Менінгіт Довідник

Етіологія та патогенез

Менінгіт — це запальний процес, що уражує оболонки спинного і головного мозку, що викликається проникненням інфекційних агентів у спинномозкову рідину (СМР), що зачіпає судинну та арахноїдальну (павутинну) оболонки, а також субарахноїдальний простір. Якщо це захворювання не лікувати, то інфекція може поширюватися далі, уражуючи мозкову тканину та викликаючи менінгоенцефаліт. Інфекція зазвичай проникає у менінгеальні структури гематогенним шляхом, але може також передаватися через безперервність тканин — per continuitatem, наприклад внаслідок травми черепа або як ускладнення хронічного запального процесу в середньому вусі, а також може бути спричинена як бактеріальними, так і грибковими патогенами.

Етіологічний фактор.

Вірусний менінгіт, також відомий як асептичний менінгіт, найчастіше викликається ентеровірусами та іншими вірусами, включаючи вірус епідемічного паротиту (свинки), флавівіруси, до яких належать вірус кліщового енцефаліту (поширений у Європі та Азії), вірус Західного Нілу (відмічається в Африці та Центральній Америці, Європі), вірус японського енцефаліту (Азія) та вірус енцефаліту Сент-Луїс (Північна Америка). Також вірусні менінгіти можуть бути викликані герпесвірусами, такими як вірус простого герпесу (HSV) та вірус вітряної віспи та оперізувального герпесу (VZV), а в рідкісних випадках — вірусом Епштейна — Барр (EBV), цитомегаловірусом (CMV), вірусом 6-го типу людського герпесу (HHV-6), аденовірусами (особливо в осіб з ослабленим імунітетом), ВІЛ та вірусом лімфоцитарного хоріоменінгіту (LMCV). Бактеріальний менінгіт, також відомий як гнійний менінгіт, викликається різними бактеріями залежно від віку пацієнта. У дорослих найбільш поширеними збудниками є, в порядку зниження частоти, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae тип b (Hib; його визначення знизилося як у дорослих, так і у дітей завдяки вакцинації), і Listeria monocytogenes. У певних ситуаціях, коли є специфічні фактори ризику, можуть бути викликані інфекціями та іншими бактеріями, включаючи грамнегативні кишкові палички, стрептококи групи B та A (Streptococcus pyogenes), а також Staphylococcus aureus та Staphyloloccus epidermidis.

У новонароджених більш поширені інфекції, спричинені E. coli, Streptococcus agalactiae (стрептококи групи B), L. monocytogenes та іншими грамнегативними кишковими паличками. Для немовлят та дітей віком молодше 5 років основними збудниками є N. meningitidis, H. influenzae тип b і S. pneumoniae. У віковій групі старше 5 років найбільшу небезпеку становлять N. meningitidis та S. pneumoniae. Ця інформація свідчить про важливість обліку віку пацієнта при діагностиці та лікуванні бактеріального менінгіту, а також значення вакцинації у профілактиці захворювання.

Серозний бактеріальний менінгіт може бути викликаний різними мікроорганізмами, у тому числі кислотостійкими бактеріями, найбільш відомими з яких є палички Mycobacterium tuberculosis, які відповідають за туберкульозний менінгіт. Інші збудники включають спірохети роду Borrelia, що викликають нейробореліоз, Leptospira, що викликають лептоспіроз, а також Listeria monocytogenes. Крім того, в окремих випадках серозний менінгіт можуть викликати бактерії роду Brucella, що призводять до бруцельозу.

Грибковий менінгіт, який може проявлятися як у серозній, так і гнійній формі, зазвичай викликається такими патогенами, як Candida, переважно C. albicans, Cryptococcus neoformans і Aspergillus. Ці збудники можуть викликати серйозні інфекції, що складно піддаються лікуванню, особливо в осіб з ослабленою імунною системою.

Резервуари та шляхи інфікування.

Резервуари та шляхи передачі інфекційних агентів, що викликають менінгіт, можуть значно відрізнятися залежно від їх етіології. Людина часто є основним джерелом інфекції, це можуть бути як хворі, так і безсимптомні носії. У деяких випадках резервуаром можуть бути дикі або домашні тварини, наприклад, у випадку L. monocytogenes і Borrelia, а також птиці для Cryptococcus neoformans або навколишнє середовище для цвілевих грибів.

Шлях інфікування залежить від конкретного збудника. Повітряно-краплинний шлях звичайний для багатьох патогенів, прямий контакт може зумовлювати поширення деяких видів інфекції, тоді як для інших критичну роль відіграють вектори, такі як комарі та кліщі, які переносять флавівіруси та Borrelia spp. Аліментарний шлях, що передбачає передачу через їжу, характерний для таких збудників, як L. monocytogenes, які можуть проникати в організм через вживання зараженого молока і молокопродуктів, недоварених сосисок, м’яса птиці, салатів або морепродуктів. У поодиноких випадках інфекція може передаватися іншими способами, що підкреслює важливість комплексного підходу до запобігання та контролю за поширенням менінгіту.

Епідеміологія.

Епідеміологічні характеристики менінгіту варіюють залежно від його збудника: вірусні менінгіти визначаються з частотою 3–5 випадків на 100 000 осіб на рік, бактеріальні гнійні менінгіти — близько 3 випадків на 100 000 осіб на рік. До інших видів менінгіту належать захворювання, що виникають дуже рідко.

