Паратиф В — это острое бактериальное заболевание из тифо-паратифозной группы инфекций, причиной которого является Salmonella enterica серовар Paratyphi B (Salmonella schottmuelleri). Клиническая картина схожа с брюшным тифом и паратифом А, однако течение, как правило, легче, с меньшим количеством осложнений.

Исторические данные

Серовары сальмонелл идентифицированы в 1900 г. немецким бактериологом Хьюго Шоттмюллером (Hugo Schottmüller). В ходе дальнейших исследований выявлены антигенные и биохимические особенности серовара Paratyphi B, которые позволили четко разграничить его с возбудителями других тифо-паратифозных инфекций и разделить на варианты (d-tartrate + и −).

Эпидемиология паратифа B

Высокие показатели заболеваемости фиксируются в регионах с жарким климатом при ограниченном доступе к чистой питьевой воде и неадекватным санитарным условиям (Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка и Ближний Восток). В развитых странах регистрируются единичные случаи преимущественно у лиц, возвращающихся из эндемичных регионов, или связанные с употреблением контаминированных пищевых продуктов.

Источником инфекции является человек (больной паратифом В или бактерионоситель). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные в начальной стадии паратифа В, когда клинические проявления еще не выражены, но процесс выделения возбудителя уже интенсивный. Бактериовыделение при паратифе В может продолжаться длительное время — от нескольких недель до нескольких месяцев после клинического выздоровления.

Механизм передачи паратифа B фекально-оральный, который преимущественно реализуется алиментарным путем (при употреблении молочных продуктов, мяса, яиц и других продуктов, контаминированных возбудителем). Реже заражение происходит водным путем или при несоблюдении правил личной гигиены, особенно в организованных коллективах.

Этиология

Причиной паратифа В является Salmonella enterica серовар Paratyphi B (серовар Paratyphi B, Salmonella schottmuelleri) — грамотрицательная бактерия семейства Enterobacteriaceae. Морфологически микроорганизм представляет собой палочку с закругленными концами размером 0,5–0,8×1,0–3,0 мкм, обладающую перитрихиальными жгутиками, которые обеспечивают двигательную активность.

По антигенной структуре серовар Paratyphi B содержит соматический О-антиген группы В (О4,5,12), жгутиковый Н-антиген первой фазы (b) и второй фазы (1,2). Такая антигенная структура отличает возбудителя паратифа В от других представителей рода Сальмонеллы.

Paratyphi B способны ферментировать глюкозу, маннит, мальтозу с образованием кислоты и газа, но не могут перерабатывать лактозу и сахарозу. Бактерия продуцирует сероводород, не разлагает мочевину, дает отрицательную реакцию Фогеса — Проскауэра (такие характеристики используются для дифференциальной диагностики в лабораторных условиях).

Устойчивость возбудителя в окружающей среде:

Paratyphi B сохраняет жизнеспособность в воде при температуре 4–8 °С до 2–3 мес, при комнатной температуре — до 1 мес. В морской воде выживаемость снижается до 2–3 нед из-за высокой концентрации солей;
в почве патогенные микроорганизмы сохраняются до 3–4 мес, особенно в условиях высокой влажности и нейтральной реакции среды. В высушенном состоянии (на одежде, предметах обихода) жизнеспособность составляет несколько месяцев;
в пищевых продуктах при температуре холодильника (4–8 °С) бактерия не только сохраняется, но и способна к медленному размножению. В контаминированных молочных продуктах, кондитерских изделиях с кремом, мясных полуфабрикатах при нарушении условий хранения происходит накопление большого количества возбудителя, что создает риск массивного инфицирования.

Термическое воздействие эффективно уничтожает бактерии:

при температуре 60 °С гибель наступает через 15–20 мин;
при 70 °С — через 3–5 мин;
кипячение убивает мгновенно;
пастеризация молока при 65 °С в течение 30 мин обеспечивает полную деконтаминацию.

Чувствительность к дезинфектантам варьирует в зависимости от концентрации и времени экспозиции:

хлорсодержащие соединения в концентрации 0,5–1,0% вызывают гибель возбудителя в течение 5–10 мин;
спиртовые растворы концентрацией 70% эффективны при экспозиции 1–2 мин;
формалин в концентрации 2–3% обеспечивает дезинфекцию за 30–60 мин.

