Паронихия

Определение

Паронихия — это инфекционно-воспалительное поражение проксимального (ПНВ) и/или латерального ногтевых валиков (ЛПВ) пальцев рук или ног, включая ткани, окружающие корень и боковые края ногтевой пластины. Заболевание может развиваться спонтанно либо вследствие травмы, маникюрных манипуляций, постоянной мацерации кожи или других повреждающих факторов.

Паронихия является одной из наиболее распространенных инфекций области кистей рук, особенно у взрослых. Наиболее часто ее диагностируют у лиц, занятых ручным трудом, а также пациентов с ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом или нарушениями кожного барьера.

Паронихию также чаще диагностируют у женщин, чем мужчин, с зарегистрированным соотношением около 3:1. Наиболее уязвимыми являются женщины среднего возраста, особенно те, чья профессиональная деятельность связана с частым или длительным контактом с водой и моющими средствами, например, работники санитарной службы, уборщицы, повара, мойщики посуды, медицинский персонал (Dulski A. et al., 2023).

Анатомия ногтя и ногтевой пластины

• ногтевая пластина — это видимая твердая часть ногтя, состоящая из кератина. Она защищает мягкие ткани пальцев от повреждений и состоит из нескольких слоев ороговевших клеток эпидермиса;
• ногтевое ложе — ткань под ногтевой пластиной, которая ее питает и поддерживает. Оно состоит из соединительной ткани и росткового слоя эпидермиса. Ногтевое ложе включает матрикс (корень ногтя), который отвечает за формирование большей части новой ногтевой ткани;
• ланула — светлая полукруглая область у основания ногтя, которая является видимой частью матрикса;
• ногтевые валики — кожные складки, окружающие ногтевую пластину по бокам и сзади. Они защищают ноготь от механических повреждений;
• гипонихий — нижний слой, прослойка между свободным краем ногтя и ногтевым ложем;
• паронихий представляет собой мягкие ткани, окружающие ногтевую пластину с латеральных сторон;
• перионихий включает в себя как паронихий, так и ногтевое ложе, и, следовательно, охватывает все мягкотканные структуры, прилегающие к ногтю;
• кутикула (эпонихий)– тонкий слой кожи, покрывающий основание ногтевой пластины. Она защищает матрикс от инфекций (Relhan V. et al., 2022).

Причины паронихии

Паронихия развивается вследствие нарушения защитного барьера между ногтем и ногтевым валиком, основным из которых является кутикула. Этот барьер предотвращает проникновение микроорганизмов в ногтевую щель. При его повреждении создаются условия для колонизации и размножения патогенной микрофлоры.

Факторы риска паронихии:

• физический труд с постоянной микротравматизацией ногтевых валиков;
• профессиональные манипуляции на ногтях (маникюр, наращивание ногтей);
• структурные аномалии ногтевой пластинки;
• нарушение кожного барьера (экзема, дерматит рук);
• воспалительные заболевания кожи, например, псориаз.

Классификация паронихии

Классификация паронихии основывается на клиническом течении, а также этиологических факторах, лежащих в основе заболевания.

Классификация паронихии по клиническому течению:

• острая — развивается внезапно, продолжается менее 6 нед. Характеризуется болезненностью, гиперемией, отеком и обычно — гнойным отделяемым. Наиболее частая этиология — бактериальная, преимущественно Staphylococcus aureus;
• хронический — характерно течение более 6 нед с рецидивирующими воспалительными эпизодами. Нередко хроническая паронихия ассоциирована с постоянной мацерацией, повреждением ногтевого валика, длительным контактом с влагой или химическими веществами. Может иметь инфекционную (грибковую) или неинфекционную природу. Основной инфекционный агент — Candida spp.

Факторы риска хронической формы паронихии:

• профессии, связанные с постоянным контактом с водой (посудомойщики, бармены, уборщицы);
• прием некоторых лекарственных средств (таксанов — доцетаксела, паклитаксела, ингибиторов EGFR — цетуксимаба и панитумумаба, EGFR тирозина — гефитиниба, ингибиторов киназ — эрлотиниба и осимертиниба, ингибиторов тирозинкиназы — иматиниба; солуметиниба, вемурафениба, ритуксимаба, бевацизумаба, ретиноидов — изотретиноина; антиретровирусных препаратов — ингибиторов протеазы ламивудина и индинавира);
• иммуносупрессия (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, онкозаболевания).

Классификация паронихии по этиологии:

• бактериальная паронихия (Staphylococcus aureus, реже — Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae);
• вирусная паронихия (герпетическая) — вирус простого герпеса (Herpes simplex virus (HSV)-1, HSV-2), часто у медицинского персонала, стоматологов, детей с герпетическим стоматитом;
• грибковая паронихия (Candida albicans) — особенно при хроническом течении и мацерации;
• неинфекционная (асептическая) паронихия — развивается в результате действия контактных раздражителей, повышенной влажности, механического травмирования, а также может быть следствием лекарственной реакции.