Чинники ризику відрізняються залежно від типу менінгіту. Наприклад перебування в закритих колективах, таких як інтернати, казарми, гуртожитки, підвищує ризик зараження N. meningitidis і вірусами (ентеровіруси, кір, епідемічний паратит). Використання громадських пляжів та басейнів асоціюється з ризиком зараження ентеровірусами. Для осіб віком від 60 років у категорії ризику знаходяться S. pneumoniae та L. monocytogenes. Запалення пазух носа, гострі чи хронічні гнійні запалення середнього вуха підвищують ризик зараження S. pneumoniae та Hib.

Специфічні умови, такі як алкоголізм та наркотична залежність, можуть підвищувати ймовірність розвитку туберкульозного менінгіту. Дефіцити клітинного імунітету, такі як ВІЛ та СНІД, імуносупресивна терапія, цукровий діабет, гемодіаліз, цироз печінки та кахексія, пов’язана з онкологічними та іншими захворюваннями, також підвищують ризик розвитку менінгіту.

Ускладнення, включаючи остеомієліт кісток черепа або тіл хребців, період вагітності, саркоїдоз, тяжкі опіки та стан пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії, можуть зумовлювати розвиток бактеріальних та грибкових форм менінгіту. Наявність штучних протезів, включаючи клапани серця, а також застосування антибіотиків широкого спектру дії підвищують ризик зараження грибковими інфекціями.

Інкубаційний період та період заразності.

Інкубаційний період та період заразності при менінгіті варіюють залежно від його збудника. Для менінгококів він становить 2–10 днів, а для Hib (Haemophilus influenzae тип b) — 2–4 дні. У разі вірусних менінгітів ці періоди відрізняються залежно від конкретного вірусу і можуть коливатися від кількох днів до 3 тиж. Для інших етіологічних факторів інкубаційний період може змінюватися протягом 2–14 днів, але точні терміни часто залишаються невизначеними.

Ступінь і тривалість заразності безпосередньо залежать від типу збудника менінгіту. Вірусні менінгіти, як правило, мають високу заразність, тоді як при бактеріальних формах, включаючи менінгококову інфекцію, потрібен тривалий тісний контакт між людьми для передачі інфекції. Грибкові менінгіти зазвичай характеризуються низькою чи помірною заразністю. Ці відмінності в інкубаційному періоді та заразності відіграють ключову роль у стратегіях профілактики та контролю поширення менінгіту.

Клінічна картина

Симптоми.

Симптоми менінгіту можуть змінюватися залежно від віку пацієнтів і типу збудника, але деякі ключові прояви залишаються загальними. Серед них:

менінгеальні симптоми, такі як жорсткість потиличних м’язів, позитивний симптом Керніга та Брудзинського, є характерними ознаками запалення менінгіту. Однак у пацієнтів похилого віку ці симптоми можуть бути відсутні;
симптоми підвищеного внутрішньочерепного тиску включають сильний, пульсуючий або розпираючий головний біль, який не усувається стандартними анальгетиками та нестероїдними протизапальними препаратами, нудоту і блювання, брадикардію, а також дихальну недостатність;
лихоманка, що перевищує 39 °C, і світлобоязнь також є типовими для менінгіту;
додаткові симптоми можуть включати психомоторне збудження, порушення свідомості до рівня коми, епілептичні напади, спастичні парези або інші ознаки ураження пірамідного шляху, парези або паралічі черепно-мозкових нервів (особливо VI, III, IV та VII пар), а також симптоми, що вказують на ураження стовбура головного мозку або мозочка, що може відмічатися на пізніх стадіях запалення, спричиненого L. monocytogenes;
супутні симптоми можуть включати герпетичний висип на губах або шкірі обличчя, петехіальний або геморагічний висип, особливо на кінцівках, що може вказувати на менінгококову інфекцію. Також можуть виявляти ознаки синдрому системної запальної відповіді, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдром), шоку та поліорганної недостатності.

Перебіг захворювання.

Хід та особливості прояву симптомів менінгіту значно залежать від його етіології, при цьому клінічна картина сама по собі не дозволяє точно визначити причину захворювання. Аналіз СМР надає важливі підтвердження наявності менінгіту та сприяє первинному встановленню його збудника.

Бактеріальний гнійний менінгіт характеризується гострим початком і стрімким розвитком, призводячи до значного погіршення загального стану хворого і загрози для життя, що швидко виникає. На відміну від нього, перебіг вірусних менінгітів найчастіше має м’якшу форму.

Серозні бактеріальні менінгіти, наприклад, викликані Mycobacterium tuberculosis, і грибкові менінгіти зазвичай починаються неспецифічно і можуть мати підгостру або хронічну форму. За відсутності адекватного лікування або у разі неправильного підходу до терапії інфекція може поширюватися на головний мозок, викликаючи порушення свідомості та осередкові неврологічні симптоми, що вказують на розвиток енцефаліту.

Діагностика

При підозрі на менінгіт першочергове завдання — стабілізувати стан пацієнта та здати кров на бактеріологічний посів. Далі необхідно перевірити наявність протипоказань до проведення люмбальної пункції. Якщо протипоказань немає, слід без затримок виконати люмбальну пункцію для збору СМР, яку піддають загальному аналізу та мікробіологічному дослідженню. На підставі попереднього клінічного діагнозу лікар починає емпіричне лікування, яке згодом коригується з урахуванням результатів мікробіологічних досліджень, включаючи аналіз СМР та крові, а також даних про чутливість збудника до антибіотиків.

