Спондилодисцит

Содержание

Спондилодисцит — это инфекционное заболевание позвоночника, поражающее межпозвоночные диски и соседние позвонки. Заболевание может привести к развитию неспецифической боли, ограничению подвижности и разрушению структур позвоночника.

Наиболее частая локализация спондилодисцита — поясничный (60%), грудной (30%), шейный отделы (10%). В 65% случаев в патологический процесс вовлекается 1 сегмент позвонка.

Причиной развития патологии могут быть различные патогены, такие как бактерии, грибки или паразиты. Ранняя диагностика и целенаправленное лечение имеют решающее значение для снижения риска развития серьезных осложнений. Для диагностики и оценки течения заболевания рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным веществом и анализы крови.

Терапия включает консервативные и хирургические подходы. Консервативное лечение состоит из минимум 6-недельного курса применения антибиотиков и иммобилизации пораженного участка. При нестабильности позвоночника или осложнениях с целью ликвидации очага инфекции и восстановления стабильности позвоночника рекомендованы хирургическое вмешательство, а также несколько недель антибиотикотерапии (Braun S. et al., 2023).

При неспецифических проявлениях спондилодисцита возможна поздняя диагностика, что в конечном итоге может привести к деформациям позвоночника и даже разрушительным неврологическим осложнениям (Al Yazidi L.S. et al., 2022).

Заболеваемость спондилодисцитом наиболее высока среди лиц пожилого возраста, однако заболевание диагностируют и у детей (Kerkenaar M.E. et al., 2016). Спондилодисцит является основным проявлением гематогенного остеомиелита у пациентов в возрасте старше 50 лет и составляет 3–5% всех случаев остеомиелита. Заболеваемость в развитых странах спондилодисцитом колеблется в пределах 4:1 млн — 24:1 млн человек в год. Соотношение мужчин и женщин 1,5–2:1.

Увеличение количества случаев заболеваний спондилодисцитом связано с внутривенным употреблением наркотиков, ростом внутрибольничных инфекций, операций на позвоночнике и увеличением численности людей с ослабленным иммунитетом, а также старением населения (Gouliouris T. et al., 2010).

Причины развития спондилодисцита

Факторы риска развития спондилодисцита:

• сахарный диабет;
• пожилой возраст;
• употребление инъекционных наркотиков;
• иммуносупрессия;
• злокачественные новообразования;
• почечная недостаточность;
• ревматологические заболевания;
• цирроз печени;
• трансплантация органов;
• перенесенные операции на позвоночнике;
• отдаленные очаги инфекции — мочеполовая система (17%), кожа и мягкие ткани (11%), желудочно-кишечный тракт (5%), дыхательная система (2%) и полость рта (2%).

Спондилодисцит является мономикробной бактериальной инфекцией. Преобладающим возбудителем является S. аureus.

Другие возбудители спондилодисцита:

• Enterobacteriaceae (диагностируют в 7–33% случаев развития гнойного спондилодисцита);
• Escherichia coli;
• Proteus, Klebsiella и Enterobacter spp.;
• Pseudomonas aeruginosa (редкая причина развития спондилодисцита);
• коагулазонегативные стафилококки — Staphylococcus lugdunensis (5–16%);
• стрептококки (типа viridans и β-гемолитические стрептококки, особенно группы А и В) и энтерококки;
• Streptococcus pneumoniae;
• анаэробы (диагностируют менее чем в 4% случаев);
• Brucella melitensis (может составлять 21–48% развития инфекций позвоночника);
• Mycobacterium tuberculosis (составляет 9–46% случаев спондилодисцита);
• Kingella kingae (причина развития спондилодисцита у детей);
• Actinomyces, Nocardia;
• Candida spp., Aspergillus spp. и Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis и Blastomyces dermatitidis (Gouliouris T. et al., 2010).

Так как спондилодисцит часто является хроническим заболеванием, различают такие формы:

• септический спондилодисцит (патогены в межпозвоночных структурах и тканях диска);
• асептический — при дистрофических изменениях хрящевой ткани, межпозвоночного диска (при остеохондрозе);
• постоперационный или посттравматический — как результат инвазивных манипуляций, хирургического вмешательства, при нарушении топографии межпозвоночных дисков и травмировании позвоночного столба.

Симптомы спондилодисцита

Симптомы спондилодисцита неспецифичны. Боль в спине или шее диагностируют очень часто, но до 15% пациентов могут не испытывать боли. Начало обычно незаметное, а признаком «красного флажка» является постоянная боль, выраженность которой увеличивается ночью. Иногда у пациентов диагностируют корешковую боль, иррадиирующую в грудную клетку или живот.

