Проктит

Содержание

Проктит — це запалення ануса та дистальної частини прямої кишки, яке часто діагностують при запальних захворюваннях кишечнику (Rizza et al., 2020). Проктит є запаленням слизової оболонки прямої кишки, дистальніше ректосигмоїдального переходу, у межах 18 см від анального краю (Meseeha M. et al., 2023).

Класифікація проктиту

Розрізняють такі види проктиту:

• інфекційний проктит (гонококовий, хламідійний, герпетичний, сифілісний, лімфогранульоматозний, венеричний, амебіазний, лямбліозний);
• неінфекційний проктит (виразковий, променевий, хімічний, алергічний, травматичний);
• гострий, підгострий та хронічний (рецидивний).

Гострий проктит, враховуючи характер запального процесу, може бути:

• катарально-гнійним;
• катарально-геморагічним;
• катарально-слизовим;
• ерозивним, виразковим;
• поліпозним.

Хронічний проктит, враховуючи характер запального процесу, може класифікуватися на:

• нормотрофічний;
• атрофічний;
• гіпертрофічний.

Причини проктиту

Проктит може розвинутися вдруге при виразковому коліті, після променевої терапії, проктопатії.

Інфекційні причини проктиту:

• бактерії (Clostridium difficile, Campylobacter, Shigella, Escherichia coli, Salmonella);
• амебіаз;
• інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum, Herpes simplex virus, Mycoplasma genitalium, Cytomegalovirus, human papillomavirus).

Серед чоловіків, які мають секс із чоловіками, діагностують N. gonorrhoeae у 30% випадків проктиту, C. trachomatis (19%), Herpes simplex virus (16%) та T. pallidum (2%) (Coelho R. et al., 2023).

Інші можливі причини:

• ішемія слизової оболонки прямої кишки (наприклад при атеросклерозі судин, тромбозі мезентеріальних артерій, шоці, тривалому здавленні);
• васкуліт (може бути пов’язаний з аутоімунними захворюваннями — системним червоним вовчаком, AНЦA (антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла)-асоційованим васкулітом;
• травматичні (секс-іграшки, спринцювання);
• вплив токсинів (наприклад клізми з перекисом водню. Перекис водню (у цьому випадку пергідроль) може діяти як токсин при високій концентрації, викликаючи хімічні опіки слизової оболонки та подразнення);
• побічні ефекти від застосування препаратів (Vries H.J.C. et al., 2021).

Гонококовий та хламідійний проктит частіше діагностують у осіб молодого віку, особливо чоловіків. Гонококовий проктит найбільш поширений серед пацієнтів віком молодше 25 років.

У осіб із генетичною схильністю та дисбалансом імунної відповіді на інфекції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) може бути вищим ризик розвитку виразкового коліту та проктиту.

Виразковий коліт частіше діагностують у осіб єврейського походження — ризик захворювання у 3–5 разів вищий. У 30% пацієнтів з виразковим колітом ураження обмежене прямою кишкою. У 25% дітей з виразковим колітом патологія проявляється лише у формі виразкового проктиту. У дівчаток ймовірність розвитку виразкового проктиту вдвічі вища, ніж у хлопчиків.

Апендектомія та куріння можуть чинити захисний вплив на розвиток виразкового проктиту. У результаті апендектомії знижується ризик виразкового проктиту, оскільки видаляють джерело імунного запалення. Куріння має тимчасовий захисний ефект, оскільки нікотин модулює імунну відповідь і зменшує вираженість запалення в кишечнику. Однак шкода куріння перевищує його потенційну користь.

Променевий проктит діагностують у більшості пацієнтів після променевої терапії, але він усувається сам протягом 3 міс. Хронічний променевий проктит розвивається у 2–20% пацієнтів. Він може початися через 8–13 міс після опромінення, але іноді проявляється через роки. Радіаційне пошкодження діагностують при дозах опромінення ≥8 Гр, що спричиняє пошкодження ДНК клітин кишечнику, включно з розривом обох ланцюгів молекули ДНК, і порушує їхню здатність до нормальної реплікації та відновлення.

