Паратиф В — це гостре бактеріальне захворювання з тифо-паратифозної групи інфекцій, причиною якого є Salmonella enterica серовар Paratyphi B (Salmonella schottmuelleri). Клінічна картина схожа з черевним тифом і паратифом А, однак перебіг, як правило, легший, з меншою кількістю ускладнень.

Історичні дані

Серовари сальмонел ідентифіковані в 1900 р. німецьким бактеріологом Хьюго Шоттмюллером (Hugo Schottmüller). У ході подальших досліджень виявлено антигенні та біохімічні особливості серовару Paratyphi B, які дозволили чітко розмежувати його зі збудниками інших тифо-паратифозних інфекцій та розподілити на варіанти (d-tartrate + та −).

Епідеміологія паратифу В

Високі показники захворюваності фіксуються в регіонах зі спекотним кліматом при обмеженому доступі до чистої питної води та неадекватних санітарних умов (Південно-Східна Азія, Африка, Латинська Америка та Близький Схід). У розвинених країнах реєструються поодинокі випадки переважно в осіб, які повертаються з ендемічних регіонів, або пов’язані із вживанням контамінованих харчових продуктів.

Джерелом інфекції є людина (хворий на паратиф В або бактеріоносій). Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять хворі на початковій стадії паратифу В, коли клінічні прояви ще не виражені, але процес виділення збудника вже інтенсивний. Бактеріовиділення при паратифі може тривати досить довго — від декількох тижнів до декількох місяців після клінічного одужання.

Механізм передачі паратифу B фекально-оральний, який переважно реалізується аліментарним шляхом (при вживанні молочних продуктів, м’яса, яєць та інших продуктів, контамінованих збудником). Рідше зараження відбувається водним шляхом або за недотримання правил особистої гігієни, особливо в організованих колективах.

Етіологія

Причиною паратифу є Salmonella enterica серовар Paratyphi B (серовар Paratyphi B, Salmonella schottmuelleri) — грамнегативна бактерія сімейства Enterobacteriaceae. Морфологічно мікроорганізм є паличкою із закругленими кінцями розміром 0,5–0,8×1,0–3,0 мкм, що має перитрихіальні джгутики, які забезпечують рухову активність.

За антигенною структурою серовар Paratyphi B містить соматичний О-антиген групи В (О4,5,12), джгутиковий Н-антиген першої (b) та другої фаз (1,2). Така антигенна структура відрізняє збудника паратифу від інших представників роду Сальмонели.

Paratyphi B здатні ферментувати глюкозу, маніт, мальтозу з утворенням кислоти та газу, але не можуть переробляти лактозу та сахарозу. Бактерія продукує сірководень, не розкладає сечовину, дає негативну реакцію Фогеса — Проскауера (такі характеристики використовуються для диференційної діагностики в лабораторних умовах).

Стійкість збудника в навколишньому середовищі:

Paratyphi B зберігає життєздатність у воді за температури 4–8 °С до 2–3 міс, за кімнатної температури — до 1 міс. У морській воді виживання знижується до 2–3 тиж через високу концентрацію солей;
у ґрунті патогенні мікроорганізми зберігаються до 3–4 міс, особливо в умовах високої вологості та нейтральної реакції середовища. У висушеному стані (на одязі, предметах побуту) життєздатність становить кілька місяців;
у харчових продуктах за температури холодильника (4–8 °С) бактерія не тільки зберігається, але і здатна до повільного розмноження. У контамінованих молочних продуктах, кондитерських виробах з кремом, м’ясних напівфабрикатах у разі порушення умов зберігання відбувається накопичення великої кількості збудника, що створює ризик масивного інфікування.

Термічний вплив ефективно знищує бактерії:

за температури 60 °С загибель настає через 15–20 хв;
за температури 70 °С — через 3–5 хв;
кип’ятіння вбиває миттєво;
пастеризація молока при 65 °С протягом 30 хв забезпечує повну деконтамінацію.

Чутливість до дезінфектантів варіює залежно від концентрації та часу експозиції:

хлоровмісні сполуки концентрації 0,5–1,0% викликають загибель збудника протягом 5–10 хв;
спиртові розчини концентрацією 70% ефективні при експозиції 1–2 хв;
формалін у концентрації 2–3% забезпечує дезінфекцію за 30–60 хв.

Останніми десятиліттями відзначається наростання резистентності до антибактеріальних препаратів, які традиційно застосовують у лікуванні паратифу B. Механізми резистентності:

вироблення β-лактамази;
модифікація мішеней дії антибіотиків;
активне виведення препаратів із клітини за допомогою ефлюксних насосів.