У разі підозри на гнійний менінгіт вкрай важливо не перевищувати інтервал часу від першого звернення за медичною допомогою до початку антибактеріальної терапії більше 3 год, і не більше 1 год з моменту надходження пацієнта до стаціонару. При підозрі на менінгококовий менінгіт початок лікування має бути максимально прискорено протягом перших 30 хв після звернення до медичного закладу. Ці заходи спрямовані на зниження ризику ускладнень та підвищення шансів на успішне одужання.

Допоміжні дослідження

Загальний аналіз СМР (ліквору) відіграє ключову роль у діагностиці менінгіту.

При інтерпретації результатів аналізу можна назвати кілька загальних тенденцій:

лікворний тиск зазвичай підвищений (понад 200 мм водяного стовпа), особливо це характерно для гнійного менінгіту;
при кандидозі в клітинному осаді СМР може бути як гнійний, так і лімфоцитарний компонент. Концентрація білка в лікворі зазвичай підвищена, а рівень глюкози помірно знижений;
у разі інфекції, викликаної криптококом, у результатах загального аналізу ліквору немає явних патологічних змін, хоча часто фіксуються лімфоцитарний плеоцитоз, підвищений вміст білка та знижений рівень глюкози;
при аспергільозі у 50% випадків при аналізі СМР може не виявлятися патологічних змін. У решті випадків часто виявляються неспецифічні реактивні зміни.

Ці особливості аналізу ліквору допомагають лікарям у діагностиці та виборі стратегії лікування менінгіту, залежно від його причини.

Мікробіологічні дослідження

При дослідженні СМР використовуються різні методики визначення етіології менінгіту. Основні підходи включають:

підготовку нативного препарату з осаду СМР після центрифугування та його фарбування за Грамом для початкової ідентифікації бактерій та грибів. Цей метод дозволяє візуалізувати збудників та оцінити їх морфологію;
використання фарбування індійським чорнилом для початкової ідентифікації Cryptococcus neoformans, яке ефективно виявляє оболонку навколо грибкових клітин;
застосування тесту латексної аглютинації, який дає швидкий результат протягом 15 хв, дозволяє виявити антигени Haemophilus influenzae тип b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis та Cryptococcus neoformans. Цей метод особливо необхідний для пацієнтів, які вже отримують антибіотикотерапію, або при негативних результатах фарбування за Грамом та посівом;
проведення бакпосіву СМР необхідне для остаточного визначення етіології менінгіту та оцінки чутливості виявлених мікроорганізмів до антибіотиків. При бактеріальній інфекції результати зазвичай одержують протягом 48 год, за винятком випадків туберкульозу. У разі грибкової інфекції для виявлення росту грибів іноді необхідно провести повторні дослідження.

Ці методи діагностики дозволяють лікарям точно ідентифікувати збудника менінгіту та визначити найбільш ефективну стратегію лікування.

Методи полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) для виявлення бактерій, вірусів і грибів, а також якісна транскрипційно-полімеразна ланцюгова реакція (Т-ПЛР) для вірусів дають можливість уточнити етіологію менінгіту навіть при негативних результатах бакпосіву, наприклад у пацієнтів, які вже отримували антибіотикотерапію до взяття зразків СМР. Ці методи є основними у діагностиці вірусних менінгітів.

Серологічні дослідження з визначенням специфічних антитіл класу IgM (і за потреби IgG) методом імуноферментного аналізу (ІФА) можуть бути необхідні для діагностики деяких вірусних менінгітів та нейробореліозу, зумовленого інфекцією Borrelia.

Бакпосів крові, орієнтований на виявлення бактерій і грибів, рекомендується проводити у всіх пацієнтів з підозрою на менінгіт до початку антибіотикотерапії. Цей метод має чутливість 60–90% і є важливим кроком у визначенні етіології захворювання.

Мазок з горла та ануса може бути виконаний для виявлення ентеровірусної інфекції з подальшою ізоляцією вірусів за допомогою клітинного культивування. Цей підхід дозволяє ідентифікувати збудників ентеровірусних менінгітів, які часто викликаються вірусами, що передаються фекально-оральним шляхом.

Комп’ютерна томографія (КТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ) голови не є обов’язковими процедурами для діагностики менінгіту, якщо розглядати захворювання в ізоляції. Однак вони можуть бути необхідні для виявлення туберкульозного менінгіту та виключення таких станів, як набряк чи пухлина головного мозку, що особливо важливо перед проведенням люмбальної пункції. Також проведення КТ та МРТ необхідне в діагностиці як ранніх, так і пізніх ускладнень менінгіту у пацієнтів з тривалою симптоматикою, наявністю осередкових порушень, свідомості, позитивними результатами контрольних бакпосівів СМР або у випадках рецидивуючого менінгіту. Рекомендується проводити обстеження як перед, так і після введення контрастної речовини.

Результати МРТ особливо важливі при виявленні рідкісних ускладнень гнійного менінгіту, таких як тромбоз сагітального синуса, завдяки високій візуалізаційній здатності та здатності докладно зображати структури головного мозку та його оболонок.