В последние десятилетия отмечается нарастание резистентности к антибактериальным препаратам, традиционно применяемым в лечении паратифа B. Механизмы резистентности:

продукция β-лактамаз;
модификация мишеней действия антибиотиков;
активное выведение препаратов из клетки посредством эффлюксных насосов.

Особую опасность представляют штаммы со множественной лекарственной устойчивостью (MDR), которая определяется как резистентность к хлорамфениколу, ампициллину и ко-тримоксазолу одновременно. Штаммы со сниженной чувствительностью к фторхинолонам (NASR — Nalidixic Acid-resistant Salmonella) могут быть причиной неэффективности терапии ципрофлоксацином и другими препаратами этой группы.

Патогенез

Патогенез паратифа B условно можно разделить на несколько этапов, каждый из которых имеет свои особенности (табл. 1).

Таблица 1. Патогенез паратифа B

Этап	Описание
Инфицирование	Инфицирующая доза варьирует в диапазоне 10³–10⁹ микробных клеток (зависит от вирулентности штамма и состояния макроорганизма). У лиц с ахлоргидрией или принимающих антацидные препараты количество бактерий, необходимых для развития заболевания, значительно меньше. Патогенные микроорганизмы проникают в пищеварительный тракт перорально, вместе с пищей или водой. Соляная кислота желудочного сока оказывает выраженное бактерицидное действие, однако часть возбудителей, особенно находящихся внутри пищевых частиц или защищенных слизью, успевает достичь двенадцатиперстной кишки. Быстрая эвакуация желудочного содержимого также способствует выживанию большего количества бактерий. В тонком кишечнике благодаря жгутикам S. рaratyphi B преодолевают слизистый барьер и приближаются к поверхности энтероцитов. Адгезия к эпителиальным клеткам осуществляется посредством специфических адгезинов, в первую очередь фимбрий 1-го типа, которые связываются с маннозосодержащими рецепторами на поверхности клеток.
Инвазия в эпителиальные клетки и транслокация	После адгезии происходит активная инвазия возбудителя в энтероциты. Процесс инвазии контролируется генами островка патогенности 1 (SPI-1), кодирующими систему секреции типа III. Эта система помогает бактерии инъецировать в клетку хозяина специальные эффекторные белки, которые реорганизуют цитоскелет энтероцита и индуцируют образование мембранных выростов, приводящих к эндоцитозу. Проникнув в энтероцит, S. рaratyphi B оказывается внутри специализированной вакуоли, где может выживать и размножаться. Бактерия активно модифицирует внутриклеточную среду, предотвращая слияние фагосомы с лизосомами и создавая благоприятные условия для своего существования. Транслокация через кишечный эпителиальный барьер происходит несколькими путями: трансцеллюлярно — через эпителиальные клетки; парацеллюлярно — между клетками при нарушении плотных контактов; через М-клетки пейеровых бляшек — наиболее значимый путь транслокации.
Размножение в лимфоидной ткани и лимфогенная диссеминация	Пройдя кишечный эпителиальный барьер S. рaratyphi B попадает в собственную пластинку слизистой оболочки, где захватывается макрофагами. Однако вместо уничтожения происходит внутриклеточное размножение возбудителя. Такой феномен объясняется способностью бактерии подавлять фагосомально-лизосомальное слияние с помощью эффекторных белков системы секреции типа III, закодированной в островке патогенности 2 (SPI-2). Инфицированные макрофаги мигрируют в регионарные мезентериальные лимфатические узлы, где происходит интенсивная репликация бактерий. Характерные изменения в лимфатических узлах: выраженная воспалительная реакция; гиперплазия лимфоидных элементов; отек; геморрагии; очаги некроза. Поражение групповых лимфоидных фолликулов (пейеровых бляшек) является патогномоничным признаком паратифа В.
