Паратиф А — це гостре інфекційне захворювання, причиною якого є грамнегативна бактерія Salmonella enterica (серотип Paratyphi А). Клінічно інфекція проявляється симптомокомплексом, подібним до черевного тифу (гарячка, інтоксикаційний синдром, висип), але, як правило, має більш легкий перебіг.

Історичні дані

Уперше збудник паратифу А був виділений у 1896 р. бактеріологами Арнольдом Аарсеном (Arnold Aarsen) і Мартінесом де Йонгом (Martinus de Jong) з крові хворого з клінічною картиною, що нагадувала черевний тиф. Остаточна ідентифікація Salmonella рaratyphi A як самостійного патогену здійснена в 1900 р. бактеріологом Хьюго Шоттмюллером (Hugo Schottmüller).

Науковий прорив у лабораторних методах діагностики паратифу А стався наприкінці XIX — на початку XX ст.:

лікар Фернан Відаль (Fernand Widal) у 1896 р. розробив серологічний метод діагностики, пізніше названий реакцією Відаля. Її суть — визначення аглютинінів до соматичних (O) та джгутикових (H) антигенів збудника;
бактеріологи Едмунд Вейл та Артур Фелікс (Edmund Weil та Arthur Felix) у 1916 р. впровадили у клінічну практику реакцію аглютинації для диференційної діагностики тифо-паратифозних інфекцій.

Епідеміологія паратифу А

За оцінкою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) за 2019 р., загальна кількість випадків паратифозної гарячки становила близько 3,8 млн (з них більшість — паратиф А), а кількість смертей — близько 23 тис. Найбільш високі показники захворюваності фіксувалися в країнах Південної та Південно-Східної Азії. Основні групи пацієнтів:

жителі ендемічних регіонів (Індія, Пакистан, Бангладеш, Непал, М’янма, Камбоджа, Лаос, В’єтнам, Індонезія) — паратиф А становить до 50% усіх випадків тифозних гарячок;
мандрівники з розвинених країн, які відвідують країни Південної та Південно-Східної Азії та вживають там некип’ячену воду, сирі овочі, вуличну їжу;
діти та підлітки в ендемічних регіонах — у них вищий ризик зараження через недостатньо сформовані гігієнічні звички та тісний контакт у школах, дворах;
військовослужбовці, гуманітарні працівники та мігранти, що працюють у зонах з поганим водопостачанням та каналізацією;
особи, які живуть в умовах скупченості та неналежної гігієни, — табори біженців, тимчасові поселення.

Джерелом інфекції може виступати хвора людина, бактеріовиділювач, хронічний носій. Бактеріовиділення при паратифі А триває протягом декількох тижнів після клінічного одужання, хронічне носійство — протягом багатьох років.

Механізм зараження паратифом А — фекально-оральний, який реалізується 3 шляхами:

водним — через заражену воду;
аліментарним — через інфіковані харчові продукти;
контактно-побутовим — за недотримання правил особистої гігієни.

Етіологія

Збудником захворювання є Salmonella enterica subsp. enterica серовар paratyphi A (Salmonella рaratyphi A) — грамнегативна паличкоподібна бактерія сімейства Enterobacteriaceae.

Особливості мікроорганізму:

палички розміром 0,7–1,5×2,0–5,0 мкм із закругленими кінцями;
рухливі завдяки наявності 8–14 перитрихіальних джгутиків;
здатні до факультативно-анаеробного типу дихання;
антигенна структура:
- соматичний О-антиген;
- джгутиковий Н-антиген;
- поверхневий Vi-антиген (визначає здатність до тривалої персистенції в організмі людини).

Основні фактори вірулентності Salmonella рaratyphi А:

інвазини — білки, що забезпечують прикріплення до епітеліальних клітин кишечнику та подальшу інвазію. Ці білки кодуються генами, розташованими в локусах патогенності SPI-1, та активуються при контакті з кишковим епітелієм;
токсини:
- ендотоксин (ліпополісахарид клітинної стінки) — зумовлює розвиток гарячки, інтоксикації та інших системних проявів захворювання;
- ентеротоксин викликає порушення водно-електролітного балансу;
системи секреції III типу (T3SS) — забезпечують транслокацію ефекторних білків до клітин макроорганізму.

Salmonella рaratyphi А має значну стійкість у зовнішньому середовищі:

у воді за нормальної температури 20 °С зберігає життєздатність до 1–5 міс;
у ґрунті за сприятливих умов — до 9 міс;
у заморожених продуктах — до 2–3 міс;
у молоці та молочних продуктах за температури 4 °С — до 20 днів.

