развитых странах с высокими стандартами ветеринарного контроля и пищевой безопасности. Спорадические случаи регистрируются преимущественно в сельских районах развивающихся стран Азии и Африки, где население занимается животноводством и имеет непосредственный контакт с домашним скотом.

Основными носителями и резервуаром инфекции являются свиньи, а также другие домашние животные (крупный рогатый скот, козы, овцы). Заражение человека паратифом С происходит преимущественно алиментарным путем при употреблении недостаточно термически обработанного мяса свинины или продуктов, контаминированных фекалиями инфицированных животных. Описан также контактный механизм инфицирования паратифом С (при уходе за больными животными, обработке туш, работе на скотобойнях и мясоперерабатывающих предприятиях).

В группе риска находятся:

• работники животноводческих хозяйств;
• ветеринарные врачи;
• работники мясоперерабатывающей промышленности;
• население сельских районов, потребляющее недостаточно термически обработанные мясные продукты домашнего приготовления.

Этиология

Причина паратифа С — Salmonella enterica subsp. enterica серовар Paratyphi C (S. Paratyphi C, S. hirschfeldii) — грамотрицательная бактерия семейства Enterobacteriaceae. Микроорганизм обладает выраженным полиморфизмом: его форма варьирует от коротких овоидных форм до удлиненных палочек размером 1–3 мкм в длину и 0,5–0,8 мкм в ширину. S. Paratyphi C может двигаться за счет перитрихиально расположенных жгутиков, а также имеет на поверхности специальные пили, которые способствуют адгезии к энтероцитам.

Возбудитель является факультативным анаэробом, хорошо растет на обычных питательных средах при температуре 37 °C и pH 7,2–7,4. На агаре образует гладкие прозрачные с ровными краями колонии размером 2–3 мм в диаметре.

Антигенная структура S. Paratyphi C:

• соматический О-антиген (6,7:c:1,5);
• жгутиковый Н-антиген;
• поверхностный Vi-антиген:
  • обеспечивает устойчивость к фагоцитозу;
  • ассоциирован с хроническим бактерионосительством;
  • один из маркеров персистенции возбудителя в организме человека.

Сальмонеллы способны к внутриклеточному паразитированию в макрофагах, что обеспечивает защиту от действия антибактериальных препаратов и факторов иммунной защиты организма. Возбудитель продуцирует различные факторы вирулентности (инвазины, обеспечивающие проникновение через эпителиальный барьер кишечника, эндотоксин, ответственный за развитие интоксикационного синдрома, и др.).

Патогенез

Уникальной патогенетической особенностью заболевания является способность S. Paratyphi C образовывать локализованные гнойные очаги в различных органах и тканях, обходя иммунную защиту организма (таблица).

Таблица. Патогенез паратифа C

Классификация

По характеру течения различают 3 варианта инфекции:

• острый — продолжительностью до 3 мес;
• затяжной — 3–6 мес;
• хронический — более 6 мес.

Степени тяжести паратифа С:

• легкая — субфебрильная температура тела, умеренно выраженные симптомы интоксикации и благоприятное течение;
• среднетяжелая — фебрильная лихорадка, выраженная интоксикация и типичные органные поражения;
• тяжелая — высокая лихорадка, тяжелая интоксикация и высокая вероятность осложнений.

Клинические формы заболевания:

• типичная (септическая) — с классическими проявлениями;
• атипичная — гастроэнтеритическая, стертая, абортивная.

Клинические проявления

Симптомы паратифа С зависят от многочисленных факторов, наиболее значимые из которых:

• возраст больного;
• состояние иммунной системы;
• преморбидный фон;
• массивность инфицирующей дозы;
• вирулентность возбудителя;
• своевременность начала этиотропной терапии;
• наличие предрасполагающих к септическому течению факторов.

Инкубационный период

Длительность инкубационного периода при паратифе C в большинстве случаев варьирует в интервале от 1 дня (при массивном инфицировании) до 10 дней (при невысоких дозах возбудителя).

