Множественная миелома

Содержание

Множественная миелома — это онкологическое заболевание с поражением плазматических клеток. После злокачественной трансформации плазматические клетки накапливаются в костном мозге, вызывая его функциональную недостаточность, внедряются в костную ткань и разрушают ее, начинают продуцировать моноклональный иммуноглобулин (М-протеин) или, в некоторых случаях, только свободные моноклональные легкие цепи каппа (κ) или лямбда (λ). Заболевание, как правило, диагностируют у пожилых людей, медиана возраста составляет 69 лет.

Этиология

Точные причины развития множественной миеломы остаются до конца не установленными, однако выделяют несколько групп этиологически значимых факторов (табл. 1).

Критерии множественной миеломы (критерии SLiM-CRAB)

Классические критерии CRAB, разработанные Международной рабочей группой по миеломе (International Myeloma Working Group — IMWG), остаются фундаментальной основой диагностики активной множественной миеломы. CRAB включают 4 ключевых критерия, 3 из которых определяются лабораторно, 1 — с помощью инструментальных методов диагностики:

• гиперкальциемия (calcium levels, C) — повышение уровня кальция в плазме крови более 11,5 мг/дл. Биохимический показатель отражает усиленную резорбцию костной ткани, характерную для миеломного процесса;
• почечная недостаточность (renal insufficiency, R) — диагностируется при повышении уровня креатинина в плазме крови выше 2 мг/дл или снижении клиренса креатинина менее 40 мл/мин. Нефропатия при множественной миеломе обусловлена различными механизмами, среди которых преципитация легких цепей иммуноглобулинов в почечных канальцах, гиперкальциемия, дегидратация и токсическое воздействие парапротеинов на почечную паренхиму;
• анемия (anemia, A) — снижение уровня гемоглобина ниже 10 г/дл или на 2 г/дл ниже по сравнению с нормальными значениями для этого пациента. Причинами анемии являются подавление нормального гемопоэза опухолевыми плазматическими клетками, снижение продукции эритропоэтина и воспалительный процесс в костном мозге;
• костные поражения (bone lesions, B) — остеолитическая деструкция, которая может быть выявлена различными методами визуализации. IMWG расширила определение костных поражений, уточнив, что наличие одного или нескольких остеолитических очагов, выявленных при рентгенографии костей скелета, магнитно-резонансной томографии всего тела или позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой в сочетании с компьютерной томографией, соответствует критериям костного поражения.

Дополнением к критериям CRAB стало введение биомаркеров SLiM (биомаркеры злокачественности) для определения более агрессивного течения заболевания до развития органных поражений. Аббревиатура SLiM расшифровывается как «шестьдесят» (Sixty, S), «отношение легких цепей» (Light chain ratio, Li) и «магнитно-резонансная томография» (magnetic resonance imaging, M):

• биомаркер Sixty, S — определение доли клональных плазматических клеток в костном мозге (отражает степень замещения нормального костномозгового кроветворения неопластическими плазматическими клетками). Доля клональных плазматических клеток 60% и более от общего количества ядросодержащих клеток костного мозга указывает на высокую опухолевую нагрузку и значительный риск развития органных осложнений в ближайшем будущем;
• биомаркер Light chain ratio, Li — отражает дисбаланс в продукции легких цепей иммуноглобулинов клональными плазматическими клетками. Критическим значением считается отношение, равное или превышающее 100 (нарушение соотношения свободных легких цепей иммуноглобулинов в плазме крови (κ/λ или λ/κ)) при уровне моноклональных цепей более 100 мг/л;
• биомаркер magnetic resonance imaging, M — основан на данных магнитно-резонансной томографии и предполагает выявление одного или нескольких очаговых поражений костного мозга размером более 5 мм, которые не сопровождаются остеолитическими изменениями костной ткани. Такие очаги являются признаком инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками и предшествуют развитию явных остеолитических поражений.

