Бразильська пурпурна гарячка — це рідкісне, але вкрай тяжке бактеріальне захворювання, яке уражує переважно дітей молодшого віку, характеризується фульмінантним перебігом з високою летальністю, що досягає 70%. У всіх пацієнтів в анамнезі відзначається гнійний кон’юнктивіт — первинне вогнище інфекції, з якого патогенні мікроорганізми проникають у кровотік та викликають системний інфекційний процес.

Історичні дані

Перший спалах захворювання зафіксований наприкінці 1984 р. у штаті Сан-Паулу, Бразилія. У всіх дітей діагностовано високу гарячку, блювання, біль у животі, висип на шкірі. Місцеві лікарі помилково припустили, що причиною спалаху є Neisseria meningitidis (збудник менінгококової інфекції). У 1986 р. з крові пацієнтів вдалося виділити справжнього збудника інфекції. Haemophilus influenzae біогрупи aegyptius / біотип III (Haemophilus aegyptius).

Дослідження, проведені спільно бразильськими дослідниками та експертами Центрів з контролю та профілактики захворювань США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), дозволили встановити зв’язок між попереднім гнійним кон’юнктивітом та розвитком бразильської пурпурної гарячки.

Наступними роками окремі випадки захворювання були зареєстровані в інших штатах Бразилії, а також Австралії та США. Цікаво відзначити, що після піку захворюваності всередині 1980-х років кількість зареєстрованих випадків істотно знизилася, що пов’язують зі зникненням або трансформацією високовірулентного клону збудника.

Епідеміологія

Серед особливостей епідеміології бразильської пурпурної гарячки можна назвати:

випадки інфекції реєструються спорадично або у вигляді невеликих локальних спалахів, що охоплюють від 2–3 до 20–25 осіб;
патологію діагностують виключно у дітей віком 3 міс — 8 років, з піком захворюваності у віковій групі 1–4 роки;
хлопчики хворіють трохи частіше дівчаток, що може бути пов’язано з поведінковими особливостями і вищою схильністю до травматизації кон’юнктиви;
більшість випадків реєструються в сухий сезон (травень–вересень), що збігається з періодом підвищеної захворюваності на кон’юнктивіти;
надмірна запиленість повітря та низька вологість зумовлюють розвиток запалення кон’юнктивальної оболонки ока та, як наслідок, підвищують ризик розвитку хвороби;
захворюваність поза межами Бразилії є вкрай низькою. Імовірність виникнення локальних спалахів бразильської пурпурної гарячки в інших тропічних країнах зберігається при збігу епідеміологічних умов: наявність H. influenzae biotype aegyptius, низький рівень санітарії та висока концентрація дитячого населення.

Етіологія

Причиною бразильської пурпурної гарячки є високовірулентний біотип III Haemophilus influenzae biotype aegyptius (раніше вважався виключно збудником гнійного кон’юнктивіту).

Haemophilus influenzae biotype aegyptius — грамнегативна малорухлива кокобацила розміром 0,2–0,3×0,5–2,0 мкм. Мікроорганізм є суворим аеробом, для зростання йому необхідний гемін (фактор X), коферменти нікотинамідаденіндинуклеотид (НАД) і нікотинамідаденіндинуклеотидфосфат (НАДФ), що робить його залежним від спеціальних поживних середовищ для культивування в лабораторії.

Особливість збудника бразильської пурпурної гарячки — наявність специфічної плазміди розміром 24 МДа, яка кодує фактори вірулентності:

адгезини, що забезпечують прикріплення до епітеліальних клітин, — гемаглютиніни, фімбрії IV типу (беруть участь не тільки в первинному прикріпленні, а й у подальшій інвазії та міжклітинному поширенні);
токсини, що визначають інвазію та системне поширення інфекції (завдяки їм бактерії долають анатомічні бар’єри та проникають у кровоносне русло, що кардинально відрізняє біотип III від звичайних штамів aegyptius).

Первинною локалізацією збудника є слизова оболонка ока, де бактерії провокують розвиток гострого гнійного кон’юнктивіту. Основний механізм зараження бразильською пурпурною гарячкою — контактний, який реалізується двома шляхами передачі:

прямим — при безпосередньому контакті з кон’юнктивальними виділеннями хворого або безсимптомного носія;
опосередкованим — через контаміновані предмети побуту (рушники, постільні речі, засоби особистої гігієни, косметичні аксесуари).

