Болезнь Стилла у взрослых

Содержание

Болезнь Стилла у взрослых: определение
Болезнь Стилла у взрослых: этиология и патогенез
Болезнь Стилла у взрослых: клиническая картина
Болезнь Стилла у взрослых: диагностика
Болезнь Стилла у взрослых: лечение
Болезнь Стилла у взрослых: прогноз

Болезнь Стилла у взрослых: определение

Болезнь Стилла у взрослых — это редкое системное воспалительное заболевание, для которого характерно наличие воспалительного полиартрита, ежедневного скачкообразного повышения температуры тела до уровня 39–40 °С и преходящей макулопапулезной сыпи оранжево–розового цвета. Отличительной особенностью болезни Стилла у взрослых является наличие часто диагностируемой концентрации ферритина в сыворотке крови >1000 нг/мл.

Болезнь Стилла у взрослых: этиология и патогенез

Этиология болезни Стилла у взрослых остается неизвестной. В настоящее время преобладает гипотеза, что эта патология представляет собой реактивный синдром, при котором различные инфекционные агенты могут выступать в качестве триггеров у лиц с генетической предрасположенностью.

Как генетические факторы, так и различные инфекционные агенты, включая вирусы и бактерии, например, Yersinia enterocolitica и Mycoplasma pneumoniae, как предполагают исследователи, вносят значительный вклад в развитие болезни Стилла у взрослых.

В проведенном во Франции исследовании 62 пациентов установлена связь между болезнью Стилла у взрослых и специфическими подтипами человеческого лейкоцитарного антигена (Human Leukocyte Antigen — HLA) (B17, B18, B35 и DR2).

В отдельных случаях фиксировали случаи развития заболевания у близнецов.

В патогенезе болезни Стилла у взрослых ключевую роль играет дисрегуляция 2 видов иммунитета: врожденного и приобретенного.

В таблице представлены изменения со стороны врожденного и приобретенного иммунитета, выявляемые при болезни Стилла у взрослых.

Таблица. Изменения со стороны врожденного и приобретенного иммунитета при болезни Стилла у взрослых

Изменения

Описание

Со стороны врожденного иммунитета

Происходит активация нейтрофилов и макрофагов, благодаря:

повышению уровня хемокина 8 (CXCL8), которое не коррелирует с активностью заболевания, способствует аттракции нейтрофилов в очаг воспаления и связано с персистенцией хронического суставного варианта болезни Стилла у взрослых;
повышению уровня маркеров активации макрофагов: колониестимулирующего фактора макрофагов (М-CSF), кальпротектина, молекул внутриклеточной адгезии-1 (ICAM-1), фактора ингибирования миграции (MIF), интерферона-гамма (INF-γ);
повышению уровней цитокинов: интерлейкина-1β (IL-1β); интерлейкина-6 (IL-6) в отобранных с мест локализации кожной сыпи биоптатах кожи, а также в сыворотке крови, которые коррелируют с активностью заболевания; интерлейкина-18 (IL–18) в сыворотке крови, синовиальной жидкости, тканях печени и лимфатических узлах; фактора некроза опухоли-α (TNF-α) в сыворотке крови и биоптатах тканей;
сверхэкспрессии сигнального пути TLR7-MyD88 в дендритных клетках, которая коррелирует с активностью заболевания и проводимым лечением.

Со стороны приобретенного иммунитета

Усиление клеточного иммунного ответа, развитию которого способствуют Т-хелперы 1-го типа (Th-1) благодаря:

преобладанию Т-хелперов 1-го типа, продуцирующих интерлейкин-4Т (IL-4T), над Т-хелперами 1-го типа, продуцирующими IFN-γ, в сыворотке крови, коже и синовиальной оболочке у пациентов с болезнью Стилла по сравнению со здоровыми субъектами.
увеличению количества α-растворимых рецепторов IL-2 (CD25).

Кроме того, в патогенезе болезни Стилла у взрослых играют определенную роль Т-хелперы 17-го типа (Th-17). Повышенные уровни цитокинов, связанных с Th-17, включая интерлейкины 1, 6, 17, 18, 21 и 23 (IL-1, IL-6, IL-17, IL-18, IL-21 и IL-23), обусловливают развитие сложных иммунопатологических состояний, связанных с этим заболеванием (Bhargava J., Panginikkod S., 2024).