Гематогенная диссеминация и органные поражения	После активного размножения в лимфоидной ткани возбудитель через грудной лимфатический проток попадает в кровоток. Развивается первичная бактериемия, которая соответствует началу клинических проявлений заболевания. В крови сальмонеллы находятся преимущественно внутри моноцитов и нейтрофилов, что обеспечивает их защиту от гуморальных факторов иммунитета. Циркулирующие бактерии проникают по всему организму, особенно в систему мононуклеарных фагоцитов (ретикулоэндотелиальную систему). В печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах различной локализации формируются вторичные очаги инфекции с развитием специфических морфологических изменений в органах: печень: диффузная гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера); дистрофические изменения гепатоцитов; милиарные некрозы; гранулематозные изменения; инфильтрация портальных трактов лимфоцитами и макрофагами; селезенка: гиперплазия пульпы; полнокровие; в красной пульпе — накопление большого количества макрофагов, содержащих возбудителя; возможен инфаркт селезенки с последующей организацией и склерозированием; костный мозг: гиперплазия ретикулярных элементов; угнетение эритропоэза и гранулоцитопоэза с развитием анемии, лейкопении, тромбоцитопении; апластические изменения с замещением гемопоэтической ткани жировой и соединительной тканью.
Токсинемия и интоксикация	Интоксикация в основном обусловлена действием эндотоксина (липополисахарида), который высвобождается при разрушении бактериальных клеток. Он активирует систему комплемента по альтернативному пути с образованием анафилатоксинов С3а и С5а, обладающих вазоактивными свойствами: повышается проницаемость сосудистой стенки; развиваются нарушения микроциркуляции; возможен синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Под влиянием эндотоксина активируются макрофаги и другие клетки иммунной системы, которые начинают продуцировать провоспалительные цитокины: интерлейкин-1β (IL-1β); фактор некроза опухоли-α (TNF-α); IL-6; IL-12. Эти медиаторы воспаления обусловливают лихорадку, активируют острофазовый ответ, влияют на функцию центральной нервной системы. IL-1β и TNF-α являются мощными пирогенами, воздействующими на терморегулирующие центры гипоталамуса. IL-6 стимулирует продукцию острофазовых белков в печени и оказывает иммуномодулирующее действие. Избыточная продукция провоспалительных цитокинов сопровождается системным воспалительным ответом и полиорганной недостаточностью.
Повторное инфицирование кишечника и развитие местных изменений	Из вторичных очагов инфекции бактерии с желчью повторно поступают в кишечник (период разгара заболевания). В пейеровых бляшках и солитарных фолликулах развиваются некротические изменения. Процесс проходит несколько стадий: мозговидное набухание — гиперплазия лимфоидных элементов; некроз — глубина некроза может достигать мышечного и даже серозного слоя кишечной стенки; образование язв — имеют овальную форму с подрытыми краями, располагаются по длиннику кишки. Размеры язв варьируют от нескольких миллиметров до 2–3 см в диаметре. Дно язв может быть покрыто некротическим налетом; заживление — происходит без рубцевания, однако процесс может затягиваться на несколько недель.
Иммунологические изменения	Гуморальный иммунный ответ характеризуется постепенным нарастанием титра специфических антител классов IgM и IgG к О-, Н- и Vi-антигенам возбудителя. Максимальные титры достигаются к концу 2–3-й недели заболевания. Антитела не обеспечивают полной элиминации внутриклеточно расположенных бактерий, что объясняет длительное носительство и рецидивы инфекции. Более того, формирование иммунных комплексов может приводить к развитию аутоиммунных процессов с поражением различных органов. Клеточный иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами, играет ключевую роль в окончательном освобождении организма от патогенных микроорганизмов. Активация Th2-типа иммунного ответа с продукцией интерферона-γ и интерлейкина-2 обусловливает активацию макрофагов и повышение их бактерицидной активности против внутриклеточных сальмонелл.
Осложнения	Развитие осложнений происходит на фоне: прогрессирования некротического процесса в кишечнике; генерализации инфекции; токсического поражения различных органов и систем; аррозии сосудов в области язв пейеровых бляшек.