Чинники ризику бразильської пурпурної гарячки:

проживання в ендемічних районах Бразилії;
наявність в анамнезі гнійного кон’юнктивіту попередні 30 днів;
вік молодше 8 років;
чоловіча стать;
недостатній рівень санітарно-гігієнічних умов.

Патогенез

Захворювання розвивається внаслідок трансформації локалізованого гнійного кон’юнктивіту на системну інвазивну інфекцію з фульмінантним перебігом (табл. 1).

Таблиця 1. Особливості патогенезу бразильської пурпурної гарячки

Етап патогенезу	Особливості
Кон’юнктивальна колонізація	Гнійний кон’юнктивіт, який передує гарячці, клінічно не відрізняється від звичайних форм бактеріального кон’юнктивіту. На цій стадії збудник активно розмножується у кон’юнктивальному мішку, продукуючи локальні фактори запалення. Запальний процес супроводжується інфільтрацією нейтрофілів, підвищенням проникності капілярів та формуванням гнійного ексудату. Бактерії протистоять місцевим факторам імунного захисту за рахунок продукції IgA-протеази, яка розщеплює секреторний імуноглобулін А — основний фактор місцевого імунітету слизових оболонок.
Персистенція і адаптація	Після розрішення кон’юнктивіту, що зазвичай відбувається протягом 3–7 днів, збудник не елімінується повністю, а мігрує до носоглотки, де відбувається його безсимптомна персистенція від кількох днів до 3–4 тижнів. У слизовій оболонці носоглотки бактерії перебувають у стані адаптивного стресу, що супроводжується активацією експресії генів, які кодують фактори інвазивності. Відбувається трансформація збудника з фенотипу, адаптованого до колонізації слизових оболонок, на високоінвазивний фенотип, здатний до гематогенної дисемінації.
Інвазивна трансформація	Інвазивна фаза патології, як правило, розвивається через 1–3 тиж після розрішення кон’юнктивіту. Вона характеризується проривом збудника через епітеліальні бар’єри респіраторного тракту в системний кровотік. Механізм інвазії включає продукцію цитотоксинів, які пошкоджують епітеліальні клітини та підвищують проникність тканинних бар’єрів.
Системна дисемінація та токсемія	Після проникнення в кровоносне русло патогенні мікроорганізми швидко дисемінують по організму (концентрація колонієутворювальних одиниць досягає 10⁶–10⁸/мл крові). Масивна бактеріємія супроводжується вивільненням великої кількості ендотоксинів — ліпополісахаридів клітинної стінки. Ендотоксини H. influenzae викликають: активацію системи комплементу; вивільнення інтерлейкіну-1β, інтерлейкіну-6, фактору некрозу пухлини-α та інших прозапальних цитокінів. Розвивається синдром системної запальної відповіді з характерними клінічними проявами.
Судинні порушення	Бактеріальні ендотоксини чинять пряму шкідливу дію на ендотелій капілярів, викликаючи його набухання, десквамацію та підвищення проникності. Активується система зсідання крові з формуванням мікротромбів у капілярах різних органів. Розвивається дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром), що характеризується одночасним тромбоутворенням та кровоточивістю.
Геморагічний синдром	У пацієнтів з’являється пурпурний висип на шкірі, механізм формування якого включає кілька патогенетичних ланок: тромбоцитопенію внаслідок споживання тромбоцитів у процесі дисемінованого внутрішньосудинного згортання, а також прямої пошкоджувальної дії бактеріальних токсинів на мегакаріоцити та тромбоцити; пошкодження ендотелію капілярів з підвищенням проникності судинної стінки та екстравазацією еритроцитів у навколишні тканини; порушення продукції ендотеліального фактора фон Віллебранда та інших факторів, що забезпечують нормальну функцію системи гемостазу.
Ураження центральної нервової системи	Збудник здатний проникати через гематоенцефалічний бар’єр. За допомогою адгезинів він прикріплюється до ендотеліальних клітин мозкових капілярів. Подальша інвазія в нервову тканину та оболонки головного мозку супроводжується розвитком гнійного менінгіту і менінгоенцефаліту. Запальний процес супроводжується інфільтрацією нейтрофілів у субарахноїдальний простір, підвищенням проникності гематоенцефалічного бар’єру та набряком головного мозку. Токсична дія бактеріальних ендотоксинів на нейрони та гліальні клітини викликає порушення енергетичного метаболізму головного мозку, ацидоз та гіпоксію нервової тканини. Підвищується внутрішньочерепний тиск, ймовірність дислокаційного синдрому, порушується мозковий кровотік.
Кардіоваскулярні порушення	Характерні гемодинамічні зміни при септичному шоці: вазоплегія (неконтрольоване розширення (дилатація) кровоносних судин); зниження периферичного судинного опору; підвищення серцевого викиду на ранніх стадіях із подальшим його зниженням; порушення мікроциркуляції в коронарних судинах із гіпоперфузією міокарда. Формування мікротромбів у коронарних капілярах на тлі ДВЗ-синдрому збільшує вираженість ішемії міокарда. Аритмія та порушення провідності серця можуть стати причиною раптової серцевої смерті.
Поліорганна недостатність	У термінальній стадії бразильської пурпурної гарячки відзначається гіпоперфузія тканин, яка негативно впливає на всі життєво важливі органи: нирки — гострий тубулярний некроз на тлі ішемії, прямого токсичного впливу бактеріальних продуктів та формування мікротромбів у ниркових капілярах. Порушується фільтраційна та концентраційна функція нирок, розвивається гостра ниркова недостатність; легені — гострий респіраторний дистрес-синдром, зумовлений пошкодженням альвеолярно-капілярної мембрани, порушенням продукції та функції сурфактанту; печінка — гостра печінкова недостатність при гіпоальбумінемії, гіпоглікемії та коагулопатії.

