Пароніхія

Визначення

Пароніхія — це інфекційно-запальне ураження проксимального (ПНВ) та/або латерального нігтьових валиків (ЛНВ) пальців рук або ніг, включно з тканинами, що оточують корінь та бічні краї нігтьової пластини. Захворювання може розвиватися спонтанно або внаслідок травми, манікюрних маніпуляцій, постійної мацерації шкіри або інших пошкоджувальних факторів.

Пароніхія є однією з найпоширеніших інфекцій у ділянці кистей рук, особливо у дорослих. Найчастіше її діагностують в осіб, зайнятих ручною працею, і навіть у пацієнтів із ослабленим імунітетом, цукровим діабетом чи порушеннями шкірного бар’єра.

Пароніхію також частіше діагностують у жінок, ніж чоловіків, із зареєстрованим співвідношенням близько 3:1. Найбільш уразливими є жінки середнього віку, особливо ті, чия професійна діяльність пов’язана з частим або тривалим контактом з водою та мийними засобами, наприклад, працівники санітарної служби, прибиральниці, кухарі, мийники посуду, медичний персонал (Dulski A. et al., 2023).

Анатомія нігтя та нігтьової пластини

• Нігтьова пластина — це видима тверда частина нігтя, що складається з кератину. Вона захищає м’які тканини пальців від пошкоджень і формується з декількох шарів клітин епідермісу, які ороговіли;
• нігтьове ложе – тканина під нігтьовою пластиною, яка її живить і підтримує. Воно складається із сполучної тканини та росткового шару епідермісу. Нігтьове ложе включає матрикс (корінь нігтя), який відповідає за формування більшої частини нової нігтьової тканини;
• ланула — світла напівкругла ділянка біля основи нігтя, яка є видимою частиною матриксу;
• нігтьові валики — шкірні складки, що оточують нігтьову пластину з боків і ззаду. Вони захищають ніготь від механічних пошкоджень;
• гіпоніхій — нижній шар, прошарок між вільним краєм нігтя і нігтьовим ложем;
• пароніхій — м’які тканини, які оточують нігтьову пластину з латеральних сторін;
• періоніхій включає як пароніхій, так і нігтьове ложе, тому охоплює всі м’якотканинні структури, прилеглі до нігтя;
• кутикула (епоніхій) — тонкий шар шкіри, що покриває основу нігтьової пластини. Вона захищає матрикс від інфекцій (Relhan V. et al., 2022).

Причини пароніхії

Пароніхія розвивається внаслідок порушення захисного бар’єра між нігтем та нігтьовим валиком, основним з яких є кутикула. Цей бар’єр запобігає проникненню мікроорганізмів у нігтьову щілину. При його пошкодженні створюються умови для колонізації та розмноження патогенної мікрофлори.

Фактори ризику пароніхії:

• фізична праця із постійною мікротравматизацією нігтьових валиків;
• професійні маніпуляції на нігтях (манікюр, нарощування нігтів);
• структурні аномалії нігтьової пластинки;
• порушення шкірного бар’єра (екзема, дерматит рук);
• запальні захворювання шкіри, наприклад, псоріаз.

Класифікація пароніхії

Класифікація пароніхії ґрунтується на клінічному перебігу, а також етіологічних факторах, що лежать в основі захворювання.

Класифікація пароніхії за клінічним перебігом:

• гостра — розвивається раптово, триває менше ніж 6 тиж. Характеризується болісністю, гіперемією, набряком і зазвичай гнійним відокремлюваним. Найчастіша етіологія — бактеріальна, переважно Staphylococcus aureus;
• хронічна — характерний перебіг понад 6 тиж з рецидивними запальними епізодами. Нерідко хронічна пароніхія асоційована із постійною мацерацією, пошкодженням нігтьового валика, тривалим контактом з вологою чи хімічними речовинами. Може мати інфекційну (грибкову) чи неінфекційну природу. Основний інфекційний агент — Candida spp.

Чинники ризику хронічної форми пароніхії:

• професії, пов’язані з постійним контактом із водою (посудомийники, бармени, прибиральниці);
• прийом деяких лікарських засобів (таксанів — доцетакселу, паклітакселу, інгібіторів EGFR — цетуксимабу та панітумумабу, EGFR тирозину — гефітинібу, інгібіторів кіназ — ерлотинібу та осимертинібу, інгібіторів тирозинкінази — іматинібу; солуметинібу, вемурафенібу, ритуксимабу, бевацизумабу, ретиноїдів — ізотретиноїну; антиретровірусних препаратів — інгібіторів протеази ламівудину та індинавіру);
• імуносупресія (цукровий діабет, ВІЛ-інфекція, онкозахворювання).

Класифікація пароніхії за етіологією:

• бактеріальна пароніхія (Staphylococcus aureus, рідше — Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae);
• вірусна пароніхія (герпетична) — вірус простого герпесу (Herpes simplex virus (HSV)-1, HSV-2), часто у медичного персоналу, стоматологів, дітей із герпетичним стоматитом;
• грибкова пароніхія (Candida albicans) — особливо при хронічному перебігу та мацерації;
• неінфекційна (асептична) пароніхія — розвивається внаслідок дії контактних подразників, підвищеної вологості, механічного травмування, а також може бути наслідком медикаментозної реакції.

