Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки — это инфекционное заболевание, вызываемое патогенными микроорганизмами рода Микобактерии. Среди всех внелегочных форм туберкулеза поражение кожных покровов и подлежащих тканей диагностируют в 1–5% случаев.

Для инфекции характерны:

• полиморфизм клинических проявлений;
• хроническое течение;
• склонность к рецидивированию;
• тенденция к повышению заболеваемости на фоне возрастающего количества иммунодефицитных состояний;
• трудности дифференциальной диагностики с другими хроническими дерматозами.

Исторические данные

Значимые события в изучении туберкулеза кожи и подкожной клетчатки:

• 1808 г. — английский врач-дерматолог Роберт Уиллан (Robert Willan) впервые описал симптомы lupus vulgaris и выделил его в отдельную патологию;
• 1882 г. — немецкий микробиолог Роберт Кох (Robert Koch) открыл возбудителя туберкулеза — Mycobacterium tuberculosis. Это открытие позволило установить связь между различными клиническими формами поражения кожи и туберкулезной инфекцией;
• 1890 г. — Кох разработал туберкулин, который стал использоваться для диагностики туберкулеза, включая его кожные формы;
• начало XX в. — французский дерматолог Эрнест Дарье (Ernest Darier) и его коллеги систематизировали знания о туберкулезе кожных покровов и предложили первую классификацию, основанную на клинических проявлениях и гистологических особенностях.

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), туберкулез кожи составляет 1–5% от всех случаев внелегочной туберкулезной инфекции. Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются в странах Африки к югу от Сахары, Юго-Восточной Азии и некоторых регионах Восточной Европы. В развитых странах отмечается рост числа случаев среди иммунокомпрометированных пациентов.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки у взрослых диагностируется чаще, чем у детей. Пик заболеваемости приходится на возрастной интервал 20–40 лет. В педиатрической практике инфекционный процесс имеет свои особенности:

• более частое развитие первичных форм заболевания;
• склонность к диссеминации.

Среди значимых факторов риска развития инфекции выделяют следующие:

• иммунодефицитные состояния;
• плохие социально-экономические условия;
• контакт с больными туберкулезом;
• наличие очагов хронической инфекции;
• алкоголизм;
• наркомания;
• сахарный диабет.

Этиология

Наиболее часто причиной туберкулеза кожи и подкожной клетчатки является M. tuberculosis, на долю которого приходится более 95% случаев заболевания. M. bovis может вызывать кожные поражения при употреблении инфицированных молочных продуктов или контакте с больными животными, M. africanum и M. microti — атипичные и редкие возбудители инфекции.

Особенности микобактерий:

• устойчивы к воздействию физических и химических факторов благодаря особенностям строения клеточной стенки, в состав которой входят миколовые кислоты, арабиногалактан и пептидогликан;
• являются облигатными аэробами, что объясняет их преимущественную локализацию в хорошо васкуляризированных тканях;
• медленный рост патогенных микроорганизмов (время генерации 12–24 ч) обусловливает хроническое течение заболевания и отсроченное развитие клинических проявлений;
• патогенные свойства определяются наличием различных факторов вирулентности (корд-фактор, липоарабиноманнан, белки семейства ESAT-6 и другие антигены). Эти компоненты участвуют в адгезии к клеткам хозяина, подавлении фагоцитоза и модуляции иммунного ответа;
• многие штаммы обладают резистентностью к противотуберкулезным средствам:
  • природной — обусловленной особенностями строения микобактерий;
  • приобретенной — развивается в результате мутаций генов, кодирующих белки-мишени для антибактериальных препаратов.

Патогенез

Особенности патогенеза туберкулеза кожи и подкожной клетчатки определяются взаимодействием антигенов возбудителя и иммунной системы человека (табл. 1).

Классификация

Ключевыми классификационными критериями инфекции являются клинико-морфологические особенности, пути инфицирования и характер течения (табл. 2).