Клінічні прояви

Перебіг бразильської пурпурної гарячки можна розподілити на 5 основних стадій:

інкубаційний період;
кон’юнктивіт;
інтервальна (латентна);
системна;
термінальна.

Інкубаційний період

Тривалість інкубаційного періоду при бразильській пурпурній гарячці не відповідає класичному визначенню (від моменту зараження до перших ознак генералізованої інфекції). Більш коректно розглядати його в 2 етапи:

I — від інфікування до розвитку кон’юнктивіту, який зазвичай дуже короткий і становить 1–3 дні;
II — від закінчення кон’юнктивіту до виникнення системних проявів, що триває від кількох днів до 3–4 тиж.

Кон’юнктивіт

Бразильській пурпурній гарячці завжди передує гнійний кон’юнктивіт, який розвивається за 1–30 днів до маніфестації системних проявів. Клінічна картина запалення кон’юнктиви не відрізняється від звичайного бактеріального кон’юнктивіту:

гострий початок з вираженою гіперемією та набряком кон’юнктиви обох очей;
рясне гнійне відділення жовто-зеленого кольору (особливо виражене в ранкові години);
виражений дискомфорт в зоні очей, печіння, свербіж, відчуття «піску» в очах;
незначна світлобоязнь (що відрізняє цю форму кон’юнктивіту від вірусних уражень).

Ураження зазвичай двостороннє, хоча може починатися з одного ока з подальшим залученням другого протягом 1–2 днів. Під час огляду кон’юнктиви:

виражена гіперемія із розширенням кон’юнктивальних судин;
набряк, особливо у ділянці перехідних складок.

Тривалість кон’юнктивіту становить 3–7 днів, після чого запальний процес повністю розрішається, часто навіть без специфічного лікування, що розцінюється батьками та навіть лікарями як повне одужання. Цьому сприяє повна відсутність системних проявів: температура тіла залишається нормальною, загальний стан пацієнта не погіршується, апетит збережений, активність не порушена.

Інтервальна стадія

Після розрішення кон’юнктивіту настає період відносного задовільного стану здоров’я, який триває від кількох днів до 3–4 тиж. Діти почуваються абсолютно здоровими, батьки забувають про перенесений кон’юнктивіт, що створює значні діагностичні труднощі при розвитку системної фази.

