Пневмонії

Міжнародні назви

Зміст

Попри значні досягнення в галузі діагностики та лікування захворювань органів дихання, на початку ХХІ століття вони продовжують поширюватися. У зв’язку з цим видано накази МОЗ України, в яких затверджено інструкцію щодо діагностики, клінічної класифікації та лікування хронічних обструктивних захворювань легень, бронхіальної астми тощо. Матеріали наказів відображено у розділі підручника.

Визначення. Пневмонія — гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Терміни «гостра пневмонія» та «хронічна пневмонія» застарілі і нині не використовуються. Щороку в США реєструють 4 млн хворих на госпітальну пневмонію; 600 тис. із них потребують госпіталізації. Смертність від негоспітальної пневмонії (НП) в амбулаторних хворих становить 1–5%, у стаціонарних — понад 25% випадків.

Етіологія. У розвитку пневмоній велике значення мають такі чинники:

І. Бактеріальна інфекція:

1) грампозитивна флора (пневмокок, стрептокок, стафілокок);

2) грамнегативна флора (гемофільна паличка, паличка Фрідлендера, ентеробактерії, кишкова паличка, протей, псевдомонас).

ІІ. Атипова флора (мікоплазма, хламідії, легіонела).

ІІІ. Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу).

IV. Грибкова інфекція.

Таблиця 3.1. Класифікація пневмонії

НП Госпітальна пневмонія
1. НП у пацієнтів без виражених порушень імунітету.

2. НП у пацієнтів із вираженими порушеннями імунітету:

а) із синдромом набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД);

б) з іншими захворюваннями/патологічними станами.

3. Негоспітальна аспіраційна пневмонія

1. Власне госпітальна пневмонія.

2. Вентилятор-асоційована пневмонія.

3. Госпітальна пневмонія у пацієнтів із вираженими порушеннями імунітету:

а) у реципієнтів донорських органів;

б) у пацієнтів, що отримують цитостатичну терапію.

4. Госпітальна аспіраційна пневмонія

3.1.1. Негоспітальна пневмонія

Визначення. Під НП слід розуміти гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах (за межами стаціонару або пізніше 4 тиж після виписки із нього чи було діагностовано в перші 48 год від моменту госпіталізації) та супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманка; кашель; виділення мокротиння, можливо гнійного; біль у грудях; задишка) і рентгенологічними ознаками нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності очевидної діагностичної альтернативи.

Етіологічні особливості пневмонії

  • З-поміж численних мікроорганізмів (понад 100 видів) тільки деякі з підвищеною вірулентністю здатні при потраплянні у нижні дихальні шляхи спричиняти запальний процес. Відомо, що мікробіологічна ідентифікація збудників можлива тільки в 40–60% випадків, що доведено в 41 проспективному дослідженні.
  • S. pneumoniaе є основною причиною позалікарняних пневмоній і спричиняє захворювання у 30–70% випадків.
  • Друге місце серед причин посідають «атипові» мікроорганізми — Mycoplasma pneumoniaе та Chlamіdophila pneumoniae (10–20% випадків). У 30–40% випадків визначається поєднання типових і атипових збудників.
  • Третє місце посідають Staphylococcus aureus, Legionella pneumoniaе і грамнегативні бактерії (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa тощо), які відіграють велику роль у розвитку позалікарняних пневмоній. Legionella spp. зустрічається здебільшого в країнах з теплим кліматом (Середземномор’я) і рідко — в країнах Північної Європи.
  • Роль анаеробів у розвитку НП незначна, але вона помітно зростає при аспіраційних пневмоніях (50%).
  • Вірусні пневмонії становлять 5–15% випадків захворювання.

Більш детальну епідеміологічну характеристику та фактори ризику НП наведено в табл. 3.2.

Таблиця 3.2. Епідеміологія та фактори ризику розвитку НП відомої етіології

Таблиця 3.3. Групи хворих на НП та ймовірні збудники захворювання

У хворих на НП найбільш характерними збудниками є анаеробні бактерії та представники родини Enterobacterisceae. Слід пам’ятати, що захворювання може спричинятися новими, раніше не відомими збудниками. До них належать коронавірус, асоційований із тяжким гострим респіраторним синдромом, вірус пташиного і свинячого грипу, метапневмовірус та ін. Водночас деякі мікроорганізми не спричиняють розвиток бронхолегеневого запалення. До таких мікроорганізмів належать A. viridans, S. epidemidis та інші коагулазонегативні стафілококи: Enterococcus spp.; Neisseria spp.