Клиническая картина туберкулеза кожи и подкожной клетчатки

Клинические проявления инфекции характеризуются значительным полиморфизмом. Дерматологические симптомы туберкулеза кожи и подкожной клетчатки варьируют от небольших папул до обширных язвенных дефектов со значительной деструкцией тканей. На их выраженность влияют иммунологический статус пациента, вирулентность возбудителя и локализация процесса.

Особенности течения туберкулеза кожи и подкожной клетчатки:

• у иммунокомпетентных пациентов — медленное прогрессирование с формированием четко отграниченных очагов поражения;
• при иммунодефицитных состояниях — склонность к диссеминации процесса, развитие атипичных клинических форм, частые рецидивы.

Среди значимых факторов, повышающих вероятность рецидива туберкулеза кожи и подкожной клетчатки, можно выделить такие:

• реактивация латентной инфекции — реактивация чаще происходит в местах предшествующего поражения вследствие нарушения локальных защитных механизмов и формирования условий для персистенции микобактерий;
• неадекватная терапия;
• реинфекция.

Первичный туберкулезный комплекс

Первичный туберкулезный комплекс кожи развивается при экзогенном инфицировании через поврежденную кожу и состоит из 3 компонентов:

• первичный аффект — небольшая папула или узелок, который в течение нескольких недель увеличивается в размерах и изъязвляется. Язва имеет неправильную форму, подрытые края и серозно-гнойное отделяемое. Дно язвы покрыто вялыми грануляциями с творожистым налетом. Размеры язвы обычно не превышают 2–3 см в диаметре, заживление происходит медленно с формированием рубца;
• лимфангит — проявляется в виде плотного безболезненного тяжа, идущего от первичного аффекта к регионарным лимфатическим узлам. Лимфатические сосуды могут определяться визуально или только при пальпации;
• регионарный лимфаденит — увеличение лимфатических узлов, которые вначале плотные и безболезненные, а затем могут размягчаться и изъязвляться. Формирование свищей с творожистым отделяемым является характерным признаком туберкулезного лимфаденита. Общие симптомы:
  • повышение температуры тела до субфебрильных показателей;
  • боль в области пораженных лимфоузлов;
  • слабость;
  • уменьшение массы тела.

Скрофулодерма

Скрофулодерма — наиболее распространенная форма заболевания в педиатрической практике. Стадии развития скрофулодермы при туберкулезе кожи и подкожной клетчатки:

• инфильтративная — в подкожной клетчатке формируются плотные безболезненные узлы, которые медленно увеличиваются в размерах. Узлы имеют неправильную форму, спаяны с подлежащими тканями и не связаны с кожей. Кожные покровы над узлами вначале не изменены, затем приобретают синюшно-багровый оттенок;
• абсцедирующая — происходит размягчение узлов с формированием «холодных» абсцессов. Абсцессы содержат творожистые казеозные массы, выраженные воспалительные явления отсутствуют. Кожа над абсцессами истончается, приобретает тестоватую консистенцию. Одним из признаков туберкулеза кожи и подкожной клетчатки, имеющего форму скрофулодермы, являются свищевые ходы, которые соединяют полость абсцесса с поверхностью кожных покровов;
• язвенная — абсцессы вскрываются, образуются язвы неправильной формы с подрытыми краями. Они имеют неровное дно, покрытое вялыми грануляциями и творожистым налетом. Края дефектов мягкие, легко кровоточат при травматизации. Отделяемое язв скудное, серозно-гнойное, иногда с примесью крови. Заживление язв происходит медленно. В процессе формируются келоидные «мостикообразные» рубцы неправильной формы, которые деформируют пораженную область.