У детей острые инфекции чаще связаны с привычкой грызть ногти и сосать пальцы, что способствует прямому заносу микрофлоры полости рта, включающей:

• аэробные бактерии — Staphylococcus aureus, стрептококки, Eikenella corrodens;
• анаэробные бактерии — Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas spp (Relhan V. et al., 2022).

Симптомы паронихии

Паронихия чаще всего манифестирует как острое воспаление с выраженными болью, гиперемией и отеком ЛНВ или ПНВ. Заболевание, как правило, начинается внезапно, и пациенты обращаются за медицинской помощью в течение первых нескольких дней от начала симптомов (Dulski A. et al., 2023).

Хроническая паронихия характеризуется стойким воспалением околоногтевого валика, проявляющимся эритемой, болезненностью и отеком паронихии, сохраняющимися >6 нед. Заболевание, как правило, поражает несколько ногтей одновременно.

Может отмечаться серозное или гнойное отделяемое, однако формирование выраженного абсцесса обычно отсутствует. При длительном течении возможно вовлечение ногтевой матрицы, что приводит к таким изменениям, как продольные борозды, изменение окраски ногтя, появление линий Бо (борозда Бо — Рейля) и развитие онихомадеза.

Зеленая пигментация ногтевой пластины часто свидетельствует о колонизации Pseudomonas aeruginosa.

Для оценки степени выраженности хронической паронихии была предложена шкала степени тяжести хронической паронихии:

• стадия I — незначительное покраснение и отек ПНВ и/или ЛНВ, вызывающее повреждение кутикулы;
• стадия II — выраженное покраснение и отек ПНВ и/или ЛНВ с повреждением кутикулы;
• стадия III — покраснение, отек ПНВ, кутикула отсутствует, фиксируются дискомфорт, некоторые изменения ногтевой пластины;
• стадия IV — покраснение и отек ПНВ, кутикула отсутствует, болезненность при пальпации, обширные изменения ногтевой пластины;
• стадия V — то же, что и на стадии IV, плюс острое обострение (острая паронихия) хронической паронихии (Relhan V. et al., 2022).

Диагностика паронихии

Диагностика паронихии, в первую очередь, основывается на клинической картине и тщательном сборе анамнеза, к которому относят:

• наличие травм (в том числе микротравм — маникюр, педикюр, наращивание ногтей);
• инфекционные заболевания кожи;
• хронические воспалительные дерматозы, такие как псориаз;
• структурные аномалии ногтя;
• профессиональные и бытовые условия — особенно у домохозяек, барменов, посудомоек, а также других работников, чьи руки длительно контактируют с влагой и моющими средствами;
• сопутствующие заболевания, повышающие риск инфекции (например сахарный диабет, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ));
• лекарственные средства, способные вызывать ятрогенную хроническую паронихию (Relhan V. et al., 2022).

Физикальное обследование при острой паронихии:

• ЛНВ или ПНВ — гиперемированный, отечный, болезненный при пальпации;
• при наличии абсцесса может развиться флюктуация;
• для верификации абсцесса может быть использована «пальцевая проба» — надавливание на ладонную поверхность пораженного пальца с мониторингом зоны побледнения (если она значительно больше ожидаемой — высока вероятность флюктуации и необходимость в дренировании).

Физикальное обследование при хронической паронихии:

• ногтевой валик — отечный, красноватый, часто с отсутствием флюктуации;
• деформация кутикулы;
• возможны изменения ногтевой пластинки — утолщение, деформация, обесцвечивание;
• могут фиксироваться признаки дистрофии ногтя (лонгитудинальные борозды, онихолизис) (Dulski A. et al., 2023).

При оценке хронической паронихии важно оценить индекс степени тяжести заболевания (табл. 1).

Дифференциальная диагностика паронихии

При установлении диагноза паронихии важно учитывать ряд болезней, имеющих схожую клиническую картину (табл. 2).

Лечение паронихии

Лечение острой паронихии:

• при паронихии без абсцесса — рекомендована консервативная терапия. Например, теплые компрессы (вода, антисептические растворы — хлоргексидин, повидон-йод) по 15 мин, 3–4 р/сут. Местные антибиотики с активностью против Staphylococcus aureus — мупироцин или гентамицин (применять 2-4 р/сут местно в течение 5–10 дней), бацитрацин или полимиксин В (применять 3 р/сут местно в течение 5–10 дней), комбинированные мази. При отсутствии эффекта — системная антибактериальная терапия диклоксациллином 250 мг 4 р/сут или цефалексином 500 мг 3–4 р/сут;
• в случае риска инфекции стафилококком, устойчивым к метициллину (Methicillin—resistant Staphylococcus aureus — MRSA), следует назначить триметоприм / сульфаметоксазол (1–2 табл. 2 р/сут), клиндамицин (300–450 мг 4 р/сут), доксициклин (100 мг 2 р/сут);
• при подозрении на анаэробную флору добавляют клиндамицин или амоксициллина клавуланат (табл. 3);
• при наличии абсцесса показано хирургическое вскрытие и дренирование гнойного очага (Relhan V. et al., 2022).

