Фрамбезия

Фрамбезия — это хроническое инфекционное заболевание с преимущественным поражением кожи, костной ткани, суставов, вызываемое спирохетой Treponema pallidum подвида pertenue. Эта инфекция относится к группе эндемичных трепонематозов, которая называется «невенерический сифилис». Она объединяет несколько инфекций: кроме фрамбезии, наиболее распространенными являются беджель и пинта.

Клинические проявления заболевания многообразны и зависят от стадии. Из ранних симптомов следует выделить первичные кожные поражения в форме папул, которые в дальнейшем изъязвляются и покрываются корками. Поздние стадии характеризуются развитием деструктивных изменений в костно-суставной системе, мягких тканях, что становится причиной необратимых функциональных нарушений.

Исторические данные

Систематическое изучение заболевания началось в XIX в., когда британские и французские колониальные врачи стали фиксировать характерные кожные проявления среди местного населения в Африке, Азии и островах Тихого океана.

Ключевые события в XX в.:

• 1905 г. — итальянский дерматолог Альдо Кастеллани (Aldo Castellani) первым предположил инфекционную природу фрамбезии, основываясь на эпидемиологических наблюдениях;
• в том же году — Фриц Рихард Шаудин (Fritz Richard Schaudinn) и Эрих Гофман (Erich Hoffmann) выделили Treponema pallidum (возбудителя сифилиса), что послужило основой для дальнейших исследований трепонематозов:
• 1948 г. — идентифицирован специфический возбудитель фрамбезии — Treponema pallidum, подвид pertenue.

Эпидемиология

Распространение фрамбезии ограничено тропическими и субтропическими странами с жарким влажным климатом. Предрасполагающие условия:

• среднегодовая температура превышает 27 °C;
• относительная влажность составляет >80%.

Случаи инфекции в последние годы регистрировались в 11 странах:

• Гана, Кот-д’Ивуар, Того и Бенин в Западной Африке;
• Камерун, Центральноафриканская Республика и Демократическая Республика Конго в Центральной Африке;
• Папуа — Новая Гвинея и Соломоновы острова в Океании;
• Индонезия и Восточный Тимор в Юго-Восточной Азии.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире зафиксировано около 30–50 тыс. активных случаев фрамбезии, что значительно ниже показателей 1950-х годов, когда количество больных превышало 2,5 млн человек.

Инфекция представляет особый интерес для врачей педиатрического профиля: случаи фрамбезии диагностируют преимущественно у детей в возрасте 2–15 лет, при этом пик заболеваемости приходится на возрастную группу 6–10 лет.

Этиология

Возбудитель фрамбезии — спирохета Treponema pallidum подвида pertenue, которая морфологически и серологически практически неотличима от возбудителя сифилиса. Этот микроорганизм принадлежит к семейству Spirochaetaceae, роду Treponema и является облигатным патогеном человека:

• не имеет природных резервуаров в животном мире (в отличие от многих зоонозных трепонем);
• способен существовать и распространяться только в человеческой популяции;
• передается преимущественно через непосредственный контакт кожи и слизистых оболочек, особенно при наличии повреждений.

Морфологические характеристики возбудителя:

• спиралевидная форма;
• длина 8–14 мкм и диаметр 0,1–0,2 мкм;
• спирохета имеет 8–14 равномерных завитков;
• обладает подвижностью, которая обеспечивается наличием периплазматических жгутиков;
• клеточная стенка содержит липопротеиновые антигены (имеют ключевое значение в патогенезе заболевания и формировании иммунного ответа).

Трепонемы очень чувствительны к воздействию факторов внешней среды: высыханию, изменению температуры и pH. Микроорганизмы не способны к длительному выживанию вне организма хозяина, что определяет особенности эпидемического процесса.

Основной путь передачи фрамбезии — прямой контакт с пораженными участками кожи или слизистых оболочек. Наибольшую опасность представляют открытые язвенные дефекты при первичной и вторичной стадиях заболевания. Проникновение возбудителя осуществляется через микроповреждения кожного покрова: входными воротами инфекции служат мелкие ссадины, царапины, укусы насекомых и др.

Патогенез

Инкубационный период фрамбезии составляет в среднем 2–4 нед, однако может варьировать в пределах 10 дней — 3 мес. На его продолжительность влияют:

• индивидуальные особенности макроорганизма;
• вирулентность возбудителя;
• условия инфицирования.