При підозрі на туберкульоз як причину менінгіту важливо виявити первинне вогнище інфекції та провести мікробіологічну діагностику туберкульозу. У процесі діагностики не варто покладатися на туберкулінову пробу, оскільки вона не є ефективним інструментом виявлення туберкульозу центральної нервової системи (ЦНС); у 60% пацієнтів із туберкульозом ЦНС результат туберкулінової проби може бути негативним. Це наголошує на необхідності використання більш специфічних методів мікробіологічного дослідження для точної діагностики туберкульозної інфекції.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика менінгіту включає широкий спектр станів, які можуть імітувати його клінічну картину, але мають різну етіологію:

Субарахноїдальний крововилив — може імітувати менінгіт через схожість деяких симптомів, таких як головний біль та жорсткість потиличних м’язів.
Осередкове ураження ЦНС, включаючи абсцес або емпієму головного мозку, а також пухлину головного мозку, можуть проявлятися симптомами, схожими на менінгіт, включаючи зміни у свідомості та неврологічні дефіцити.
Подразнення мозкових оболонок, спричинене інфекціями поза ЦНС або неінфекційними причинами, може призвести до симптомів, аналогічних менінгіту, таких як підвищений внутрішньочерепний тиск, але зазвичай не супроводжується змінами у СМР.
Неопластичні менінгіти, пов’язані з метастазами раку в оболонки або ураженням їх у ході лімфопроліферативних процесів, можуть зумовлювати зміни у СМР, схожі на бактеріальний серозний менінгіт. Ключовим моментом у діагностиці є виявлення пухлинних клітин при цитологічному аналізі СМР та виявлення первинного вогнища злоякісного процесу.
Застосування деяких лікарських засобів, таких як нестероїдні протизапальні препарати, ко-тримоксазол, карбамазепін, цитарабін, інтравенозні імуноглобуліни, може призводити до розвитку клінічної картини, схожої на асептичний менінгіт, особливо у пацієнтів, які проходять терапію при ревматоїдному артриті або інших системних захворюваннях сполучної тканини.
Системні захворювання сполучної тканини, включаючи системні васкуліти, також можуть виявлятися симптомами, що нагадують асептичний менінгіт.

При диференційній діагностиці потрібен комплексний підхід, включаючи аналіз анамнезу, клінічних проявів, результатів лабораторних та інструментальних досліджень для точного встановлення діагнозу та вибору адекватної стратегії лікування.

Лікування

У гострій фазі хвороби пацієнти з менінгітом повинні бути госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії, бажано до спеціалізованого центру з досвідом у галузі діагностики та лікування інфекційних захворювань ЦНС.

Для етіотропного лікування бактеріального менінгіту критично важливо розпочати протибактеріальну терапію якнайшвидше, вже після взяття зразків для мікробіологічних аналізів. Аналіз нативного препарату СМР та дані латексного тесту можуть надати початкову інформацію, необхідну для вибору цілеспрямованої антибіотикотерапії. Емпіричне лікування необхідно скоригувати відповідно до результатів бактеріологічних посівів. У разі якщо клінічні прояви та результати дослідження СМР вказують на ймовірність туберкульозного менінгіту, слід негайно розпочати емпіричне лікування туберкульозу ЦНС в очікуванні на підтвердження діагнозу на підставі бактеріологічних даних.

Емпірична антибіотикотерапія

Емпірична антибіотикотерапія менінгіту залежить від віку пацієнта, наявності певних факторів ризику та специфічних обставин, пов’язаних із розвитком інфекції.

Ось загальні рекомендації:

Дорослі пацієнти віком молодше 50 років зазвичай отримують цефотаксим у дозі 2–3 г внутрішньовенно кожні 6 год або цефтріаксон 2 г внутрішньовенно кожні 12 год у поєднанні з ванкоміцином 1 г кожні 8–12 год протягом 10–14 днів. Цей базовий набір застосовується для терапії найпоширеніших збудників менінгіту. Альтернативою може бути меропенем 2 г внутрішньовенно кожні 8 год.
Дорослим пацієнтам віком старше 50 років, а також особам з факторами ризику інфекції L. monocytogenes рекомендується доповнення вищезгаданого лікування ампіциліном 2 г внутрішньовенно кожні 4 год.
Пацієнти зі станом після перелому кісток основи черепа дотримуються тих самих рекомендацій, що й дорослі віком молодше 50 років.
У разі станів після проникаючої травми голови, нейрохірургічних операцій або встановлення лікворного шунту рекомендується призначення ванкоміцину внутрішньовенно 1 г кожні 8–12 год, можливе додавання цефепіму 2 г внутрішньовенно кожні 8 год. Ванкоміцин також може комбінуватися з цефтазидимом або меропенемом в аналогічній дозі. Важливо контролювати рівень ванкоміцину в плазмі крові, щоб концентрація перед наступною дозою знаходилася у діапазоні 15–20 мкг/мл.

Ці рекомендації підкреслюють необхідність швидкого початку емпіричної антибіотикотерапії при підозрі на менінгіт з подальшою корекцією лікування залежно від результатів мікробіологічних досліджень.

Цілеспрямована антибіотикотерапія менінгіту залежить від виявленого збудника та його чутливості до антибіотиків:

Streptococcus pneumoniae:

- штами, чутливі до пеніциліну (МІК ≤0,064 мг/л), — пеніцилін G у дозі 6 млн ОД внутрішньовенно кожні 6 год протягом 10–14 днів;
- штами зі зниженою чутливістю до пеніциліну (МІК >0,064 мг/л) — потрібне застосування цефотаксиму або цефтріаксону, альтернативою можуть бути цефепім або меропенем;
- стійкі до цефалоспоринів штами (МІК ≥2 мкг/мл) — ванкоміцин у комбінації з рифампіцином.

Neisseria meningitidis:

- штами, чутливі до пеніциліну (МІК <0,1 мг/мл), — пеніцилін G або ампіцилін, альтернативою є цефтріаксон або цефотаксим протягом 7 днів;
- штами зі зниженою чутливістю до пеніциліну — необхідно застосовувати цефтріаксон або цефотаксим.