Велику проблему становить стійкість штамів Salmonella рaratyphi А до антибактеріальних препаратів. Полірезистентні штами (MDR — multidrug resistant) стійкі одночасно до кількох груп антибіотиків через:

продукцію β-лактамаз розширеного спектра;
модифікацію мішеней дії антибіотиків;
активне виведення (ефлюкс) препаратів із клітини, часто з використанням спеціальних білків-транспортерів, які називаються ефлюксними помпами.

Мікроорганізми чутливі до дії:

високої температури:
- за температури 60 °С бактерії гинуть через 15–20 хв;
- за температури 70 °С — через 5–10 хв;
- при кип’ятінні — миттєво;
- пастеризація при 63 °С протягом 30 хв забезпечує повну інактивацію збудника;
стандартних дезінфектантів у робочих концентраціях:
- дезінфекційні засоби, що містять хлор, у концентрації 0,5–1% викликають загибель протягом 5–10 хв;
- 70% етиловий спирт протягом 1–2 хв.

Патогенез

У патогенезі інфекції можна назвати чітко виражені фази розвитку патологічного процесу (таблиця).

Таблиця. Особливості патогенезу паратифу А

Фаза інфекційного процесу	Опис
Інвазія	Патогенні мікроорганізми повинні подолати природний бар’єр у вигляді кислого середовища шлунка з рН 1,5–2,0. Salmonella рaratyphi А має відносну кислотостійкість завдяки наявності кислотостійких білків і здатності до швидкої адаптації до змін рН середовища. Ефективність подолання шлункового бар’єра підвищується у випадках: інфікуючої дози не менше 10–10⁵ мікробних клітин; ахлоргідрії, прийому антацидів; прискореної евакуації шлункового вмісту. У тонкій кишці бактерії прикріплюються до епітеліальних клітин за допомогою спеціалізованих адгезинів. Починається процес інвазії, який можна розподілити на кілька послідовних етапів: контактна активація — при контакті з епітеліальними клітинами активується транскрипція генів вірулентності; проникнення ефекторних білків — за допомогою систем секреції III типу до цитоплазми епітеліоциту потрапляють ефекторні білки (SipA, SipC, SopE), які модифікують цитоскелет клітини-хазяїна; формування мембранних бульбашок — відбувається реорганізація актинового цитоскелета з утворенням мембранних виростів, що охоплюють бактерію; інтерналізація — бактерія виявляється всередині мембранної вакуолі. Salmonella рaratyphi А переважно проникають через М-клітини (мікроскладчасті клітини) пеєрових бляшок, після чого виявляються в субепітеліальному просторі, де захоплюються резидентними макрофагами та дендритними клітинами.
Регіонарна інфекція	Збудник здатний виживати всередині фагоцитів, а також використовувати їх для розмноження та дисемінації за допомогою: модифікації фагосоми — активація генів мікроорганізмів (з локусу SPI-2) супроводжується секрецією ефекторних білків, що запобігають злиттю фагосоми з лізосомами. Утворюється спеціалізована вакуоля, яка не піддається дії лізосомальних ферментів; стійкості до оксидативного стресу Salmonella рaratyphi А — має ефективні системи захисту від активних форм кисню; модуляції апоптозу — збудник здатний пригнічувати апоптоз інфікованих макрофагів на ранніх стадіях інфекції, забезпечуючи час для розмноження, та індукувати апоптоз на пізніх стадіях для звільнення нових поколінь бактерій. У пеєрових бляшках та мезентеріальних лімфатичних вузлах розвиваються характерні патоморфологічні зміни: мозкове набухання (1-й тиждень) — проліферація ретикулярних клітин з утворенням великих клітин, які відрізняються світлою цитоплазмою. Лімфоїдні фолікули збільшуються в розмірах, набувають характерного вигляду; некроз (2-й тиждень) — у центрі лімфоїдних утворень розвиваються осередки коагуляційного некрозу. Некротичні маси мають жовтуватий колір та сирну консистенцію; виразка (3-й тиждень) — некротичні маси відторгаються з утворенням виразкових вад. Виразки мають овальну форму, їх довга вісь розташовується перпендикулярно до осі кишки; загоєння (4–6-й тиждень) — очищення виразок і поступова епітелізація. При сприятливому перебігу рубцювання відбувається без деформації кишкової стінки.
Бактеріємія та генералізаційні інфекції	Генералізація інфекційного процесу здійснюється 2 шляхами: лімфогенним — з мезентеріальних лімфатичних вузлів через грудну лімфатичну протоку у венозну систему; гематогенним — у результаті прямого проникнення бактерій у кров’яне русло через пошкоджені лімфатичні та кровоносні судини кишкової стінки. Бактеріємія, як правило, інтермітує, пов’язана з періодичним надходженням збудників у кровотік з осередків персистенції. Концентрація бактерій у плазмі крові зазвичай невисока (10¹–10² КУО/мл), що ускладнює їх виділення при посіві. Циркулюючі в крові патогенні мікроорганізми мають виражену тропність: до системи мононуклеарних фагоцитів (ретикулоендотеліальної системи — РЕС) — Salmonella рaratyphi А активно захоплюються клітинами РЕС, розташованими в печінці (клітини Купфера), селезінки та кісткового мозку; до жовчовивідних шляхів; до нервової тканини — збудник здатний проникати через гематоенцефалічний бар’єр, викликаючи ураження центральної нервової системи. Ліпополісахарид клітинної стінки (ендотоксин), який вивільняється при руйнуванні бактеріальних клітин, зумовлює розвиток системних патологічних ефектів: пірогенна дія — стимулює вироблення інтерлейкіну-1β, інтерлейкіну-6, фактора некрозу пухлини-α з гарячкою та інтоксикацією; вазоактивна дія — викликає розширення судин, підвищення їх проникності, порушення мікроциркуляції. При тяжкому перебігу розвивається ендотоксичний шок; коагулопатична дія — активує систему згортання крові з розвитком синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС-синдром).
Органні ураження	Печінка є одним із основних органів-мішеней при паратифі А. Можливі патологічні зміни: інфільтрація клітинами Купфера — активація та проліферація клітин Купфера супроводжується їх накопиченням у синусоїдах печінки, що порушує мікроциркуляцію органа; формування гранульом — утворення складаються з великих макрофагів зі світлою цитоплазмою, лімфоцитів та плазматичних клітин; токсичне ураження гепатоцитів — ендотоксин та інші бактеріальні токсини чинять пряму цитотоксичну дію на гепатоцити. Селезінка та кістковий мозок уражаються внаслідок гіперплазії ретикулоендотеліальних елементів та формування вогнищ екстрамедулярного кровотворення. Виявляється спленомегалія зі збільшенням розмірів органа до 2–3 см нижче за край реберної дуги. Патогенез неврологічних порушень: токсичне ураження — ендотоксин чинить пряму нейротоксичну дію, порушуючи функцію нейронів і гліальних клітин; судинні порушення — токсичне ураження судин головного мозку супроводжується погіршенням мозкового кровообігу та розвитком гіпоксії нервової тканини; імунопатологічні механізми — можливі аутоімунні реакції проти антигенів нервової тканини внаслідок молекулярної мімікрії.
Реконвалесценція та результат	Адаптивна імунна відповідь забезпечує нейтралізацію збудника. Ключову роль відіграють: Th2-опосередкований клітинний імунітет — Th2-лімфоцити секретують інтерферон-гама, який активує макрофаги та посилює їх бактерицидний ефект; специфічні антитіла — антитіла класу IgG та IgA забезпечують опсонізацію збудника з подальшою нейтралізацією; цитотоксичний імунітет — CD8+ Т-лімфоцити знищують інфіковані клітини, запобігаючи внутрішньоклітинній персистенції збудника. У 3–5% хворих формується стан хронічного бактеріоносійства (місяці, роки), причинами якого є: персистенція в жовчовивідних шляхах — наявність хронічного холециститу, жовчнокам’яної хвороби створює умови для тривалого виживання збудника; формування біоплівок — бактерії здатні формувати біоплівки на поверхні жовчного каміння та стінках жовчного міхура, що захищає їх від дії антибактеріальних препаратів та імунних факторів; імунологічна толерантність — внаслідок тривалої антигенної стимуляції розвивається імунологічна толерантність зі зниженням ефективності імунної відповіді.