В течение инкубационного периода происходит местное размножение трепонем в месте внедрения и формирование первичного очага (аффекта) инфекции.

После преодоления местных защитных барьеров патогенные микроорганизмы проникают в лимфатическую систему и регионарные лимфатические узлы, где происходит их активное размножение. Развивается регионарная лимфаденопатия, которая предшествует кожным проявлениям или развивается одновременно с ними. Гематогенная диссеминация трепонем происходит на ранней стадии заболевания. Системное распространение возбудителя вызывает формирование множественных очагов инфекции в различных органах и тканях.

Механизмы тканевого повреждения:

• прямое цитотоксическое действие возбудителя;
• липопротеиновые антигены активируют систему комплемента и стимулируют продукцию провоспалительных цитокинов макрофагами и дендритными клетками. Следствием является интенсивная воспалительная реакция с инфильтрацией тканей лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами;
• адгезия трепонем к эндотелиальным клеткам сосудов вызывает васкулит и нарушение микроциркуляции в пораженных тканях;
• хроническое воспаление и повторные эпизоды бактериемии вызывают формирование иммунных комплексов, которые откладываются в стенках сосудов и синовиальных оболочках суставов.

Гистопатологические изменения характерные для фрамбезии:

• кожные покровы:
  • эпидермальная гиперплазия;
  • акантоз — патологическое утолщение шиповатого слоя эпидермиса за счет повышенной пролиферации кератиноцитов;
  • паракератоз — патологическое состояние, при котором в роговом слое кожи сохраняются ядра кератиноцитов, которые в норме должны исчезать при процессе ороговения;
  • интенсивная воспалительная инфильтрация дермы — в составе инфильтрата преобладают лимфоциты, плазматические клетки и макрофаги, при этом нейтрофилы обычно малочисленны;
  • эндартериит и периартериит мелких сосудов дермы;
• костная ткань:
  • остеопериостит;
  • деструктивные изменения кортикального слоя — наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости конечностей.

Классификация

Ключевыми классификационными критериями являются клинические и патоморфологические особенности течения заболевания, а также локализация патологического процесса (таблица).

Клинические проявления

Симптомы фрамбезии развиваются постепенно с определенной стадийностью.

Первичная стадия

Заболевание начинается с первичного поражения в месте внедрения возбудителя, которое называется первичной фрамбезиомой. Она представляет собой безболезненную папулу или узелок диаметром 1–3 см с дольчатой структурой, напоминающей ягоду малины, влажной блестящей поверхностью красновато-коричневого цвета, покрытую серозно-гнойным экссудатом. В течение 1–2 нед первичная фрамбезиома увеличивается в размере, поверхность элемента становится неровной, бугристой, со множественными мелкими выростами, создающими вид «цветной капусты».

Характерная особенность — наличие выраженной серозно-гнойной экссудации, особенно при механическом воздействии на элемент. Экссудат имеет желтоватый цвет, содержит большое количество трепонем и является высококонтагиозным. При высыхании экссудата формируются толстые желтовато-коричневые корки, под которыми сохраняется влажная эрозивная поверхность.

По периферии первичного поражения часто отмечается венчик гиперемии шириной 2–5 мм — признак активного воспалительного процесса. В некоторых случаях развивается лимфангит, который проявляется в виде красных полос, идущих от первичного очага к регионарным лимфатическим узлам.

Наиболее распространенные локализации первичного поражения:

• нижние конечности, особенно в области голеней, лодыжек и стоп (связано с частой травматизацией данных участков при ходьбе босиком);
• кожа лица (особенно в периоральной области);
• руки;
• другие открытые участки тела.

Атипичные локализации:

• область гениталий;
• подмышечные впадины;
• межпальцевые промежутки стоп;
• участки с повышенной влажностью и температурой.

Продолжительность первичных кожных проявлений при фрамбезии составляет, как правило, 2–6 мес при отсутствии лечения. В ряде случаев первичный элемент может подвергаться спонтанному обратному развитию с формированием рубца или зоны гипопигментации, что создает у пациента ложное впечатление выздоровления. Однако это явление не свидетельствует об устранении инфекции, поскольку возбудитель к этому времени уже диссеминировал по организму.