Особливу небезпеку становлять штами із множинною лікарською стійкістю (MDR), яка визначається як резистентність до хлорамфеніколу, ампіциліну та ко-тримоксазолу одночасно. Штами зі зниженою чутливістю до фторхінолонів (NASR — Nalidixic Acid-resistant Salmonella) можуть бути причиною неефективності терапії ципрофлоксацином та іншими препаратами цієї групи.

Патогенез

Патогенез паратифу B умовно можна розділити на кілька етапів, кожен із яких має свої особливості (табл. 1).

Таблиця 1. Патогенез паратифу B

Етап	Опис
Інфікування	Інфікувальна доза варіює в діапазоні 10–10⁹ мікробних клітин (залежить від вірулентності штаму та стану макроорганізму). У осіб з ахлоргідрією або тих, хто приймає антацидні препарати, кількість бактерій, необхідних для розвитку захворювання, є значно меншою. Патогенні мікроорганізми проникають у травний тракт перорально разом із їжею чи водою. Соляна кислота шлункового соку чинить виражену бактерицидну дію, проте частина збудників, особливо ті, що перебувають усередині харчових частинок або захищених слизом, встигає досягти дванадцятипалої кишки. Швидка евакуація шлункового вмісту сприяє виживанню більшої кількості бактерій. У тонкому кишечнику завдяки джгутикам S. paratyphi B долають слизовий бар’єр та наближаються до поверхні ентероцитів. Адгезія до епітеліальних клітин здійснюється за допомогою специфічних адгезинів, насамперед фімбрій 1-го типу, які зв’язуються з манозовмісними рецепторами на поверхні клітин.
Інвазія в епітеліальні клітини та транслокація	Після адгезії відбувається активна інвазія збудника ентероцитів. Процес інвазії контролюється генами острівця патогенності 1 (SPI-1), що кодують систему секреції типу III. Ця система допомагає бактерії ін’єктувати в клітину хазяїна спеціальні ефекторні білки, які реорганізують цитоскелет ентероцита та індукують утворення мембранних виростів, що призводять до ендоцитозу. Потрапивши в ентероцит, S. рaratyphi B опиняється всередині спеціалізованої вакуолі, де може виживати та розмножуватися. Бактерія активно модифікує внутрішньоклітинне середовище, запобігаючи злиттю фагосоми з лізосомами та створюючи сприятливі умови для свого існування. Транслокація через кишковий епітеліальний бар’єр відбувається кількома шляхами: трансцелюлярно — через епітеліальні клітини; парацелюлярно — між клітинами при порушенні щільних контактів; через М-клітини пеєрових бляшок — найбільш значущий шлях транслокації.
Розмноження в лімфоїдній тканині та лімфогенна дисемінація	Пройшовши кишковий епітеліальний бар’єр, S. рaratyphi B потрапляє у пластинку слизової оболонки, де захоплюється макрофагами. Однак замість знищення відбувається внутрішньоклітинне розмноження збудника. Такий феномен пояснюється здатністю бактерії пригнічувати фагосомально-лізосомальне злиття за допомогою ефекторних білків системи секреції типу III, закодованої в острівці патогенності 2 (SPI-2). Інфіковані макрофаги мігрують до регіонарних мезентеріальних лімфатичних вузлів, де відбувається інтенсивна реплікація бактерій. Характерні зміни в лімфатичних вузлах: виражена запальна реакція; гіперплазія лімфоїдних елементів; набряк; геморагії; осередки некрозу. Ураження групових лімфоїдних фолікулів (пеєрових бляшок) є патогномонічною ознакою паратифу В.
Гематогенна дисемінація та органні ураження	Після активного розмноження в лімфоїдній тканині збудник через грудну лімфатичну протоку потрапляє в кровотік. Розвивається первинна бактеріємія, що відповідає початку клінічних проявів захворювання. У крові сальмонели знаходяться переважно всередині моноцитів та нейтрофілів, що забезпечує їх захист від гуморальних факторів імунітету. Циркулювальні бактерії проникають по всьому організму, особливо в систему мононуклеарних фагоцитів (ретикулоендотеліальну систему). У печінці, селезінці, кістковому мозку, лімфатичних вузлах різної локалізації формуються вторинні осередки інфекції з розвитком специфічних морфологічних змін в органах: печінка: дифузна гіперплазія зірчастих ретикулоендотеліоцитів (клітин Купфера); дистрофічні зміни гепатоцитів; міліарні некрози; гранулематозні зміни; інфільтрація портальних трактів лімфоцитами та макрофагами; селезінка: гіперплазія пульпи; повнокров’я; у червоній пульпі — накопичення великої кількості макрофагів, що містять збудника; можливий інфаркт селезінки з подальшою організацією та склерозуванням; кістковий мозок: гіперплазія ретикулярних елементів; пригнічення еритропоезу та гранулоцитопоезу з розвитком анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії; апластичні зміни із заміщенням гемопоетичної тканини жировою та сполучною тканиною.
Токсинемія та інтоксикація	Інтоксикація здебільшого зумовлена дією ендотоксину (ліпополісахариду), який вивільняється при руйнуванні бактеріальних клітин. Він активує систему комплементу альтернативним шляхом з утворенням анафілатоксинів С3а і С5а, що зумовлюють вазоактивні властивості: підвищується проникність судинної стінки; розвиваються порушення мікроциркуляції; можливий синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром). Під впливом ендотоксину активуються макрофаги та інші клітини імунної системи, які починають продукувати прозапальні цитокіни: інтерлейкін-1β (IL-1β); фактор некрозу пухлини-α (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α); ІL-6; ІL-12. Ці медіатори запалення зумовлюють гарячку, активують острофазову відповідь, впливають на функцію центральної нервової системи. IL-1β та TNF-α є потужними пірогенами, що впливають на терморегулювальні центри гіпоталамуса. IL-6 стимулює продукцію гострофазових білків у печінці та чинить імуномодулювальну дію. Надмірна продукція прозапальних цитокінів супроводжується системною запальною відповіддю та поліорганною недостатністю.
Повторне інфікування кишечнику та розвиток місцевих змін	Із вторинних осередків інфекції бактерії з жовчю повторно надходять у кишечник (період розпалу захворювання). У пеєрових бляшках та солітарних фолікулах розвиваються некротичні зміни. Процес проходить кілька стадій: мозкове набухання — гіперплазія лімфоїдних елементів; некроз — глибина некрозу може досягати м’язового та навіть серозного шару кишкової стінки; утворення виразок — мають овальну форму з підритими краями, розташовуються по довжині кишки. Розміри виразок варіюють від кількох міліметрів до 2–3 см у діаметрі. Дно виразок може бути покрите некротичним нальотом; загоєння відбувається без рубцювання, проте процес може затягнутися на кілька тижнів.
Імунологічні зміни	Гуморальна імунна відповідь характеризується поступовим наростанням титру специфічних антитіл класів IgM та IgG до О-, Н- та Vi-антигенів збудника. Максимальні титри досягаються до кінця 2–3-го тижня захворювання. Антитіла не забезпечують повної елімінації внутрішньоклітинно розташованих бактерій, що пояснює тривале носійство та рецидиви інфекції. Більше того, формування імунних комплексів може призводити до розвитку аутоімунних процесів із ураженням різних органів. Клітинний імунітет, опосередкований Т-лімфоцитами, відіграє ключову роль в остаточному звільненні організму від патогенних мікроорганізмів. Активація Th2-типу імунної відповіді з продукцією інтерферону-γ та IL-2 зумовлює активацію макрофагів та підвищення їх бактерицидної активності проти внутрішньоклітинних сальмонел.
Ускладнення	Розвиток ускладнень відбувається на тлі: прогресування некротичного процесу в кишечнику; генералізації інфекції; токсичного ураження різних органів та систем; арозії судин у ділянці виразок пеєрових бляшок.