Усім хворим із пневмонією, госпіталізованим до стаціонару, рекомендоване проведення бактеріологічного дослідження крові (забір крові здійснюється з двох різних вен до початку антибактеріальної терапії). Тривалість досліджень коливається від 1 до 3 тиж.

Патогенез. Виникнення, розвиток, перебіг і наслідки пневмонії залежать від вірулентних властивостей збудника і ступеня імунної реакції макроорганізму на інфекцію [35, 36].

Основні патогенетичні ланки розвитку пневмонії

1. Проникнення збудника пневмонії до легеневої тканини: інгаляційним, бронхогенним, гематогенним та лімфогенним шляхами.

2. Зміни системи місцевого бронхолегеневого захисту: мукоциліарного транспорту, бронхолегеневої імунної системи, факторів неспецифічної резистентності (лізоцим, лактоферин, β-лізин, ІgA, інтерферон; сурфактантна система).

3. Розвиток під впливом інфекції локального запального процесу і його поширення по легеневій тканині, що залежить від виду збудника.

4. Сенсибілізація до інфекційних агентів і розвиток гіперергічної, нормо- або гіпоалергічної реакції, формування імунних комплексів, їх взаємодія з комплементом, виділення медіаторів запалення.

5. Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі мікроциркуляції.

6. Нервово-трофічні порушення бронхів і легень.

7. Посилення окиснення ліпідів клітинних мембран, активація ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до пошкодження структури і порушення функції мембран клітин.

Групи хворих на НП:

І група — пневмонія у хворих віком до 60 років без супутньої патології, з легким перебігом захворювання, лікування в амбулаторних умовах, хто не приймав за останні 3 міс антибактеріальні препарати;

ІІ група — пневмонія легкого перебігу у хворих із супутньою патологією або віком до 60 років і більше за можливості амбулаторного лікування і/або тих, хто приймав за останні 3 міс антибактеріальні препарати;

ІІІ група — середньотяжка пневмонія, яка вимагає госпіталізації, але без застосування інтенсивної терапії;

IV група — пневмонія тяжкого перебігу; необхідна інтенсивна терапія у стаціонарі.

З метою встановлення етіології НП виконують бактеріоскопію пофарбованого за Грамом мазка мокротиння та культуральне дослідження мокротиння. Таке дослідження є обов’язковим у стаціонарі і необов’язковим в амбулаторних умовах. У пацієнтів з тяжким перебігом НП доцільним є мікробіологічне дослідження крові. Матеріал для дослідження необхідно забирати до початку антибактеріальної терапії. Чутливість методів бактеріологічного дослідження обмежена, оскільки етіологію НП не вдається встановити у 25–60% пацієнтів.

Оцінка тяжкості перебігу НП та вибір місця лікування

Сучасні показання до госпіталізації базуються на низці відомих клініко-лабораторних шкал PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team). Використання зазначених шкал потребує відповідного рівня лабораторної діагностики у лікарні; вони доступні у переважній більшості медичних закладів.

Більш простою та доступною для рутинного застосування в амбулаторних умовах є прогностична шкала CRB-65. В її основі лежать модифікована шкала Британського торакального товариства, в якій передбачена оцінка 4 параметрів: віку, порушень свідомості, частоти дихання, рівня САД та ДАТ. Виходячи з вірогідності летального наслідку, пацієнтів розподіляють на 3 групи. Кожна з них відповідає тяжкості перебігу захворювання і для кожної рекомендують відповідне місце лікування (алгоритм 3.1). Мінімальна кількість балів за цією шкалою становить 0; максимальна — 4. Пацієнти, які набирають більше 1 бала, повинні лікуватися в стаціонарних умовах. Шкала CRB-65 досить проста у використанні, тому її можна застосовувати як скринінг у хворих в амбулаторних умовах.

Обмеження шкали:

  • не враховує важливі показники, які характеризують легеневу недостатність (ЛН) (наприклад рівень оксигенації);
  • не враховує декомпенсацію супутньої патології внаслідок позалікарняної пневмонії;
  • не враховує соціальні фактори та супутні захворювання;
  • невисока інформативність при визначенні прогнозу у пацієнтів похилого віку.
Алгоритм 3.1. Шкала CRB-65 оцінки ризику несприятливого наслідку та вибору місця лікування НП

Симптоми і ознаки:
(1 бал за наявність кожного з наведених симптомів та ознак)

  • Порушення свідомості (Confusion)
  • Частота дихання ≥30/хв (Respiratory rate)
  • САТ <90 або ДАТ ≤60 мм рт. ст. (Blood pressure)

  • Примітки. *Для осіб віком понад 65 років. ВІТ — відділення інтенсивної терапії.