Лихорадку диагностируют редко и только у около 50% пациентов. В ¹/₃ случаев у пациентов выявляют неврологические нарушения: слабость ног, паралич, сенсорный дефицит, радикулопатию. Эти симптомы чаще связаны с эпидуральным абсцессом, поздней диагностикой, поражениями шейного отдела позвоночника и туберкулезом.

При туберкулезном спондилите диагностируют деформации позвоночника, преимущественно кифоз и образование гиббуса. При шейном спондилодисците возможно диагностировать также дисфагию или кривошею.

Наиболее частым признаком, выявляемым при осмотре, является болезненность позвоночника (78–97% случаев), которая часто связана с ограничением диапазона движений и спазмом паравертебральных мышц.

У детей симптомы спондилодисцита неспецифичны и включают раздражительность, хромоту, отказ ползать, сидеть или ходить, боль в бедре или даже животе. Наиболее частым признаком спондилодисцита при осмотре является потеря поясничного лордоза и движений в нижней части спины. По сравнению со взрослыми у детей реже отмечают сопутствующие заболевания, а неврологический дефицит диагностируют редко.

Диагностика спондилодисцита

Диагностика спондилодисцита основывается на клинических, лабораторных, радиологических особенностях и может быть затруднена. Ее часто откладывают или пропускают из-за редкости заболевания, незаметного развития симптомов и высокой частоты выявления боли в пояснице.

Лабораторные исследования

• В плазме крови повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), увеличение количества нейтрофилов и лейкоцитов (не всегда);
• у около 70% пациентов со спондилодисцитом диагностируют анемию и у около 50% пациентов — повышенный уровень щелочной фосфатазы в плазме крови;
• бакпосев крови на стерильность.

Если у пациентов, которые принимали ранее антибиотики, отрицательные результаты бакпосева крови, рекомендовано назначать молекулярно-биологические исследования. Для дальнейшей идентификации возбудителя рекомендовано выполнение полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Herren C. et al., 2017).

Инструментальные исследования

Чрескожная или открытая биопсия

• идентификация гранулем в биоптате может указывать на наличие специфических возбудителей;
• при использовании тонкоигольной биопсии под контролем компьютерной томографии (КТ) возбудителя выявляют в образцах биоптата в 19–30% случаев;
• в результате гистопатологических методов выявление возбудителя возможно в 41% случаев;
• частота идентификации возбудителя в 2,28 раза выше при исследовании мягких тканей по сравнению с костной тканью.

Рентгенография позвоночника (имеет чувствительность 82%, специфичность — 57% и точность — 73%) — назначают в качестве скринингового теста. На рентгенографии можно выявить ранние изменения, такие как субхондральная рентгенопрозрачность, потеря четкости концевой пластинки и высоты диска. Более поздние изменения включают разрушение противоположной замыкательной пластинки, потерю высоты позвонка и массы паравертебральных мягких тканей. Однако изменения, как правило, проявляются через 2–8 нед после развития симптомов, а из-за дегенеративных изменений возможно диагностировать ложноположительные результаты.

Радионуклидное сканирование

Рекомендована сцинтиграфия костей с технецием-99m-метилендифосфонатом (чувствительность — 90%, специфичность — 78%). Кроме того, сканирование костей возможно с помощью галлия-67 сцинтиграфии. Важно, что дегенеративные изменения приводят к ложноположительным результатам.

Для дифференциальной диагностики спондилодисцита и дегенеративных изменений рекомендовано выполнение позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой.

КТ является лучшим методом выявления костных аномалий, включая раннее разрушение концевой пластинки (до того, как они станут видимыми на рентгеновских снимках), а также позднего образования секвестров или патологической кальцификации, указывающей на развитие туберкулеза позвоночника.

МРТ считается методом выбора для радиологической диагностики спондилодисцита (чувствительность — 96%, специфичность — 93% и точность — 94%). Характерные изменения на МРТ при спондилодисците включают снижение интенсивности сигнала от диска и тел соседних позвонков на Т₁-взвешенных изображениях, повышение интенсивности сигнала на Т₂-взвешенных изображениях (из-за отека) и потерю четкости концевой пластинки на Т₁-взвешенных изображениях.

Спинальную туберкулезную инфекцию можно предположить из-за отсутствия поражения дисков (что может привести к путанице с новообразованиями) и наличия крупных параспинальных абсцессов, изменений задних позвонков, менингеальных нарушений и вовлечения множественных несмежных уровней с более выраженным разрушением костей позвонков (Gouliouris T. et al., 2010).