Класифікація

За ступенем тяжкості паратифу В виділяють 3 форми:

легку:
- помірно виражені симптоми інтоксикації;
- субфебрильна температура тіла або незначна гарячка;
- відсутність ускладнень;
середньо-тяжку:
- виражена інтоксикація;
- тяжка гарячка;
- значне порушення загального стану;
тяжку:
- різко виражена інтоксикація;
- гіпертермія;
- порушення свідомості;
- високий ризик розвитку ускладнень.

За характером перебігу:

типовий — класична клінічна картина із послідовною зміною періодів захворювання;
атиповий:
- абортивний варіант з укороченим перебігом;
- стерті форми з мінімальними клінічними проявами;
- септична форма із високим ризиком гнійно-септичних ускладнень.

За наявності ускладнень:

неускладнені форми;
ускладнені форми із зазначенням ускладнень (кишкові кровотечі, перфорація кишечнику з розвитком перитоніту, інфекційно-токсичний шок, пневмонія, менінгіт та ін.).

Клінічні прояви

Для клінічної картини паратифу В характерні поліморфізм симптомів і стадійність перебігу.

Інкубаційний період

Інкубаційний період паратифу становить 7–14 днів (у середньому 5–10 днів). Останні кілька днів можуть відзначатися неспецифічні продромальні симптоми:

загальне нездужання;
адинамія;
анорексія;
короткочасне субфебрильне підвищення температури тіла;
цефалгія.