Диверсійний проктит розвивається через 3–36 міс після хірургічного відведення калу. Однак симптоми розвиваються менше ніж у 50% хворих. При диверсійному проктиті проксимальне відведення калу спричиняє збільшення кількості бактерій, що відновлюють нітрати, та зменшення кількості облігатних анаеробних бактерій. Це призводить до дефіциту коротколанцюгових жирних кислот у товстій кишці, особливо олійної кислоти (бутирату), яка може порушувати нормальну бар’єрну функцію кишечнику та зумовлювати розвиток виразкового проктиту (Meseeha M. et al., 2023).

Симптоми проктиту

Аноректальні симптоми при проктиті:

• кров’янисті або слизово-гнійні виділення з ануса;
• свербіж, біль при дефекації, пальцевому дослідженні або під час анального сексу;
• запор;
• при хронічному проктиті характерні: ректальна кровотеча, діарея, часті позиви, тенезми, нетримання або біль у ділянці таза;
• виразковий проктит характеризується ремісіями і рецидивами, що чергуються;
• перебіг лімфогранульоматозного венеричного проктиту може бути безсимптомним. Однак можливі прояви — слизові та/або геморагічні виділення з прямої кишки, біль в анусі, запор, гарячка та тенезми (болісні помилкові позиви);
• проктит, викликаний ІПСШ, може проявлятися виразками або шанкрами в ділянці ануса, кондиломами або болісною пахвинною лімфаденопатією;
• проктит внаслідок запальних захворювань кишечнику або променевої терапії іноді буває причиною формування анальних нориць, тріщин, періанальних абсцесів, ректальних кровотеч, а також може давати позитивний результат при аналізі калу на приховану кров (Meseeha M. et al., 2023).

Діагностика проктиту

Діагностика аноректальних захворювань включає кілька тестів та процедур для виявлення причин запалення:

• початкові тести (анальне обстеження або аноскопія для взяття мазка аноректального ексудату; мазок забарвлюється за Грамом для виявлення поліморфноядерних лейкоцитів, що можуть свідчити про запалення);
• бактеріологічний посів калу — для виявлення Coli, salmonella, Shigella, амебіазу;
• серологічні тести p-ANCA (периферичні антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла) та ASCA (антитіла проти сахаридів клітинної стінки дріжджових грибків, таких як Saccharomyces cerevisiae) — для діагностики виразкового проктиту, але їх чутливість низька. p-ANCA зазвичай асоціюють з виразковим колітом, ASCA частіше — з хворобою Крона (особливо в ділянці клубової кишки);
• тести на ІПСШ (тест ампліфікації нуклеїнових кислот для Chlamydia trachomatis, культивування Neisseria gonorrhoeae, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — для виявлення вірусу простого герпесу та токсину Clostridium difficile у калі);
• тести на вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) та сифіліс — імуноферментний аналіз (ІФА) для тестування на ВІЛ; темнопольна мікроскопія та серологічне тестування для діагностики Treponema pallidum (збудника сифілісу);
• особливості діагностики у дітей — проктит, пов’язаний з ІПСШ, можливий внаслідок сексуального насильства (Meseeha M. et al., 2023).

Інструментальні методи діагностики:

• аноскопія, проктосигмоїдоскопія та біопсія проводяться при підозрі на запальні захворювання кишечнику;
• при хронічному ректальному проктиті ендоскопічну біопсію рекомендується брати із задньобокових стінок прямої кишки, щоб уникнути пошкодження та формування нориці в ділянці анального каналу.