Критерии IMWG для вялотекущей множественной миеломы:

• концентрация моноклонального белка (M-белка) в плазме крови на уровне 30 г/л или выше. Показатель отражает значительную продукцию моноклонального иммуноглобулина атипичными плазматическими клетками и указывает на более высокую опухолевую массу по сравнению с моноклональной гаммапатией невыясненного генеза. Концентрация М-белка более 30 г/л и более свидетельствует о существенной пролиферативной активности опухолевого клона, однако при этом отсутствуют признаки непосредственного органного поражения;
• доля клональных плазматических клеток в общем пуле элементов костного мозга в диапазоне 10–59%. Такой диапазон четко отграничивает вялотекущую миелому от моноклональной гаммапатии невыясненного генеза, при которой инфильтрация костного мозга не превышает 10%, и от агрессивного течения онкологической патологии, где доля клональных плазматических клеток может достигать 60% и более согласно SLiM.

Диагноз вялотекущей миеломы можно установить при наличии 1 вышеуказанного критерия и при отсутствии критериев активного заболевания (CRAB) у пациента.

Классификация

Современная классификационная система позволяет точно стратифицировать пациентов в соответствии с тяжестью заболевания и потребностью в немедленном терапевтическом вмешательстве. Выделяют:

• вялотекущую (бессимптомную, тлеющую) множественную миелому — отсутствуют критерии органного поражения CRAB или биомаркеры высокого риска SLiM (см. раздел «Критерии множественной миеломы (критерии SLiM-CRAB)»). Риск прогрессирования в активную форму заболевания у таких пациентов составляет около 10% в год в первые 5 лет после установления диагноза;
• активную множественную миелому — наиболее тяжелую форму заболевания, требующую немедленного терапевтического вмешательства. Диагноз активной миеломы устанавливается при наличии критериев органного поражения CRAB (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия, костные поражения), а также биомаркеров высокого риска SLiM.

Клинические проявления

Симптоматика множественной миеломы многообразна и обусловлена инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, разрушением костной ткани, а также последствиями избыточной продукции моноклональных иммуноглобулинов:

• костные поражения — диагностируют у 70–80% пациентов на момент установления диагноза. Нормальная костная ткань замещается растущей плазмоцитарной опухолью. Дополнительно повреждение костей усугубляется воздействием цитокинов, выделяемых злокачественными плазматическими клетками. Цитокины активируют остеокласты, подавляют остеобласты, что приводит к усиленной резорбции костной массы. Остеолитические изменения, как правило, множественные, однако в отдельных случаях формируются солитарные интрамедуллярные образования. Боль в позвоночнике (особенно в поясничном отделе), костях таза и ребрах, реже в черепе и длинных костях конечностей являются наиболее частой жалобой при обращении за медицинской помощью. Патологические переломы развиваются спонтанно или при минимальной травме. Остеолитические изменения в позвонках часто осложняются компрессией спинного мозга;
• почечная недостаточность — возможные проявления включают изменение диуреза, отеки, тошноту, рвоту, снижение аппетита, усталость, слабость, кожный зуд, изменение цвета и запаха мочи, высокое артериальное давление, спутанность сознания и др.;
• неврологические нарушения — развиваются при сдавлении или повреждении спинного мозга, его корешков или черепных нервов. Неврологические нарушения проявляются радикулопатией, парезами, параличами конечностей, недержанием мочи или кала, сенсорной или сенсомоторной периферической нейропатией. Последняя чаще всего фиксируется у пациентов с амилоидозом легких цепей иммуноглобулинов, POEMS-синдромом или у тех, кто принимает нейротоксические лекарственные средства (талидомид, бортезомиб и др.);
• анемический синдром (диагностируют в около 70% случаев) — анемия развивается вследствие подавления нормального кроветворения инфильтрирующими плазматическими клетками. Пациента беспокоят слабость, утомляемость, одышка;
• гиперкальциемия и ее последствия — проявляются в виде обезвоживания, усталости, слабости, нарушения пищеварения, аритмии, психических расстройств;
• повторные инфекции — развиваются вследствие иммуносупрессии, обусловленной подавлением продукции нормальных иммуноглобулинов. Возможны частые бактериальные инфекции дыхательной и мочевой систем, а также вирусные инфекции (грипп, опоясывающий герпес и др.);
• синдром повышенной вязкости — его проявления: частые носовые кровотечения, кровоточивость десен, нарушение зрения, головная боль, внезапная глухота, головокружение, атаксия, нистагм и др.;
• редкие проявления — экстрамедуллярные плазмоцитомы, симптомы AL-амилоидоза, увеличение печени, лимфатических узлов и селезенки, синдром де Тони — Дебре — Фанкони.