В інтервальній стадії відбувається безсимптомна персистенція збудника в носоглотці з його трансформацією на високовірулентний фенотип.

Системна (інвазивна) фаза

Системна інфекція починається гостро, стан хворого стрімко погіршується протягом 24–48 год від моменту розвитку перших симптомів.

Початкові прояви системної фази

Початкові симптоми бразильської пурпурної гарячки:

різке підвищення температури тіла до 39–40 °C з відсутністю реакції на антипіретики;
виражена інтоксикація, яка проявляється різкою слабкістю, млявістю, адинамією. Діти стають примхливими, відмовляються від ігор, прагнуть лежати;
блідість шкірних покривів із сіруватим відтінком, що пов’язано з порушенням мікроциркуляції.

Шкірні прояви при бразильській пурпурній гарячці

Висип на шкірі розвивається раптово, буквально «на очах», на симетричних ділянках і має тенденцію до швидкого поширення по всьому тілу. Початкові елементи — дрібні петехії розміром 1–2 мм, що не зникають при натисканні та мають характерне темно-червоне або вишневе забарвлення. Вони швидко збільшуються в розмірах, зливаються між собою, утворюючи більший геморагічний висип.

У міру прогресування патологічного процесу формуються:

екхімози неправильної форми розміром до кількох сантиметрів. Вони мають темно-фіолетове або чорне забарвлення (у центральній частині), що свідчить про некроз тканин;
зливні геморагії, які досягають значних розмірів, покриваючи великі ділянки шкіри;
геморагії на слизових оболонках ротової порожнини, кон’юнктиви.

Неврологічні прояви

Симптоми ураження центральної нервової системи розвиваються протягом першої доби системної фази:

інтенсивний головний біль розпираючого характеру, який не усувається звичайними анальгетиками;
фотофобія — діти не можуть розплющити очі навіть при тьмяному освітленні;
стійке блювання центрального генезу і не пов’язане з прийомом їди;
позитивні менінгеальні знаки — ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга та Брудзинського;
порушення свідомості (від легкої загальмованості та сонливості до глибокої коми);
делірій з психомоторним збудженням, галюцинаціями, маренням;
діти стають неконтактними, не реагують звернення, не впізнають батьків;
судомний синдром — судоми носять генералізований тоніко-клонічний характер;
осередкова неврологічна симптоматика у вигляді геміпарезів, патологічних рефлексів та ін.;
у дітей грудного віку відзначаються блювання та напруга великого тім’ячка;
при офтальмоскопії — застійні диски зорових нервів, крововилив у сітківку.

Кардіоваскулярні порушення

Для інфекції характерна гостра серцево-судинна недостатність з прогресуючою артеріальною гіпотензією, яка досягає критичних показників уже в перші години захворювання:

тахікардія із частотою серцевих скорочень у діапазоні 140–180 уд./хв у дітей раннього віку;
пульс слабкий, ниткоподібний, погано прощупується на периферичних артеріях;
артеріальний тиск прогресивно знижується, тиск систоли може знижуватися до <70 мм рт.ст. у дітей старшого віку та <60 мм рт.ст. у дітей молодшого віку;
централізація кровообігу з похолоданням та ціанозом кінцівок, мармуровістю шкіри;
час капілярного наповнення збільшується до 3–5 сек;
при аускультації серця тони глухі, може вислуховуватися шум систоли відносної недостатності мітрального клапана;
аритмія (від синусової тахікардії до фібриляції передсердь);
атріовентрикулярні блокади різного ступеня, внутрішньошлуночкові блокади;
у термінальній стадії можлива зупинка серця.

У тяжких випадках розвивається кардіогенний набряк легень із відповідними клінічними та рентгенологічними ознаками.