Болезнь Стилла у взрослых: клиническая картина

Симптомы и признаки болезни Стилла у взрослых ярко выражены, всегда выявляются на начальных этапах патологии и преобладают у пациента.

На начальном этапе болезни Стилла у взрослых артрит может не проявляться клинически, хотя при этом больной почти всегда жалуется на артралгию и/или миалгию.

Обычно лихорадка при болезни Стилла имеет скачкообразный характер с повышением температуры тела до показателя ≥39 °C, который фиксируют 1–2 р/сут.

Необходимо отметить, что в период между пиками повышения температуры тела ее значения находятся ниже нормы.

У 80% всех пациентов лихорадка сопровождается непродолжительной мигрирующей сыпью оранжево-розового цвета. Иногда у больного отмечается уртикарная макулярная сыпь.

При болезни Стилла у взрослых сыпь обычно не распространяется на кожу лица и может развиваться без какого-либо специфического (характерного для определенного заболевания) рисунка на коже любой части туловища или конечностей.

Сыпь может быть малозаметной, рассеянной или диффузной. Полезным диагностическим признаком является то, что развитие сыпи может быть спровоцировано феноменом Кебнера.

Другими системными проявлениями болезни Стилла у взрослых являются: лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, серозит (поражение плевры / перикарда / боль в животе), головная боль, а также боль в горле. Перикардит и гидроперикард являются наиболее распространенными проявлениями со стороны внутренних органов. Их диагностируют у 36% всех пациентов с болезнью Стилла у взрослых.

Степень тяжести артрита при болезни Стилла может варьировать от минимальных проявлений до развития олигоартрита / полиартрита, и она, как правило, не коррелирует с тяжестью системных проявлений.

Также у лиц с болезнью Стилла у взрослых иногда могут диагностировать тендосиновит и синовиальные кисты (Hsu J.J. et al., 2021).

Болезнь Стилла у взрослых: диагностика

Результаты представленных ниже лабораторных методов исследования являются характерными для болезни Стилла у взрослых, но не патогномоничными. Поэтому их наличие в сочетании с симптомами / признаками болезни Стилла у взрослых помогает врачу установить диагноз после исключения альтернативных причин.

У пациентов с болезнью Стилла у взрослых концентрация ферритина в крови обычно в 5 раз превышает верхнюю границу нормы. Повышенная концентрация ферритина в крови указывает на наличие болезни Стилла у взрослых с чувствительностью 80% и специфичностью 46%. При сочетании повышенной концентрации ферритина в плазме крови и уменьшения доли гликозилированного ферритина на <20% специфичность возрастает до 93%.

Контроль концентрации ферритина в плазме крови также осуществляют во время лечения.

Почти у всех пациентов повышены маркеры воспаления, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень С-реактивного белка (СРБ).

При болезни Стилла у взрослых изменения со стороны крови (гематологические показатели) включают лейкоцитоз (>15·10⁹клеток/л) с нейтрофилезом (>80%), нормоцитарную нормохромную анемию и тромбоцитоз. Указанные гематологические показатели могут быть достаточно тяжелыми как для основной (первичной) гематологической патологии. Также у некоторых больных диагностируют эритроцитарную аплазию.

Результаты биопсии костного мозга при болезни Стилла у взрослых указывают на наличие гиперплазии клеток — предшественников гранулоцитов. В некоторых случаях фиксируют гиперцеллюлярность и гемофагоцитоз.

У 75% всех больных может быть повышен уровень печеночных ферментов (трансаминаз), а также отмечаться повышенный уровень альдолазы. Установление наличия указанных изменений этих лабораторных показателей можно объяснить воспалительным процессом в печени.

У менее чем 10% всех пациентов идентифицируются антинуклеарные антитела (ANA) и ревматоидный фактор (RF), который, как правило, имеет низкий титр.

Незначительный процент выявления изменения этих лабораторных показателей подчеркивает важность учета дополнительных диагностических факторов и клинических проявлений / симптомов для проведения тщательной оценки при комплексной диагностике болезни Стилла у взрослых.

В синовиальной жидкости лиц с болезнью Стилла у взрослых определяются признаки воспаления: количество лейкоцитов составляет 100–48 000 клеток в 1 мкл.