Туберкулезная волчанка (Lupus vulgaris)

Туберкулезная волчанка имеет хроническое прогрессирующее течение. Заболевание чаще поражает женщин молодого возраста, типичная локализация — лицо, особенно в области носа, щек и ушных раковин. Среди особенностей туберкулеза кожи и подкожной клетчатки на лице при lupus vulgaris можно выделить:

• первичные элементы туберкулезной волчанки — люпомы — небольшие узелки желтовато-розового или буроватого цвета с четкими границами. Люпомы имеют мягкую консистенцию и при диаскопии (надавливании стеклянной пластинкой) приобретают характерный желтовато-бурый цвет «яблочного желе» (патогномоничный симптом);
• люпомы могут существовать изолированно или сливаться между собой, формируя бляшки различных размеров и конфигурации. Поверхность бляшек гладкая или покрытая чешуйками. При травматизации люпомы легко кровоточат, что объясняется их богатой васкуляризацией;
• новые люпомы образуются на периферии очагов поражения, при этом центральные участки бляшек подвергаются рубцеванию. Рубцы при туберкулезной волчанке мягкие, атрофичные, часто с телеангиэктазиями;
• возможно изъязвление очагов поражения, особенно при локализации на слизистых оболочках. Язвы неправильной формой с мягкими краями, которые легко кровоточат;
• при длительном течении туберкулезной волчанки повышается риск злокачественной трансформации в плоскоклеточный рак.

Милиарный туберкулез кожи

Милиарный туберкулез кожи развивается при гематогенной диссеминации возбудителей и характеризуется множественной мелкой сыпью. Заболевание чаще диагностируется у детей и иммунокомпрометированных пациентов и имеет тяжелое течение с высокой летальностью, так как сыпь сочетается с поражением внутренних органов.

Клинические проявления:

• множественные папулы, везикулы или пустулы размером 1–3 мм в диаметре;
• элементы сыпи имеют симметричное расположение и могут сливаться между собой;
• кожа между элементами сыпи обычно не изменена или умеренно гиперемирована;
• общие симптомы:
  • высокая лихорадка;
  • выраженная интоксикация;
  • одышка;
  • цианоз.

Туберкулиды

Аллергическая реакция на туберкулезную инфекцию проявляется симметричной сыпью без склонности к выраженному изъязвлению и рубцеванию. Выделяют несколько форм патологии:

• папулонекротический туберкулид — симметричные папулы с центральным некрозом. Элементы сыпи имеют размер 2–5 мм, плотную консистенцию и буроватый цвет. В центре папул формируется небольшой некроз, покрытый геморрагической корочкой. После отторжения корочки остается небольшая язвочка, которая заживает с формированием точечного рубчика;
• индуративная эритема Базена — ключевой симптом — плотные болезненные узлы в подкожной клетчатке голеней у женщин молодого возраста. Узлы имеют синюшно-багровый цвет, часто рецидивируют, сочетаются с нарушениями периферического кровообращения;
• лихеноидный туберкулид — мелкие фолликулярные папулы, расположенные группами на туловище и конечностях. Папулы имеют коническую форму, плотную консистенцию и желтоватый цвет. Заболевание имеет хроническое течение с периодами обострений и ремиссий.

Атипичные формы туберкулеза кожи

У иммунокомпрометированных пациентов, особенно на фоне ВИЧ-инфекции, часто диагностируют атипичный туберкулез кожи:

• веррукозный — бородавчатые разрастания с гиперкератозом, которые напоминают обычные бородавки или плоскоклеточный рак кожи. Поражения обычно локализуются на кистях и стопах, имеют медленное прогрессирующее течение;
• язвенно-некротический — быстрое формирование глубоких язв с выраженным некрозом и скудными грануляциями. Язвы имеют неправильную форму, подрытые края и достигают значительных размеров. Заживление происходит медленно с формированием грубых рубцов.