Респіраторні прояви

Унаслідок ураження дихальної системи формується гострий респіраторний дистрес-синдром, проявами якого є:

задишка — спочатку при фізичному навантаженні, потім у стані спокою;
ціаноз носогубного трикутника;
участь допоміжної мускулатури в акті дихання;
підвищення частоти дихання до 40–60 уд./хв у дітей раннього віку та до 30–40 уд./хв у дітей старшого віку;
центральний та периферичний ціаноз, який не усувається подачею кисню;
при аускультації легень — ослаблене дихання, вологі хрипи в нижніх відділах, крепітація. При прогресуванні процесу хрипи стають різнокаліберними, вислуховуються над поверхнею легень;
рентгенологічно визначаються двосторонні дифузні інфільтративні зміни у вигляді «снігової бурі» або «матового скла», набряк легень. Коріння легень розширено, контури їх нечіткі;
у тяжких випадках розвивається пневмоторакс або пневмомедіастинум як ускладнення штучної вентиляції легень;
зміни газового складу крові: виражена гіпоксемія (PaO₂ <60 мм рт.ст.), гіперкапнія (PaCO₂ >45 мм рт.ст.), метаболічний ацидоз із компенсаторною гіпервентиляцією. Індекс оксигенації (PaO₂ / FiO₂) знижується до <200.

Абдомінальні прояви

Практично у всіх пацієнтів із бразильською пурпурною гарячкою одна з основних скарг — біль у животі. Вираженість больового синдрому швидко збільшується, біль стає більш інтенсивним, постійним, не усувається звичайними анальгетиками. Діти приймають вимушене становище — лежачи на боці з наведеними до живота ногами. Біль часто супроводжується вираженою напругою м’язів передньої черевної стінки, позитивними перитонеальними симптомами.

Блювання виникає одночасно з абдомінальним болем і має стійкий характер. Блювотні маси спочатку містять залишки їжі, шлунковий сік, потім стають слизовими, іноді з домішкою жовчі. При розвитку шлунково-кишкової кровотечі блювотні маси набувають вигляду «кавової гущі» або містять свіжу кров.

Печінка збільшується у розмірах, стає болісною при пальпації. Край печінки виступає з-під реберної дуги на 2–4 см. Селезінка також збільшена, але меншою мірою. При ультразвуковому дослідженні у черевній порожнині може визначатися вільна рідина.

Гостра ниркова недостатність

Основні прояви:

зниження діурезу вже у перші години захворювання (аж до повної анурії);
протеїнурія до 3–5 г/л, гематурія, циліндрурія (різні типи циліндрів: гіалінові, зернисті, воскоподібні), лейкоцитурія;
зниження відносної густини сечі;
підвищення рівня креатиніну (>150 мкмоль/л), сечовини (>15 ммоль/л), калію (>5,5 ммоль/л) у плазмі крові;
метаболічний ацидоз зі зниженням pH крові до <7,35, дефіцитом основ >5 ммоль/л;
при ультразвуковому дослідженні нирок — зниження ехогенності паренхіми, порушення кортико-медулярного диференціювання, розширення чашково-мискової системи.

Термінальна стадія

У термінальній стадії розвиваються незворотні порушення життєво важливих функцій організму:

рефрактерний септичний шок із критичним зниженням артеріального тиску, який не піддається корекції навіть при застосуванні високих доз вазопресорів;
значні розлади мікроциркуляції з поліорганною недостатністю;
прогресує дихальна недостатність, у зв’язку з чим показано переведення пацієнта на штучну вентиляцію легень;
глибоке пригнічення свідомості аж до коми ІІІ–ІV ступенів, відсутність реакцій зіниць та корнеальних рефлексів, порушення вітальних функцій;
набряк головного мозку з дислокаційним синдромом;
серцева діяльність стає неефективною, розвивається клінічна смерть.

Летальний результат настає внаслідок прогресуючої поліорганної недостатності, найчастіше протягом 12–48 год від початку системних проявів. Навіть під час проведення інтенсивної терапії за умов відділення реанімації та інтенсивної терапії смертність залишається дуже високої — 60–70%. У дітей, що вижили, відзначаються серйозні неврологічні наслідки:

затримка психомоторного розвитку;
епілепсія;
парези та паралічі;
порушення зору та слуху.

Діагностика

Клінічна діагностика бразильської пурпурної гарячки ґрунтується на епідеміологічних та анамнестичних даних (факторах ризику, що передують гнійному кон’юнктивіту), характерній стадійності та клінічній картині захворювання.