Диагностика

Базовые компоненты диагностического алгоритма (детальный сбор анамнестических данных и всестороннее физическое обследование больного) позволяют врачу получить первичное представление о клинической картине заболевания и определить дальнейшую тактику обследования. Основные клинические проявления, которые должны насторожить врача в отношении возможной множественной миеломы:

• необъяснимая боль в костях, особенно в позвоночнике, ребрах и тазу, патологические переломы при минимальной травме;
• анемия невыясненного генеза;
• рецидивирующие инфекции;
• симптомы почечной недостаточности;
• гиперкальциемия.

Лабораторная диагностика

Для дифференциальной диагностики между симптоматической и бессимптомной формами множественной миеломы выполняют широкий спектр лабораторных исследований. Общие анализы:

• общий анализ крови (ОАК) с лейкоцитарной формулой и подсчетом количества тромбоцитов — часто выявляется анемия, которая может быть первым признаком заболевания. Характерно развитие нормоцитарной нормохромной анемии, связанной с подавлением нормального гемопоэза и нарушением продукции эритропоэтина. Также могут отмечаться тромбоцитопения и лейкопения в результате инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками;
• исследование мазка периферической крови — аномальное распределение эритроцитов с формированием так называемых монетных столбиков, что непосредственно связано с патологически повышенным содержанием белковых компонентов в сыворотке крови;
• азот мочевины в плазме крови;
• сывороточный креатинин — повышение уровня креатинина может указывать на миеломную нефропатию, которая развивается вследствие отложения легких цепей иммуноглобулинов в почках;
• клиренс креатинина (расчетный или непосредственно измеренный);
• электролиты в плазме крови;
• печеночные пробы;
• кальций в плазме крови — гиперкальциемия является одним из классических проявлений множественной миеломы, связанных с повышенной костной резорбцией;
• альбумин — концентрация альбумина отражает синтетическую функцию печени и общее состояние белкового обмена в организме;
• лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и бета-2-микроглобулин — маркеры метаболической активности и пролиферативного потенциала опухолевых клеток.

Специфическая лабораторная диагностика:

• анализ белкового спектра плазмы крови и мочи с количественным определением концентраций основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgA и IgM) — для активной фазы заболевания характерно подавление синтеза нормальных иммуноглобулинов и преобладание патологического моноклонального белка;
• электрофорез белков плазмы крови — основной метод количественного определения моноклонального белка и оценки его концентрации в динамике;
• электрофорез белков плазмы крови с иммунофиксацией — метод обладает повышенной чувствительностью и специфичностью в идентификации моноклональных компонентов;
• электрофорез белков мочи и электрофорез белков мочи с иммунофиксацией — используют для выявления и идентификации моноклональных белков, экскретируемых с мочой, включая легкие цепи иммуноглобулинов;
• количественное определение свободных легких цепей — высокочувствительный метод диагностики, который часто используют в скрининговых исследованиях на множественную миелому и ассоциированные заболевания плазматических клеток;
• определение отношения свободных легких цепей.

После первичного количественного определения М-белка принципиально важным является использование одного и того же аналитического метода при всех последующих исследованиях в процессе наблюдения пациента. Такой подход обеспечивает точность и воспроизводимость результатов относительного количественного определения, что критически важно для объективной оценки динамики заболевания и эффективности проводимого лечения.