При проведенні проктоскопії у пацієнтів із проктитом характерні такі ознаки:

• обмеження запалення — проктит зазвичай обмежений дистальними 12–15 см прямої кишки;
• слизово-гнійні виділення у ділянці запалення;
• у зоні запаленої слизової оболонки прямої кишки може бути втрачена нормальна структура судин. Однак варто враховувати, що судинний малюнок може не візіуалізуватися в межах дистальних 10 см нормальної прямої кишки;
• набряк слизової оболонки прямої кишки є характерною ознакою запального процесу;
• контактна кровотеча — при огляді можлива кровотеча при контакті із запаленою слизовою оболонкою прямої кишки;
• у деяких випадках можуть бути виявлені виразки слизової оболонки прямої кишки (при венеричній лімфогранульомі та сифілісі) (Vries H.J.C. et al., 2021).

Лікування проктиту

Якщо у хворого, який практикує анальний секс, діагностують гострий проктит, лікування слід розпочати негайно. Партнери пацієнта, у якого діагностовано ІПСШ, мають пройти обстеження. Хворим рекомендується утримуватися від статевих контактів до одужання.

Лікування гонококового проктиту:

• основна терапія: цефтріаксон 250 мг внутрішньом’язово 1 раз + азитроміцин 1 г перорально 1 раз разово;
• альтернативне лікування: цефіксим 400 мг перорально 1 раз + доксициклін 100 мг перорально 2 р/добу протягом 7 днів (McNeil C.J. et al., 2024).

Лікування хламідійного проктиту:

• основна терапія: азитроміцин 1 г перорально 1 раз, доксициклін 100 мг 2 р/добу протягом 7 днів;
• альтернативи: еритроміцин 500 мг перорально 2 р/добу, офлоксацин 200 мг перорально 2 р/добу, амоксицилін 500 мг перорально 3 р/добу протягом 7 днів або левофлоксацин 500 мг 1 р/добу перорально 7 днів (Coelho R. et al., 2023).

Лікування лімфогранульоматозного венеричного проктиту:

• основне лікування: доксициклін 100 мг 2 р/добу протягом 21 дня;
• альтернативи: еритроміцин 500 мг 4 р/добу або азитроміцин 1 г 1 р/тиж протягом 21 дня.

Лікування герпетичного проктиту:

• ацикловір 400 мг 3 р/добу або валацикловір 1 г 2 р/добу, або фамцикловір 250 мг 3 р/добу протягом 7–10 днів;
• якщо не настає повне одужання через 10 днів, курс лікування можна подовжити.

Лікування сифілісного проктиту:

• основне лікування: бензатину бензилпеніцилін 2,4 млн ОД внутрішньом’язово 1 раз;
• альтернативи: доксициклін 100 мг 2 р/добу протягом 14 днів (Coelho R. et al., 2023).

Лікування виразкового проктиту:

• місцеве лікування — рекомендовано застосовувати ректально месалазин у формі супозиторіїв. Для індукції ремісії доза становить 1 г/добу;
• кортикостероїди є ефективними для індукції ремісії, але не рекомендовано їх застосовувати для підтримки ремісії через ризик довгострокових побічних ефектів;
• при рефрактерності до терапії можна додати циклоспорин або імуномодулятори (наприклад азатіоприн або 6-меркаптопурин). В якості альтернативи можуть бути призначені препарати, які блокують фактор некрозу пухлин (ФНП-α) — наприклад, інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб або антитіла до інтегрину, такі як ведолізумаб.

Лікування амебіазного проктиту:

• основна терапія: метронідазол 750 мг 3 р/добу протягом 5–10 днів;
• альтернативне лікування: тинідазол 2 г 1 р/добу протягом 2–3 днів, потім паромоміцин 10 мг/кг маси тіла/3 р/добу протягом 5–10 днів або дилоксаніду фуроат 500 мг 3 р/добу протягом 10 днів, або кліохінол 25 мг 3 р/добу протягом 20 днів (Vries H.J.C. et al., 2021).