Регионарная лимфаденопатия развивается у 70–85% пациентов через 1–3 нед после возникновения первичного аффекта. Пораженные лимфатические узлы:

• увеличены до 1–3 см в диаметре;
• имеют плотноэластическую консистенцию;
• обычно безболезненны при пальпации;
• не спаяны с кожей и подлежащими тканями, сохраняют подвижность;
• без признаков нагноения или флюктуации (в отличие от пиогенных инфекций);
• кожа над увеличенными лимфоузлами не изменена.

Регионарная лимфаденопатия может сохраняться в течение нескольких месяцев или даже лет после разрешения первичного поражения.

Общие симптомы в первичной стадии заболевания обычно выражены слабо или отсутствуют. Возможны:

• субфебрильная лихорадка (37,2–37,8 °C);
• общая слабость;
• недомогание;
• у детей младшего возраста могут отмечаться симптомы общей интоксикации (снижение аппетита, беспокойство, нарушения сна).

Вторичная стадия

Эта стадия инфекции развивается в результате гематогенной диссеминации возбудителя. Вторичные фрамбезиомы — множественные папулезные элементы размером 0,5–2 см, возникающие симметрично на различных участках (лице, туловище и конечностях). Их особенности:

• поверхность покрыта толстыми желтоватыми корками;
• папилломатозная структура;
• интенсивная серозно-гнойная экссудация;
• цвет элементов варьирует от ярко-красного до темно-коричневого в зависимости от стадии развития и локализации;
• элементы обычно располагаются изолированно, но в некоторых случаях могут сливаться между собой, формируя обширные бляшки неправильной формы.

Другие кожные проявления:

• папуломакулезная сыпь — мелкие папулы диаметром 2–8 мм на эритематозном основании, которые располагаются группами или диффузно по всему телу. Элементы имеют четкие границы, слегка возвышаются над уровнем кожи и имеют гладкую или слегка шероховатую поверхность. Цвет сыпи варьирует от розово-красного до медно-красного, что связано с интенсивностью воспалительного процесса. В центре некоторых папул может развиваться незначительное шелушение, формирование тонких корочек. Папуломакулезная сыпь имеет тенденцию к спонтанному разрешению через несколько месяцев после возникновения с формированием участков гипер- или гипопигментации;
• гипертрофические поражения — развиваются преимущественно в складках кожи и областях повышенного трения (подмышечные и паховые области, межъягодичная складка, области под молочными железами). Поражения представляют собой утолщенные бляшки размером 2–10 см с выраженной бородавчатой поверхностью. Их поверхность покрыта толстыми гиперкератотическими массами серо-желтого цвета, которые достигают толщины нескольких миллиметров. При механическом удалении этих масс обнажается влажная, легко кровоточащая поверхность с характерным неприятным запахом. Гиперкератоз подошв и ладоней становится причиной нарушения функции ходьбы и захвата, тактильной чувствительности, мелкой моторики рук.

Поражения слизистых оболочек диагностируют относительно редко (у 15–20% пациентов). Наиболее частая локализация — слизистая оболочка полости рта, особенно область языка, щек и мягкого неба. На ней формируются поверхностные эрозии и язвы неправильной формы размером 0,5–2 см с четкими границами и слегка приподнятыми краями. Дно эрозий покрыто серовато-желтым налетом, легко снимающимся при механическом воздействии. При вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки носа возникает ринит с серозно-гнойным отделяемым, формированием корок в носовых ходах и затруднением носового дыхания. В тяжелых случаях возможен эрозивно-язвенный процесс с поражением носовой перегородки.

Жалобы при фрамбезии во вторичной стадии часто включают боль в костях и суставах, выраженность которой увеличивается в ночное время суток. Возможные причины болевого синдрома:

• периостит длинных трубчатых костей — поражаются большеберцовые и малоберцовые кости, кости предплечья и др. Клинически периостит проявляется диффузной болезненностью по ходу диафиза кости, выраженность которой увеличивается при нагрузке и в ночное время. Пальпация пораженной кости резко болезненна, определяется локальная гипертермия и отек мягких тканей. Рентгенологически выявляются периостальные наслоения, утолщение кортикального слоя и склерозирование костной ткани;
• дактилит — воспаление пальцев рук и ног. Пораженные пальцы приобретают веретенообразную форму вследствие воспаления периоста фаланг и окружающих мягких тканей. Дактилит сопровождается выраженным болевым синдромом и ограничением подвижности пальцев.