Исследование костного мозга

Пункция и трепанобиопсия костного мозга выполняются для морфологического, иммунофенотипического и цитогенетического анализов:

• морфологическое исследование костного мозга — позволяет определить процентное содержание плазматических клеток и оценить их морфологические особенности. Для диагностики множественной миеломы требуется наличие клональных плазматических клеток в количестве не менее 10% от всех ядросодержащих клеток костного мозга;
• иммунофенотипирование методом проточной цитометрии — используют для подтверждения клональности плазматических клеток и определения иммунофенотипических маркеров (экспрессия CD138, CD38, моноклональная экспрессия легких цепей каппа или лямбда);
• с помощью стандартного кариотипирования выявляют грубые хромосомные аберрации, однако более информативным является флуоресцентная гибридизация in situ (FISH). Метод позволяет идентифицировать специфические хромосомные аномалии, такие как t(4;14), t(14;16), t(11;14), делеция 17p, делеция 13q и амплификация 1q21.

Инструментальная диагностика

Для визуализации остеолитических очагов визуализации используют:

• компьютерную томографию (КТ) с низкой дозой облучения (low-dose whole-body CT) — предпочтительный метод инструментального исследования для выявления литических поражений костей. КТ превосходит традиционную рентгенографию по чувствительности и позволяет выявить поражения на более ранних стадиях;
• позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ) — используется для выявления очагов поражения (в том числе экстрамедуллярной локализации), оценки их метаболической активности, мониторинга ответа на лечение.

Дополнительные исследования

В рамках расширенного диагностического алгоритма для уточнения диагноза, оценки прогноза и планирования оптимальной терапевтической стратегии могут использовать:

• магнитно-резонансную томографию (МРТ) — возможна визуализация диффузной инфильтрации костного мозга еще до появления литических поражений, что особенно важно для диагностики тлеющей миеломы с высоким риском прогрессирования;
• гистологическое исследование тканей, взятых посредством биопсии;
• исследование пролиферативной активности плазматических клеток — высокая пролиферативная активность плазматических клеток коррелирует с более агрессивным течением заболевания и худшим прогнозом;
• определение вязкости плазмы крови — актуально для пациентов с высокими концентрациями М-белка в плазме крови;
• типирование лейкоцитарных антигенов человека — обязательное исследование в случаях, когда пациенту планируется проведение аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Дифференциальная диагностика

В сфере гематологии существуют различные моноклональные гаммапатии, которые характеризуются пролиферацией одного клона плазмоцитов, производящих моноклональный М-протеин. Каждый из этих типов заболеваний имеет свои особенности:

• моноклональная гаммапатия неуточненного генеза (МГНГ) — начальная форма плазмоклеточной дискразии, для которой характерны:
  • моноклональный парапротеин в плазме крови в концентрации менее 30 г/л;
  • доля клональных плазматических клеток в костном мозге менее 10%;
  • отсутствие явных клинических признаков множественной миеломы или других лимфопролиферативных заболеваний.

Несмотря на относительно благоприятный прогноз, при МГНГ требуется регулярный мониторинг, поскольку существует риск трансформации в активную множественную миелому с вероятностью около 1% в год.

Среди моноклональных гаммапатий выделяют 2 формы:

• моноклональная гаммапатия клинического значения (МГКЗ) — патологическое состояние, при котором моноклональный белок вызывает поражение различных органов и систем (периферической нервной системы, кожи, сердца и др.);
• моноклональная гаммапатия ренального значения (МГРЗ) — выделена в отдельную категорию в связи с особой значимостью почечных осложнений и их влиянием на прогноз пациентов. При МГРЗ моноклональный белок специфически поражает почечные структуры, вызывая различные формы нефропатии:
  • острый тубулярный некроз;
  • интерстициальный нефрит;
  • гломерулонефрит;
  • амилоидоз почек;
• заболевания, связанные с депозитами клональных иммуноглобулинов (AL-амилоидоз и болезни депозитов легких и тяжелых цепей иммуноглобулинов);
• лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема характеризуется наличием моноклонального белка IgM;
• болезни тяжелых цепей — редкая группа заболеваний, связанных с аномальным синтезом тяжелых цепей иммуноглобулинов;
• моноклональные гаммапатии, сопутствующие другим заболеваниям, могут возникать:
  • на фоне неопластических болезней, системных заболеваний соединительной ткани (например ревматоидный артрит, системная красная волчанка, полимиозит), заболеваний нервной системы (рассеянный склероз, миастения, болезнь Гоше);
  • после трансплантации органов или гемопоэтических клеток;
  • при бактериальных (например бактериальный эндокардит) и вирусных инфекциях (цитомегаловирус (ЦМВ), вирусы гепатита В и С — HCV, HBV);
• реактивный поликлональный плазмоцитоз (плазмоцитарная реакция):
  • возникает при инфекциях, например, краснухе, инфекционном мононуклеозе, хронических воспалительных процессах, заболеваниях печени;
  • доля плазмоцитов в костном мозге обычно составляет менее 10%, М-протеин обычно отсутствует;
• поликлональная гипергаммаглобулинемия — характеризуется повышенным уровнем гаммаглобулинов в плазме крови, часто в ответ на инфекции или хронические воспалительные процессы;
• опухоли с метастазированием в кости (рак почки, рак молочной железы, немелкоклеточный рак легкого, рак предстательной железы).

Лечение

Выбор тактики лечения пациентов с множественной миеломой зависит от нескольких ключевых факторов, включая активность патологического процесса, возраст пациента, общее состояние, сопутствующие заболевания, функцию почек и готовность к аутологичной трансплантации стволовых клеток.

Тактика лечения вялотекущей множественной миеломы

Традиционно пациентам с этой формой заболевания рекомендуется только наблюдение, так как активное лечение может быть нецелесообразным из-за отсутствия симптомов. Однако в последнее время достаточно распространенным стало мнение о необходимости фармакотерапии у лиц с высоким риском прогрессирования патологии. Для его оценки используются критерии клиники Mayo:

• доля плазматических клеток костного мозга более 20%;
• уровень M-белка более 2 г/дл;
• отношение свободных легких цепей более 20.

При наличии 2 или 3 критериев специалисты The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) рассматривают монотерапию леналидомидом как один из вариантов тактики ведения пациентов из группы риска.

Тактика ведения пациентов с активной множественной миеломой

Первично пациентов разделяют на 2 группы: кандидаты на трансплантацию и лица, которым невозможно выполнить трансплантацию. Кандидатами на трансплантацию обычно считаются пациенты в возрасте младше 65–70 лет с удовлетворительным общим состоянием и отсутствием серьезных сопутствующих заболеваний. Однако пожилой возраст и наличие сопутствующей патологии не являются абсолютными противопоказаниями, поэтому решение принимается индивидуально в каждом конкретном случае.

Лечение впервые диагностированной множественной миеломы у кандидатов на трансплантацию

Для пациентов — кандидатов на трансплантацию стандартным подходом является индукционная терапия с последующей аутологичной трансплантацией стволовых клеток и поддерживающей терапией. Цель индукционной терапии — достижение максимально глубокого ответа перед трансплантацией при сохранении возможности сбора стволовых клеток.

Стандартные схемы индукционной терапии включают трехкомпонентную комбинацию:

• схема VRd:
  • ингибитор протеасом (бортезомиб);
  • иммуномодулирующий препарат (леналидомид);
  • дексаметазон;
• схема CyBorD:
  • бортезомиб;
  • циклофосфамид;
  • дексаметазон;
• схема KRd:
  • карфилзомиб;
  • леналидомид;
  • дексаметазон.

В последние годы большое внимание уделяется четырехкомпонентным схемам индукции, которые могут обеспечить более глубокий ответ. Схема VRd + даратумумаб показала превосходство над стандартной VRd в исследованиях GRIFFIN и MASTER, демонстрируя повышение частоты достижения устойчивого полного ответа.