Продромальный период

Во время кратковременного продромального периода продолжительностью 1–2 дня возможны:

• общая слабость;
• быстрая утомляемость при выполнении обычной работы;
• недомогание;
• снижение работоспособности и концентрации внимания;
• постепенное или внезапное снижение аппетита вплоть до полной анорексии — связано с токсическим воздействием бактериальных эндотоксинов на центры регуляции пищевого поведения в гипоталамусе. Пациенты отмечают изменение вкусовых ощущений, появление металлического привкуса во рту, отвращение к привычной пище, особенно к мясным и жирным блюдам.

Септическая форма (основная клиническая форма)

Лихорадочный синдром

Начальные проявления паратифа С возникают остро. У пациентов в течение первых 6–12 ч от момента появления симптомов развивается фебрильная лихорадка. В отличие от брюшного тифа и паратифов А и В, при которых отмечают постепенное повышение температуры тела, при паратифе С характерно внезапное начало с ознобом и быстрым достижением максимальных значений температуры тела (39–41 °C). Лихорадка имеет преимущественно гектический характер с суточными колебаниями 3–4 °C и более, что связано с волнообразным поступлением возбудителя и его токсинов в системный кровоток из формирующихся септических очагов. Также признаком септицемии являются повторные ознобы, сменяющиеся профузным потоотделением. В периоды высокой лихорадки нередки приступы двигательного возбуждения, галлюцинаций, что требует постоянного наблюдения и седативной терапии.

Продолжительность лихорадочного периода значительно варьирует:

• при септицемии без метастазов — 1–3 нед;
• при формировании гнойных очагов — может продолжаться месяцами до их санации.

Снижение температуры тела происходит критически при успешном лечении или имеет волнообразный характер при хронизации процесса.

Синдром интоксикации и септицемии

Интоксикационный синдром обусловлен массивным и длительным поступлением в системный кровоток живых бактерий, бактериальных эндотоксинов, экзотоксинов, продуктов тканевого распада из первичного очага и формирующихся метастатических очагов инфекции. Выраженность интоксикации прямо коррелирует с уровнем и длительностью бактериемии.

Основные жалобы при паратифе C:

• выраженная общая слабость, которая имеет характер прогрессирующей астении и резко усиливается во время температурных пиков;
• адинамия — больные стремятся к покою, избегают активных движений, смены положения тела;
• апатия — пациенты равнодушны и безразличны к происходящему, однако, в отличие от брюшного тифа, сохраняют ясность сознания. При тяжелом течении возможны заторможенность, дезориентация.

Поражение сердечно-сосудистой системы

В отличие от других тифо-паратифозных инфекций, при паратифе С развивается тахикардия, соответствующая высоте температуры тела или превышающая ее. Частота пульса достигает 120–140 уд./мин при температуре 40 °C, что связано с прямым токсическим воздействием на миокард и симпатоадреналовую систему.

Артериальное давление обычно снижается вследствие септической вазодилатации и повышенной проницаемости сосудов под воздействием бактериальных токсинов и медиаторов воспаления. При тяжелом течении развивается септический шок с критическим снижением показателей артериального давления.

При аускультации сердца:

• приглушение сердечных тонов;
• систолический шум на верхушке сердца, связанный с анемией и токсическим поражением миокарда;
• у части больных — выслушивается ритм галопа (признак острой сердечной недостаточности).

На электрокардиограмме — признаки токсического поражения миокарда (снижение вольтажа зубцов, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, удлинение интервала Q–T). При тяжелом течении возможны нарушения ритма и проводимости:

• частые экстрасистолы;
• пароксизмы мерцательной аритмии;
• атриовентрикулярные блокады.

Метастатические гнойные очаги

Формирование метастатических гнойных очагов является патогномоничным признаком паратифа С (их диагностируют у 40–70% больных):