Вторичная стадия часто сопровождается выраженными системными проявлениями, такими как:

• лихорадка до 38–39 °C;
• общая слабость;
• недомогание;
• снижение аппетита;
• у детей младшего возраста — беспокойство, нарушение сна и отказ от пищи;
• зуд различной интенсивности в области кожных поражений, выраженность которого увеличивается в вечернее и ночное время. Зуд сопровождается расчесами и вторичным инфицированием поврежденных участков кожи;
• у части пациентов отмечается генерализованная лимфаденопатия с увеличением количества не только регионарных, но и отдаленных групп лимфатических узлов. Лимфоузлы остаются безболезненными, подвижными, не спаянными с окружающими тканями.

Особенности течения у взрослых

Фрамбезия у взрослых во вторичной стадии, как правило, протекает менее остро по сравнению с детьми. Кожные проявления менее выраженные, системные симптомы часто отсутствуют или слабо выражены. У взрослых пациентов чаще фиксируется олигосимптомное течение с локализованными кожными поражениями и редким вовлечением костно-суставной системы. Однако риск прогрессирования инфекции в третичную стадию при несвоевременном лечении выше.

Третичная стадия

Третичная стадия заболевания развивается у 10–15% нелеченых пациентов через 3–10 лет после первичного инфицирования. Для нее характерны деструктивные изменения в коже, костях, суставах и мягких тканях.

Гуммозные поражения кожи

Гуммозные поражения — глубокие инфильтративные узлы диаметром 2–10 см с прогрессирующим ростом и склонностью к изъязвлению. Гуммы имеют плотную консистенцию, четкие границы и безболезненны при пальпации на начальных этапах развития.

Типичная гумма начинается как небольшой подкожный узелок, который постепенно увеличивается в размере и вовлекает в процесс всю толщу кожи. По мере прогрессирования в центре гуммы развиваются некротические изменения в виде размягчения и флюктуации.

Изъязвление гуммы происходит через 2–6 мес после ее возникновения: формируется глубокая язва с крутыми подрытыми краями и некротическим дном. Дно язвы покрыто серо-желтым некротическим налетом с неприятным запахом. Грануляции в дне язвы скудные, бледные, легко кровоточат.

Заживление гуммозных язв происходит медленно с возникновением грубых рубцов неправильной формы, которые значительно деформируют пораженные участки тела. Рубцы легко травмируются и склонны к изъязвлению.

Гангоза

Гангоза развивается в результате деструктивного воспаления слизистой оболочки носа, носоглотки и придаточных пазух с последующим некрозом хрящевой и костной ткани.

Клинические проявления:

• на начальном этапе — хронический ринит с гнойно-кровянистым отделяемым, формирование корок в носовых ходах и прогрессирующее затруднение носового дыхания;
• далее — постепенное изъязвление слизистой оболочки носовых ходов с распространением процесса на носовую перегородку и раковины;
• деструкция хрящевой ткани сопровождается седловидной деформацией носа с западением спинки и расширением ноздрей;
• в тяжелых случаях происходит перфорация твердого неба с формированием сообщения между полостью рта и носа, что значительно нарушает функции дыхания, речи и глотания;
• при поражении верхней челюсти разрушаются альвеолярные отростки, в результате чего выпадают зубы и деформируется лицевой череп;
• в запущенных случаях деструктивные изменения распространяются на глазницы с развитием экзофтальма и нарушением зрения.

Поражения костей и суставов

Возможные костно-суставные поражения в третичной стадии заболевания:

• хронический остеомиелит большеберцовых костей вызывает их искривление и формирование характерной деформации в виде «сабельных голеней»;
• хронический артрит с пролиферативными и деструктивными изменениями. Наиболее часто поражаются крупные суставы нижних конечностей — коленные, голеностопные и тазобедренные. Клинически артрит проявляется стойким болевым синдромом, ограничением подвижности в суставах, развитием контрактур и деформаций. В полости сустава накапливается воспалительная жидкость, развивается синовит с утолщением синовиальной оболочки.

Гиперкератотические поражения стоп

Гиперкератоз подошвенной части стопы проявляется выраженным утолщением рогового слоя эпидермиса подошв с формированием глубоких болезненных трещин и язв.