Лечение спондилодисцита

Медикаментозное лечение

При спондилодисците пациенту необходимо назначить антибиотикотерапию. Средняя продолжительность лечения антибиотиками составляет 14 нед в зависимости от течения заболевания, минимальный период антибиотикотерапии составляет 6–12 нед.

Антибактериальная терапия, в зависимости от выявленного возбудителя спондилодисцита:

• метициллин-чувствительный аureus: цефтриаксон 2 г в сутки внутривенно;
• метициллин-резистентный аureus: ванкомицин 15–20 мг/кг массы тела каждые 8–12 ч внутривенно или тейкопланин 12 мг/кг массы тела в сутки внутривенно;
• Enterobacteriaceae: ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч внутривенно или 750 мг каждые 12 ч перорально; или цефтриаксон 2 г в сутки внутривенно; или меропенем 1 г каждые 8 ч внутривенно;
• aeruginosa: цефтазидим 2 г каждые 8 ч внутривенно с аминогликозидом или меропенем 1 г каждые 8 ч внутривенно с аминогликозидом; или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч внутривенно или 750 мг каждые 12 ч перорально; или комбинация 2 разных классов антибиотиков;
• Streptococci — бензилпенициллин 2,4 г каждые 6 ч внутривенно или цефтриаксон 2 г в сутки внутривенно;
• faecalis: амоксициллин 2 г каждые 6 ч внутривенно с гентамицином 1 мг/кг массы тела каждые 8–12 ч внутривенно;
• faecium: ванкомицин 15 мг/кг массы тела каждые 12 ч внутривенно с гентамицином 1 мг/кг массы тела каждые 8–12 ч внутривенно;
• Anaerobes: метронидазол 500 мг каждые 8 ч внутривенно или клиндамицин 450 мг каждые 6 ч перорально;
• Brucella: доксициклин 100 мг каждые 12 ч перорально со стрептомицином 15 мг/кг массы тела в сутки внутримышечно в первые 2–3 нед или доксициклин 100 мг каждые 12 ч перорально с рифампицином 600–900 мг в сутки перорально;
• Kingella kingae: цефтриаксон 2 г в сутки внутривенно;
• tuberculosis: изониазид или рифампицин с пиразинамидом и этамбутолом первые 2 мес;
• Candida spp.: флуконазол 400 мг (6 мг/кг массы тела) в сутки внутривенно или лизосомальный амфотерицин В 3–5 мг/кг массы тела в сутки внутривенно;
• Aspergillus: вориконазол 6 мг/кг массы тела каждые 12 ч внутривенно, важно разделить на 2 введения, затем 4 мг/кг массы тела каждые 12 ч внутривенно или лизосомальный амфотерицин В 3–5 мг/кг массы тела в сутки внутривенно.

Критерии прекращения антимикробной терапии — нормализация СОЭ или СРБ, уменьшение выраженности симптомов заболевания или их устранение.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству:

• компрессия нервных элементов;
• нестабильность позвоночника из-за обширного разрушения кости;
• тяжелая форма кифоза;
• эпидуральный абсцесс;
• интраспинальная эмпиема;
• сепсис;
• неэффективность консервативной терапии;
• сегментарный кифоз (>15°);
• коллапс тела позвонка >50%;
• сагиттальная трансляция при сгибании >5 мм (Herren C. et al., 2017).

Эффективная альтернатива хирургическому вмешательству при лечении паравертебральных и внутридисковых абсцессов — чрескожное дренирование под рентгенологическим контролем.

Существует множество хирургических техник терапии спондилодисцита.

В качестве мини-инвазивной техники хирурги часто применяют транскутанную дискэктомию с последующим дренированием очага воспаления. При хирургическом вмешательстве применяют внеполостной передний или переднебоковой доступ (в зависимости от уровня поражения позвоночника), для выполнения адекватной санации очага воспаления, фиксации позвоночника и декомпрессии невральных структур при необходимости. После передней декомпрессии врач может использовать либо аутологичный костный трансплантат, либо титановый кейдж для заполнения дефекта, вызванного санацией.

Иногда для формирования ригидности уровня позвоночника выполняют транспедикулярную фиксацию позвоночника (Gouliouris T. et al., 2010).

Прогноз спондилодисцита

На сегодня мало что известно о прогнозе спондилодисцита у лиц пожилого возраста, что затрудняет принятие решения о лечении. Прогноз неблагоприятный у таких пациентов с мультиморбидностью (Kerkenaar M.E. et al., 2016).

В развитых странах летальный исход при спондилодисците колеблется в пределах 2–20%.