У низці випадків приєднуються помірні диспептичні прояви — нудота, нестійкий кал, дискомфорт або біль у животі. Катаральні явища для паратифу B є нехарактерними.

Початковий період

У більшості пацієнтів інфекція починається підгостро, що часто стає причиною пізнього звернення по медичну допомогу:

прогресуюча слабкість, яка спочатку може розцінюватися як звичайне нездужання чи втома. Характерна швидка стомлюваність при виконанні звичної роботи, зниження фізичної та розумової працездатності;
поступово приєднується адинамія — хворі стають млявими, байдужими до оточення;
головний біль — один із найбільш ранніх та постійних симптомів паратифу В. Спочатку він незначно виражений, з локалізацією в лобно-скроневих зонах. У міру прогресування захворювання вираженість головного болю збільшується, набуває дифузного характеру, стає пульсуючим або давлячим. Хворі описують відчуття «важкості в голові», «здавлювання обручем». Вираженість болю збільшується при русі, кашлі, яскравому освітленні, гучних звуках;
гарячка — при класичному перебігу інфекції відбувається поступове підвищення температури тіла із щоденними підйомами на 0,5–1,0 °С за типом «сходи». Наприкінці 1-го тижня температура тіла досягає максимальних показників у діапазоні 39–40 °С. Гострий перебіг паратифу B проявляється швидким підвищенням температури тіла до високих цифр у перші ж дні хвороби. Субфебрильний варіант характеризується легкою формою пропасниці з температурою тіла в межах 37,5–38,0 °С протягом усього періоду;
на тлі підвищеної температури тіла при паратифі В виникає озноб різної інтенсивності — від легкого до приголомшливого. Після ознобу розвивається період жару з відчуттям «внутрішнього горіння», сухості в роті, спраги;
профузне потовиділення, особливо виражене вночі;
про залучення до патологічного процесу травного тракту свідчать:
- дискомфорт у животі;
- метеоризм;
- варіабельність випорожнень;
- зниження апетиту, що може прогресувати до повної анорексії;
- неприємний присмак у роті;
- нудота, особливо вранці;
- блювання, яке не приносить полегшення стану;
- болісність при пальпації у правій здухвинній ділянці, де проєктуються уражені лімфоїдні утворення кишечнику;
неврологічні симптоми початкового періоду:
- безсоння вночі, сонливість у денний час;
- емоційна лабільність;
- дратівливість;
- депресивні розлади;
- порушення концентрації уваги, погіршення пам’яті.

Період у розпалі

Період розпалу паратифу зазвичай триває 2–3 тиж. Для нього характерна максимальна вираженість всіх проявів. У цей час формується класичний симптомокомплекс захворювання, що дозволяє запідозрити діагноз на підставі клінічної картини.

Гарячковий синдром

Особливості гарячки:

хвилеподібний характер із періодичним підвищенням та зниженням температури тіла, які пов’язані з повторними епізодами бактеріємії;
температурна крива може мати різні варіанти:
- постійний тип з добовими коливаннями <1 °С;
- ремітивний з коливаннями 1–2 °С;
- інтермітивний з періодичним зниженням до нормальних чи субфебрильних показників;
максимальні показники температури тіла зазвичай не перевищують 38–39 °С.

Інтоксикаційний синдром

Пацієнти при паратифі B скаржаться на різку слабкість, повну втрату працездатності, адинамію. Характерне розвинення стану, який називається «тифозний статус» — він поєднує загальмованість, оглушеність, байдужість до оточення і проявляється:

уповільненою реакцією на звернення;
односкладовими відповідями на запитання, що даються із затримкою;
відсутністю інтересу до навколишнього світу;
при цьому повної втрати свідомості не відбувається — при наполегливому поводженні хворі відповідають на запитання, виконують прості команди.

У тяжких випадках розвивається деліріозний синдром з галюцинаціями, маревними ідеями, психомоторним збудженням. Хворі стають неспокійними, намагаються підвестися з ліжка, можуть виявляти агресію. Галюцинації найчастіше зорові, жахливого змісту.

Шкірні прояви

Шкіра стає блідою із сіруватим відтінком, сухою, гарячою на дотик. Відзначається зниження тургору та еластичності шкірних покривів. У деяких хворих фіксується незначна іктеричність склер, пов’язана з ураженням печінки.

Розеольозний висип розвивається у 60–80% хворих на 7–10-й день захворювання. Елементи висипу — дрібні плями рожевого або рожево-червоного кольору діаметром у межах 2–4 мм, що злегка піднімаються над поверхнею шкіри. При натисканні елементи повністю зникають, а після припинення тиску знову з’являються (симптом «зникнення діаскопії»).