Класифікація

Залежно від тяжкості перебігу виділяють 3 форми паратифу А:

легка — субфебрильна температура тіла, помірно виражена інтоксикація; відсутність ускладнень;
середньотяжка — фебрильна температура тіла, виражені симптоми інтоксикації, можливі функціональні порушення;
тяжка — підвищена температура тіла, тяжка форма інтоксикації, ускладнення з боку різних органів та систем.

За характером перебігу:

типова форма — з класичною циклічною зміною періодів хвороби;
атипова форма — абортивний, стертий, гастроентеричний варіанти перебігу.

За наявності ускладнень:

неускладнена інфекція;
ускладнена інфекція (із зазначенням ускладнень).

Клінічні прояви

У клінічній картині захворювання можна виділити кілька періодів, кожен із яких має свої особливості.

Інкубаційний період

Інкубаційний період паратифу А варіює від 6 до 30 днів, становлячи в середньому 10–14 днів. Його тривалість залежить від кількох ключових факторів:

інфікувальна доза збудника — що вище доза, то коротший інкубаційний період;
стан імунної системи — у імунокомпрометованих осіб період, як правило, скорочується;
вік пацієнта — у дітей інкубаційний період паратиф А часто є коротшим, ніж у дорослих;
супутні захворювання — у пацієнтів із супутньою патологією шлунково-кишкового тракту тривалість періоду також скорочується.