Хирургическое лечение острой паронихии

Хирургическое вмешательство при острой паронихии показано в следующих случаях:

• наличие сформировавшегося абсцесса или флюктуации;
• самопроизвольное вскрытие абсцесса с гнойным отделяемым;
• отсутствие клинического улучшения на фоне медикаментозной терапии;
• обширное воспалительное поражение или молниеносное (фульминантное) течение инфекции эпонихия.

Основной принцип хирургического лечения заключается в эффективном дренировании гнойного содержимого и/или декомпрессии абсцесса (при его наличии) (табл. 4).

Лечение хронической паронихии

Терапия хронической паронихии направлена на устранение провоцирующих факторов и лечение возможной грибковой инфекции. Основной этиологический агент — дрожжеподобные грибы рода Candida.

Пациентам рекомендуется избегать повторяющихся микротравм кожи в области ногтевых валиков. У лиц, занятых физическим трудом, показано использование защитных перчаток.

К местной терапии относят применение антимикотических кремов или мазей. В устойчивых случаях возможно назначение системных противогрибковых препаратов, таких как итраконазол или тербинафин.

При хроническом воспалении также важно исключить другие патологии, включая вросший ноготь, псориаз, экзему, а при атипичном течении и неэффективности стандартной терапии — злокачественные новообразования (Dulski A. et al., 2023).

Хирургическое лечение хронической паронихии

Хирургическое лечение при хронической паронихии рассматривается при следующих показаниях:

• длительность заболевания ≤6 мес;
• отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии.

Хирургическое вмешательство направлено на удаление хронически воспаленных тканей и фиброзных изменений в области ногтевого валика, что способствует лучшему проникновению местных препаратов и восстановлению структуры кутикулы (табл. 5) (Relhan V. et al., 2022).

Осложнения паронихии

Острая паронихия может вызвать тяжелую инфекцию кисти и распространиться на подлежащие сухожилия, поэтому очень важно начать адекватное лечение при первом обращении.

Основным осложнением хронической паронихии является дистрофия ногтей. Она часто сопровождается ломкостью и деформацией ногтевых пластин, изменением цвета ногтей (Dulski A. et al., 2023).

Профилактика хронической паронихии

Профилактика хронической паронихии основывается на устранении предрасполагающих факторов и защите околоногтевого аппарата от дальнейшего повреждения. Основные меры:

1. Избегание провоцирующих факторов:

• • длительного воздействия влажной среды (частое мытье рук, работа в условиях высокой влажности);
  • продолжительного контакта с раздражающими веществами, такими как моющие средства, мыло и химикаты;
  • механических травм, включая маникюрные процедуры, манипуляции с ногтевыми валиками, подрезание кутикулы, сосание пальцев, привычку грызть ногти;
  • использования искусственных ногтей.

2. Меры по защите и восстановлению околоногтевого аппарата:

• • регулярное подстригание ногтей до безопасной длины;
  • ношение удобной обуви и защитных перчаток при выполнении работы, связанной со влагой или химическими веществами;
  • предпочтение следует отдавать резиновым перчаткам с хлопковой подкладкой для предотвращения мацерации кожи;
  • поддержание кожи рук в чистоте и сухости с регулярным использованием увлажняющих средств;
  • пациентам с сахарным диабетом рекомендуется тщательный контроль уровня гликемии, поскольку гипергликемия может обусловливать замедление заживления и повышать риск инфекции (Relhan V. et al., 2022).

Прогноз паронихии

Прогноз при паронихии в большинстве случаев благоприятный. Острая паронихия при своевременном и адекватном лечении (разрез и дренирование, антисептические мероприятия, при необходимости — антибиотикотерапия) разрешается в течение нескольких дней и редко рецидивирует у иммунокомпетентных пациентов.

Хроническая паронихия, напротив, характеризуется длительным течением — воспаление может сохраняться в течение нескольких недель или месяцев. Заболевание склонно к рецидивам, особенно у пациентов с постоянным воздействием влаги, микротравмами или сопутствующими болезнями.

При хроническом течении возможно формирование стойких изменений ногтевой пластины. Своевременная диагностика, устранение триггеров и патогенетическая терапия значительно повышают вероятность полного выздоровления и снижают риск хронизации процесса (Dulski A. et al., 2023).