Локалізація висипу переважно на шкірі грудей, верхній частині живота, бічних поверхнях тулуба, рідше — на спині, плечах, стегнах. Обличчя, долоні та підошви зазвичай не уражаються. Кількість елементів варіює від поодиноких до кількох десятків, рідко перевищує 40–50 штук.

Розеоли виникають поштовхоподібно протягом декількох днів, існують 3–5 днів, потім безвісти зникають. Періодично може виникати новий висип, особливо при хвилеподібному перебігу захворювання. Елементи не зливаються, не залишають пігментації чи лущення.

Ураження серцево-судинної системи

Унаслідок токсичної дії на міокард та порушення регуляції серцевої діяльності розвиваються:

відносна брадикардія — невідповідність частоти серцевих скорочень температурі тіла. У нормі у разі підвищення температури тіла на 1 °С частота пульсу підвищується на 8–10 уд./хв. При паратифі такої закономірності немає;
зниження артеріального тиску (особливо систолічного);
зниження пульсового тиску, що свідчить про скорочення серцевого викиду;
при аускультації серця — приглушеність тонів, систолічний шум функціонального характеру на верхівці та у точці Боткіна;
на електрокардіограмі — ознаки дифузного ураження міокарда:
- зменшення амплітуди зубців;
- подовження інтервалу P–Q;
- зміни сегмента ST та зубця Т;
у тяжких випадках можливі порушення ритму та провідності.

Респіраторні прояви

У 40–60% хворих розвивається сухий болісний кашель, його вираженість збільшується в нічний час, може супроводжуватися болем у грудній клітці.

При об’єктивному дослідженні виявляється деяке відставання однієї половини грудної клітки в акті дихання, що пов’язано з розвитком запальних змін у легеневій тканині. Перкуторно визначається скорочення легеневого звуку в нижніх відділах легень, частіше справа. Аускультативно:

жорстке дихання;
сухі хрипи;
вологі хрипи в нижніх відділах.

У частини хворих перебіг інфекції ускладнюється паратифозною пневмонією з утворенням вогнищ запалення та некрозу в легеневій тканині.

Абдомінальний синдром

Хворі скаржаться на постійний чи періодичний біль у животі, переважно у правій здухвинній ділянці. Біль має тупий, ниючий характер, його вираженість може збільшуватися при пальпації.

Об’єктивно:

живіт помірно здутий, особливо у нижніх відділах;
при перкусії визначається тимпаніт;
при пальпації — болісність і бурчання в правій здухвинній ділянці (симптом Падалки), незначна резистентність м’язів передньої черевної стінки.

Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2–4 см. Орган має м’яку консистенцію, край заокруглений, при пальпації — незначний дискомфорт.

Селезінка, як правило, випинається з-під краю реберної дуги не більше ніж на 1–3 см. Вона має м’яку консистенцію, безболісна при пальпації.

Диспептичні розлади

Диспептичні розлади дуже варіабельні:

у частини хворих зберігається схильність до запорів. Дефекація відсутня по 2–3 дні, що пов’язано з парезом кишечнику та інтоксикацією;
в іншої частини пацієнтів розвивається діарея із частотою випорожнень від 3–5 до 10–15 разів на добу. Кал зазвичай рідкий або кашкоподібний, рясний, жовтуватого або зеленуватого кольору;
характерним є виникнення калу типу «горохового супу» — рідких випорожнень жовтувато-зеленого кольору з бульбашками газу та пластівцями;
патологічні домішки в калі (кров, слиз, гній) при неускладненому перебігу зазвичай відсутні.

Період згасання та реконвалесценції

У період зменшення вираженості клінічних проявів при паратифі В відбуваються поступове зникнення симптомів та нормалізація порушених функцій організму:

температура тіла знижується літично протягом 5–10 днів, критичне зниження відзначається рідко;
зменшується вираженість інтоксикаційного синдрому — зникає головний біль, покращується загальне самопочуття, відновлюється апетит;
нормалізується свідомість, зникають прояви тифозного статусу;
розеольозний висип безвісти зникає, нові елементи не з’являються;
поступово (протягом кількох тижнів) зменшуються розміри печінки та селезінки;
відновлюється нормальна функція кишечнику, нормалізується випорожнення.

Тривалість паратифу при неускладненому перебігу захворювання становить зазвичай 3–4 тиж, хоча час повного відновлення організму може затягнутися на кілька місяців.

У період реконвалесценції у багатьох хворих зберігаються астенічні прояви:

підвищена стомлюваність;
слабкість;
емоційна лабільність;
зниження працездатності;
порушення сну.