Фактори, що зумовлюють тяжкість перебігу НП:

  1. Вік понад 65 років.
  2. Неефективність стартової антибактеріальної терапії.
  3. Наявність супутніх захворювань (ХОЗЛ, бронхоектази, злоякісне новоутворення, ЦД, хронічна ниркова або печінкова недостатність, застійна СН, хронічний алкоголізм, наркоманія, цереброваскулярні захворювання та ін.).
  4. Вагітність.
  5. Бажання пацієнта та/або членів його родини.

Приклад формулювання діагнозу:

НП правої легені, сегмента S6, І група, ЛН І ступеня.

Клінічні ознаки пневмонії наведено в алгоритмі 3.2.

Найбільш ефективними для визначення показань до направлення у відділення реанімації та інтенсивної терапії є рекомендації IDSA/ATS (Infectious Diseases Society of America (Американське товариство інфекційних хвороб)/American Thoracic Society (Американське торакальне товариство)). Критерії IDSA/ATS засновані на використанні двох «великих» і дев’яти «малих» критеріїв тяжкості НП. Наявність одного «великого» або трьох «малих» критеріїв є показанням до госпіталізації пацієнта до відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Алгоритм 3.2. Діагностика пневмонії [8]

  1. Гострий початок з температурою тіла вище 38,0 °С.
  2. Частий зв’язок захворювання з застудним фактором, грипом і парагрипом.
  3. Фізикальні критерії синдрому ущільнення легеневої тканини: вкорочення перкуторного звуку, ослаблене везикулярне дихання або паталогічне бронхіальне дихання, звучні дрібно- чи середньопухирчасті хрипи або крепітація.
  4. Лабораторні критерії наявності запального процесу: лейкоцитоз (більше 10•109/л) та/або паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули крові вліво (більше 10%), підвищення ШОЕ (20–30 мм/год). У крові відмічають підвищення рівня γ-, α1-глобулінів, сіалових кислот, фібриногену, серомукоїду, фіксується поява СРБ. Лейкоцитоз більше 20•109/л і менше 4•109/л є індикатором тяжкості пневмоній.
  5. Рентгенологічні критерії (необхідно обов’язково підтверджувати пневмонію): вогнища запальної інфільтрації в I–II, іноді III–V сегментах. Крупні і зливні вогнища запалення мають вигляд нерівномірного плямистого і нечітко окресленого затемнення. Вогнищеві пневмонії залежно від етіології мають свої особливості клінічного перебігу. Розповсюдженість інфільтрації, наявність або відсутність плеврального випоту, величина деструкції легень відповідають ступеню тяжкості захворювання і можуть слугувати критеріями вибору антибактеріальної терапії. У складних випадках можна застосовувати КТ грудної клітки, оскільки цей метод є більш чутливим та інформативним.

Таблиця 3.4. Критерії тяжкості НП за IDSA/ATS

«Великі» критерії «Малі» критерії
  • Виражена ЛН, яка потребує штучної вентиляції легень (ШВЛ)
  • Септичний шок (необхідність введення вазопресорів)
  • Частота дихання ≥30/хв
  • РаО2 FiO2 ≤250
  • Мультилабораторна інфільтрація
  • Порушення свідомості
  • Уремія (залишковий азот сечовини ≥7 ммоль/л)
  • Тромбоцитопенія (тромбоцити <100•1012/л)
  • Лейкопенія (лейкоцити <4•109/л).
  • Гіпотермія (<36 °С)
  • Гіпотензія, що вимагає інтенсивної інфузійної терапії
  • Примітка. До малих критеріїв можуть зараховуватися додаткові критерії — гіпоглікемія (у пацієнтів без ЦД), гіпонатріємія, не зумовлений іншими причинами метаболічний ацидоз/підвищення рівня лактату, цироз, аспленія, передозування/різке припинення вживання алкоголю у залежних пацієнтів.

Мікробіологічне дослідження виявляє у мазках значну кількість грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Досліджують також посів мокротиння на чутливість до антибіотиків. Європейський консенсус рекомендує усім госпіталізованим хворим визначати рівень СРБ.

Розрізняють пневмонії з нетяжким і тяжким перебігом.

Пневмонії з тяжким перебігом — це особлива форма захворювання, що може мати різну етіологію і проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою ЛН та/або ознаками тяжкого сепсису чи септичного шоку. Захворювання характеризується несприятливим прогнозом та потребує інтенсивного лікування.