У дітей гострі інфекції частіше пов’язані зі звичкою гризти нігті та смоктати пальці, що спричиняє пряме занесення мікрофлори порожнини рота, що включає:

• аеробні бактерії — Staphylococcus aureus, стрептококи, Eikenella corrodens;
• анаеробні бактерії — Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas spp. (Relhan V. et al., 2022).

Симптоми пароніхії

Пароніхія найчастіше маніфестує як гостре запалення з вираженими болем, гіперемією та набряком ЛНВ або ПНВ. Захворювання зазвичай починається раптово, і пацієнти звертаються по медичну допомогу протягом перших декількох днів від початку симптомів (Dulski A. et al., 2023).

Хронічна пароніхія характеризується стійким запаленням навколонігтьового валика, що проявляється еритемою, болісністю та набряком пароніхії, що зберігаються >6 тиж. Захворювання, як правило, уражує кілька нігтів одночасно.

Можуть відзначатися серозні або гнійні виділення, проте формування вираженого абсцесу зазвичай відсутнє. При тривалому перебігу можливе залучення нігтьової матриці, що призводить до таких змін, як поздовжні борозни, зміна забарвлення нігтя, виникнення ліній Бо (борозна Бо — Рейля) та розвиток оніхомадезу.

Зелена пігментація нігтьової пластини часто свідчить про колонізацію Pseudomonas aeruginosa.

Для оцінки ступеня хронічної пароніхії запропоновано шкалу ступеня тяжкості хронічної пароніхії:

• стадія I — незначне почервоніння та набряк ПНВ та/або ЛНВ, що викликає пошкодження кутикули;
• стадія II — виражене почервоніння та набряк ПНВ та/або ЛНВ з пошкодженням кутикули;
• стадія III — почервоніння, набряк ПНВ, кутикула відсутня, фіксуються дискомфорт, деякі зміни нігтьової пластини;
• стадія IV — почервоніння та набряк ПНВ, кутикула відсутня, болісність при пальпації, значні зміни нігтьової пластини;
• стадія V — те саме, що і на стадії IV, та загострення (гостра пароніхія) хронічної пароніхії (Relhan V. et al., 2022).

Діагностика пароніхії

Діагностика пароніхії насамперед ґрунтується на клінічній картині та ретельному зборі анамнезу, до якого належать:

• наявність травм (у тому числі мікротравм — манікюр, педикюр, нарощування нігтів);
• інфекційні захворювання шкіри;
• хронічні запальні дерматози, такі як псоріаз;
• структурні аномалії нігтя;
• професійні та побутові умови — особливо у домогосподарок, барменів, посудомийок, а також інших працівників, чиї руки довго контактують із вологою та мийними засобами;
• супутні захворювання, що підвищують ризик інфекції (наприклад цукровий діабет, вірус імунодефіциту людини (ВІЛ));
• лікарські засоби, здатні викликати ятрогенну хронічну пароніхію (Relhan V. et al., 2022).

Фізичне обстеження при гострій пароніхії:

• ЛНВ або ПНВ — гіперемований, набряклий, болісний при пальпації;
• за наявності абсцесу може розвинутися флюктуація;
• для верифікації абсцесу може бути використана «пальцева проба» — натискання на долонну поверхню ураженого пальця з моніторингом зони побіління (якщо вона значно більша за очікувану — висока ймовірність флюктуації та необхідність у дренуванні).

Фізикальне обстеження при хронічній пароніхії:

• нігтьовий валик — набряклий, червонуватий, нерідко з відсутністю флюктуації;
• деформація кутикули;
• можливі зміни нігтьової пластинки — потовщення, деформація, знебарвлення;
• можуть фіксуватися ознаки дистрофії нігтя (лонгітудинальні борозни, оніхолізис) (Dulski A. et al., 2023).

При оцінці хронічної пароніхії важливо оцінити індекс ступеня тяжкості захворювання (табл. 1).

Диференційна діагностика пароніхії

При встановленні діагнозу пароніхії важливо враховувати низку захворювань, що мають схожу клінічну картину (табл. 2).

Лікування пароніхії

Лікування гострої пароніхії:

• при пароніхії без абсцесу — рекомендована консервативна терапія. Наприклад, теплі компреси (вода, антисептичні розчини — хлоргексидин, повідон-йод) по 15 хв, 3–4 р/добу. Місцеві антибіотики з активністю проти Staphylococcus aureus — мупіроцин або гентаміцин (приймати 2–4 р/добу місцево протягом 5—10 днів), бацитрацин або поліміксин В (приймати 3 р/добу місцево протягом 5–10 днів), комбіновані мазі. За відсутності ефекту — системна антибактеріальна терапія диклоксациліном 250 мг 4 р/добу або цефалексином 500 мг 3–4 р/добу;
• у разі ризику інфекції стафілококом, стійким до метициліну (Methicillin—resistant Staphylococcus aureus — MRSA), слід призначити триметоприм / сульфаметоксазол (1–2 таблетки 2 р/добу), кліндаміцин (300–450 мг 2 р/добу);
• за підозри на анаеробну флору додають кліндаміцин або амоксициліну клавуланат (табл. 3);
• за наявності абсцесу показано хірургічний розтин та дренування гнійного вогнища (Relhan V. et al., 2022).