• остеомиелит — поражаются преимущественно длинные трубчатые кости (бедренная, большеберцовая, плечевая), позвонки, кости таза. Остеомиелит часто ассоциирован с серповидноклеточной анемией: у таких пациентов риск костных осложнений повышается в сотни раз. Клинические проявления:
  • интенсивная локальная боль в области пораженной кости постоянного характера, усиливающаяся при движениях, пальпации, нагрузке. Болевой синдром может быть настолько выраженным, что пациенты полностью избегают движений в соответствующих суставах;
  • локальная припухлость;
  • гиперемия кожи над пораженным участком;
  • местное повышение температуры тела;
  • при поражении позвоночника больные жалуются на интенсивную боль в спине, усиливающуюся при движениях, кашле, чихании. Характерно вынужденное положение с ограничением подвижности позвоночника. При прогрессировании патологического процесса развиваются неврологические нарушения вследствие компрессии спинного мозга;
• абсцессы печени могут быть одиночными или множественными. Клинически проявляются:
  • постоянной болью в правом подреберье, которая усиливается при глубоком вдохе, кашле, изменении положения тела;
  • при пальпации — печень увеличена, болезненна, особенно в области расположения абсцесса;
  • при больших размерах образования развивается механическая желтуха вследствие сдавления желчных протоков;
• абсцессы селезенки часто достигают значительных размеров. Характерная симптоматика:
  • боль в левом подреберье, иррадиирующая в левое плечо, лопатку;
  • при больших размерах абсцесса селезенка пальпируется в виде болезненного образования с неровной поверхностью;
• абсцессы мягких тканей — могут локализоваться в различных анатомических областях: поясничной, ягодичной, бедренной, подмышечной. Характерно глубокое расположение очагов с формированием флегмон и затеков. Поверхностные абсцессы проявляются классическими признаками воспаления: припухлостью, гиперемией, болезненностью, флюктуацией.

Эндоваскулярные поражения

Чаще поражается аортальный клапан, реже — митральный. Клинически проявляется устойчивой лихорадкой с повторными ознобами, быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, появлением нового или изменением характера имеющегося сердечного шума. Характерны периферические проявления эндокардита:

• петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках;
• узелки Ослера на пальцах;
• пятна Джейнуэя на ладонях и подошвах;
• изменения ногтей в виде «часовых стекол».

Артериит с формированием инфицированных аневризм диагностируется редко, но представляет серьезную угрозу для жизни. Чаще поражаются церебральные, почечные, селезеночные артерии. Клинически проявляется симптомами внезапного кровотечения при разрыве аневризм.

Поражение центральной нервной системы

Менингит развивается вследствие гематогенного проникновения возбудителя в мозговые оболочки. Больные жалуются на интенсивную головную боль распирающего характера, рвоту, не связанную с приемом пищи, выраженную фотофобию и звукобоязнь.

При объективном обследовании выявляются:

• выраженная ригидность затылочных мышц;
• положительный симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при ее сгибании в тазобедренном суставе под прямым углом;
• верхний симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног при пассивном приведении головы к груди.

При люмбальной пункции спинномозговая жидкость мутная, вытекает под повышенным давлением (400–600 мм вод. ст.). При лабораторном исследовании определяются:

• цитоз до 1000–10000 клеток в 1 мкл с преобладанием нейтрофилов (80–95%);
• повышенная концентрация белка (1–3 г/л);
• сниженная концентрация глюкозы (1–2 ммоль/л).

Абсцесс головного мозга выявляют редко, но у него очень тяжелое течение. Клинически проявляется очаговой неврологической симптоматикой в зависимости от локализации: парезами, параличами, нарушениями речи, координации, чувствительности. Характерные признаки внутричерепной гипертензии: головная боль, рвота, застойные диски зрительных нервов.

Атипичная гастроэнтеритическая форма

В отличие от других тифо-паратифозных инфекций влияние паратифа С на пищеварение выражено слабо. Кишечные проявления развиваются преимущественно в начальный период заболевания:

• диарея — умеренно учащенный стул до 3–5 раз в сутки, жидкой консистенции, без патологических примесей крови или слизи. Стул не имеет зловонного запаха, объем каловых масс небольшой. Продолжительность диареи обычно не превышает 3–5 дней;
• абдоминальный болевой синдром — боль в животе преимущественно в эпигастральной и околопупочной областях. Имеет тупой, ноющий характер, умеренной интенсивности, усиливается перед дефекацией;
• тошнота и рвота (обычно в первые дни заболевания) — имеют кратковременный характер и быстро исчезают с развитием септических проявлений.