Наприкінці інкубаційного періоду можуть фіксуватися продромальні явища:

нездужання;
слабкість;
зниження апетиту;
підвищення температури тіла до субфебрильних показників.

Продромальні симптоми часто залишаються непоміченими чи розцінюються як прояви простудного захворювання.

Початковий період (період збільшення вираженості симптомів)

Початковий період патології зазвичай триває 7–10 днів і характеризується поступовим прогресуванням клінічних проявів. Перші симптоми паратифу А часто є неспецифічними, що створює певні труднощі для лікаря щодо ранньої діагностики.

Гарячка

Відмінні риси температурної реакції в початковий період паратифу А:

температура підвищується поступово, ступенеподібно, досягаючи максимальних показників до кінця 1-го тижня хвороби:
- субфебрильна гарячка (37,1–38,0 °С) — в перші 2–3 дні;
- гарячка, що поступово прогресує, із щоденним підвищенням на 0,5–1 °С;
- температурна крива інтермітує, з вираженими добовими коливаннями до 1–2 °С;
на тлі підвищеної температури тіла при паратифі А виникає озноб (зазвичай виражений помірно, напади ознобу є короткочасними). Потовиділення в період зниження температури тіла не так багато, як при інших інфекціях.

Інтоксикаційний синдром

Інтоксикація — поширений прояв паратифу А. Розвивається паралельно з гарячкою. Інтоксикаційний синдром пов’язаний із впливом бактеріальних ендотоксинів на різні системи організму. Він проявляється:

прогресуючою слабкістю і швидкою втомлюваністю;
дифузним головним болем;
зниженням апетиту аж до анорексії;
порушенням сну (безсоння або, навпаки, сонливість);
дратівливістю, апатією;
адинамією — пацієнти вважають за краще лежати, уникають активних рухів, відзначають «важкість» у всьому тілі.

Неврологічні порушення

Ураження нервової системи — важливий компонент клінічної картини інфекції, що з’являється вже в початковий період. Неврологічні порушення пов’язані з нейротоксичною дією ендотоксину. Можливі прояви:

церебральні симптоми:
- головний біль, часто пульсуючого характеру, що локалізується переважно в лобно-скроневій ділянці;
- запаморочення, особливо при зміні положення тіла;
- порушення сну (безсоння в нічний час та сонливість удень);
- зниження концентрації уваги та пам’яті;
- емоційна лабільність;
вегетативні порушення:
- блідість шкірних покривів;
- легкий тремор рук;
- підвищене потовиділення долонь та стоп;
- коливання артеріального тиску.

У деяких пацієнтів виникає ейфорія або, навпаки, депресивний настрій, що пов’язано з токсичною дією на лімбічну систему головного мозку.

Шлунково-кишкові прояви

У початковий період з боку шлунково-кишкового тракту відзначаються переважно функціональні порушення:

диспепсичні явища — нудота (вранці), рідко — блювання;
абдомінальний дискомфорт — відчуття важкості в епігастрії, помірний біль у животі без чіткої локалізації;
порушення випорожнень — частіше затримка калу, рідше — нестійкі випорожнення;
метеоризм — помірне здуття живота.

Період розпалу

Період розпалу настає зазвичай на 7–10-й день хвороби і триває 2–3 тиж. Клінічні прояви є максимально вираженими з характерними органними ураженнями.

Гарячкова реакція

У період розпалу інфекції показники температури тіла стабільно підвищені з добовими коливаннями ≥1–2 °С. Періодично відзначається «критичне» зниження температури тіла, що супроводжується підвищеним потовиділенням.

Ураження серцево-судинної системи

Можливі симптоми ураження серцево-судинної системи:

відносна брадикардія (при паратифі А виражена менш чітко, ніж при черевному тифі);
зниження артеріального тиску;
виникнення систолічного шуму на верхівці серця (ознака токсичного ураження міокарда);
аритмія;
тахікардія, яка не відповідає температурі тіла;
гостра серцева недостатність (при тяжкому перебігу паратифу А).

Зміни з боку шлунково-кишкового тракту

Симптоми ураження травного тракту стають більш вираженими та специфічними:

зміни в ротовій порожнині:
- густий білий або сірувато-білий наліт на язику;
- краї та кінчик язика вільні від нальоту і мають яскраво-червоне забарвлення;
- відбитки зубів по краях язика;
- сухість слизових оболонок порожнини рота;
- афтозний висип на слизовій оболонці щік;
абдомінальний синдром:
- помірне здуття живота;
- болісність при пальпації у правій здухвинній ділянці;
- бурчання в правій здухвинній ямці (симптом Падалки);
- розлад випорожнень;
- у частини пацієнтів — діарея з частотою дефекації до 3–5 разів на добу.