Listeria monocytogenes:

- необхідне призначення ампіциліну внутрішньовенно у комбінації з амікацином (або іншим аміноглікозидом) протягом не менше 21 дня. В якості альтернативи можна застосовувати пеніцилін G, меропенем або ко-тримоксазол протягом 21 дня.

Staphylococcus aureus:

- штами, чутливі до метициліну, — клоксацилін, альтернативою можуть бути ванкоміцин або меропенем;
- метицилінрезистентні штами — ванкоміцин, лінезолід або цефтаролін.

Staphylococcus epidermidis: рекомендується комбінація ванкоміцину та рифампіцину, з альтернативою у формі лінезоліду в дозі 600 мг внутрішньовенно кожні 12 год протягом 10–14 днів.
Для лікування менінгіту, спричиненого Enterococcus spp., підхід залежить від чутливості збудника:

- штами, чутливі до ампіциліну, — терапія комбінацією ампіциліну з гентаміцином, причому гентаміцин вводять внутрішньовенно у дозі 5 мг/кг/добу, розділеної на дози кожні 8 год;
- у разі ампіцилінрезистентних штамів Enterococcus spp. рекомендується застосовувати ванкоміцин разом із гентаміцином, що забезпечує широкий спектр дії та проникнення через гематоенцефалічний бар’єр;
- якщо збудниками є штами, стійкі як до ампіциліну, так і до ванкоміцину, застосовується лінезолід. Цей антибіотик має механізм дії, спрямований на пригнічення синтезу білка бактерій, і здатність проникати в ЦНС.

Для лікування гнійних менінгітів, викликаних грамнегативними бактеріями, особливо при виявленні стійких госпітальних штамів, застосовуються наступні терапевтичні стратегії:

- меропенем у дозі 2 г внутрішньовенно кожні 8 год є основою терапії. Цей карбапенем надає широкий спектр дії та ефективний проти багатьох грамнегативних мікроорганізмів;
- у разі чутливості до меропенему, особливо при інфекціях, викликаних Pseudomonas aeruginosa, рекомендується додавання амікацину в дозі 5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 8 год або іншого аміноглікозиду протягом 21 дня. Якщо терапія не дає очікуваного ефекту, можливе призначення амікацину інтратекально у дозі 20–25 мг на добу;
- для штамів, стійких до карбапенемів, застосовується колістин у дозі 100 000 ОД інтраспінально або інтравентрикулярно кожні 24 год протягом 14–21 дня. Колістин є резервним антибіотиком, ефективним проти мультирезистентних грамнегативних бактерій;
- азтреонам, внутрішньовенно в дозі 2 г кожні 6–8 год протягом 21 дня, пропонується як варіант для лікування інфекцій, спричинених штамами, стійкими до карбапенемів. Азтреонам є монобактамом і може бути ефективним проти деяких карбапенемрезистентних грамнегативних бактерій.

Для лікування менінгітів, викликаних грамнегативними бактеріями, чутливими до антибіотиків, із позагоспітальних умов, переважними є такі схеми антибіотикотерапії:

- цефтазидим внутрішньовенно у дозі 2 г кожні 8 год у поєднанні з амікацином, що вводиться внутрішньовенно у дозі 5 мг/кг маси тіла кожні 8 год у формі повільної інфузії. Ця комбінація застосовується протягом 14 днів для забезпечення широкого спектру дії проти грамнегативних бактерій;
- альтернативою може служити цефепім внутрішньовенно у дозі 2 г кожні 8 год або меропенем внутрішньовенно у дозі 2 г кожні 8 год.

Ці препарати обираються на основі їх здатності ефективно проникати через гематоенцефалічний бар’єр та активності проти широкого спектру грамнегативних збудників. Цефтазидим і меропенем є карбапенемами з високим ступенем стійкості до бета-лактамаз, а цефепім — цефалоспорином останнього покоління. Амікацин додається для посилення антибактеріального ефекту, особливо проти Pseudomonas aeruginosa та інших грамнегативних бактерій, що мають високий рівень резистентності.

Ця диференційована стратегія лікування спрямована на максимально ефективне усунення інфекційного агента з урахуванням його чутливості до антибіотиків та особливостей клінічного перебігу захворювання. Ці рекомендації наголошують на важливості цілеспрямованої антибіотикотерапії, що базується на ідентифікації збудника та його чутливості до антибіотиків, що дозволяє оптимізувати лікування та підвищити його ефективність.

Етіотропне лікування грибкових менінгітів

При етіотропному лікуванні грибкових менінгітів потрібен комплексний підхід, починаючи з внутрішньовенного введення протигрибкових препаратів у перші 6 тиж, після чого лікування продовжується пероральним прийомом флуконазолу або вориконазолу до повного зникнення патологічних симптомів, підтвердженого візуалізаційними дослідженнями ЦНС. Важливою частиною терапії є управління лікворним шунтом, який необхідно видалити або замінити у разі інфікування.

1. Для лікування кандидозу застосовують амфотерицин В у ліпосомальній формі дозою 5 мг/кг/добу, який може застосовуватися як у монотерапії, так і в комбінації з флуцитозином у дозі 25 мг/кг маси тіла кожні 6 год протягом перших кількох тижнів. Наступна фаза лікування включає пероральний прийом флуконазолу у дозі 800 мг у перші 6 днів, з подальшим зниженням до 400 мг на добу. В якості альтернативи можна застосовувати флуконазол внутрішньовенно у тій самій дозі або вориконазол, починаючи з 6 мг/кг маси тіла кожні 12 год у перший день, потім 4 мг/кг маси тіла кожні 12 год.