При объективном обследовании живот мягкий, при глубокой пальпации умеренно болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Возрастные особенности клинических проявлений

Особенности течения паратифа С у детей обусловлены незрелостью иммунной системы и гиперергической реактивностью детского организма:

• заболевание начинается остро, с быстрого повышения температуры тела до 39–40 °C, на пике лихорадки возможны фебрильные судороги;
• поражение желудочно-кишечного тракта выражено значительно сильнее, чем у взрослых. Диарея имеет профузный характер, частота испражнений достигает 10–15 раз в сутки. Стул водянистый, с примесью слизи и зелени. Быстро развивается дегидратация с нарушением водно-электролитного баланса;
• интоксикационный синдром проявляется выраженным беспокойством, плачем, отказом от еды, нарушением сна;
• судорожный синдром диагностируется у 15–25% детей и нередко носит генерализованный характер.

Паратиф С у подростков имеет обычно более тяжелое течение, чем у взрослых, что связано с гормональной перестройкой организма и снижением резистентности к инфекциям. Характерно острое начало с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, ранним появлением органных поражений.

У больных пожилого возраста инфекция часто имеет атипичное течение, со стертой клинической картиной. Температурная реакция слабо выражена или отсутствует, преобладают симптомы сердечно-сосудистых нарушений (артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, признаки сердечной недостаточности). Интоксикационный синдром проявляется преимущественно нарушениями сознания, дезориентацией, что может расцениваться как проявление сосудистой деменции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика паратифа С затруднена вследствие сходства клинической картины с другими инфекциями тифо-паратифозной группы. Симптомы заболевания часто неспецифичны, поэтому решающую роль в установлении окончательного диагноза играет лабораторное подтверждение:

• бактериологические исследования — выделение Salmonella Paratyphi C из крови, каловых масс, мочи;
• молекулярно-генетические и серологические тесты, позволяющие выявить специфические антигены возбудителя и антитела к ним.

Диагностика

Клинические особенности паратифа С, на которые следует обратить внимание во время диагностики:

• короткий период инкубации (при массивном проникновении сальмонелл он не превышает 1 сут);
• острое начало с резким повышением температуры тела до 38–40 °С;
• тахикардия соответствует степени гипертермии, артериальная гипотензия;
• значительная интоксикация;
• слабо выраженный гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, боль в животе различной локализации и интенсивности);
• признаки поражения печени, селезенки, костей, нервной системы, других органов.

При объективном обследовании отмечаются:

• бледность кожных покровов;
• транзиторная розеолезная сыпь на коже туловища, которая появляется на 7–10-й день заболевания и сохраняется 2–4 дня;
• увеличение селезенки, реже — печени.

Лабораторная диагностика:

• общий анализ крови при паратифе C:
  • в начальный период заболевания отмечается выраженная лейкопения с показателями менее 4,0·10⁹/л, которая может сменяться лейкоцитозом при развитии септических осложнений. Характерны относительная лимфоцитопения и нейтропения с появлением токсической зернистости нейтрофилов;
  • скорость оседания эритроцитов (СОЭ) значительно повышена (достигает 50–70 мм/ч уже в первые дни заболевания);
  • тромбоцитопения различной степени выраженности отмечается у большинства пациентов;
  • анемия развивается при длительном течении и связана как с токсическим воздействием на костный мозг, так и с возможными кровотечениями;
• биохимический анализ крови:
  • повышение активности печеночных трансаминаз (5–10-кратное превышение нормы);
  • общий билирубин повышается преимущественно за счет непрямой фракции;
  • гипопротеинемия с диспротеинемией при тяжелом течении заболевания;
• бактериологическая диагностика:
  • выделение возбудителя Salmonella enterica серовар Paratyphi C из крови наиболее эффективно в первые 5–7 дней заболевания (вероятность положительного результата достигает 80–90%);
  • бакпосев кала становится информативным несколько позже, обычно с 7–10-го дня болезни;
  • особенность бактериологической диагностики — необходимость исследования биологического материала от животных при подозрении на зоонозный источник инфекции;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) — с помощью этого метода возможно выявлять фрагменты ДНК Paratyphi C напрямую в клиническом материале — крови, кале, моче или биоптатах. В отличие от бактериологического посева, результаты ПЦР можно получить значительно быстрее, что особенно важно в острый период болезни. Метод обладает высокой специфичностью, так как направлен на определение уникальных генетических маркеров этого серовара, что делает возможным дифференциацию S. Paratyphi C от возбудителей других заболеваний тифо-паратифозной группы. Кроме того, ПЦР может применяться при низкой концентрации возбудителя, когда бакпосевы остаются отрицательными;
• серологическая диагностика имеет ограниченное значение из-за возможных перекрестных реакций с другими сальмонеллами. Реакция Видаля используется в качестве вспомогательного метода. Диагностически значимым считается нарастание титра О-антител до 1:320 и выше или 4-кратное повышение титра в парных сыворотках.