Особливості клінічної діагностики та перебігу окремих форм НП

1. Стафілококова пневмонія характеризується деструктивним ураженням легень з утворенням окремих порожнин (бул). Розрізняють такі форми стафілококової пневмонії: первинна (бронхогенна); метастатична (стафілококова) деструкція легень; абсцедуюча; легенево-плевральна; інфільтративно-бульозна. Початок захворювання гострий: температура тіла підвищується до високих позначок, спостерігаються озноб, кашель з виділенням гнійного або кров’янистого мокротиння, біль у боці, задишка, ціаноз. Пневмонія підтверджується рентгенологічно, а в мокротинні визначають стафілокок.

2. Кандидозна пневмонія характеризується повільним початком з виникненням загальної слабкості, втрати апетиту, підвищеного потовиділення, тривалої субфебрильної температури тіла. При перкусії визначають притуплення; аускультативно — звучні вологі хрипи чи крепітацію. Під час повторного дослідження в мокротинні зростає кількість грибів у динаміці.

3. Легіонельозна пневмонія (хвороба легіонерів) характеризується тяжким перебігом і нагадує тотальну пневмонію. У пацієнтів часто виникають діарея, неврологічна симптоматика, ускладнення: абсцедування, парапневмонічний плеврит, спонтанний піопневмоторакс. Виникає важка інтоксикація, часто спостерігається ІТШ, інтерстиціальний набряк легень, порушення функції печінки. Діагноз встановлюють на основі зростання в 4 рази титру антитіл до легіонели, визначення збудника в мокротинні та бронхіальних змивах.

4. Клебcієла-пневмонія часто виникає у пацієнтів з алкоголізмом, а також у фізично ослаблених людей старечого та похилого віку. Ця пневмонія може бути гострою, затяжною або «повзучою»; починається бурхливо з ознобу, кашлю з виділенням тягучого мокротиння, періодичного чи хвилеподібного підвищення температури тіла. Фізикально спостерігаються притуплення, бронхіальне дихання, вологі звучні хрипи. Рентгенологічно визначають затемнення. Діагноз підтверджує бактеріологічне дослідження мокротиння.

5. Аспергільозна пневмонія починається гостро з гектичної температури тіла, болю в грудях, кашлю з виділенням мокротиння без запаху, схуднення, анемії. Клінічна картина характерна для абсцедуючої пневмонії. Рентгенологічно визначають абсцедуючу форму пневмонії. З різних причин пневмонія може мати затяжний характер з подовженим перебігом; для такої пневмонії характерними є наступні ознаки:

1) тривалість більше 4 тиж;

2) наявність на рентгенограмі вогнищевої та перибронхіальної інфільтрації сегментарної локалізації, яка не розсмоктується протягом 4 тиж;

3) локальний сегментарний бронхіт, який діагностується за допомогою бронхоскопії;

4) збереження лабораторних ознак запального процесу (лейкоцитозу, підвищеної ШОЕ, рівня сіалових кислот, серомукоїду, фібриногену);

5) характерні імунологічні порушення (підвищення в крові ІgA і зниження IgM, С4, С5, С9-компонентів, підвищення активності Т-супресорів, зниження Т-хелперів і кілерів);

6) обов’язкове одужання (клінічне, рентгенологічне і лабораторне) впродовж терміну від 3 міс до 1 року.

Характер рентгенологічних змін залежно від етіології пневмонії наведено в табл. 3.5.

Таблиця 3.5. Характер рентгенологічних змін залежно від етіології пневмонії

Рентгенологічна картина Можливий збудник
Часткова та багаточасткова інфільтрація Бактерії (пневмокок, легіонела, анаероби), гриби
Вогнищево-зливна двобічна інфільтрація Вірус грипу, пневмокок, стафілокок, легіонела
Негомогенна вогнищева та багатовогнищева інфільтрація Віруси, стафілококи, мікоплазма
Інтерстиціальні зміни Сальмонела, мікобактерія туберкульозу, гриби
Поєднання інфільтративних та інтерстиціальних змін Віруси, мікоплазми, пневмоцисти
Інтерстиціальні зміни у вигляді сітки Віруси, мікоплазми, пневмококи, хламідії
Поєднання інфільтративних чи інтерстиціальних змін з лімфаденопатією Віруси кору, вітряної віспи, мікобактерії туберкульозу, гриби, мікоплазми, хламідії
Множинні перибронхіальні легкодренажні абсцеси Стафілокок
Однакові крупні абсцеси легень Клебсієла

Застосування прогностичних шкал для оцінки стану хворого на НП дозволяє знизити частоту необґрунтованої госпіталізації пацієнтів з низьким ризиком несприятливого прогнозу і виділити категорію осіб, яким потрібна інтенсивна терапія. Недоліками цих шкал є оцінка тяжкості стану пацієнта та/або прогнозу в конкретний період без урахування варіабельності клінічної картини НП та можливості швидкого прогресування захворювання, а також недооцінка декомпенсації супутніх хронічних захворювань, які нерідко є основною причиною госпіталізації пацієнта. Таким чином, прогностичні шкали можуть слугувати лише орієнтиром у виборі місця лікування.