При виборі протигрибкового препарату важливо враховувати його здатність проникати у СМР та головний мозок. Ітраконазол, каспофунгін та анідулафунгін показали обмежену ефективність у лікуванні грибкових інфекцій ЦНС через низьке проникнення у СМР, тому їх застосовувати, особливо в монотерапії, не рекомендується.

2. Криптококоз у ВІЛ-негативних хворих рекомендується лікувати амфотерицином В у ліпосомальній формі. У пацієнтів із порушенням імунітету до лікування слід додати флуцитозин. Тривалість такої комбінованої терапії становить 6–10 тиж, з можливістю скорочення до 2 тиж при подальшому призначенні флуконазолу в дозі 400 мг на добу внутрішньо протягом 10 тиж. Після цього слід продовжити лікування флуконазолом у дозі 200 мг на добу перорально під тривалим наглядом фахівця.

3. При аспергільозі необхідно призначення вориконазолу внутрішньовенно, починаючи з дози 6 мг/кг маси тіла кожні 12 год у перший день, потім дозу знижують до 4 мг/кг маси тіла кожні 12 год. Надалі переходять на пероральне застосування вориконазолу по 200 мг кожні 12 год. Як альтернативу застосовують амфотерицин В у ліпосомальній формі в дозі 5–7 мг/кг/добу внутрішньовенною інфузією. У деяких випадках ефективним може бути застосування обох препаратів у комбінації.

Важливо наголосити, що вибір конкретного протигрибкового препарату та схеми лікування має враховувати специфіку збудника, стан імунної системи пацієнта та наявність супутніх захворювань. Такий підхід забезпечує максимальну ефективність терапії та мінімізує ризик розвитку ускладнень.

Симптоматичне лікування

Загальні принципи лікування та відновлення хворих після менінгіту та інших тяжких інфекційних захворювань ЦНС включають комплексні заходи, спрямовані на підтримку та стабілізацію життєво важливих функцій організму, а також на їх відновлення:

підтримка гемодинаміки та водно-сольового балансу: внутрішньовенне введення розчинів має відповідати потребам організму в рідині та електролітах, виходячи з поточного стану гемодинаміки пацієнта. Важливо враховувати, що рутинне обмеження об’єму рідини нижче денної потреби не рекомендується, за винятком випадків синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону (SIADH), коли потрібний ретельніший контроль за водно-електролітним балансом;
харчування: забезпечення адекватного харчування є ключовим аспектом у процесі лікування та відновлення. Ентеральне харчування краще і має бути розпочато якомога раніше, якщо немає протипоказань з боку травного тракту. У випадках коли ентеральне харчування неможливе, слід застосовувати парентеральне харчування для забезпечення організму необхідними нутрієнтами;
реабілітація: фізична реабілітація відіграє важливу роль у відновленні після тяжких захворювань. Спочатку рекомендуються пасивні вправи для підтримки тонусу м’язів та запобігання атрофії, а потім, у міру поліпшення стану та зменшення вираженості симптомів підвищеного внутрішньочерепного тиску, слід переходити до активних вправ. Починати реабілітацію слід якомога раніше, відразу після стабілізації стану хворого.

При такому підході потрібне індивідуальне планування лікувальних та реабілітаційних заходів залежно від стану та потреб кожного конкретного пацієнта з метою максимально ефективного відновлення здоров’я та функціональних здібностей.

Протинабрякове та протизапальне лікування, а також профілактика та лікування ускладнень є критично важливими аспектами комплексної терапії менінгіту.

Протинабрякове та протизапальне лікування: дексаметазон, що застосовується внутрішньовенно в дозі 8–10 мг кожні 6 год, є стандартом при лікуванні гнійного менінгіту, особливо за наявності набряку головного мозку, де доза може досягати 1 мг/кг/добу. Першу дозу рекомендується вводити за 15–20 хв до початку антибіотикотерапії або одночасно з нею. Лікування продовжується протягом 2–4 днів.

Лікування та профілактика ускладнень включають:

підвищений внутрішньочерепний тиск або набряк головного мозку: необхідно забезпечити адекватний моніторинг та лікування для запобігання подальшому погіршенню стану;
епілептичні напади: необхідні негайне втручання та підбір відповідної антиконвульсантної терапії;
гостра дихальна недостатність: може бути потрібна підтримка дихальної функції, аж до механічної вентиляції легень;
гіпогаммаглобулінемія: введення імуноглобулінів внутрішньовенно необхідне у комплексній терапії інфекції;
септичний шок та ДВС-синдром: потрібен комплексний підхід до лікування, включаючи підтримку гемодинаміки та корекцію коагулопатії;
антитромботична профілактика: важлива для запобігання тромбозам, особливо у пацієнтів у стаціонарі;
профілактика гострої геморагічної гастропатії (стресових виразок шлунка): застосування препаратів для захисту слизової оболонки шлунка та якомога швидший початок ентерального харчування сприяють запобіганню цьому ускладненню.

Комплексний підхід до лікування менінгіту включає не тільки терапію захворювання, але й активні заходи щодо запобігання та лікування ускладнень, що сприяє більш швидкому відновленню та знижує ризик довгострокових негативних наслідків.