Лечение паратифа C

Госпитализация показана при среднетяжелых и тяжелых формах инфекции, а также при невозможности обеспечения адекватного ухода и изоляции в домашних условиях. Пациенты с легким течением заболевания могут лечиться амбулаторно под наблюдением инфекциониста. Режим в острый период — строго постельный с постепенным расширением двигательной активности по мере улучшения состояния. Диета должна быть механически и химически щадящей, с исключением продуктов, усиливающих перистальтику кишечника и процессы брожения. Рекомендуется дробное питание малыми порциями с повышенным содержанием белка и витаминов.

Этиотропная антибактериальная терапия

Фторхинолоны являются препаратами выбора для лечения паратифа С у взрослых пациентов:

• ципрофлоксацин в дозе 500–750 мг внутрь каждые 12 ч или 400 мг внутривенно каждые 12 ч в течение 10–14 дней. При тяжелых формах заболевания дозу повышают до 750 мг каждые 12 ч;
• офлоксацин в дозе 400 мг внутрь или внутривенно каждые 12 ч;
• левофлоксацин в дозе 500–750 мг 1 раз в сутки.

При наличии противопоказаний к фторхинолонам применяют:

• цефтриаксон в дозе 1–2 г внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки;
• цефотаксим — 1–2 г внутривенно каждые 8–12 ч. Продолжительность терапии составляет 10–14 дней;
• азитромицин в дозе 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5–7 дней или 1 г в 1-й день, затем по 500 мг в течение 4 дней. Препарат хорошо проникает в ткани и проявляет постантибиотический эффект.

При тяжелых септических формах инфекции рекомендуют комбинированную антибактериальную терапию:

• цефтриаксон с аминогликозидами (гентамицин 3–5 мг/кг/сут, амикацин 15 мг/кг/сут) в течение первых 7–10 дней лечения;
• ципрофлоксацин с рифампицином в дозе 10–20 мг/кг/сут внутрь в 2–3 приема.

В педиатрической практике выбор антибактериального препарата и дозы осуществляется индивидуально для каждого конкретного случая с учетом чувствительности возбудителя и других факторов.

Патогенетическая терапия

Инфузионная терапия направлена на коррекцию водно-электролитного баланса, дезинтоксикацию и поддержание гемодинамики. Объем инфузии определяется степенью дегидратации и интоксикации (40–60 мл/кг/сут при среднетяжелом течении, 80–100 мл/кг/сут при тяжелых формах). Применяют кристаллоидные растворы, которые вводятся в соотношении 2:1 с коллоидными растворами. При выраженной интоксикации форсируют диурез с последующим восполнением потери электролитов.

Коррекция метаболического ацидоза проводится раствором натрия гидрокарбоната 4% в дозе 2–4 мл/кг под контролем кислотно-основного состояния. При гипокалиемии назначается калия хлорид 4% раствор в дозе 2–3 мл/кг/сут внутривенно капельно.

Для дезинтоксикации применяют энтеросорбенты в первые дни заболевания, гемосорбцию и плазмаферез — при крайне тяжелых формах интоксикации.

Иммунотерапия

При тяжелых септических формах инфекции показано внутривенное введение иммуноглобулинов в дозе 0,4–0,5 г/кг/сут в течение 3–5 дней. Предпочтение отдается препаратам с высоким содержанием антител против грамотрицательных бактерий.