Классификация

По степени тяжести паратиф В выделяют 3 формы:

легкую:
- умеренно выраженные симптомы интоксикации;
- субфебрильная или невысокая лихорадка;
- отсутствие осложнений;
средне-тяжелую:
- выраженная интоксикация;
- высокая лихорадка;
- значительное нарушение общего состояния;
тяжелую:
- резко выраженная интоксикация;
- гипертермия;
- нарушение сознания;
- высокий риск развития осложнений.

По характеру течения:

типичное — классическая клиническая картина с последовательной сменой периодов заболевания;
атипичное:
- абортивный вариант с укороченным течением;
- стертые формы с минимальными клиническими проявлениями;
- септическая форма с высоким риском гнойно-септических осложнений.

По наличию осложнений:

неосложненные формы;
осложненные формы с указанием осложнений (кишечные кровотечения, перфорация кишечника с развитием перитонита, инфекционно-токсический шок, пневмония, менингит и др.).

Клинические проявления

Для клинической картины паратифа В характерны полиморфизм симптомов и стадийность течения.

Инкубационный период

Инкубационный период паратифа В составляет 7–14 дней (в среднем 5–10 дней). В последние несколько дней могут отмечаться неспецифические продромальные симптомы:

общее недомогание;
адинамия;
анорексия;
кратковременное субфебрильное повышение температуры тела;
цефалгия.

В ряде случаев присоединяются умеренные диспептические проявления — тошнота, неустойчивый стул, дискомфорт или боль в животе. Катаральные явления для паратифа B нехарактерны.

Начальный период

У большинства пациентов инфекция начинается подостро, что часто становится причиной позднего обращения за медицинской помощью:

нарастающая слабость, которая вначале может расцениваться как обычное недомогание или усталость. Характерна быстрая утомляемость при выполнении привычной работы, снижение физической и умственной работоспособности;
постепенно присоединяется адинамия — больные становятся вялыми, безразличными к окружающим;
головная боль — один из наиболее ранних и постоянных симптомов паратифа В. Вначале она слабо выраженная, с локализацией в лобно-височных областях. По мере прогрессирования заболевания головная боль усиливается, приобретает диффузный характер, становится пульсирующей или давящей. Больные описывают ощущение «тяжести в голове», «сдавливания обручем». Боль усиливается при движении, кашле, ярком освещении, громких звуках;
лихорадка — при классическом течении инфекции происходит постепенное повышение температуры с ежедневными подъемами на 0,5–1,0 °С по типу «лестницы». К концу первой недели температура тела достигает максимальных значений 39–40 °С. Острое течение паратифа B проявляется быстрым повышением температуры тела до высоких цифр уже в первые дни болезни. Субфебрильный вариант характеризуется невысокой лихорадкой 37,5–38,0 °С на протяжении всего периода;
на фоне высокой температуры тела при паратифе В появляется озноб различной интенсивности — от легкого до потрясающего озноба. После озноба развивается период жара с ощущением «внутреннего горения», сухости во рту, жажды;
профузное потоотделение, особенно выраженное в ночные часы;
о вовлечении в патологический процесс пищеварительного тракта свидетельствуют:
- дискомфорт в животе;
- метеоризм;
- вариабельность стула;
- снижение аппетита, которое может прогрессировать до полной анорексии;
- неприятный вкус во рту;
- тошнота, особенно по утрам;
- рвота, которая не приносит облегчения;
- болезненность при пальпации в правой подвздошной области, где проецируются пораженные лимфоидные образования кишечника;
неврологические симптомы начального периода:
- бессонница ночью, сонливость в дневное время;
- эмоциональная лабильность;
- раздражительность;
- депрессивные расстройства;
- нарушение концентрации внимания, снижение памяти.

Период разгара

Период разгара паратифа В обычно продолжается 2–3 нед. Для него характерна максимальная выраженность всех проявлений. В это время формируется классический симптомокомплекс заболевания, позволяющий заподозрить диагноз на основании клинической картины.

Лихорадочный синдром

Особенности лихорадки:

волнообразный характер с периодическим повышением и снижением температуры тела, которые связаны с повторными эпизодами бактериемии;
температурная кривая может иметь различные варианты:
- постоянный тип с суточными колебаниями менее 1 °С;
- ремиттирующий с колебаниями 1–2 °С;
- интермиттирующий с периодическим снижением до нормальных или субфебрильных значений;
максимальные значения температуры тела обычно не превышают 38–39 °С.

Интоксикационный синдром

Пациенты при паратифе B предъявляют жалобы на резкую слабость, полную утрату работоспособности, адинамию. Характерно развитие состояния, который называется «тифозный статус» — он объединяет заторможенность, оглушенность, безразличие к окружающему и проявляется:

замедленной реакцией на обращение;
односложными ответами на вопросы, которые даются с задержкой;
отсутствием интереса к окружающему;
при этом полной утраты сознания не происходит — при настойчивом обращении больные отвечают на вопросы, выполняют простые команды.

В тяжелых случаях развивается делириозный синдром с галлюцинациями, бредовыми идеями, психомоторным возбуждением. Больные становятся беспокойными, пытаются встать с постели, могут проявлять агрессию. Галлюцинации чаще зрительные, устрашающего содержания.

Кожные проявления

Кожа становится бледной с сероватым оттенком, сухой, горячей на ощупь. Отмечается снижение тургора и эластичности кожных покровов. У некоторых больных фиксируется легкая иктеричность склер, связанная с поражением печени.