Гепатоспленомегалія

Збільшення печінки і селезінки — одна з найбільш постійних ознак паратифу А у період розпалу захворювання. Його діагностують у 60–80% пацієнтів.

Печінка:

збільшується раніше за селезінку (на 3–5-й день хвороби);
край печінки виступає з-під реберної дуги на 2–4 см;
при пальпації печінка безболісна, має щільну консистенцію;
поверхня гладка;
нижній край заокруглений.

Селезінка:

пальпується зазвичай з 7–10-го дня хвороби;
збільшення помірне (1–3 см з-під краю реберної дуги);
при пальпації безболісна, консистенція м’яко-еластична.

Екзантема (розеольозний висип)

Висип при паратифі А з’являється рідше, ніж при черевному тифі (у 30–50% пацієнтів).

Характеристика розеольозного висипу:

розвивається на 8–12-й день хвороби;
локалізується переважно на шкірі грудей, живота, рідше на спині, не піднімається над поверхнею;
елементи висипу нечисленні (5–15 елементів);
розеоли мають блідо-рожевий колір, розмір 2–4 мм;
висип зникає при натисканні та знову з’являється при припиненні впливу;
зникає без сліду через 3–5 днів після виникнення.

Неврологічні та психічні порушення

У період розпалу захворювання неврологічні порушення визначають тяжкість стану пацієнта. Діагностують:

синдром інтоксикаційної енцефалопатії:
- порушення свідомості різного ступеня вираженості;
- загальмованість, ступор, рідше — збудження;
- дезорієнтація в часі та просторі;
- галюцинації (частіше зорові) зі збільшенням вираженості у вечірні та нічні години;
- маячні стани з переважанням марення переслідування;
менінгеальні симптоми найчастіше виникають у дітей. Вони зумовлені як серозним менінгітом, так і менінгізмом на тлі вираженої інтоксикації:
- ригідність потиличних м’язів;
- симптоми Керніга та Брудзинського;
- світлобоязнь та гіперестезія;
- головний біль розпираючого характеру.

Респіраторні прояви

При паратифі А до патологічного процесу може залучатися респіраторна система, про її ураження свідчать:

сухий кашель;
задишка при фізичному навантаженні;
поверхневе дихання;
об’єктивні зміни:
- приглушення перкуторного звуку в нижніх відділах легень;
- ослаблення везикулярного дихання;
- сухі розсіяні хрипи;
- ознаки бронхіту.

Період реконвалесценції

Період одужання характеризується поступовим згасанням клінічних симптомів інфекції та відновленням порушених функцій організму. Тривалість періоду варіює від 1–2 тиж при легких формах до 4–6 тиж у разі тяжкого перебігу. Відбувається зниження температури тіла (найчастіше поступово протягом 7–10 днів), покращується загальне самопочуття, відновлюється апетит.

Частина пацієнтів має постінфекційну астенію. Її прояви (підвищена стомлюваність, дратівливість, зниження працездатності) зберігаються протягом кількох місяців після одужання та поступово проходять без спеціального лікування.

Рецидиви захворювання найчастіше розвиваються через 2–3 тиж після клінічного одужання. Як правило, вони протікають легше за первинний епізод, але можуть супроводжуватися тими ж ускладненнями.

Особливості перебігу у різних груп пацієнтів

Паратиф А у дорослих найчастіше протікає з описаною вище класичною клінічною симптоматикою, проте в осіб похилого віку захворювання може мати стертий перебіг з менш вираженою температурною реакцією та переважанням симптомів інтоксикації.

Особливості паратифу А в педіатричній практиці:

у дітей молодшого віку захворювання часто починається гостро, зі швидким підвищенням температури тіла та вираженим синдромом інтоксикації;
характерний більш частий розвиток шлунково-кишкових розладів у вигляді діареї;
частіше фіксуються менінгеальні симптоми, пов’язані з вираженою інтоксикацією;
розеольозний висип виникає рідше, висип менш виражений;
перебіг патології в більшості випадків сприятливіший, з меншою частотою розвитку ускладнень.

Атипові форми

Атипові форми захворювання:

абортивна — характеризується швидким протягом 3–5 днів оборотним розвитком усіх клінічних симптомів. Температура підвищується незначною мірою, симптоми інтоксикації виражені слабо. Абортивна форма часто залишається нерозпізнаною і становить епідеміологічну небезпеку у зв’язку з можливістю бактеріовиділення;
стерта — проявляється субфебрильною або нормальною температурою тіла, слабко вираженими симптомами інтоксикації. Пацієнти можуть скаржитися на загальну слабкість, зниження працездатності, періодичний головний біль;
гастроентеритична — переважають симптоми ураження шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, діарея, біль у животі. Підвищення температури тіла може бути незначним.