Продолжительность индукционной терапии обычно составляет 3–4 цикла, после чего проводятся мобилизация и сбор стволовых клеток. Для мобилизации применяется циклофосфамид в сочетании с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) или плериксафор при недостаточной мобилизации.

Аутологичная трансплантация стволовых клеток

Аутологичная трансплантация стволовых клеток остается стандартом лечения для подходящих пациентов с впервые диагностированной множественной миеломой. Выполняют высокодозовую химиотерапию с миелоаблативными дозами мелфалана, за которой следует трансплантация собственных ранее извлеченных стволовых клеток. Тандемная трансплантация (второй курс высокодозовой терапии и трансплантация гемопоэтических клеток в течение 6 мес после проведенного первого курса терапии) — вариант лечения для пациентов высокого риска или при недостижении ожидаемого частичного ответа после первой трансплантации. Однако рутинное использование тандемной трансплантации в эпоху современной индукционной и поддерживающей терапии остается спорным вопросом.

Время проведения трансплантации также является предметом дискуссий. Ранняя трансплантация (сразу после индукции) традиционно считается стандартом, однако отсроченная трансплантация при прогрессировании также может быть эффективной стратегией, особенно учитывая эффективность современных схем терапии.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая терапия является стандартной рекомендацией для всех пациентов, не имеющих противопоказаний. Препарат выбора — леналидомид, стандартная доза для поддерживающей терапии составляет 10–15 мг ежедневно с возможностью титрования в зависимости от переносимости.

Важным аспектом поддерживающей терапии является мониторинг развития вторичных злокачественных новообразований, риск которых может быть повышен при длительном применении леналидомида. Однако польза от поддерживающей терапии значительно превышает этот риск.

Лечение впервые диагностированной множественной миеломы у пациентов, не являющихся кандидатами на трансплантацию

Для пациентов, не подходящих для трансплантации, лечение направлено на контроль заболевания при сохранении качества жизни. Стандартные схемы фармакотерапии включают комбинации ингибиторов протеасом или иммуномодулирующих препаратов с дексаметазоном. Для пожилых или ослабленных пациентов предпочтительными могут быть менее интенсивные схемы, такие как Rd (леналидомид, дексаметазон) или VMP (бортезомиб, мелфалан, преднизолон).

Комбинация VRd показала высокую эффективность и у пациентов, не подходящих для трансплантации, однако требует тщательного мониторинга и возможной редукции доз у пожилых пациентов. Альтернативой может служить комбинация Vd (бортезомиб, дексаметазон) с добавлением циклофосфамида.

Продолжительность лечения может варьировать от фиксированной (например 18 мес для VMP) до лечения до прогрессирования (для Rd). Выбор стратегии зависит от переносимости, ответа на лечение и предпочтений пациента.

Лечение рецидивирующей и рефрактерной множественной миеломы

Лечение рецидивирующей и рефрактерной множественной миеломы представляет значительные клинические трудности и поэтому требуется индивидуальный подход. Выбор терапии второй линии зависит от нескольких факторов:

• препаратов, которые применялись в первой линии;
• продолжительности ответа;
• причины прекращения лечения;
• текущего состояния пациента.

Современные опции для лечения рецидивирующей формы заболевания включают различные классы препаратов:

• ингибиторы протеасом нового поколения (карфилзомиб, иксазомиб);
• иммуномодулирующие препараты (помалидомид);
• моноклональные антитела (даратумумаб);
• конъюгаты антитело-лекарство (белантамаб);
• ингибиторы XPO1 (селинексор).

Инновационные подходы к лечению

Инновационные подходы терапии заболевания:

• CAR-T клеточная терапия, направленная против BCMA (B-cell maturation antigen);
• биспецифические антитела, способные одновременно связываться с опухолевыми клетками и T-лимфоцитами.