Выявление маркеров воспаления в синовиальной жидкости подчеркивает системный характер болезни Стилла у взрослых и помогает врачам подобрать соответствующую терапию.

На ранних этапах болезни Стилла у взрослых на рентгенограммах пораженных суставов патологических изменений выявить не удается или фиксируется незначительное сужение суставной щели, или — периартикулярная остеопения.

Классической рентгенографической картиной болезни Стилла у взрослых является сужение суставных щелей запястно-пястных и межпястных суставов кисти, которое может прогрессировать вплоть до развития костного анкилоза.

Компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография с использованием радиофармпрепарата фтордезоксиглюкозы (ФДГ-ПЭТ) могут помочь с выявлением увеличенных лимфатических узлов, гепато- и спленомегалии, а также поражения легких. Указанные методы диагностической визуализации играют ключевую роль в оценке степени тяжести системного поражения и способствуют комплексной диагностической оценке пациента с болезнью Стилла у взрослых (Bhargava J., Panginikkod S., 2024).

Болезнь Стилла у взрослых: лечение

Рекомендации по лечению болезни Стилла следующие:

нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (диклофенак, ибупрофен, индометацин, напроксен, мелоксикам, пироксикам, сулиндак) назначают любому пациенту при подозрении болезни Стилла у взрослых;
при лечении болезни Стилла стараются ограничивать применение глюкокортикостероидов (ГКС) (преднизона, преднизолона, метилпреднизолона, дексаметазона, гидрокортизона) преимущественно из–за их побочных эффектов;
применение лекарственных средств, обеспечивающих блокаду действия IL-1 (анакинры, канакинумаба), меньше препятствует проведению диагностики болезни Стилла у взрослых;
при легком течении болезни Стилла у взрослых, если отсутствует положительная динамика заболевания при применении НПВП, пациенту назначают короткий курс монотерапии ГКС или курс сочетанной терапии ГКС с метотрексатом. Если через 4–6 нед лечения доза ГКС превышает 7,5 мг по преднизолону/сут, пациенту назначают курс лечения как при тяжелом системном заболевании;
при тяжелом системном заболевании назначают курс монотерапии ГКС или курс монотерапии лекарственными средствами, обеспечивающими блокаду действия IL-1. Переход на препараты, обеспечивающие блокаду действия IL-1, необходимо рассмотреть при недостаточном ответе на монотерапию ГКС или развитии у пациента зависимости от ГКС;
при преобладании у больного тяжелого артрита назначают:
- курс сочетанной терапии ГКС с метотрексатом; или
- курс сочетанной терапии ГКС с лекарственными средствами, обеспечивающими блокаду действия IL-1; или
- курс сочетанной терапии ГКС с препаратами, обеспечивающими блокаду действия IL-6 (тоцилизумаб); или
- курс монотерапии лекарственными средствами, обеспечивающими блокаду действия IL-1;
- при тяжелом течении болезни Стилла у взрослых и отсутствии положительной динамики в ответ на проводимую первоначальную терапию пациента переводят на применение лекарственных средств, обеспечивающих блокаду действия IL-1; или препаратов, обеспечивающих блокаду действия IL-6, в зависимости от изначально назначенной пациенту группы лекарственных средств;
- применение препаратов, обеспечивающих блокаду действия TNF-α (этанерцепта, адалимумаба) возможно у лиц с болезнью Стилла у взрослых с преобладанием артрита без системных симптомов и в случае недостаточного ответа на терапию препаратами, обеспечивающими блокаду действия IL-1, или терапию лекарственными средствами, обеспечивающими блокаду действия IL-6 (Leavis L. et al., 2024).

Болезнь Стилла у взрослых: прогноз

Течение болезни Стилла у взрослых обычно соответствует 1 из следующих 3 моделей: заболевание с абортивным исходом, периодические внезапные обострения патологии или хроническое течение заболевания.

Предикторами хронизации болезни Стилла и неблагоприятного исхода у взрослых являются наличие эрозивного полиартрита у пациента во время его первого обращения за медицинской помощью и вовлечение в патологический процесс плечей или бедер.

Кроме того, необходимость приема больным системных ГКС в течение >2 лет до начала плановой терапии биологическими препаратами также считается плохим предиктором.