Розеолезная сыпь появляется у 60–80% больных на 7–10-й день заболевания. Элементы сыпи — мелкие пятна розового или розово-красного цвета диаметром 2–4 мм, слегка возвышающиеся над поверхностью кожи. При надавливании элементы полностью исчезают, а после прекращения давления вновь появляются (симптом «исчезновения при диаскопии»).

Локализация сыпи преимущественно на коже груди, верхней части живота, боковых поверхностях туловища, реже — на спине, плечах, бедрах. Лицо, ладони и подошвы обычно не поражаются. Количество элементов варьирует от единичных до нескольких десятков, редко превышает 40–50 штук.

Розеолы появляются толчкообразно в течение нескольких дней, существуют 3–5 дней, затем бесследно исчезают. Периодически может возникать новая сыпь, особенно при волнообразном течении заболевания. Элементы не сливаются, не оставляют пигментации или шелушения.

Поражение сердечно-сосудистой системы

В результате токсического воздействия на миокард и нарушения регуляции сердечной деятельности появляются:

относительная брадикардия — несоответствие частоты сердечных сокращений температуре тела. В норме при повышении температуры тела на 1 °С частота пульса повышается на 8–10 уд./мин. При паратифе В такой закономерности не наблюдается;
снижение артериального давления (особенно систолического);
снижение пульсового давления, что указывает на сокращение сердечного выброса;
при аускультации сердца — приглушенность тонов, систолический шум функционального характера на верхушке и в точке Боткина;
на электрокардиограмме — признаки диффузного поражения миокарда:
- снижение амплитуды зубцов;
- удлинение интервала P–Q;
- изменения сегмента ST и зубца T;
в тяжелых случаях возможны нарушения ритма и проводимости.

Респираторные проявления

У 40–60% больных развивается сухой мучительный кашель, он усиливается в ночное время, может сопровождаться болью в грудной клетке.

При объективном исследовании выявляется некоторое отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания, что связано с развитием воспалительных изменений в легочной ткани. Перкуторно определяется укорочение легочного звука в нижних отделах легких, чаще справа. Аускультативно:

жесткое дыхание;
сухие хрипы;
влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах.

У части больных течение инфекции осложняется паратифозной пневмонией с образованием очагов воспаления и некроза в легочной ткани.

Абдоминальный синдром

Больные жалуются на постоянную или периодическую боль в животе, преимущественно в правой подвздошной области. Боль имеет тупой, ноющий характер, ее выраженность может увеличиваться при пальпации.

Объективно:

живот умеренно вздут, особенно в нижних отделах;
при перкуссии определяется тимпанит;
при пальпации — болезненность и урчание в правой подвздошной области (симптом Падалки), незначительная резистентность мышц передней брюшной стенки.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2–4 см. Орган имеет мягкую консистенцию, край закруглен, при пальпации — незначительный дискомфорт.

Селезенка, как правило, выступает из-под края реберной дуги не более чем на 1–3 см. Она мягкой консистенции, безболезненная при пальпации.

Диспептические расстройства

Диспептические расстройства весьма вариабельны:

у части больных сохраняется склонность к запорам, стул отсутствует по 2–3 дня, что связано с парезом кишечника и интоксикацией;
у другой части пациентов развивается диарея с частотой дефекаций от 3–5 до 10–15 раз в сутки. Испражнения обычно жидкие или кашицеобразные, обильные, желтоватого или зеленоватого цвета;
характерным является появление стула типа «горохового супа» — жидких испражнений желтовато-зеленого цвета с пузырьками газа и хлопьями;
патологические примеси в стуле (кровь, слизь, гной) при неосложненном течении обычно отсутствуют.

Период угасания и реконвалесценции

В период угасания клинических проявлений при паратифе В происходят постепенное исчезновение симптомов и нормализация нарушенных функций организма:

температура тела снижается литически в течение 5–10 дней, критическое снижение отмечается редко;
уменьшается выраженность интоксикационного синдрома — исчезает головная боль, улучшается общее самочувствие, восстанавливается аппетит;
нормализуется сознание, исчезают проявления тифозного статуса;
розеолезная сыпь бесследно исчезает, новые элементы не появляются;
постепенно (в течение нескольких недель) уменьшаются размеры печени и селезенки;
восстанавливается нормальная функция кишечника, нормализуется стул.

Длительность паратифа В при неосложненном течении заболевания составляет обычно 3–4 нед, хотя время полного восстановления организма может затягиваться на несколько месяцев.