Хронічне бактеріовиділення

При паратифі B можливе формування хронічного бактеріовиділення. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає цей стан за такими критеріями, як:

тривалість — виділення Paratyphi B більше ніж 12 міс після перенесеного гострого захворювання;
клінічний стан — людина найчастіше клінічно здорова, але є джерелом інфекції для оточення;
механізм — збудник персистує в жовчному міхурі, жовчних шляхах або сечовивідній системі, іноді в асоціації з камінням та біоплівками, що захищає його від імунної відповіді та антибіотиків.

Особливості перебігу інфекції у різних вікових груп

Особливості паратифу В у дітей молодшого віку:

починається гостріше, з вираженими симптомами інтоксикації;
частіше відзначаються диспептичні розлади, блювання, рідкий кал;
розеольозний висип виникає рідше, ніж у дорослих, можлива атипова локалізація;
характерний частіший розвиток ускладнень з боку центральної нервової системи.

У підлітків унаслідок вікової реактивності організму перебіг паратифу В гострий, зі швидким розвитком інтоксикації та високою гарячкою.

Паратиф В у дорослих, як правило, має типову форму з класичною зміною етапів захворювання. У осіб похилого віку можуть відмічатися стерті форми інфекції з невисокою гарячкою та слабко вираженою симптоматикою. У вагітних захворювання може мати тяжчий перебіг, з підвищеним ризиком розвитку ускладнень.

Атипові форми

Абортивна форма — проявляється короткочасною гарячкою протягом 2–5 днів, слабко вираженими симптомами інтоксикації та швидким одужанням. Розеольозний висип відсутній;
стерта форма субфебрильної температури тіла, мінімальні прояви інтоксикації, відсутність типових об’єктивних симптомів. Хворі часто переносять захворювання на ногах, що створює епідеміологічну небезпеку для оточення;
септична форма — найбільш тяжкий варіант перебігу паратифу В. Характеризується гіпертермією, різко вираженою інтоксикацією, порушеннями свідомості, розвитком інфекційно-токсичного шоку, високим ризиком розвитку гнійно-септичних ускладнень.

Діагностика

Лабораторні методи мають ключове значення в діагностиці паратифу В та для його диференціації від інших кишкових інфекцій:

бактеріологічне дослідження (виділення збудника з біологічних матеріалів пацієнта) — для посіву беруть зразки крові, сечі, калу, дуоденального вмісту:
- гемокультура є найбільш інформативним методом на 1-му тижні захворювання (у період первинної бактеріємії);
- копрокультура стає позитивною з 2-го тижня хвороби і залишається такою протягом кількох тижнів чи місяців;
- дослідження сечі на наявність Salmonella рaratyphi B доцільно проводити з 3-го тижня хвороби;
- дуоденальне зондування з посівом жовчі дозволяє виявити збудника у хронічних носіїв та затяжних формах патології;
серологічна діагностика — ґрунтується на реакції Відаля. Діагностично значущими вважаються титри О-антитіл ≥1:200, H-антитіл — ≥1:400. Більш інформативним є підвищення титру антитіл у динаміці вчетверо і більше;
імуноферментний аналіз (ІФА) — дозволяє визначити наявність специфічних імуноглобулінів класів M та G до антигенів збудника;
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — за її допомогою виявляють генетичний матеріал S. рaratyphi B навіть на ранніх стадіях інфекційного процесу та при негативних результатах бактеріологічного дослідження;
характерні зміни в загальному аналізі крові при паратифі В:
- лейкопенія (3,0–4,0•10⁹/л) з відносним лімфоцитозом;
- еозинопенія;
- нейтропенія зі зсувом формули вліво;
- помірне підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) до 20–30 мм/год;
у біохімічному аналізі крові можливе підвищення активності печінкових трансаміназ (аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ)), що свідчить про залучення печінки до патологічного процесу.

Лікування

Основу лікування паратифу становить етіотропна терапія антибактеріальними препаратами поєднано з патогенетичною і симптоматичною терапією.

Госпіталізація показана всім хворим на паратиф В незалежно від тяжкості перебігу захворювання у зв’язку з високою контагіозністю інфекції. Пацієнти розміщуються у спеціалізованих відділеннях чи боксах інфекційних стаціонарів з дотриманням вимог протиепідемічного режиму.

Режим у гострий період захворювання — суворо постільний до нормалізації температури тіла та усунення симптомів інтоксикації. Поступове розширення рухового режиму проводиться під контролем стану хворого, починаючи з напівпостільного режиму на 3–5-й день нормальної температури тіла.

Медикаментозна терапія

Етіотропна терапія

Антибактеріальну терапію слід розпочинати негайно після встановлення діагнозу або за високого ступеня його ймовірності.