Гиперкератотические массы достигают толщины 1–2 см, имеют желтовато-серый цвет и каменистую плотность. Трещины проникают глубоко в дерму, часто кровоточат и являются входными воротами для вторичной бактериальной инфекции. Выраженный болевой синдром заставляет пациентов передвигаться на наружных краях стоп, принимая характерную «крабообразную» походку, что сопровождается дополнительными деформациями стопы и нарушением биомеханики ходьбы.

Латентная фрамбезия

Диагноз устанавливают при отсутствии клинических проявлений и положительных серологических реакциях. Латентная стадия может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет.

Различают раннюю (в течение 1-го года после инфицирования) и позднюю латентные стадии (>1 года после инфицирования). Во время латентной стадии возможны спонтанные рецидивы с развитием новых кожных поражений, особенно на фоне снижения иммунитета или стрессовых воздействий.

Атипичные и редкие проявления

Поражение внутренних органов диагностируют у пациентов с атипичным течением эндемичного трепонематоза. Описаны редкие случаи миокардита, гепатита, нефрита и поражения центральной нервной системы (их связь с фрамбезией остается спорной).

У иммунокомпрометированных лиц часто отмечаются атипичные формы патологии с необычными морфологическими элементами, затяжным течением и резистентностью к стандартной терапии. В таких случаях показано проведение дифференциальной диагностики с другими хроническими инфекциями и системными заболеваниями.

Диагностика

Характерные клинические признаки фрамбезии:

• первичный аффект — безболезненная папула диаметром 1–5 см, которая постепенно увеличивается и изъязвляется;
• генерализованная кожная сыпь, гиперкератоз кожных складок, ладоней, подошв — вторичная стадия;
• деструктивные поражения кожи, костей и суставов (гуммы, остеопериоститы длинных трубчатых костей и деформирующий артрит, деформация носовых хрящей) — третичная стадия.

Лабораторные методы диагностики фрамбезии:

• выявление возбудителя в материале из очагов поражения при темнопольной микроскопии или с помощью прямой иммунофлюоресценции;
• серологические методы:
  • нетрепонемные тесты (антитела к кардиолипиновому антигену) — становятся положительными через 1–4 нед после развития первичного очага и используются как для диагностики, так и контроля эффективности лечения. Титры антител к кардиолипиновому антигену коррелируют с активностью инфекционного процесса. К нетрепонемным тестам относятся реакция микропреципитации (РМП), реакция Вассермана модифицированная (Venereal Disease Research Laboratory — VDRL), быстрая реакция на реагины плазмы (Rapid Plasma Reagin — RPR) и др.;
  • трепонемные тесты (реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментный анализ (ИФА)) — остаются положительными пожизненно и используются для подтверждения диагноза. Важно отметить, что серологические тесты при фрамбезии дают перекрестные реакции с сифилисом, поэтому необходим тщательный анализ клинической картины и эпидемиологических данных;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) — современный высокочувствительный метод диагностики для выявления ДНК возбудителя и его генотипирования.

При гистологическом исследовании биоптатов кожи:

• псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса;
• выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация дермы;
• эндартериит.

Дифференциальная диагностика

Первичные проявления фрамбезии предусматривают проведение обязательной дифференциальной диагностики с сифилисом. Отличительными особенностями фрамбезии являются преимущественное распространение среди детского населения тропических регионов и контактный путь передачи, тогда как сифилис преимущественно регистрируется у взрослых пациентов и характеризуется половым путем инфицирования.

Также следует исключить:

• лейшманиоз — важно учитывать географическое распространение заболевания и анамнестические данные о пребывании в эндемичных районах;
• другие трепонематозы — причины фрамбезии и других трепонематозов — микроорганизмы рода Treponema. Клиническая симптоматика инфекций во многом схожа, решающую роль в дифференциальной диагностике играют лабораторные методы исследования;
• другие дерматологические заболевания — характерным отличием фрамбезии является типичная морфология сыпи в форме «малиновых» папул и отсутствие поражения слизистых оболочек в начальной стадии заболевания.

Лечение

Медикаментозная терапия

Основу лечения фрамбезии составляют антибактериальные препараты, активные в отношении Treponema pallidum subspecies pertenue.

Первая линия терапии

Бензатина бензилпенициллин — депо-форма пенициллина, обеспечивающая длительную терапевтическую концентрацию в тканях после однократного внутримышечного введения. Фармакокинетические особенности препарата позволяют поддерживать бактерицидную концентрацию в плазме крови в течение 2–4 нед.