В период реконвалесценции у многих больных сохраняются астенические проявления:

повышенная утомляемость;
слабость;
эмоциональная лабильность;
снижение работоспособности;
нарушения сна.

Хроническое бактериовыделение

При паратифе B возможно формирование хронического бактериовыделения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет это состояние по следующим критериям:

продолжительность — выделение Paratyphi B более 12 мес после перенесенного острого заболевания;
клиническое состояние — человек чаще всего клинически здоров, но является источником инфекции для окружающих;
механизм — возбудитель персистирует в желчном пузыре, желчных путях или мочевыводящей системе, иногда в ассоциации с камнями и биопленками, что защищает его от иммунного ответа и антибиотиков.

Особенности течения инфекции у различных возрастных групп

Особенности паратифа В у детей младшего возраста:

начинается более остро, с выраженными симптомами интоксикации;
чаще отмечаются диспептические расстройства, рвота, жидкий стул;
розеолезная сыпь появляется реже, чем у взрослых, возможна атипичная локализация;
характерно более частое развитие осложнений со стороны центральной нервной системы.

У подростков вследствие возрастной реактивности организма течение паратифа В острое, с быстрым развитием интоксикации и высокой лихорадкой.

Паратиф В у взрослых, как правило, имеет типичную форму с классической сменой этапов заболевания. У лиц пожилого возраста могут отмечаться стертые формы инфекции с невысокой лихорадкой и слабо выраженной симптоматикой. У беременных заболевание может иметь более тяжелое течение, с повышенным риском развития осложнений.

Атипичные формы

Абортивная форма — проявляется кратковременной лихорадкой в течение 2–5 дней, слабо выраженными симптомами интоксикации и быстрым выздоровлением. Розеолезная сыпь отсутствует;
стертая форма — субфебрильная температура тела, минимальные проявления интоксикации, отсутствие типичных объективных симптомов. Больные часто переносят заболевание на ногах, что создает эпидемиологическую опасность для окружающих;
септическая форма — наиболее тяжелый вариант течения паратифа В. Характеризуется гипертермией, резко выраженной интоксикацией, нарушениями сознания, развитием инфекционно-токсического шока, высоким риском развития гнойно-септических осложнений.

Диагностика

Лабораторные методы имеют ключевое значение в диагностике паратифа В и для его дифференциации от других кишечных инфекций:

бактериологическое исследование (выделение возбудителя из биологических материалов пациента) — для посева берут образцы крови, мочи, кала, дуоденального содержимого:
- гемокультура является наиболее информативным методом на 1-й неделе заболевания (в период первичной бактериемии);
- копрокультура становится положительной со 2-й недели заболевания и остается таковой в течение нескольких недель или месяцев;
- исследование мочи на наличие Salmonella рaratyphi B целесообразно проводить с 3-й недели болезни;
- дуоденальное зондирование с посевом желчи позволяет выявить возбудителя у хронических носителей и при затяжных формах заболевания;
серологическая диагностика — основывается на реакции Видаля. Диагностически значимыми считаются титры О-антител 1:200 и выше, H-антител — 1:400 и выше. Более информативным является нарастание титра антител в динамике в 4 раза и более;
иммуноферментный анализ (ИФА) — позволяет определить наличие специфических иммуноглобулинов классов M и G к антигенам возбудителя;
полимеразная цепная реакция (ПЦР) — с ее помощью выявляют генетический материал S. рaratyphi B даже на ранних стадиях инфекционного процесса и при отрицательных результатах бактериологического исследования;
характерные изменения в общем анализе крови при паратифе В:
- лейкопения (3,0–4,0·10⁹/л) с относительным лимфоцитозом;
- эозинопения;
- нейтропения со сдвигом формулы влево;
- умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 20–30 мм/ч;
в биохимическом анализе крови возможно повышение активности печеночных трансаминаз (аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ)), что свидетельствует о вовлечении печени в патологический процесс.

Лечение

Основу лечения паратифа В составляет этиотропная терапия антибактериальными препаратами в сочетании с патогенетической и симптоматической терапией.

Госпитализация показана всем больным паратифом В независимо от тяжести течения заболевания в связи с высокой контагиозностью инфекции. Пациенты размещаются в специализированных отделениях или боксах инфекционных стационаров с соблюдением требований противоэпидемического режима.