Госпіталізація при НП показана за наявності хоча б однієї з наступних ознак:

1. Дані фізикального обстеження: температура тіла <35,5 °С або ≥39,9 °С; ЧСС ≥125/хв; частота дихання ≥30/хв; САТ < 90 мм рт. ст.; ДАТ ≤ 60 мм рт. ст.; порушення свідомості.

2. Лабораторні та рентгенологічні дані: кількість лейкоцитів у периферичній крові <4,0•109/л або >20,0•109/л; SpO2 <92% (за даними пульсоксиметрії), креатинін сироватки крові >180 мкмоль/л чи азот сечовини >7,0 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) : 2,14); пневмонічна інфільтрація, що локалізується більше ніж в одній частці; наявність порожнин розпаду; плевральний випіт; швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях (збільшення розмірів інфільтрації >50% протягом найближчих 2 діб); гематокрит >30% або гемоглобін <90 г/л; позалегеневі вогнища інфекції (менінгіт, септичний артрит тощо).

Лікування пневмонії залежить від збудника захворювання. У США та багатьох країнах Європи понад 80% хворих на госпітальну пневмонію отримують лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Антибактеріальну терапію необхідно починати одразу після встановлення діагнозу, оскільки затримка введення першої дози антибіотика понад 4 год (а за наявності септичного шоку — на 1 год і більше) зумовлює значне підвищення ризику смерті.

Призначення антибіотиків проводять емпірично [18, 34, 45], оскільки наразі не існує достатньо ефективних методів етіологічної експрес-діагностики. Антибіотики поділяють на препарати вибору та альтернативні препарати. Розпочинають лікування НП препаратами вибору, а за неможливості їх призначення (відсутність, непереносимість чи використання впродовж останніх 3 міс з будь-яких причин) або у разі неефективності препаратів вибору протягом 48–72 год лікування здійснюється альтернативними препаратами.

Хворим І та ІІ груп, які госпіталізовані за соціальних обставин, призначають відповідну пероральну антибактеріальну терапію; пацієнтам, що належать до ІІІ та ІV груп, — парентеральну.

У випадку легіонельозної пневмонії ефективним є поєднання макроліда з рифампіцином; альтернативною терапією є фторхінолон ІІІ–ІV покоління.

Лікування НП, спричиненої метицилінрезистентним Staphylococcus aureus (MRSA), із застосуванням β-лактамів, макролідів, респіраторних фторхінолонів є неефективним, оскільки збудник має високу резистентність до цих антибіотиків. Препаратами вибору є глікопептиди (ванкоміцин, тейкопланін) та оксазолідинони (лінезолід).

Застосування антибіотиків при НП систематизовано в табл. 3.6.

Таблиця 3.6. Антибактеріальна терапія НП

Групи хворих Імовірні збудники Препарати вибору Альтернативні препарати
І група

НП з легким перебігом, без супутньої патології та попередньої антибактеріальної терапії за останні 3 міс

S. pneumoniae,

М. pneumoniae,

С. pneumoniae,

H. іnfluenzaе,

респіраторні віруси

Амоксицилін або макролід для перорального прийому 1. Макролід або доксициклін або фторхінолон ІІІ–ІV покоління перорально за неефективності амінопеніциліну.

2. Амінопеніцилін або фторхінолон ІІІ–ІV покоління за неефективності макроліда

ІІ група

НП з легким перебігом із супутньою патологією;

і/або пацієнти, які приймали антибактеріальні препарати протягом останніх 3 міс

S. pneumoniae,

H. іnfluenzaе,

М. pneumoniae,

С. pneumoniae,

S. aureus,

M. catarrhalis,

ентеробактерії,

респіраторні
віруси

Амоксицилін/клавуланова кислота або цефуроксиму аксетил перорально Пероральний прийом:

додати до β-лактаму макролід

або застосувати монотерапію фторхінолоном ІІІ–ІV покоління

ІІІ група

НП з перебігом середньої тяжкості в осіб, що госпіталізовані до терапевтичного відділення