Схема применения бензатина бензилпенициллина:

• взрослые и подростки с массой тела >45 кг — 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно;
• дети с массой тела 20–45 кг — 1,2 млн ЕД внутримышечно однократно;
• дети с массой тела 10–20 кг — 600 000 ЕД внутримышечно однократно;
• дети с массой тела <10 кг — 300 000 ЕД внутримышечно однократно.

Препарат вводят строго внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодичной мышцы с использованием иглы длиной не менее 5 см для взрослых и 2,5–4 см для детей. При введении больших объемов (>5 мл) дозу распределяют между двумя инъекционными точками.

Возможные побочные эффекты бензатина бензилпенициллина:

• местные реакции (болезненность, уплотнение в месте инъекции);
• системные аллергические реакции различной степени тяжести.

Альтернативные схемы антибиотикотерапии

Альтернативные антибактериальные препараты:

• азитромицин — макролидный антибиотик широкого спектра действия, обладающий высокой активностью против трепонем. Препарат характеризуется уникальными фармакокинетическими свойствами: длительный T_½ (68–72 ч), высокая тканевая концентрация, низкая связь с белками плазмы крови и способность накапливаться в очагах воспаления.

Схема применения азитромицина:

• взрослые — 2,0 г однократно перорально (или по 500 мг ежедневно в течение 3–5 дней);
• дети — 30 мг/кг массы тела однократно перорально (максимальная разовая доза 2,0 г):
• при массе тела <45 кг — 20 мг/кг/сут в течение 3 дней.

Азитромицин принимают натощак (за 1 ч до или через 2 ч после еды) для обеспечения оптимальной биодоступности. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты (тошнота, диарея, боли в животе) развиваются редко и обычно носят преходящий характер;

• доксициклин — полусинтетический тетрациклин с улучшенными фармакологическими характеристиками.

Дозы:

• взрослые и дети в возрасте старше 12 лет с массой тела >45 кг — 100 мг 2 раза в сутки перорально в течение 14 дней;
• дети в возрасте старше 12 лет с массой тела <45 кг — 2,2 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Препарат противопоказан детям в возрасте младше 12 лет, беременным и кормящим грудью вследствие риска необратимого окрашивания зубов и нарушения развития костной системы плода;

• тетрациклин в дозе 500 мг 4 раза в сутки перорально в течение 15 дней для взрослых, 25–50 мг/кг/сут в 4 приема в течение 15 дней для детей в возрасте старше 8 лет;
• эритромицин в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 15 дней для взрослых, 40 мг/кг/сут в 4 приема в течение 15 дней (максимально 2 г/сут) для детей;
• кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней для взрослых, 15 мг/кг/сут в 2 приема в течение 10 дней для детей;
• амоксициллин (при аллергии к макролидам и тетрациклинам) в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 15 дней для взрослых, 50 мг/кг/сут 3 раза в сутки в течение 15 дней для детей.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Противовоспалительная терапия показана при выраженном воспалительном процессе в пораженных тканях. Назначают:

• нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен в дозе 400–800 мг 2–3 раза в сутки, диклофенак в дозе 50–75 мг 2 раза в сутки) курсом 7–10 дней;
• при тяжелом течении с системными проявлениями возможно кратковременное применение глюкокортикостероидов (преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг/сут в течение 5–7 дней).

Местная терапия:

• антисептические растворы (хлоргексидин 0,05%, мирамистин 0,01%) для ежедневной обработки очагов поражения;
• при выраженной экссудации — гипертонические солевые растворы для дегидратации тканей.

Ранозаживляющие препараты (метилурацил) применяют в форме мазей или гелей для стимуляции репаративных процессов.

При вторичном инфицировании показаны топические антибиотики (мупироцин, фузидовая кислота) под контролем чувствительности микрофлоры.

Иммуномодулирующую терапию назначают пациентам с иммунодефицитными состояниями или рецидивирующим течением инфекции (препараты интерферона, индукторы интерферона, иммуноглобулины человека).

Мониторинг эффективности лечения

Клинический контроль проводится еженедельно в течение 1-го месяца лечения с оценкой динамики кожных проявлений. Критерии положительной динамики:

• уменьшение размера очагов поражения;
• уменьшение выраженности воспаления;
• начало эпителизации язвенных дефектов.