Режим в острый период заболевания — строго постельный до нормализации температуры тела и устранения симптомов интоксикации. Постепенное расширение двигательного режима проводится под контролем состояния пациента, начиная с полупостельного режима на 3–5-й день нормальной температуры тела.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия

Антибактериальную терапию следует начинать немедленно после установления диагноза или при высокой степени его вероятности.

Препараты первого выбора:

х лорамфеникол (левомицетин) в дозе 0,5–0,75 г 4 раза в сутки в течение 14–21 дня. При тяжелых формах заболевания препарат вводится внутривенно в дозе 50–75 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 3–4 введения. Контроль гемограммы необходимо проводить каждые 3–5 дней в связи с возможной миелосупрессией;
ампициллин в дозе 150–200 мг/кг массы тела в сутки, разделенной на 4–6 приемов. При парентеральном введении суточная доза составляет 8–12 г для взрослых, препарат вводится внутривенно или внутримышечно каждые 6 ч. Курс лечения составляет 14–21 день.

Препараты второго выбора:

фторхинолоны:
- ципрофлоксацин в дозе 500–750 мг 2 раза в сутки внутрь или по 400 мг 2 раза в сутки внутривенно в течение 10–14 дней;
- офлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки;
- левофлоксацин в дозе 500 мг 1 раз в сутки;
цефалоспорины третьего поколения:
- цефтриаксон вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 2–4 г 1 раз в сутки;
- цефотаксим в дозе 2 г 3 раза в сутки.

Альтернативные препараты:

а зитромицин в дозе 500 мг 1 раз в сутки в течение 7–10 дней;
ко-тримоксазол в дозе 960 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней при непереносимости других препаратов или доказанной чувствительности возбудителя.

Патогенетическая терапия

Дезинтоксикационная терапия является обязательным компонентом лечения паратифа В. Ее цели:

устранение эндогенной интоксикации;
восстановление водно-электролитного баланса;
улучшение микроциркуляции.

Объем инфузионной терапии определяется степенью интоксикации, наличием рвоты и диареи.

При среднетяжелых формах заболевания показано внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера в объеме 1,5–2,0 л в сутки под контролем диуреза и состояния сердечно-сосудистой системы. При тяжелых формах объем инфузии может увеличиваться до 3,0–4,0 л в сутки с включением коллоидных растворов для улучшения реологических свойств крови.

При метаболическом ацидозе применяют 4% раствор натрия гидрокарбоната под контролем кислотно-основного состояния крови, при дефиците калия — 10% раствор калия хлорида по 10–20 мл на 500 мл инфузионного раствора.

Иммуномодулирующая терапия

При тяжелых формах инфекции и наличии признаков вторичного иммунодефицита показано назначение иммуномодулирующих препаратов:

интерферон альфа-2b применяется в дозе 1–3 млн МЕ внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки в течение 5–7 дней;
иммуноглобулин человека нормальный вводится внутривенно в дозе 0,4–0,8 г/кг массы тела.

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие препараты:

парацетамол в дозе 500–1000 мг 3–4 раза в сутки;
ибупрофен в дозе 400–600 мг 3 раза в сутки.

Спазмолитики (дротаверин) назначаются при выраженном болевом синдроме в животе по 40–80 мг 3 раза в сутки внутримышечно или внутрь. При метеоризме показаны препараты симетикона, активированный уголь.

Диетотерапия

В острый период заболевания рекомендуют механическое и химическое щажение кишечника. Пища должна быть протертой, приготовленной на пару или отварной, подаваться в теплом виде небольшими порциями 5–6 раз в день.

Из рациона следует исключить продукты, стимулирующие секрецию желудочно-кишечного тракта: острые, жирные, жареные блюда, консервы, копчености, молоко и молочные продукты, грубая клетчатка, газированные напитки.

Разрешены слизистые каши на воде, паровые котлеты из нежирного мяса, отварная рыба, сухари из белого хлеба, кисели, отвар шиповника.

По мере улучшения состояния объем питания постепенно расширяется: в рацион добавляют протертые овощи, каши на разведенном молоке, творог. Диетические ограничения снимают не ранее, чем через 2–3 нед после нормализации стула и температуры тела.

Осложнения

Осложнения после паратифа В развиваются у 10–15% больных. Их разделяют на 2 группы:

специфические — связанные с воздействием Paratyphi B;
неспецифические — обусловленные вторичной бактериальной инфекцией или нарушениями в системе гемостаза.