Поддерживающая терапия и профилактика осложнений

Важным аспектом терапии являются профилактика и лечение осложнений множественной миеломы:

• бисфосфонаты (золедроновая кислота, памидронат) рекомендуются всем пациентам с костными поражениями. Прием бисфосфонатов должен сопровождаться:
  • дополнением диеты кальцием и витамином D в форме пероральных препаратов;
  • регулярным мониторингом функции почек и уровня кальция в плазме крови;
  • избеганием проведения сложных стоматологических процедур, поскольку бисфосфонаты могут повысить риск остеонекроза челюсти (перед началом применения необходимо провести санацию полости рта для снижения риска стоматологических осложнений). Деносумаб может применяться как альтернатива бисфосфонатам;

• профилактика инфекций:
  • вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции и инфекций, вызванных influenzae;
  • применение ацикловира или валацикловира у пациентов, получающих терапию бортезомибом, карфилзомибом, иксазомибом или даратумумабом, а также у проходящих трансплантацию стволовых клеток костного мозга;
  • оценка необходимости назначения котримоксазола (960 мг 1 раз в сутки на протяжении 3 дней в неделю), ципрофлоксацина (500 мг 1 раз в сутки) либо левофлоксацина (500 мг 1 раз в сутки) в первые 2–4 мес лечения;
  • применение Г-КСФ в исключительных случаях;
• для профилактики тромбоза у пациентов, проходящих терапию по протоколам, включающим иммуномодулирующие препараты (например талидомид или леналидомид), рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–100 мг в сутки, низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах или варфарина в случаях, когда имеется хотя бы один дополнительный фактор риска венозных тромбоэмболических осложнений;
• в случае развития медикаментозной полинейропатии, вызванной нейротоксическими препаратами, важно корректировать дозы, способы введения лекарственных средств или, при необходимости, полностью отменить их. Для лечения нейропатической боли существуют специализированные методики.

Особые клинические ситуации

При лечении множественной миеломы с почечной недостаточностью требуется особое внимание к выбору препаратов и коррекции доз. Важно:

• обеспечить адекватную гидратацию пациента во время терапии, рекомендуется объем жидкости не менее 3 л в сутки (или ≥2 л на квадратный метр поверхности тела в сутки);
• избегать применения нефротоксичных лекарственных средств и рентгеноконтрастных веществ;
• проводить коррекцию дозы некоторых препаратов (леналидомид, мелфалан, золедроновая кислота, гепарин) в зависимости от клиренса креатинина;
• для снижения уровня свободных легких цепей в плазме крови используют плазмаферез или гемодиализ с использованием технологии high cut-off;
• лечение гиперурикемии в соответствии с рекомендациями;
• лечение острого повреждения почек и хронической болезни почек в соответствии с рекомендациями.

Экстрамедуллярное поражение при множественной миеломе ассоциируется с худшим прогнозом и может требовать дополнительной лучевой терапии или более агрессивных системных подходов.

Поражение центральной нервной системы отмечается редко, но требует специфических подходов к лечению.

При лечении пожилых пациентов требуется тщательная оценка функционального статуса и коморбидности. Использование гериатрической оценки может помочь в выборе оптимальной интенсивности лечения и предотвращении избыточной токсичности.

Профилактика

Несмотря на то что большинство факторов риска множественной миеломы являются немодифицируемыми, соблюдение принципов здорового образа жизни теоретически может способствовать снижению риска развития заболевания. Поддержание нормальной массы тела, сбалансированное питание с акцентом на растительные продукты, регулярная физическая активность и избегание воздействия потенциально вредных факторов окружающей среды представляют собой первичные профилактические меры.

Прогноз

По данным Национального института рака США (National Cancer Institute — NCI), 5-летняя относительная выживаемость при активной множественной миеломе составляет около 57–60%. Общая выживаемость у пациентов, подходящих для трансплантации, превышает 10 лет, в то время как у пожилых людей (старше 75 лет) медиана общей выживаемости составляет около 5 лет.

Тлеющая множественная миелома — предраковое состояние с риском прогрессирования около 10% в год в течение первых 5 лет, 3% в год в следующие 5 лет и 1% в год в дальнейшем.