Особенности клинической картины у различных групп пациентов

Клинические проявления туберкулеза кожи и подкожной клетчатки зависят от возраста пациента, иммунологического статуса и сопутствующих заболеваний:

• у детей преобладают первичные формы заболевания с более острым течением и выраженными общими симптомами;
• у пожилых пациентов инфекция часто имеет атипичное течение с минимальными клиническими проявлениями и склонностью к хронизации процесса. Диагностика в этой возрастной группе может быть затруднена вследствие сходства с другими хроническими дерматозами;
• у больных сахарным диабетом туберкулез кожи характеризуется более тяжелым течением, склонностью к вторичному инфицированию и замедленным заживлением. Нарушения микроциркуляции при сахарном диабете приводят к прогрессированию деструктивных изменений;
• при сопутствующей ВИЧ-инфекции — клиническая картина атипичная, симптоматика быстро прогрессирует. Количество CD4+ лимфоцитов определяет характер клинических проявлений: при их значительном снижении развиваются диссеминированные формы с минимальными воспалительными изменениями.

Диагностика туберкулеза кожи и подкожной клетчатки

Клиническая диагностика основана на характерных проявлениях заболевания, данных анамнеза и физикального обследования. Важное значение имеет выявление факторов риска туберкулеза (контакт с туберкулезными больными, наличие иммунодефицитных состояний, неблагоприятные социально-экономические условия).

При физикальном обследовании:

• симптом «яблочного желе» при диаскопии является патогномоничным для туберкулезной волчанки;
• «мостикообразные» рубцы характерны для скрофулодермы.

Необходимо проводить тщательное обследование всех кожных покровов, слизистых оболочек, лимфатических узлов и внутренних органов для выявления других очагов туберкулезной инфекции. Особое внимание следует уделять поиску первичного очага в легких.

Методы лабораторной диагностики:

• микроскопическое исследование мазков из очагов поражения с окраской по Циль-Нильсену позволяет выявить кислотоустойчивые микобактерии. Чувствительность метода составляет 30–60%, зависит от формы заболевания и количества микобактерий в материале;
• бактериологическое исследование с посевом на специальные питательные среды — с его помощью можно определить чувствительность микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Недостатком метода является длительность получения результатов (от 1–2 до 8 нед);
• молекулярно-генетические методы диагностики туберкулез кожи и подкожной клетчатки (полимеразная цепная реакция (ПЦР), GeneXpert и др.) — используют для выявления ДНК возбудителя и определения мутаций, ответственных за лекарственную устойчивость. Чувствительность методов составляет 85–95%, специфичность — 95–98%, что позволяет подтвердить диагноз с высокой долей вероятности;
• иммунологические тесты (туберкулиновая проба Манту, диаскинтест и квантифероновые тесты) — позволяют установить инфицированность микобактериями (без дифференциации между активным туберкулезом и латентной инфекцией).

Характерными признаками заболевания при гистологическом исследовании биологического материала являются эпителиоидно-клеточные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками Лангерганса и казеозным некрозом в центре. При туберкулезной волчанке гранулемы располагаются в дерме и имеют четкие границы, казеозный некроз может отсутствовать или быть минимально выраженным. При скрофулодерме гранулемы локализуются в подкожной клетчатке, некротические изменения отчетливые.

Инструментальная диагностика направлена на выявление признаков туберкулезной инфекции в других органах и системах. Для визуализации используют рентгенографию, компьютерную томографию высокого разрешения, ультразвуковое исследование (УЗИ).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими патологическими состояниями:

• саркоидоз — отличительные признаки:
  • отсутствие казеозного некроза в гранулемах;
  • отрицательные результаты поиска микобактерий;
• грибковые поражения кожных покровов — дифференциация проводится на основании результатов микроскопического исследования с применением специальных окрасок и культурального исследования на грибы;
• новообразования кожи (базальноклеточный рак, плоскоклеточный рак и др.) — решающее значение имеет патоморфологическое исследование биоптата.

Лечение

Основу лечения туберкулеза кожи и подкожной клетчатки составляет специфическая противотуберкулезная химиотерапия, которую дополняют патогенетической терапией, хирургическими методами (при необходимости) и реабилитационными мероприятиями.

Специфическая противотуберкулезная химиотерапия

Противотуберкулезная химиотерапия является основным методом лечения туберкулеза кожи и подкожной клетчатки, она осуществляется поэтапно с использованием комбинации препаратов первого и при необходимости второго ряда. Общая продолжительность курса антибиотиков составляет 6–9 мес при чувствительном туберкулезе. При тяжелых формах заболевания, иммунодефицитных состояниях или наличии остаточных изменений продолжительность лечения может увеличиваться до 12 мес.