Для підтвердження діагнозу та оцінки тяжкості стану пацієнта при бразильській пурпурній гарячці виконують комплекс лабораторних досліджень:

мікробіологічне — Haemophilus influenzae biogroup aegyptius виділяється із крові у 80–90% хворих. Культивування проводиться на шоколадному агарі за температури 35–37 °C в атмосфері з підвищеним вмістом CO_₂;
бактеріологічне дослідження кон’юнктивального виділення — матеріал забирається стерильним тампоном з внутрішньої поверхні нижньої повіки і негайно направляється в лабораторію;
молекулярно-генетичні методи (полімеразна ланцюгова реакція, аналіз поліморфізму довжин фрагментів ДНК та ін.) — виявлення специфічних генетичних маркерів, унікальних для агресивних клонів біогрупи aegyptius.

Зміни в аналізах крові при бразильській пурпурній гарячці неспецифічні:

лейкоцитоз зі зсувом формули вліво (кількість лейкоцитів досягає 20–30•10⁹/л);
нейтрофільоз із появою токсичної зернистості;
тромбоцитопенія (<100•10⁹/л), пов’язана з ДВЗ-синдромом;
анемія.

Біохімічні маркери поліорганної недостатності:

креатинін >200 мкмоль/л, сечовина >10 ммоль/л, зниження швидкості клубочкової фільтрації;
підвищення активності печінкових ферментів (аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ)) у 3–5 разів від норми;
у коагулограмі: подовження активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ) та протромбінового часу (ПТЧ), зниження фібриногену, підвищення D-димеру та продуктів деградації фібрину.

Диференційна діагностика

Під час диференційної діагностики слід виключити:

менінгококову інфекцію — також характерний раптовий початок з високою гарячкою, геморагічним висипом, судинним колапсом і септичним шоком, частіше відзначаються менінгеальні симптоми. Відмітні ознаки бразильської пурпурної гарячки: попередній гнійний кон’юнктивіт, виділення Haemophilus influenzae біогрупи aegyptius із біологічного матеріалу;
сепсис, спричинений іншими грамнегативними бактеріями (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa та ін.) — може проявлятися схожою симптоматикою, проте епідеміологічні дані, відсутність гнійного кон’юнктивіту в анамнезі та лабораторні дослідження допомагають у диференційній діагностиці;
геморагічні гарячки вірусної етіології — характерний поступовий дебют, геморагічний синдром розвивається на більш пізніх стадіях захворювання.

Лікування

Основні напрямки лікування бразильської пурпурної гарячки:

етіотропна антибактеріальна терапія;
патогенетична терапія септичного шоку;
корекція порушень гемостазу;
підтримка функції життєво важливих органів;
симптоматичне лікування.

Антибактеріальна терапія

Антибактеріальну терапію бразильської пурпурної гарячки слід розпочинати негайно при підозрі на хворобу, не чекаючи на результати бактеріологічного дослідження. Мінімальна тривалість курсу антибіотикотерапії становить 10–14 днів за умови позитивної динаміки та стерилізації крові. При розвитку ускладнень лікування продовжують до 3–6 тиж залежно від локалізації та тяжкості інфекційного процесу.

Препарати першої лінії:

цефтріаксон у дозі 100 мг/кг/добу (максимум 4 г/добу) внутрішньовенно за 1–2 введення;
цефотаксим у дозі 200–300 мг/кг/добу (максимум 12 г/добу) внутрішньовенно за 3–4 введення;
цефтазидим у добовій дозі 150 мг/кг маси тіла, розподіленій на 3 внутрішньовенні введення (при непереносимості інших цефалоспоринів III покоління).

Альтернативні препарати:

ампіцилін — застосовується обмежено внаслідок зростаючої резистентності influenzae до цього антибіотика. Доза — 300–400 мг/кг/добу (максимум 12 г/добу) внутрішньовенно за 4–6 введень;
левоміцетин (при множинній резистентності збудника, непереносимості β-лактамних антибіотиків) у дозі 50–100 мг/кг/добу внутрішньовенно за 4 введення;
рифампіцин (у складі комбінованої терапії при тяжких формах інфекції) у дозі 20 мг/кг/добу (максимум 600 мг/добу) внутрішньовенно або перорально.