S. pneumoniae,

H. іnfluenzaе,

атипові збудники,

грамнегативні
ентеробактерії,

респіраторні віруси

Парентерельно (в/в, в/м):

амінопеніцилін (переважно захищений) + макролід або цефалоспорин ІІІ покоління + макролід (перорально)

В/в:

фторхінолон ІІІ–ІV покоління або карбапенем (неактивний щодо синьогнійної палички ертапенем) + макролід (per os),

або цефалоспорин V покоління (цефтаролін) + макролід (per os)

ІV група

Хворі на НП з тяжким перебігом, госпіталізовані до відділення інтенсивної терапії

S. pneumoniae,

Legionella spp.,

H. іnfluenzaе,

S. aureus,

М. pneumoniae,

грамнегативні ентеробактерії,

Pseudomonas spp.,

полімікробні асоціації

В/в: захищений амінопеніцилін + макролід

або цефалоспорин ІІІ покоління + макролід,

або ертапенем + макролід, або цефтаролін + макролід

В/в: фторхінолон ІІІ–ІV покоління + β-лактам
У разі підозри на P. aeruginosа: в/в цефалоспорин ІІІ–ІV покоління, активний до P. аeruginosа, + аміноглікозид

або ципрофлоксацин (левофлоксацин)

В/в: іміпенем (меропенем, дорипенем) + аміноглікозид

або ципрофлоксацин (левофлоксацин)

Серед можливих причин повільного розсмоктування НП суттєвою є вторинна резистентність збудників до антибіотиків. Факторами ризику антибіотикорезистентності S. pneumoniae є вік понад 65 років, терапія β-лактамами впродовж попередніх 3 міс, алкоголізм, імунодефіцитні захворювання/стани, зокрема прийом системних кортикостероїдів, множинні супутні захворювання внутрішніх органів.

Затяжний перебіг НП

У хворих на НП після 3–5 днів потенційно ефективної антибактеріальної терапії нормалізується температура тіла та регресують інші ознаки захворювання, однак рентгенологічні позитивні зміни, як правило, спостерігаються пізніше. У випадку, коли не вдається досягти повного рентгенологічного розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін у легенях до кінця 4-го тижня від початку захворювання, це зумовлено затяжним перебігом захворювання.

До факторів ризику затяжного перебігу захворювання належать:

  • вік понад 50 років;
  • алкоголізм;
  • наявність супутніх інвалідизуючих захворювань внутрішніх органів (ХОЗЛ, застійна СН, ХХН, злоякісна пухлина, ЦД та ін.);
  • тяжкий перебіг пневмонії;
  • мультичасткова поширеність пневмонічної інфільтрації;
  • вірулентні збудники пневмонії (L. pneumophila, S. aureus, грамнегативні ентеробактерії);
  • тютюнопаління;
  • вторинна бактеріємія;
  • клінічна неефективність стартової терапії (зберігаються лейкоцитоз, лихоманка);
  • набута антибіотикорезистентність збудника захворювання.

Ускладнення НП [15, 18, 28, 41]

До ускладнень НП належать:

  • плевральний випіт (неускладнений і ускладнений);
  • емпієма плеври;
  • деструкція/абсцедування легеневої тканини;
  • гострий респіраторний дистрес-синдром;
  • гостра дихальна недостатність;
  • ІТШ;
  • вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву;
  • перикардит, міокардит;
  • нефрит;
  • гнійно-деструктивні зміни в легенях (найбільш тяжке ускладнення).

Останнім часом в усьому світі спостерігається стрімке зростання резистентності збудників пневмонії до антибактеріальних препаратів. Оскільки пневмокок є найбільш поширеним збудником НП, особливе значення має зниження чутливості до нього пеніциліну.

Факторами ризику пеніцилінрезистентності до пневмокока є вік 60–70 років, наявність тяжких соматичних захворювань, часте і тривале лікування антибіотиками, проживання в будинках для людей похилого віку. У таких пацієнтів резистентність до пеніцилінів коливається в межах 5–50%, що залежить від географічного регіону проживання, відбору матеріалу дослідження і перебування пацієнта в стаціонарі [41].

За даними світової літератури, частота розвитку резистентності до лікування є найвищою в Саудівській Аравії — 55,4% випадків. Високий рівень резистентності зареєстрований у країнах Азії (Китай, Гонконг, Південна Корея, Таїланд) — 44,1% випадків. Нижчий рівень резистентності до пневмокока відмічається в країнах Європи (Франція, Німеччина, Італія, Іспанія) — 11,1% випадків; у Південній Америці, Мексиці резистентні штами пеніциліну виділені в 26%; в Бразилії — в 7,9%; у США — в 22,5%; в Росії — в 9% випадків.