Диференційна діагностика

У ході диференційної діагностики необхідно виключити:

черевний тиф — на відміну від черевного тифу перебіг паратифу А, як правило, легший, що дозволяє передбачити саме паратифозну інфекцію за наявності у пацієнта помірно вираженої симптоматики. Остаточний діагноз встановлюють після одержання результатів лабораторних досліджень (бактеріологічного, серологічного, молекулярно-генетичного);
гострі кишкові інфекції (сальмонельоз, шигельоз, кампілобактеріоз) — переважаючий симптом — діарея, яка розвивається із самого початку хвороби. Також про гостру кишкову інфекцію свідчить короткий інкубаційний період та стрімке прогресування симптоматики;
вірусний гепатит — за наявності гепатомегалії та змін у біохімічних показниках печінки. При паратифі А жовтяничність шкірних покривів та склер виникає вкрай рідко, а підвищення трансаміназ є незначним.

Діагностика

Основу діагностики паратифу А становлять бактеріологічні, серологічні та молекулярно-генетичні методи дослідження:

бактеріологічне дослідження — посів крові на живильні середовища проводиться в перші 7–10 днів захворювання, коли концентрація збудника в плазмі крові максимальна. Використовуються середовища збагачення (жовчний бульйон, середовище Рапопорт) з наступним пересіванням на диференційно-діагностичні середовища (Ендо, Плоскірєва, вісмут-сульфітний агар);
копрологічне дослідження проводиться з 2–3-го тижня захворювання, коли починається активне виділення збудника з фекаліями;
дослідження сечі на наявність Salmonella Paratyphi A інформативне в разі розвитку урологічних ускладнень;
серологічна діагностика — визначення специфічних О- та Н-антитіл у сироватці крові (реакція Відаля). Діагностично значущим вважається титр антитіл ≥1:200 або 4-разове підвищення титру в парних сироватках, які були взяті з інтервалом 7–10 днів;
імуноферментні методи (ІФА) — виявлення імуноглобулінів класу М свідчить про гостру інфекцію, тоді як IgG-антитіла можуть персистувати тривалий час після перенесеного захворювання або вакцинації;
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — високоточний метод молекулярної діагностики, що дозволяє виявити ДНК збудника в різних біологічних матеріалах. Метод особливо цінний при отриманні негативних результатів бактеріологічного дослідження і натомість антибактеріальної терапії;
у загальному аналізі крові:
- лейкопенія, еозинопенія;
- відносний лімфоцитоз;
- швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) помірно підвищена;
біохімічне дослідження — підвищення активності амінотрансфераз, лужної фосфатази та концентрації білірубіну при залученні печінки до патологічного процесу.

Слід зазначити, що результати лабораторних аналізів при паратифі А слід оцінювати в динаміці для виключення хибнопозитивних або перехресних реакцій.

Лікування

Госпіталізація пацієнтів проводиться за клінічними та епідеміологічними показаннями:

тяжкий перебіг інфекції;
розвиток ускладнень;
епідеміологічна небезпека — паратиф А у працівників підприємств харчової промисловості, водопостачання, дитячих установ.

У гострий період захворювання рекомендують постільний режим до нормалізації температури тіла та покращення загального стану. Дієта передбачає механічно та хімічно щадну їжу з обмеженням грубої клітковини, жирних та гострих страв.

Етіотропна терапія

Антибактеріальна терапія є основою лікування паратифу А. Її слід підбирати, враховуючи чутливість збудника до антимікробних препаратів (тенденцію до зростання резистентності сальмонел до традиційно застосовуваних антибіотиків).

Препарати першої лінії

До лікарських засобів першої лінії антибактеріальної терапії належать фторхінолони:

ципрофлоксацин у дозі 500–750 мг перорально кожні 12 год або 400 мг внутрішньовенно кожні 12 год. Тривалість курсу становить 10–14 днів. Препарат має високу біодоступність і добре проникає в тканини та клітини, що забезпечує ефективну ерадикацію мікроорганізмів, розташованих внутрішньоклітинно;
офлоксацин у дозі 400 мг кожні 12 год перорально чи внутрішньовенно;
левофлоксацин у дозі 500–750 мг 1 раз на добу.

Альтернативні препарати

Цефалоспорини 3-го покоління застосовують при непереносимості або протипоказаннях до фторхінолонів:

цефтриаксон у дозі 1–2 г внутрішньовенно або внутрішньом’язово 1 раз на добу;
цефотаксим у дозі 1–2 г кожні 8–12 год внутрішньовенно.

Також альтернативним антибіотиком є азитроміцин. Його призначають у дозі 500 мг 1 раз на добу протягом 7 днів. Азитроміцин накопичується у високих концентраціях у тканинах та клітинах, забезпечуючи тривалу антимікробну дію.