Хірургічне лікування гострої пароніхії

Хірургічне втручання при гострій пароніхії показане в таких випадках:

• наявність сформованого абсцесу або флюктуації;
• мимовільне розкриття абсцесу з гнійними виділеннями;
• відсутність клінічного покращення на тлі медикаментозної терапії;
• широке запальне ураження чи блискавичний (фульмінантний) перебіг інфекції епоніхія.

Основний принцип хірургічного лікування полягає в ефективному дренуванні гнійного вмісту та/або декомпресії абсцесу (за його наявності) (табл. 4).

Лікування хронічної пароніхії

Терапія хронічної пароніхії спрямована на усунення провокувальних факторів та лікування можливої грибкової інфекції. Основний етіологічний агент — дріжджоподібні гриби роду Candida.

Пацієнтам рекомендується уникати повторюваних мікротравм шкіри в ділянці нігтьових валиків. У осіб, зайнятих фізичною працею, показано використання захисних рукавичок.

До місцевої терапії належить застосування антимікотичних кремів чи мазей. У стійких випадках можливе призначення системних протигрибкових препаратів, таких як ітраконазол або тербінафін.

При хронічному запаленні також важливо виключити інші патологічні стани, включно із врослим нігтем, псоріазом, екземою, а при атиповому перебігу та неефективності стандартної терапії — злоякісні новоутворення (Dulski A. et al., 2023).

Хірургічне лікування хронічної пароніхії

Хірургічне лікування при хронічній пароніхії розглядається за таких показань:

• тривалість захворювання ≤6 міс;
• відсутність позитивного ефекту від консервативної терапії.

Хірургічне втручання спрямоване на видалення хронічно запалених тканин та фіброзних змін у ділянці нігтьового валика, що сприяє кращому проникненню місцевих препаратів та відновленню структури кутикули (табл. 5) (Relhan V. et al., 2022).

Ускладнення пароніхії

Гостра пароніхія може викликати тяжку форму інфекції кисті та поширитися на сухожилля, що підлягають, тому дуже важливо почати адекватне лікування при першому зверненні.

Основним ускладненням хронічної пароніхії є дистрофія нігтів. Вона часто супроводжується ламкістю та деформацією нігтьових пластин, зміною кольору нігтів (Dulski A. et al., 2023).

Профілактика хронічної пароніхії

Профілактика хронічної пароніхії ґрунтується на усуненні провокувальних факторів і захисті навколонігтьового апарату від подальшого пошкодження. Основні заходи:

1. Уникнення провокувальних факторів:

• • тривалого впливу вологого середовища (часте миття рук, робота за умов високої вологості);
  • тривалого контакту з дратівливими речовинами, такими як мийні засоби, мило та хімікати;
  • механічних травм, включно з манікюрними процедурами, маніпуляціями з нігтьовими валиками, підрізанням кутикули, смоктанням пальців, звичкою гризти нігті;
  • використання штучних нігтів.

2. Заходи щодо захисту та відновлення навколонігтьового апарату:

• • регулярне підстригання нігтів до безпечної довжини;
  • носіння зручного взуття та захисних рукавичок при виконанні роботи, пов’язаної з вологою або хімічними речовинами;
  • перевагу слід віддавати гумовим рукавичкам з бавовняною підкладкою для запобігання мацерації шкіри;
  • підтримання шкіри рук у чистоті та сухості з регулярним використанням зволожувальних засобів;
  • пацієнтам із цукровим діабетом рекомендується ретельний контроль рівня глікемії, оскільки гіперглікемія може зумовлювати уповільнення загоєння та підвищувати ризик інфекції (Relhan V. et al., 2022).

Прогноз пароніхії

Прогноз при пароніхії здебільшого сприятливий. Гостра пароніхія при своєчасному та адекватному лікуванні (розріз та дренування, антисептичні заходи, за необхідності — антибіотикотерапія) розрішується протягом кількох днів та рідко рецидивує у імунокомпетентних пацієнтів.

Хронічна пароніхія, навпаки, характеризується тривалим перебігом — запалення може зберігатися протягом кількох тижнів чи місяців. Захворювання схильне до рецидивів, особливо у пацієнтів із постійним впливом вологи, мікротравмами чи супутніми хворобами.

При хронічному перебігу можливе формування стійких змін нігтьової пластини. Своєчасна діагностика, усунення тригерів та патогенетична терапія значно підвищують ймовірність повного одужання та знижують ризик хронізації процесу (Dulski A. et al., 2023).