В Україні дані стосовно резистентності пневмокока до пеніциліну відсутні, тож варто орієнтуватися на показники країн Європи.

Заходи комплексного лікування тяжких пневмоній [29, 39, 42, 45]

  1. Імунозамісна терапія не застосовується, оскільки її ефективність не доведена і не підтверджена РКД. Наразі немає доказів доцільності призначення біогенних стимуляторів, антигістамінних препаратів, вітамінів, імуномодуляторів (за винятком гранулоцитарного колонієстимулювального фактора та IgG для в/в введення), а також тривалого застосування НПЗП, ненаркотичних анальгетиків у хворих на НП. Ефективність та безпека зазначених лікарських засобів не підтверджена результатами РКД, що не дає підстав рекомендувати їх для лікування хворих на НП.
  2. Дезінтоксикаційна терапія: сольові розчини (фізіологічний, Рінгера тощо) 1000–3000 мл; глюкоза 400–800 мл/добу 5% розчину; неогемодез 400 мл/добу. Розчини вводять в/в під контролем центрального венозного тиску чи діурезу.
  3. Корекція мікроциркуляторних порушень: гепарин 20 000 ОД/добу, реополіглюкін 400 мл/добу.
  4. Корекція диспротеїнемії: альбумін 100–200 мл/добу в/в (залежно від показників крові).
  5. Киснева терапія: кисень через маску, катетери, ШВЛ залежно від ЛН.
  6. Гормонотерапія: тільки при ІТШ, інфекційно-токсичному ураженні нирок, печінки, міокарда, бронхіальній обструкції. Вводять гідрокортизон у дозі 50–75 мг в/в чи еквівалентні дози інших препаратів ситуаційно, проте слід пам’ятати, що глюкокортикоїди (ГК) знижують захисні властивості організму.
  7. Бронхолітична терапія застосовується у разі виникнення бронхообструктивного синдрому: комбінацію бета-2-агоністів (сальбутамол або фенотерол) чергують із холінолітиком іпратропію бромідом (2–4 вдихи 4 рази на добу); застосовують відхаркувальні (амброксол — 100 мг/добу, ацетилцистеїн — 600 мг/добу). Відхаркувальні та бронхолітичні засоби при інтенсивній терапії вводять через змішувач при кисневій терапії.

Для лікування негоспітальної та госпітальної пневмонії здебільшого застосовують 5 груп антибіотиків:

1) пеніциліни;

2) цефалоспорини;

3) макроліди;

4) фторхінолони;

5) аміноглікозиди.

Основоположниками антибіотикотерапії є лауреати Нобелівської премії С. Ваксман, А. Флемінг і Р. Майор (див. кольорову вкл., рис. 9).

Рис. 9. Основоположники антибіотикотерапії dr. S. Warksman, sir. A. Fleming, dr. R. Major [адаптовано за Н. М. Середюком, 2009]

 

1. Пеніциліни. У зв’язку з набутою резистентністю до пеніцилінів при пневмоніях застосовують переважно інгібіторзахищені пеніциліни (під впливом клавуланової кислоти, сульбактаму і тазобактаму):

  • амоксицилін/клавуланова кислота по 375–625 мг 3 рази на добу або по 1 г 2 рази на добу, або по 1,2 г 3 рази на добу в/в, а в хірургії — по 1,2 г в/в, в/м за 30–60 хв до операції;
  • ампіцилін/сульбактам по 1,5 г 3 рази на добу в/в;
  • тикарцилін/клавуланова кислота (комбінація антисиньогнійного карбоксипеніциліну тикарциліну з інгібітором β-лактамаз клавулановою кислотою) по 3,2 г 3–4 рази на добу в/в.

2. Цефалоспорини поділяють на 5 поколінь залежно від спектра антимікробної активності.

Цефалоспорини І покоління активні переважно стосовно грампозитивних мікроорганізмів (пневмококи, стафілококи, стрептококи). До них належить цефазолін, який призначається в/м, в/в (струминно та крапельно) по 1–2 г 2 рази на добу; при тяжких інфекціях доза може бути підвищена до 6–8 г за 3–4 введення.

Цефалоспорини ІІ покоління більш активні до грамнегативних бактерій (гемофільна паличка, паличка Фрідлендера, ентерококи, кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонела, хламідії). До цієї групи препаратів належать цефуроксим, який призначають по 0,75–1,5 г 3 рази за добу в/в болюсно або в/м, перед операцією — по 1,5 г за 30–60 хв; цефуроксиму аксетил (по 500 мг 2 рази на добу перорально).