Моніторинг

Контроль за ефективністю лікування менінгіту залежить від його етіології:

Бактеріальні менінгіти: рутинне контрольне дослідження СМР може не знадобитися, якщо відмічено зникнення симптомів та покращення клінічного стану пацієнта. Однак контроль СМР стає необхідним за відсутності поліпшення через 24–72 год після початку лікування або при виявленні збудників, стійких до стандартної антибіотикотерапії. Критерії ефективності лікування включають клінічне поліпшення, зменшення вираженості запальних змін у СМР, збільшення частки одноядерних клітин та зростання концентрації глюкози у СМР. При контрольному посіві СМР має бути негативний результат, а стійке зниження рівнів С-реактивного білка та прокальцитоніну свідчить про припинення активного запального процесу.
Грибковий менінгіт: оцінка ефективності лікування включає спостереження за клінічним станом, регресом клінічних симптомів, включаючи покращення, видимі на візуалізаційних дослідженнях, а також зменшення вираженості запальних змін у СМР. Важливим показником є зникнення збудника із СМР та крові, що підтверджується неодноразовими негативними результатами бакпосіву та зниженням рівнів антигену гриба.
Туберкульозний менінгіт: контроль за ефективністю лікування полягає в моніторингу зменшення вираженості клінічних симптомів, запальних змін у СМР, а також структурних аномалій головного мозку, які виявляються на КТ або МРТ. Перші ознаки успішного лікування можуть виявлятися іноді лише через 2–4 тиж після його початку.

У кожному випадку моніторинг ефективності лікування потребує комплексного підходу, включаючи як лабораторні дослідження, так і спостереження за динамікою клінічних симптомів та змінами на візуалізаційних дослідженнях.

Ускладнення

Ускладнення менінгіту можуть змінюватися за ступенем тяжкості і залежать від типу менінгіту, його причини та своєчасності початку лікування. Бактеріальні та грибкові менінгіти, у тому числі спричинені туберкульозом та лістеріозом, зумовлюють більш високий ризик розвитку ускладнень порівняно з вірусними менінгітами. Серед можливих ускладнень такі:

епілептичний статус та епілепсія: можуть розвинутися в гострий період захворювання і тому потрібно негайне лікування;
гідроцефалія: накопичення рідини в порожнинах головного мозку, може знадобитися хірургічне втручання;
набряк головного мозку: серйозний стан, що загрожує життю, при якому потрібна інтенсивна терапія;
синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону (SIADH): порушення водно-сольового обміну може призвести до гіпонатріємії;
спастичні парези: особливо часто фіксуються при туберкульозному менінгіті через ураження черепно-мозкових нервів;
порушення когнітивних функцій та мовлення, розумова відсталість: можуть бути результатом пошкодження мозкової тканини;
порушення слуху, включаючи глухоту: особливо характерне для пневмококового менінгіту;
абсцес головного мозку: частіше розвивається при інфекціях, спричинених грамнегативними бактеріями;
постінфекційна аневризма: рідкісне, але небезпечне ускладнення;
поперечний мієліт: запалення спинного мозку;
порушення функції сфінктерів: особливо при туберкульозному менінгіті з ураженням спинного мозку.

Своєчасне та адекватне лікування менінгіту суттєво знижує ризик розвитку цих ускладнень. Однак навіть після завершення активної фази захворювання пацієнтам може знадобитися тривала реабілітація для відновлення втрачених функцій та адаптації до змін у стані здоров’я.

Прогноз

Прогноз при менінгіті багато в чому залежить від його етіології, своєчасності та адекватності початку лікування, а також наявності супутніх факторів ризику:

Вірусний менінгіт зазвичай має хороший прогноз. Більшість випадків захворювання мають легкий перебіг, і пацієнти повністю відновлюються без тривалих наслідків. Летальність за цієї форми менінгіту становить менше 1%.
Бактеріальний гнійний менінгіт характеризується більш тяжким перебігом та гіршим прогнозом, особливо в таких випадках: при старшому віці пацієнта, порушеннях імунної системи, високій вірулентності збудника (наприклад пневмококи, грамнегативні палички, резистентні штами), а також при затримці на початку ефективного лікування. Стійкі неврологічні наслідки фіксуються у 9% пацієнтів, проте ризик виникнення підвищується за наявності вищезгаданих факторів ризику. Середня летальність становить близько 20% і може змінюватися залежно від збудника.
Туберкульозний менінгіт має високу летальність, що досягає 30%, а в 40% пацієнтів залишає стійкі неврологічні наслідки. Ризик летальності та розвитку стійких неврологічних порушень підвищується при затримці у діагностиці та на початку ефективного лікування.
Грибковий менінгіт — поганий прогноз з високою летальністю. При цьому виді менінгіту необхідне тривале та інтенсивне лікування, і навіть при цьому результат може залишатися несприятливим.

Своєчасна діагностика та адекватне лікування можуть значно покращити прогноз для пацієнтів з менінгітом, знизити ризик смерті та ймовірність розвитку стійких неврологічних наслідків.

Профілактика

Специфічні методи

Специфічні методи профілактики менінгіту включають широкий спектр заходів, спрямованих на запобігання розвитку та поширенню інфекцій, здатних викликати менінгіт:

Щеплення є ключовим елементом у профілактиці багатьох форм менінгіту. Вакцинація допомагає запобігти захворюванням, викликаним такими збудниками, як пневмококи, менінгококи, Haemophilus influenzae типу b (Hib), а також туберкульоз (для дітей), епідемічний паротит, вітряна віспа, поліомієліт. Ці вакцини рекомендуються відповідно до національних календарів щеплень та можуть значно знизити ризик розвитку менінгіту та його ускладнень.
Контактна хіміопрофілактика рекомендована у випадках, коли був близький контакт з хворим на гнійний менінгіт, особливо якщо захворювання викликане менінгококом або Hib. Цей захід включає прийом антибіотиків для запобігання зараженню контактних осіб. Людям, які перебували в безпосередній близькості від заразного хворого, слід негайно звернутися до лікаря з появою перших симптомів захворювання, щоб своєчасно розпочати лікування та мінімізувати ризики серйозних ускладнень.