Интенсивная фаза лечения

Интенсивная фаза продолжается 2–3 мес, она направлена на максимальное подавление размножения микобактерий и предотвращение развития лекарственной устойчивости. Применяют комбинацию из 4 препаратов первого ряда:

• изониазид — 5 мг/кг/сут (максимально 300 мг/сут);
• рифампицин — 10 мг/кг/сут (максимально 600 мг/сут);
• этамбутол — 15–20 мг/кг/сут (максимально 1600 мг/сут);
• пиразинамид — 20–25 мг/кг/сут (максимально 2000 мг/сут).

Препараты принимаются ежедневно одновременно, желательно утром натощак за 30–60 мин до приема пищи.

Поддерживающая фаза лечения

Поддерживающая фаза длится 4–6 мес. Ее цели: уничтожение персистирующих микобактерий и предотвращение рецидивов заболевания. Рекомендуют 2 препарата:

• изониазид — 5 мг/кг/сут (максимально 300 мг/сут);
• рифампицин — 10 мг/кг/сут (максимально 600 мг/сут).

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза

При множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) применяются препараты второго ряда, выбор которых осуществляется с учетом чувствительности возбудителя:

• препараты группы А (высокоэффективные):
  • левофлоксацин или моксифлоксацин;
  • бедаквилин;
  • линезолид;
• препараты группы В (эффективные):
  • клофазимин;
  • циклосерин;
  • стрептомицин;
• препараты группы С (дополнительные):
  • этионамид;
  • деламанид;
  • меропенем с клавулановой кислотой.

Продолжительность лечения МЛУ-туберкулеза составляет 18–24 мес (интенсивная фаза 6–8 мес и поддерживающая фаза 12–16 мес).

Патогенетическое лечение

Патогенетическая терапия направлена на коррекцию иммунных нарушений, улучшение регенеративных процессов и повышение эффективности противотуберкулезных препаратов:

• иммуномодулирующая терапия:
  • препараты тимуса (тимоген, тималин);
  • интерфероны (интерферон-γ, интерферон-α);
  • иммуноглобулины для внутривенного введения;
  • полиоксидоний;
• витаминотерапия:
  • витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂);
  • аскорбиновая кислота;
  • витамин Е;
  • фолиевая кислота.

Местное лечение

Местная терапия применяется для ускорения заживления очагов поражения, предотвращения вторичного инфицирования и улучшения косметических результатов:

• обработка очагов поражения:
  • ежедневная обработка антисептическими растворами (хлоргексидин, мирамистин);
  • механическое удаление некротических масс и корочек;
  • промывание свищевых ходов растворами антисептиков;
• местные противотуберкулезные препараты:
  • 5–10% мазь с изониазидом;
  • 1–2% мазь с рифампицином;
  • комбинированные мази с несколькими противотуберкулезными препаратами;
• стимуляторы регенерации:
  • препараты гиалуроновой кислоты;
  • коллагеновые покрытия;
• противовоспалительные средства:
  • топические кортикостероиды при выраженном воспалении;
  • нестероидные противовоспалительные препараты в форме мази;
  • препараты цинка для подсушивания и противовоспалительного действия.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические методы способствуют улучшению кровообращения, активации иммунных процессов и ускорению заживления:

• УВЧ-терапия — противовоспалительное действие;
• лазеротерапия — стимуляция регенерации;
• магнитотерапия — улучшение микроциркуляции;
• электрофорез с противотуберкулезными препаратами;
• ультразвуковая терапия для размягчения рубцов.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному вмешательству:

• обширные деструктивные изменения;
• грубые рубцовые деформации;
• длительно не заживающие свищи;
• подозрение на малигнизацию очагов поражения;
• неэффективность консервативной терапии.