Оцінку ефективності антибактеріальної терапії проводять за такими критеріями:

позитивна динаміка клінічних симптомів;
нормалізація температури тіла;
поліпшення лабораторних показників;
елімінація збудника.

Клінічне поліпшення зазвичай настає через 48–72 год від початку адекватної терапії.

Патогенетична терапія

Дезінтоксикаційна терапія спрямована на усунення токсикозу та корекцію водно-електролітних порушень:

при легких формах захворювання достатньо пероральної регідратації розчинами електролітів;
при середньотяжких та тяжких формах показана внутрішньовенна інфузійна терапія. Базовими розчинами для інфузійної терапії є кристалоїди:
- 0,9% розчин натрію хлориду;
- розчин Рінгера;
- 5% розчин глюкози.

Об’єм інфузії розраховується індивідуально з урахуванням ступеня дегідратації, маси тіла пацієнта та наявності супутніх хвороб. Як правило, він становить 30–40 мл/кг маси тіла/добу.

При вираженій інтоксикації можуть застосовуватися колоїдні розчини обсягом 400–800 мл на добу. Введення альбуміну показано при гіпопротеїнемії та порушеннях онкотичного тиску плазми.

Імуномодулювальна терапія препаратами інтерферону, індукторами інтерфероногенезу доцільна при затяжному перебігу захворювання та розвитку вторинних імунодефіцитних станів. Дозування та схеми застосування визначаються індивідуально.

Симптоматична терапія

Об’єм симптоматичної терапії підбирається з урахуванням інтенсивності клінічних проявів:

жарознижувальні — за температури тіла вище 38,5 °С або при поганій переносимості гарячки. Перевагу віддають парацетамолу (500–1000 мг кожні 6–8 год) або призначають ібупрофен (400–600 мг кожні 8 год);
спазмолітичні препарати (дротаверин, папаверин) — при вираженому абдомінальному больовому синдромі;
протидіарейні засоби (лоперамід) — застосовують з обережністю, оскільки вони можуть зумовлювати затримку збудника в організмі;
пробіотичні препарати — для відновлення нормальної мікрофлори кишечнику, особливо на тлі антибактеріальної терапії.

Лікування ускладнень

При розвитку інфекційно-токсичного шоку пацієнта переводять у відділення реанімації, де проводять інтенсивну терапію, яка включає:

масивну інфузійну терапію;
вазопресори (норепінефрин, допамін);
глюкокортикостероїди (преднізолон 3–5 мг/кг маси тіла);
антибактеріальну терапію резервними препаратами.

Кишкові кровотечі потребують негайної госпіталізації до хірургічного відділення. Консервативна терапія:

строгий постільний режим;
голод;
холод на живіт;
гемостатики (амінокапронова кислота, етамзилат);
за необхідності — переливання компонентів крові.

Перфорація кишечнику є абсолютним показанням до екстреного хірургічного втручання. На етапі передопераційної підготовки виконують корекцію водно-електролітних порушень, проводять інтенсивну антибактеріальну терапію, профілактику шоку.

Критерії виписки та диспансерного спостереження

Виписка пацієнтів зі стаціонару здійснюється за таких умов:

нормалізація температури тіла протягом щонайменше 5 днів;
відсутність клінічних симптомів захворювання;
нормалізація основних лабораторних показників;
отримання одного негативного результату бактеріологічного дослідження калу та сечі, взятих не раніше, ніж через 5 днів після закінчення антибактеріальної терапії.

Працівники харчових підприємств, водопостачання, дитячих та лікувально-профілактичних установ виписуються тільки після отримання 3 негативних результатів бактеріологічного дослідження калу та сечі та 1 негативного результату дослідження жовчі, отриманої при дуоденальному зондуванні.

Тривалість диспансерного спостереження становить 3 міс для звичайних пацієнтів та 12 міс для перелічених вище осіб. Контрольні обстеження (клінічний огляд, бактеріологічне дослідження калу та сечі, за необхідності — біохімічне дослідження крові) проводять через 1, 2 та 3 міс після виписки зі стаціонару.

При виявленні хронічного бактеріоносія пацієнти підлягають спеціалізованому лікуванню в умовах інфекційного стаціонару. У терапії хронічних носіїв застосовують антибактеріальні препарати (фторхінолони, азитроміцин) поєднано з жовчогінними засобами, пробіотиками та імуномодуляторами. Контроль ефективності лікування здійснюється шляхом триразового бактеріологічного дослідження калу, сечі та жовчі з інтервалом 5–7 днів після закінчення терапії.