Застосування цих специфічних методів профілактики у поєднанні з підвищенням громадського інформування про менінгіт, його симптоми та важливість своєчасного звернення за медичною допомогою може суттєво покращити контроль над цим серйозним захворюванням та знизити його поширеність та наслідки для здоров’я населення.

Для профілактики менінгококової інфекції в осіб, які перебували у тісному контакті з інфікованою людиною, існує кілька варіантів антибіотикопрофілактики:

Ципрофлоксацин приймають перорально в одноразовій дозі 500–750 мг. Цей варіант підходить для дорослих і застосовується для швидкого запобігання поширенню інфекції.
Рифампіцин приймають перорально у дозі 600 мг кожні 12 год протягом 2 днів. Цей антибіотик широкого спектру дії застосовується для знищення менінгококів у носових шляхах, щоб запобігти подальшому поширенню інфекції.
Цефтріаксон вводять внутрішньом’язово в одноразовій дозі 250 мг. Є препаратом вибору для вагітних через його безпеку та ефективність у запобіганні менінгококовій інфекції.

Категорії осіб, які потребують хіміопрофілактики:

домочадці та особи, які спали в одному приміщенні з хворим;
особи, які мали інтимний контакт з інфікованим;
люди, які використовують спільну кухню у місцях масового проживання (наприклад у гуртожитках, інтернатах);
солдати в казармах та службовці в аналогічних умовах;
хворі, які приймали пеніцилін G у разі інвазивної менінгококової інфекції, через ризик повторної колонізації.

Для профілактики поширення інфекції, спричиненої Haemophilus influenzae типу b (Hib), рекомендується проведення хіміопрофілактики рифампіцином. Це особливо актуально для осіб, які перебували у тісному контакті із заразним хворим протягом 30 днів до прояву захворювання. Профілактичний курс складається з прийому рифампіцину у дозі 20 мг/кг маси тіла (але не більше 600 мг) 1 раз на добу протягом 4 днів. Проте слід зазначити, що рифампіцин не рекомендований для застосування у вагітних.

Категорії осіб, для яких показана хіміопрофілактика рифампіцином:

службовий персонал та діти, які відвідують дитячі заклади (ясла або дитячі садки), де захворіла дитина, особливо якщо серед дітей є ті, хто не був вакцинований або вакцинований неповним курсом проти Hib і віком до 4 років;
особи з імунодефіцитом, незалежно від їх віку та статусу вакцинації;
пацієнти, які перехворіли на менінгіт, викликаний Hib, через підвищений ризик повторної колонізації верхніх дихальних шляхів і носія бактерії.

Рекомендується проводити хіміопрофілактику рифампіцином перед випискою з лікарні для мінімізації ризику подальшого поширення інфекції. Цей захід є важливою частиною комплексного підходу до контролю за інфекціями, викликаними Hib, та запобігання можливим ускладненням у контактних осіб. Ці заходи допомагають знизити ймовірність розвитку інвазивної менінгококової інфекції серед контактних осіб.

Для запобігання інфекції, викликаної Listeria monocytogenes, особливо у осіб з високим ризиком, таких як реципієнти трансплантатів органів або кісткового мозку, рекомендується профілактичне застосування ко-тримоксазолу. Listeria monocytogenes — це бактерія, здатна викликати серйозне захворювання, листеріоз, яке може бути особливо небезпечним для людей з ослабленим імунітетом.

Ко-тримоксазол, комбінований антибіотик, що містить сульфаметоксазол і триметоприм, ефективний проти широкого спектру бактерій, включаючи L. monocytogenes. Профілактичне призначення ко-тримоксазолу може значно знизити ризик розвитку лістеріозу у вразливих груп пацієнтів.

Тривалість і доза ко-тримоксазолу для профілактики лістеріозу повинні визначатися індивідуально, залежно від стану імунної системи пацієнта та рекомендацій лікаря. Цей профілактичний захід є частиною комплексного підходу до управління ризиками інфекційних ускладнень після трансплантації органів або кісткового мозку.

Неспецифічні методи

Неспецифічні методи профілактики відіграють важливу роль у запобіганні поширенню інфекцій, включаючи менінгіт:

засоби особистої гігієни: особливо важливі при контакті з хворим, з діагностованою інвазивною менінгококовою інфекцією. Використання захисної лицьової маски та рукавичок мінімізує ризик передачі інфекції. Ретельна гігієна рук після контакту з хворим чи його біологічними виділеннями також суттєво знижує ймовірність зараження. Миття рук з милом або використання антисептиків для рук може запобігти поширенню мікроорганізмів;
неспецифічні методи захисту від кліщів: для профілактики кліщового енцефаліту та інших захворювань, що передаються кліщами, потрібен комплексний підхід, включаючи використання репелентів, носіння одягу, що закриває тіло, та перевірку на наявність кліщів після перебування на природі. Слід уникати місць із високою активністю кліщів у певні сезони, що знижує ризик укусів.

Ці заходи є частиною загального комплексу профілактичних дій, спрямованих на зниження ризику зараження та поширення інфекційних захворювань. Застосування неспецифічних методів профілактики є важливим як для індивідуального захисту, так і для забезпечення громадського здоров’я, особливо в контексті запобігання спалахам інфекційних хвороб.