Препарати першого вибору:

хлорамфенікол (левоміцетин) у дозі 0,5–0,75 г 4 рази на добу протягом 14–21 днів. При тяжких формах захворювання препарат вводиться внутрішньовенно в дозі 50–75 мг/кг маси тіла на добу, розподілену на 3–4 введення. Контроль гемограми необхідно проводити кожні 3–5 днів у зв’язку з можливою мієлосупресією;
ампіцилін у дозі 150–200 мг/кг маси тіла на добу, розподіленій на 4–6 прийомів. При парентеральному введенні добова доза становить 8–12 г для дорослих, препарат вводиться внутрішньовенно або внутрішньом’язово кожні 6 год. Курс лікування становить 14–21 день.

Препарати другого вибору:

фторхінолони:
- ципрофлоксацин у дозі 500–750 мг 2 рази на добу або по 400 мг 2 рази на добу внутрішньовенно протягом 10–14 днів;
- офлоксацин у дозі 400 мг 2 рази на добу;
- левофлоксацин у дозі 500 мг 1 раз на добу;
цефалоспорини третього покоління:
- цефтріаксон вводиться внутрішньовенно або внутрішньом’язово в дозі 2–4 г 1 раз на добу;
- цефотаксим у дозі 2 г 3 рази на добу.

Альтернативні препарати:

азитроміцин у дозі 500 мг 1 раз на добу протягом 7–10 днів;
ко-тримоксазол у дозі 960 мг двічі на добу протягом 14 днів при непереносимості інших препаратів або доведеній чутливості збудника.

Патогенетична терапія

Дезінтоксикаційна терапія є обов’язковим компонентом лікування паратифу В. Її цілі:

усунення ендогенної інтоксикації;
відновлення водно-електролітного балансу;
покращення мікроциркуляції.

Обсяг інфузійної терапії визначається ступенем інтоксикації, наявністю блювання та діареї.

При середньотяжких формах захворювання показано внутрішньовенне введення 5% розчину глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину Рінгера в об’ємі 1,5–2,0 л на добу під контролем діурезу та стану серцево-судинної системи. При тяжких формах об’єм інфузії може збільшуватися до 3,0–4,0 л на добу із включенням колоїдних розчинів для покращення реологічних властивостей крові.

При метаболічному ацидозі застосовують 4% розчин натрію гідрокарбонату під контролем кислотно-основного стану крові, при дефіциті калію — 10% розчин калію хлориду по 10–20 мл на 500 мл інфузійного розчину.

Імуномодулювальна терапія

При тяжких формах інфекції та наявності ознак вторинного імунодефіциту показано призначення імуномодулювальних препаратів:

інтерферон альфа-2b застосовується в дозі 1–3 млн МО внутрішньом’язово або внутрішньовенно 1 раз на добу протягом 5–7 днів;
імуноглобулін людини нормальний внутрішньовенно вводиться в дозі 0,4–0,8 г/кг маси тіла.

Симптоматична терапія

Жарознижувальні препарати:

парацетамол у дозі 500–1000 мг 3–4 рази на добу;
ібупрофен у дозі 400–600 мг 3 рази на добу.

Спазмолітики (дротаверин) призначаються при вираженому больовому синдромі в животі по 40–80 мг 3 рази на добу внутрішньом’язово або внутрішньо. При метеоризмі показані препарати симетикону, активоване вугілля.

Дієтотерапія

У гострий період захворювання рекомендують механічне та хімічне щадіння кишечнику. Їжа має бути протертою, приготовленою на пару або відвареною, подаватися в теплому вигляді невеликими порціями 5–6 разів на добу.

З раціону слід виключити продукти, що стимулюють секрецію шлунково-кишкового тракту: гострі, жирні, смажені страви, консерви, копченості, молоко та молочні продукти, груба клітковина, газовані напої.

Дозволено слизові каші на воді, парові котлети з нежирного м’яса, відварна риба, сухарі з білого хліба, киселі, відвар шипшини.

У міру поліпшення стану обсяг харчування поступово розширюється: до раціону додають протерті овочі, каші на розведеному молоці, сир. Дієтичні обмеження знімають не раніше, ніж через 2–3 тиж після нормалізації випорожнень і температури тіла.

Ускладнення

Ускладнення після паратифу розвиваються у 10–15% хворих. Їх розподіляють на 2 групи:

специфічні — пов’язані з впливом Paratyphi B;
неспецифічні — зумовлені вторинною бактеріальною інфекцією чи порушеннями в системі гемостазу.