Интерферонотерапия применяется в качестве вспомогательного метода лечения:

• интерферон-альфа в дозе 1–3 млн МЕ внутримышечно или подкожно ежедневно в течение 5–7 дней;
• индукторы интерферона по стандартной схеме.

Симптоматическая терапия

Применение жаропонижающих препаратов целесообразно при температуре тела выше 38,5 °С:

• парацетамол в дозе 10–15 мг/кг массы тела каждые 6 ч;
• ибупрофен в дозе 5–10 мг/кг массы тела каждые 8 ч.

Физические методы охлаждения используются при гипертермии более 40 °С.

Также симптоматическая терапия включает:

• при выраженном абдоминальном болевом синдроме:
  • дротаверин в дозе 40–80 мг внутримышечно каждые 8 ч;
• при рвоте:
  • ондансетрон в дозе 0,1–0,15 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч;
  • метоклопрамид в дозе 0,1–0,2 мг/кг массы тела каждые 8 ч;
• при профузной диарее:
  • лоперамид 2–4 мг после каждого жидкого стула (с осторожностью).

Осложнения

Осложнения при паратифе С развиваются чаще по сравнению с другими формами паратифозных инфекций. Частота развития осложнений достигает 30–40% случаев, особенно при несвоевременно начатой или неадекватной терапии:

• септицемия — проявляется гектической лихорадкой с ознобами и повышенным потоотделением, прогрессирующим ухудшением состояния, развитием полиорганной недостаточности. Летальность при септических формах инфекции достигает 20–30% даже при адекватной терапии;
• метастатические абсцессы в различных органах и тканях — диагностика осуществляется с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии;
• остеомиелит, септический артрит — чаще поражаются длинные трубчатые кости, позвоночник, крупные суставы. Клиническая картина характеризуется локальной болью, ограничением подвижности, местными воспалительными изменениями;
• инфекционно-токсический шок развивается при молниеносных формах заболевания и характеризуется быстрым развитием сердечно-сосудистой недостаточности, артериальной гипотензией, олигурией. Патогенез связан с массивным выбросом эндотоксинов и развитием системной воспалительной реакции;
• кишечные кровотечения связаны с некротическими изменениями в стенке кишечника с разрушением стенок сосудов, расположенных в подслизистом слое. Клинически проявляются меленой, рвотой «кофейной гущей», анемией, гемодинамическими нарушениями. Массивные кровотечения требуют экстренного хирургического вмешательства;
• перфорация кишечника — клиническая картина соответствует острому перитониту с характерными симптомами раздражения брюшины, напряжением мышц передней брюшной стенки;
• менингит и менингоэнцефалит — осложнения, характерные для педиатрической практики (в основном у детей младшего возраста). Клиническая картина: выраженная головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные менингеальные симптомы, нарушения сознания. Диагностика подтверждается исследованием цереброспинальной жидкости;
• периферические невриты — развиваются в период реконвалесценции и проявляются парестезиями, снижением чувствительности, мышечной слабостью в дистальных отделах конечностей. Патогенез связан с токсическим воздействием токсинов возбудителя на периферические нервы и возможным аутоиммунным воспалением;
• миокардит — диагностика основывается на изменениях электрокардиограммы, повышении кардиоспецифических ферментов, данных эхокардиографии;
• вторичная пневмония — основные симптомы: кашель, одышка, боль в грудной клетке, физикальные и рентгенологические изменения в легких;
• острая почечная недостаточность развивается на фоне септического шока, дегидратации, токсического воздействия возбудителя. Характеризуется олигурией, повышением уровня мочевины и креатинина, электролитными нарушениями.

Профилактика

Основные направления профилактики:

• ветеринарно-санитарные:
  • контроль за здоровьем животных — регулярное ветеринарное обследование поголовья свиней и других сельскохозяйственных животных с проведением бактериологических исследований на носительство сальмонелл. Выявленные больные животные или носители подлежат изоляции и лечению или убою в зависимости от эпидемиологической ситуации;
  • соблюдение санитарно-гигиенических требований при убое животных — проведение предубойного ветеринарного осмотра, соблюдение технологии убоя и разделки туш, предотвращение контаминации мяса содержимым желудочно-кишечного тракта. Мясо от больных животных подлежит утилизации или переработке на мясокостную муку;
  • дезинфекция животноводческих помещений — обработка кормушек, поилок, инвентаря, транспортных средств для перевозки животных и продуктов животноводства;
• санитарно-гигиенические:
  • соблюдение правил личной гигиены работниками животноводческих хозяйств, ветеринарной службы, мясоперерабатывающих предприятий;
  • термическая обработка мясных продуктов — температура в толще мясного продукта должна достигать 70–75°С и поддерживаться не менее 10–15 мин;
  • предупреждение контаминации готовых изделий — разделение сырых и готовых продуктов на всех этапах хранения и приготовления пищи. Используемые разделочные доски, ножи, посуда должны быть отдельными для сырых и готовых продуктов;
• эпидемиологический надзор:
  • выявление и регистрация случаев заболевания в соответствии с установленными требованиями эпидемиологического надзора;
  • лабораторное обследование контактных лиц проводится при групповых случаях заболевания или подозрении на общий источник инфекции;
  • дезинфекционные мероприятия в очагах инфекции — текущая и заключительная дезинфекция с использованием средств, активных в отношении сальмонелл. Применяются хлорсодержащие препараты, фенольные соединения, четвертичные аммонийные основания в концентрациях, обеспечивающих уничтожение возбудителя;
• специфическая профилактика — в настоящее время не разработана из-за редкости заболевания и недостаточной изученности антигенных свойств возбудителя. Существующие вакцины против брюшного тифа и паратифов А и В не обеспечивают защиты от паратифа С, что связано с антигенными различиями между сероварами.

Прогноз

Прогноз при паратифе С в большинстве случаев благоприятный при своевременной диагностике и адекватной терапии. Летальность не превышает 1–2%: летальные случаи, вызванные инфекцией, фиксируют преимущественно среди пациентов пожилого возраста и лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Факторы, влияющие на прогноз:

• возраст пациента — у детей в возрасте младше 5 лет и взрослых в возрасте старше 60 лет прогноз менее благоприятный вследствие высокого риска развития септических осложнений и тяжелого течения заболевания. Особенно неблагоприятный прогноз отмечается у новорожденных и грудных детей, где летальность может достигать 20–25%;
• своевременность начала лечения — начало адекватной антибактериальной терапии в первые 48–72 ч от момента появления клинических симптомов значительно улучшает прогноз и снижает риск развития осложнений. Задержка с началом лечения на 5–7 дней повышает вероятность развития септических осложнений в 3–4 раза;
• состояние иммунной системы — у иммунокомпрометированных больных (пациентов с ВИЧ-инфекцией, онкогематологическими заболеваниями, получающих иммуносупрессивную терапию) высокий риск генерализации инфекции и развития атипичных форм;
• тяжесть клинических проявлений в дебюте заболевания — развитие септического синдрома, инфекционно-токсического шока, полиорганной недостаточности в первые дни болезни указывает на неблагоприятный прогноз и высокий риск летального исхода.

Клиническими критериями выздоровления являются:

• устойчивая нормализация температуры тела в течение не менее 5–7 дней;
• исчезновение симптомов интоксикации;
• нормализация характера и частоты стула;
• восстановление аппетита и общего самочувствия;
• нормализация размеров печени и селезенки;
• нормализация показателей периферической крови;
• получение 3 отрицательных результатов посева кала и мочи с интервалом 2–3 дня после окончания антибактериальной терапии. При наличии носительства требуется дополнительное лечение и более длительное наблюдение.

Все пациенты, перенесшие паратиф С, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6–12 мес в зависимости от тяжести заболевания и наличия остаточных явлений. Наблюдение осуществляется инфекционистом с привлечением других специалистов по показаниям.

Бактериологическое обследование проводится через 1; 3; 6 и 12 мес после выздоровления. При выявлении носительства назначается повторный курс антибактериальной терапии с последующим контрольным обследованием.

Реабилитационные мероприятия назначаются при наличии остаточных явлений:

• общеукрепляющая терапия;
• витаминотерапия;
• пробиотики для восстановления кишечной микрофлоры;
• физиотерапевтические процедуры;
• санаторно-курортное лечение при выраженном астеническом синдроме.