Серологический контроль — определение титров антител к кардиолипиновому антигену через 1, 3, 6 и 12 мес после лечения. Критериями излеченности являются четырехкратное снижение титра или переход в серонегативное состояние. При отсутствии серологического ответа через 6 мес показано повторное лечение.

Микроскопический контроль материала из очагов поражения проводится через 24–48 ч после начала лечения для подтверждения элиминации возбудителя. При продолжающемся выявлении трепонем показана коррекция терапии.

Лечение контактных лиц

Обследование и лечение контактных лиц является важным компонентом комплексного лечения инфекции. Члены семьи и близкие контакты пациента подлежат серологическому обследованию. При выявлении серопозитивности проводится лечение по тем же схемам, что и больных с клиническими проявлениями.

Осложнения

Осложнения фрамбезии развиваются преимущественно на поздних стадиях заболевания и связаны с деструктивными процессами в различных органах и тканях, среди них:

• костно-суставные:
  • патологические переломы и деформации конечностей. Характерно поражение большеберцовых костей с развитием саблевидной деформации голеней;
  • поражение носовых хрящей с разрушением носовой перегородки и деформацией наружного носа по типу «седловидного»;
• кожные — обширные язвенные дефекты, которые часто осложняются вторичной бактериальной инфекцией. Процесс рубцевания гумм сопровождается контрактурами и функциональными нарушениями;
• неврологические (значительно реже, чем при сифилисе) — описаны случаи менингита и поражения черепных нервов;
• социальные последствия заболевания связаны со стигматизацией больных вследствие внешних проявлений болезни. Деформации конечностей и лица становятся причиной социальной изоляции и психологического дискомфорта, особенно в детском и подростковом возрасте.

Профилактика

Первичная профилактика фрамбезии заключается в предотвращении инфицирования путем соблюдения правил личной гигиены, особенно в детских коллективах. Важное значение имеет своевременная обработка микротравм кожи антисептическими средствами для предотвращения проникновения возбудителя.

Вторичная профилактика — раннее выявление и лечение больных c трепонематозом. Активное выявление случаев заболевания проводится при массовых обследованиях населения эндемичных районов с использованием серологических тестов. Особое внимание уделяется обследованию детского населения как наиболее уязвимой группы.

Третичная профилактика направлена на предотвращение развития осложнений у больных фрамбезией путем своевременного и адекватного лечения. Важным компонентом является диспансерное наблюдение переболевших с регулярным серологическим контролем.

Эпидемиологические мероприятия включают изоляцию больных до исчезновения контагиозности (обычно через 24–48 ч после начала лечения), обследование контактных лиц и проведение заключительной дезинфекции в очаге инфекции.

Санитарно-просветительная работа среди населения направлена на повышение знаний о путях передачи инфекции, методах профилактики и важности раннего обращения за медицинской помощью при развитии подозрительных кожных поражений.

Реабилитация и диспансерное наблюдение

Реабилитация после фрамбезии направлена на восстановление функций пораженных органов и социальную адаптацию переболевших. Объем реабилитационных мероприятий зависит от стадии заболевания и характера осложнений.

При костно-суставных поражениях показана физиотерапия, лечебная физкультура и ортопедическая коррекция. Пациенты с деформациями конечностей нуждаются в ортопедических приспособлениях и при необходимости в реконструктивных хирургических вмешательствах. В психологической реабилитации нуждаются пациенты с косметическими дефектами лица и конечностей.

Диспансерное наблюдение при фрамбезии осуществляется в течение 2 лет после завершения лечения с регулярными клиническими осмотрами и серологическим контролем. В 1-й год наблюдение проводится каждые 3 мес, во 2-й год — каждые 6 мес.

Прогноз

При своевременном лечении лиц с первичной и вторичной стадиями фрамбезии прогноз благоприятный. Современные антибактериальные препараты обеспечивают практически 100% излечение при условии соблюдения рекомендованных схем терапии и режимов дозирования.

Прогноз третичной стадии менее благоприятен, поскольку деструктивные изменения в костях и хрящах необратимы. Функциональный прогноз в таких случаях определяется выраженностью деформаций и возможностями реконструктивной хирургии.

Летальный исход при фрамбезии крайне редок и обычно связан с развитием вторичных осложнений, таких как сепсис при обширных язвенных поражениях.