Ускладнення

Ускладнення після паратифу А розвиваються значно рідше (у 3–5% випадків), ніж при черевному тифі, проте можуть становити серйозну загрозу життю пацієнта. Специфічні ускладнення:

кровотечі — унаслідок некротичних змін у лімфатичних утвореннях тонкої кишки, переважно в термінальному відділі клубової кишки. Клінічно проявляються меленою, зниженням артеріального тиску, тахікардією та анемією. Інтенсивність кровотечі варіює від прихованої крововтрати до профузної кровотечі, що передбачає екстрене хірургічне втручання;
перфорація кишечнику — розвивається і на тлі глибоких некротичних змін у стінці кишки. Клінічна картина характеризується раптовим розвитком вираженого болю в животі, напругою м’язів передньої черевної стінки, зникнення кишкових шумів;
перитоніт — потребує негайного хірургічного лікування;
інфекційно-токсичний шок — характеризується прогресуючим порушенням гемодинаміки, поліорганною недостатністю та вираженими метаболічними розладами. Летальність при розвитку шоку залишається високою, незважаючи на сучасні методи інтенсивної терапії.

Неспецифічні ускладнення:

пневмонія може бути пов’язана з гематогенною дисемінацією збудника, а також приєднанням вторинної бактеріальної інфекції. Клінічні прояви: кашель, задишка, біль у грудній клітці, фізикальні та рентгенологічні ознаки запальної інфільтрації легеневої тканини;
міокардит — ураження серцево-судинної системи проявляється порушеннями ритму та провідності, ознаками серцевої недостатності, змінами на електрокардіограмі;
менінгіт і менінгоенцефаліт — ускладнення розвиваються переважно у дітей раннього віку та характеризуються тяжким перебігом з високою летальністю. Клінічна картина: менінгеальні симптоми, порушення свідомості, осередкова неврологічна симптоматика;
остеомієліт, артрит — ураження кістково-суглобової системи частіше відмічається у пацієнтів з імунодефіцитними станами та потребує тривалої антибактеріальної терапії.

Профілактика

Профілактичні заходи спрямовані на переривання шляхів передачі інфекції та підвищення несприйнятливості населення до збудника.

Загальна профілактика:

санітарно-гігієнічні заходи щодо забезпечення безпеки водопостачання — хлорування, озонування та ультрафіолетове знезараження води є основними методами для її епідеміологічної безпеки;
контроль за харчовими продуктами (дотримання технології приготування, умов зберігання та реалізації) — небезпеку становлять молочні продукти, кондитерські вироби з кремом, салати та інші продукти, що не піддаються термічній обробці перед вживанням. Протиепідемічні заходи при паратифі А передбачають ретельне миття овочів та фруктів, виключення використання сирої води з неперевірених джерел;
особиста гігієна — регулярне миття рук з милом (після відвідування туалету, перед їдою, після контакту з тваринами), використання індивідуального посуду та предметів особистої гігієни.

Вакцинопрофілактика паратифу А проводиться за епідемічними показаннями в осередках інфекції, а також особам, які виїжджають до ендемічних регіонів. Використовуються інактивовані вакцини, які містять О-антиген Salmonella Paratyphi A. Вакцинація проводиться дворазово з інтервалом 25–35 днів з наступною ревакцинацією через 2 роки. Вона має бути завершена не менш як за 2 тиж до поїздки для формування достатнього рівня імунного захисту.

Екстрена профілактика антибактеріальними препаратами проводиться контактним особам у вогнищах із високим ризиком зараження. Ципрофлоксацин застосовують у дозі 500 мг 1 раз на добу протягом 7–10 днів. Показаннями є масові харчові отруєння, аварійні ситуації у водопровідних мережах.

Протиепідемічні заходи:

при виявленні випадку паратифу А проводиться епідеміологічне розслідування з метою встановлення джерела інфекції, шляхів та факторів передачі, виявлення контактних осіб. Усі контактні особи підлягають медичному спостереженню протягом 21 дня із щоденною термометрією та оглядом лікаря;
дезінфекційні заходи в осередку інфекції:
- поточна дезінфекція проводиться у присутності хворого та спрямована на знезараження виділень хворого, предметів догляду, посуду, білизни;
- фінальна дезінфекція здійснюється після госпіталізації хворого чи його одужання;
ізоляція хворих проводиться до клінічного одужання та отримання негативних результатів бактеріологічного дослідження. Працівники харчових підприємств, водопостачання, дитячих установ підлягають обов’язковій госпіталізації та не допускаються до роботи до повної санації від збудника.

Прогноз

Прогноз при паратифі А найчастіше є сприятливим. Летальність не перевищує 0,1–0,2% і пов’язана переважно з розвитком тяжких ускладнень у пацієнтів з імунодефіцитними станами, осіб похилого віку та дітей раннього віку.

Несприятливі прогностичні фактори:

пізнє звернення по медичну допомогу (понад 7 днів від початку захворювання);
наявність тяжкої форми супутньої патології (цукрового діабету, хронічних захворювань печінки та нирок);
імунодефіцитні стани;
специфічні ускладнення.