Лікування лямбліозного проктиту:

• основна терапія: метронідазол 2 г щодня протягом 3 днів або метронідазол 500 мг 2 р/добу протягом 5 днів;
• альтернативне лікування: тинідазол 2 г одноразово.

При проктиті та кишковому спірохетозі показана терапія метронідазолом 500 мг 2 р/добу або 250 мг 3 р/добу протягом 14 днів (Vries H.J.C. et al., 2021).

Лікування інших захворювань:

• при виразковому коліті рекомендовано застосовувати місцеві клізми із сукральфатом;
• при диверсійному проктиті — клізми з коротколанцюжковими жирними кислотами (масляною кислотою), ректально месалазин або місцеві кортикостероїди.

Лікування гострого променевого проктиту:

• підтримувальна терапія — гідратація та застосування протидіарейних засобів для контролю симптомів;
• клізми з бутиратом натрію — рекомендовано застосовувати протягом 3 тиж.

Лікування хронічного променевого проктиту:

• клізми із сукральфатом — застосовувати для лікування пацієнтів з болем у прямій кишці, тенезмами або кровотечами по 20 мл 10% суспензії — 2 р/добу протягом 4 тиж (Friedman L.S. et al., 2023).

Ендоскопічна терапія при тяжких або постійних симптомах променевого проктиту

Хворим із постійною кровотечею, незважаючи на 4-тижневе лікування клізмами із сукральфатом, або з вираженою кровотечею рекомендовано ендоскопічне втручання.

Для короткострокового (<6 тиж) зменшення вираженості симптомів хронічного променевого проктиту рекомендовано аргоноплазмову коагуляцію (АПК). При АПК використовуються високочастотні електромагнітні хвилі, що передаються у тканини за допомогою іонізованого газу. Через можливі ускладнення, такі як ректоуретральні нориці, особливо в перші 6 міс — 2 роки після променевої терапії, рішення про проведення ендоскопічного лікування має бути ухвалено спільно з урологом-радіологом. Також рекомендується уникати впливу на дистальні 2 см прямої кишки, щоб мінімізувати ризик тенезмів і нетримання калу після процедури.

Для лікування хронічного променевого проктиту, що не піддається лікуванню АПК, рекомендовано радіочастотну абляцію (РЧА). Цей метод має перевагу перед іншими завдяки тому, що впливає на тканини рівномірно та поверхнево, пошкоджуючи їх на глибину <1 мм (Friedman L.S. et al., 2023).

У пацієнтів з незворотними симптомами або ускладненнями (наприклад стриктурами, норицями, постійною кровотечею) може бути розглянуто питання про проведення хірургічного втручання, таке як колостомія, ілеостомія, проктектомія або проктоколектомія з клубово-анальним анастомозом.

Прогноз проктиту

Прогноз проктитів, викликаних інфекціями чи запаленнями, залежить від багатьох факторів, включно зі своєчасністю діагностики та лікування пацієнта. При адекватній терапії більшість інфекційних проктитів (гонококовий, хламідійний, сифілісний, герпетичний, амебіазний, лямбліозний) мають позитивний прогноз із повним одужанням у більшості випадків. Проте за відсутності лікування чи неправильної терапії можливі хронічні запалення, рецидиви, і навіть ускладнення, такі як нориці, рубцювання, виразки і перфорації.

У разі хронічного запалення, наприклад, при виразковому проктиті або лімфогранульоматозному венеричному проктиті, прогноз може залежати від ступеня тяжкості ураження тканин та своєчасності втручання. У осіб з імунодефіцитом або інших більш уразливих груп ризик ускладнень є вищим.

Своєчасне та правильне лікування в більшості випадків сприяє досягненню ремісії та уникненню тяжких форм ускладнень. Однак важливо враховувати, що в деяких пацієнтів симптоми можуть зберігатися, а в інших — можливий рецидив захворювання з необхідністю повторної терапії.