Специфические осложнения:

кишечные кровотечения — их патогенез связан с некрозом лимфатических образований кишечника (пейеровых бляшек, солитарных фолликулов) и эрозированием кровеносных сосудов. Клинически проявляется появлением крови в стуле, снижением артериального давления, тахикардией, бледностью кожных покровов;
перфорация кишечника — сквозной дефект образуется вследствие глубокого некроза стенки и локализуется преимущественно в тонкой кишке в области илеоцекального угла. Клиническая картина — внезапное появление резкой боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины;
инфекционно-токсический шок — развивается при массивной бактериемии и поступлении большого количества эндотоксина в кровеносное русло. Характеризуется прогрессирующим снижением артериального давления, нарушением микроциркуляции, полиорганной недостаточностью. Летальность при развитии шока достигает 50–70%;
менингит и менингоэнцефалит — редкие, но крайне тяжелые осложнения паратифозной инфекции. Возникают вследствие гематогенного распространения возбудителя и проникновения его через гематоэнцефалический барьер. Клинически проявляются менингеальным синдромом, нарушением сознания, очаговой неврологической симптоматикой.

Неспецифические осложнения:

вторичная пневмония — обусловлена присоединением бактериальной флоры на фоне снижения местного иммунитета. Возбудителями вторичной пневмонии чаще являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae;
миокардит — клинически проявляется нарушениями ритма сердца, расширением границ сердечной тупости, систолическим шумом на верхушке, признаками сердечной недостаточности на электрокардиограмме;
холецистит и холангит — способствуют формированию хронического бактерионосительства. Характеризуются болью в правом подреберье, желтухой, лихорадкой, увеличением печени;
тромбофлебит и тромбоэмболические осложнения — связаны с нарушением системы гемостаза и повышением вязкости крови на фоне дегидратации и интоксикации. Чаще поражаются вены нижних конечностей с возможным развитием тромбоэмболии легочной артерии.

Профилактика

Основу неспецифической профилактики составляет соблюдение санитарно-гигиенических правил и мероприятий по обеспечению безопасности пищевых продуктов и воды.

При выявлении случая инфекции проводится комплекс противоэпидемических мероприятий:

больной подлежит обязательной госпитализации в инфекционный стационар с соблюдением мер предосторожности при транспортировке;
выявление и обследование контактных лиц проводится в течение 21 дня с момента последнего контакта с больным. Контактные лица подлежат термометрии, клиническому наблюдению и однократному бактериологическому исследованию. При появлении симптомов заболевания их немедленно госпитализируют для дальнейшего обследования и лечения;
заключительная дезинфекция в очаге проводится с использованием растворов хлорсодержащих препаратов. Обеззараживанию подлежат все предметы, с которыми контактировал больной (посуда, белье, игрушки и др.).

Специфическая профилактика паратифа В проводится по эпидемическим показаниям в очагах инфекции и среди лиц повышенного риска заражения. Используются поливалентные вакцины, содержащие антигены брюшнотифозной и паратифозных палочек А и В. Иммунизация показана:

контактным лицам в очагах паратифа В;
работникам инфекционных стационаров;
сотрудникам бактериологических лабораторий, работающим с живыми культурами возбудителей;
лицам, выезжающим в эндемичные районы.

Вакцинация проводится двукратно с интервалом 25–35 дней подкожно в дозе 0,5 мл. Ревакцинация осуществляется через 2 года однократно в той же дозе. Иммунитет формируется через 2–3 нед после второй прививки и сохраняется в течение 2 лет.

Противопоказаниями к вакцинации являются:

острые инфекционные заболевания;
обострения хронических болезней;
тяжелые аллергические реакции на предыдущие введения вакцины;
иммунодефицитные состояния;
беременность и период кормления грудью.

Прогноз

Прогноз при паратифе В в большинстве случаев благоприятный (основное условие — своевременная диагностика и адекватное лечение). Летальность не превышает 1–2% и связана главным образом с развитием тяжелых осложнений (кишечное кровотечение, перфорация кишечника, инфекционно-токсический шок).

Факторами, ухудшающими прогноз, являются:

пожилой возраст больных;
наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая почечная недостаточность);
позднее начало этиотропной терапии;
антибиотикорезистентность возбудителя.

У большинства пациентов наступает полное выздоровление с восстановлением трудоспособности. Остаточные явления в виде функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, астенического синдрома могут сохраняться в течение 2–3 мес после перенесенной инфекции.

Паратиф B