Специфічні ускладнення:

кишкові кровотечі — їх патогенез пов’язаний з некрозом лімфатичних утворень кишечнику (пеєрових бляшок, солітарних фолікулів) та ерозуванням кровоносних судин. Клінічно проявляється появою крові в калі, зниженням артеріального тиску, тахікардією, блідістю шкірних покривів;
перфорація кишечнику — наскрізна вада утворюється внаслідок глибокого некрозу стінки та локалізується переважно в тонкій кишці в ділянці ілеоцекального кута. Клінічна картина — раптове виникнення різкого болю в животі, напруження м’язів передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини;
інфекційно-токсичний шок — розвивається при масивній бактеріємії та надходженні великої кількості ендотоксину в кровоносне русло. Характеризується прогресуючим зниженням артеріального тиску, порушенням мікроциркуляції, поліорганною недостатністю. Летальність при розвитку шоку сягає 50–70%;
менінгіт і менінгоенцефаліт — рідкісні, але вкрай тяжкі ускладнення паратифозної інфекції. Виникають унаслідок гематогенного поширення збудника та проникнення його через гематоенцефалічний бар’єр. Клінічно проявляються менінгеальним синдромом, порушенням свідомості, осередковою неврологічною симптоматикою.

Неспецифічні ускладнення:

вторинна пневмонія — зумовлена приєднанням бактеріальної флори і натомість зниженням місцевого імунітету. Збудниками вторинної пневмонії найчастіше є Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae;
міокардит — клінічно проявляється порушеннями ритму серця, розширенням меж серцевої тупості, шумом систоли на верхівці, ознаками серцевої недостатності на електрокардіограмі;
холецистит та холангіт — сприяють формуванню хронічного бактеріоносійства. Характеризуються болем у правому підребер’ї, жовтяницею, гарячкою, збільшенням печінки;
тромбофлебіт та тромбоемболічні ускладнення — пов’язані з порушенням системи гемостазу та підвищенням в’язкості крові на тлі дегідратації та інтоксикації. Найчастіше уражаються вени нижніх кінцівок з можливим розвитком тромбоемболії легеневої артерії.

Профілактика

Основу неспецифічної профілактики становить дотримання санітарно-гігієнічних правил та заходів щодо забезпечення безпеки харчових продуктів та води.

При виявленні випадку інфекції проводиться комплекс протиепідемічних заходів:

хворий підлягає обов’язковій госпіталізації до інфекційного стаціонару з дотриманням запобіжних заходів при транспортуванні;
виявлення та обстеження контактних осіб проводиться протягом 21 дня з моменту останнього контакту з хворим. Контактні особи підлягають термометрії, клінічному спостереженню та одноразовому бактеріологічному дослідженню. З появою симптомів захворювання їх негайно госпіталізують для подальшого обстеження та лікування;
фінальна дезінфекція в осередку проводиться із застосуванням розчинів хлоровмісних препаратів. Знезараженню підлягають усі предмети, з якими контактував хворий (посуд, білизна, іграшки та ін.).

Специфічна профілактика паратифу В проводиться за епідемічними показаннями в осередках інфекції та серед осіб підвищеного ризику зараження. Призначають полівалентні вакцини, що містять антигени черевнотифозної та паратифозних паличок А та В. Імунізація показана:

контактним особам в осередках паратифу;
працівникам інфекційних стаціонарів;
працівникам бактеріологічних лабораторій, які працюють із живими культурами збудників;
особам, які виїжджають до ендемічних районів.

Вакцинація проводиться дворазово з інтервалом 25–35 днів підшкірно в дозі 0,5 мл. Ревакцинація здійснюється через 2 роки одноразово в тій же дозі. Імунітет формується через 2–3 тиж після другого щеплення і зберігається протягом 2 років.

Протипоказаннями до вакцинації є:

гострі інфекційні захворювання;
загострення хронічних хвороб;
тяжкі алергічні реакції на попередні введення вакцини;
імунодефіцитні стани;
вагітність та період годування грудьми.

Прогноз

Прогноз при паратифі В у більшості випадків сприятливий (основна умова — своєчасна діагностика та адекватне лікування). Летальність не перевищує 1–2% і пов’язана з розвитком тяжких ускладнень (кишкова кровотеча, перфорація кишечнику, інфекційно-токсичний шок).

Чинниками, що погіршують прогноз, є:

літній вік хворих;
наявність тяжких супутніх захворювань (цукрового діабету, серцево-судинних захворювань, хронічної ниркової недостатності);
пізній початок етіотропної терапії;
антибіотикорезистентність збудника.

У більшості пацієнтів настає повне одужання з відновленням працездатності. Залишкові явища у вигляді функціональних розладів шлунково-кишкового тракту, астенічного синдрому можуть зберігатися протягом 2–3 міс після перенесеної інфекції.