Можливі комбінації антибактеріальних препаратів:

цефтріаксон + рифампіцин;
цефотаксим + гентаміцин у дозі 5–7 мг/кг/добу внутрішньовенно за 1–2 введення.

Патогенетична терапія

Інфузійна терапія та підтримання гемодинаміки:

корекція гіповолемії ізотонічними кристалоїдними розчинами (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) в об’ємі 20 мл/кг маси тіла протягом перших 30 хв;
за відсутності ефекту — введення колоїдних розчинів (4–5% розчин альбуміну у дозі 10–20 мл/кг маси тіла);
синтетичні колоїди (гідроксиетилкрохмаль, декстрани) застосовують з обережністю.

Вазопресорна підтримка:

норепінефрину у дозі 0,1–2 мкг/кг/хв з титрацією під контролем артеріального тиску;
допамін у дозі 5–20 мкг/кг/хв (при дозах <10 мкг/кг/хв переважає інотропний ефект, при високих дозах — вазопресорний);
епінефрин у дозі 0,1–1 мкг/кг/хв (за неефективності норепінефрину).

Корекція порушень гемостазу:

свіжозаморожена плазма крові в дозі 10–15 мл/кг маси тіла для заповнення факторів згортання та природних антикоагулянтів;
концентрат антитромбіну III застосовується за його дефіциту (<70% від норми) у дозі 50–100 МО/кг маси тіла;
тромбоцитарна маса переливається при критичній тромбоцитопенії (<20•10⁹/л) або при розвитку кровотеч;
низькомолекулярний гепарин для профілактики тромбозів під час стабілізації стану.

Глюкокортикостероїдна терапія:

гідрокортизон у дозі 200–300 мг/добу внутрішньовенно при рефрактерному шоці як замісну терапію відносної недостатності кори надниркових залоз;
дексаметазон у дозі 0,15–0,6 мг/кг/добу для пригнічення системної запальної відповіді (1-ша доба захворювання).

Підтримувальна терапія

Респіраторна підтримка:

штучна вентиляція легень — стратегія захисної вентиляції включає:
- використання малих дихальних об’ємів (6–8 мл/кг маси тіла);
- обмеження тиску плато (<30 см вод.ст.);
- застосування позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) 5–15 см вод.ст.;
неінвазивна вентиляція легень на ранніх стадіях дихальної недостатності при збереженні свідомості та стабільній гемодинаміці.

Показаннями до нирково-замісної терапії:

анурія;
некоригована гіперкаліємія (>6,5 ммоль/л);
метаболічний ацидоз (pH <7,1);
уремія.

Тривала вено-венозна гемофільтрація є кращим методом у пацієнтів у нестабільному стані, оскільки забезпечує поступове видалення рідини та токсинів без значних гемодинамічних порушень.

Нутритивна підтримка:

раннє ентеральне харчування (у перші 24–48 год) через назогастральний зонд або назоеюнальний зонд сприяє підтримці функції кишкового бар’єру та зниженню ризику нозокоміальних інфекцій. Калорійна потреба з розрахунку 25–30 ккал/кг/добу із співвідношенням білків, жирів та вуглеводів 1:1:3–4;
за неможливості ентерального харчування показано парентеральне харчування з використанням збалансованих амінокислотних розчинів, жирових емульсій та вуглеводів.

Ускладнення

Септичний шок — найчастіше ускладнення бразильської пурпурної гарячки, яке розвивається у 80–90% випадків протягом 1-ї доби захворювання. Також можливі:

порушення ритму серця (тахіаритмії, фібриляція передсердь, шлуночкові екстрасистоли);
вторинні бактеріальні пневмонії, спричинені Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, метицилінрезистентними штамами Staphylococcus aureus та іншою флорою;
гостра токсична енцефалопатія розвивається внаслідок впливу бактеріальних токсинів на центральну нервову систему та порушень мозкового кровообігу на тлі септичного шоку;
геморагічний інсульт на фоні тяжких порушень гемостазу;
ДВЗ-синдром:
- гіперкоагуляційна фаза характеризується масивним тромбоутворенням у мікроциркуляторному руслі з порушенням перфузії тканин та розвитком поліорганної недостатності;
- гіпокоагуляційна фаза розвивається внаслідок виснаження факторів згортання та активації фібринолітичної системи. Клінічно проявляється кровоточивістю з місць ін’єкцій, шлунково-кишковими кровотечами, петехіальним висипом, що прогресує до великих геморагій;
гемолітична анемія розвивається внаслідок механічного пошкодження еритроцитів у звужених мікротромбами судинах;
гнійні ускладнення кон’юнктивіту:
- флегмона орбіти — поширення гнійного процесу на ретробульбарну клітковину. Клінічно проявляється вираженим набряком та гіперемією повік, екзофтальмом, обмеженням рухливості очного яблука, болісністю при пальпації;
- панофтальміт — гнійне запалення всіх оболонок та вмісту очного яблука. Розвивається при поширенні інфекції з кон’юнктивального мішка через склеру або лімфатичними шляхами. Характеризується різким зниженням гостроти зору аж до сліпоти, інтенсивним болем в оці, вираженим хемозом кон’юнктиви;
тромбоз вен сітківки на тлі ДВЗ-синдрому — раптове зниження гостроти зору, виникнення дефектів поля зору. Офтальмоскопічно визначаються крововилив у сітківку, набряк диска зорового нерва.

Профілактика

Профілактика бразильської пурпурної гарячки має неспецифічний характер. Заходи спрямовані на запобігання зараженню та подальшому поширенню інфекції:

хімієпрофілактика — показана особам, які мали тісний контакт із хворими (члени сім’ї, медичний персонал, діти в організованих колективах). Її мета — ерадикація збудника з носоглотки та запобігання розвитку системної патології. Для хімієпрофілактики застосовують рифампіцин у дозі 600 мг 2 рази на добу протягом 4 днів (дорослим), 20 мг/кг/добу (максимум 600 мг/добу) на 2 прийоми (дітям). Альтернативні препарати:
- ципрофлоксацин — дорослим у дозі 500 мг одноразово;
- цефтріаксон — 250 мг внутрішньом’язово одноразово дорослим, дітям — 125 мг;
- азитроміцин у дозі 500 мг на 1-й день, потім по 250 мг протягом наступних 4 днів;
протиепідемічні заходи:
- епідеміологічне розслідування з метою встановлення джерела інфекції, шляхів передачі та виявлення контактних осіб;
- ізоляція хворого в боксованому відділенні інфекційного стаціонару до отримання негативних результатів бактеріологічного дослідження кон’юнктиви, що відокремлюється, але не менш ніж на 24 год від початку ефективної антибактеріальної терапії;
- дезінфекція в осередку інфекції (обробка поверхонь, предметів догляду, білизни дезінфекційними розчинами на основі хлору, перекису водню (3% розчин) або четвертинних амонієвих сполук);
- медичне спостереження контактних осіб встановлюється на 10 днів із щоденною термометрією та оглядом на предмет розвитку кон’юнктивіту;
санітарно-просвітницька робота — надання інформації батькам та вихователям дитячих установ про високу контагіозність захворювання та необхідність негайної ізоляції дітей з ознаками гнійного кон’юнктивіту до виключення бразильської пурпурної гарячки.

Прогноз

Прогноз при бразильській пурпурній гарячці вкрай несприятливий. Захворювання відрізняється блискавичним перебігом: за кілька годин від появи перших системних симптомів (гарячки, абдомінального болю, блювання, петехій) швидко розвиваються сепсис, шок, масивні геморагії та поліорганна недостатність. Летальність, за даними спалахів у Бразилії, досягає 40–70%, причому більшість смертельних наслідків настає протягом перших 24–48 год від початку генералізованої стадії інфекції. Основні причини смерті:

серцево-судинна недостатність з розвитком асистолії чи фібриляції шлуночків;
гостра дихальна недостатність;
гостра ниркова недостатність;
кровотечі різної локалізації на тлі тяжкого ДВЗ-синдрому (шлунково-кишкові кровотечі, крововилив у головний мозок та ін.).

Виживання прямо залежить від ранньої діагностики та негайного призначення масивної антибактеріальної терапії. Однак навіть при правильному лікуванні ризик несприятливого результату залишається високим.