Виды хирургических вмешательств:

• иссечение очагов поражения в пределах здоровых тканей;
• пластическое закрытие дефектов аутоматериалами;
• свободная кожная пластика при больших дефектах;
• комбинированные реконструктивные операции.

Пластические операции целесообразно проводить только после полного излечения туберкулезного процесса и получения устойчивых отрицательных результатов бактериологического исследования.

Осложнения

Местные осложнения туберкулеза кожи и подкожной клетчатки:

• распространение туберкулезного процесса на окружающие ткани с формированием обширных инфильтратов, абсцессов и флегмон;
• хронические язвы — резистентны к лечению и склонны к рецидивированию;
• малигнизация длительно существующих язвенных дефектов (в редких случаях);
• косметические дефекты, требующие последующей реконструктивной хирургии;
• свищевые ходы — поддерживают хронический воспалительный процесс и служат входными воротами для вторичной бактериальной инфекции.

Генерализованные осложнения:

• туберкулезный лимфаденит — характеризуется формированием абсцессов, свищей и склерозированием лимфатических сосудов;
• гематогенная диссеминация возбудителей из очагов в кожных покровах и подкожной клетчатке с развитием диссеминированного туберкулеза с поражением легких, почек, костей, мозговых оболочек и других органов;
• вторичная бактериальная инфекция — присоединение пиогенной флоры вызывает смешанную инфекцию, которая требует дополнительного назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия;
• аллергические реакции на противотуберкулезные препараты — проявляются в виде кожной сыпи, крапивницы, ангионевротического отека, а в тяжелых случаях — анафилактического шока;
• лекарственный гепатит, холестаз, острая печеночная недостаточность (в крайних случаях) на фоне приема противотуберкулезной химиотерапии;
• снижение клубочковой фильтрации, протеинурия, гематурия;
• неврит преддверно-улиткового нерва — проявляется нейросенсорной тугоухостью, шумом в ушах, головокружением и нарушением координации движений;
• снижение остроты зрения;
• психологический дискомфорт, депрессия, тревога;
• периферическая нейропатия.

Профилактика

Основные направления противотуберкулезной профилактики:

• вакцинация новорожденных в первые 3–7 дней жизни с использованием БЦЖ, ревакцинация в возрасте 7 лет при отрицательной туберкулиновой пробе;
• улучшение жилищно-бытовых, санитарно-гигиенических условий;
• санитарно-просветительная работа;
• раннее выявление туберкулеза с помощью флюорографического обследования взрослых, туберкулинодиагностики у детей и подростков;
• химиопрофилактика изониазидом в течение 3–6 мес лиц из групп риска;
• диспансерное наблюдение;
• реабилитационные мероприятия после перенесенного туберкулеза, включая социальную реабилитацию пациентов.

Прогноз

При адекватном подходе к лечению большинство форм туберкулеза кожи имеют благоприятный прогноз.

Факторы, влияющие на прогноз:

• благоприятные:
  • локализованные формы заболевания;
  • раннее начало лечения;
  • сохраненный иммунитет пациента;
  • чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам;
  • строгое соблюдение режима лечения;
  • отсутствие сопутствующих заболеваний;
• неблагоприятные:
  • диссеминированные формы туберкулезной инфекции;
  • иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, сахарный диабет);
  • выявление лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя;
  • позднее начало лечения;
  • наличие сопутствующих заболеваний;
  • нарушение режима лечения.

Прогноз при различных формах заболевания:

• первичный туберкулезный комплекс — заживление первичного аффекта происходит в течение 2–3 мес с формированием небольшого рубца. Полное выздоровление наступает через 6–9 мес лечения;
• скрофулодерма — при адекватном лечении прогноз благоприятный, однако возможно формирование грубых рубцовых изменений, требующих косметической коррекции;
• туберкулезная волчанка — при адекватной терапии достигается устойчивая ремиссия, однако возможны косметические дефекты;
• милиарный туберкулез кожи — летальность достигает 30–50% при сочетании с поражением внутренних органов.