Цефалоспорини ІІІ покоління активні переважно до грамнегативних мікробів та пневмококів/стрептококів (антистафілококова активність невисока). До них належать:

  • цефотаксим, який застосовують по 1–2 г 2–3 рази на добу в/м, в/в болюсно;
  • цефоперазон (по 1–2 г 2–3 рази на добу) та цефтазидим — активні проти синьогнійної палички;
  • цефоперазон/сульбактам по 4 г з інтервалом 12 год в/в;
  • цефтріаксон по 1–2 г 1 раз на добу в/в болюсно або в/м (при сечових інфекціях — 1 г, інших — 2 г).

Цефалоспорини ІV покоління поєднують високу активність цефалоспоринів І–ІІ покоління до стафілококів та цефалоспоринів ІІІ покоління стосовно грамнегативних мікроорганізмів. До цієї групи належить цефепім, який призначають по 2 г 2 рази на добу в/в. Він має виражену антисиньогнійну активність.

Цефалоспорини V покоління:

  • цефтаролін по 600 мг в/в 2 рази на добу — діє на грампозитивну і грамнегативну флору та на стафілокок;
  • цефтобіпрол по 500 мг 3 рази на добу в/в — діє на грампозитивну і грамнегативну флору, основним показанням є інфікування діабетичної стопи.

3. Макроліди використовують з 1952 р. Вони проникають у клітини, де перебувають 5–7 днів, і є ефективним засобом терапії негоспітальної та госпітальної пневмонії за наявності грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів. Добре діють на атипову флору (хламідії, мікоплазми, легіонели). Вони виводяться з жовчю і не спричиняють розвитку дисбактеріозу.

Найчастіше в амбулаторній практиці використовуються такі макроліди:

  • азитроміцин — найбільш ефективний, застосовується перорально по 0,5 г на добу в 1-й день, а з 2-го по 5-й день — по 0,25 г 1 раз на добу або по 0,5 г 1 раз на добу 3 дні;
  • кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу перорально; в/в по 0,5 г 2 рази на добу впродовж 5 днів;
  • спіраміцин по 3 млн ОД 4 рази на добу перорально, в/в впродовж 10 днів;
  • еритроміцин по 0,5 г в/в, перорально 2 рази на добу упродовж 7–10 днів.

4. Фторхінолони — це порівняно більш ефективна група антибіотиків, які діють на різні групи мікроорганізмів (табл. 3.7). Їх застосовують при тяжких інфекціях дихальних і сечовивідних шляхів, кишкових інфекціях, сепсисі тощо.

Таблиця 3.7. Класифікація фторхінолонів

Покоління Характеристика Препарати
І Пероральні фторхінолони для лікування інфекції сечовивідних шляхів
  • Піпемідинова кислота
ІІ Фторхінолони, високоактивні до грамнегативних мікроорганізмів (кишкова паличка тощо)
ІІІ Респіраторні фторхінолони, високоактивні до грамнегативних мікроорганізмів
  • Левофлоксацин
  • Спарфлоксацин
IV Респіраторні фторхінолони, високоактивні до грамнегативних, атипових та анаеробних мікроорганізмів, а також туберкульозної палички
  • Гатифлоксацин
  • Моксифлоксацин
  • Клінафлоксацин
  • Ситафлоксацин
  • Делафлоксацин
  • Геміфлоксацин
  • Тровафлоксацин

Дозування фторхінолонів, які застосовуються в пульмонології:

  • левофлоксацин по 500 мг 1–2 рази на добу перорально або в/в протягом 5–7 днів;
  • моксифлоксацин по 400 мг на добу перорально або в/в протягом 5 днів;
  • ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на добу перорально або по 400 мг 2 рази на добу в/в протягом 7–10 днів;
  • офлоксацин по 400 мг 2 рази на добу перорально та по 200 мг 2 рази на добу в/в, всередину протягом 7–10 днів;
  • гатифлоксацин по 400 мг в/в або перорально 1 раз на добу. Доведено, що найбільш небезпечною побічною реакцією фторхінолонів є порушення ритму серця: вони здатні подовжувати інтервал Q–T (таку виражену властивість мають спарфлоксацин, гатифлоксацин, левофлоксацин та інші фторхінолони). При їх застосуванні інколи виникають тяжкі шлуночкові аритмії з розвитком ФШ та асистолії. Найбільш безпечним є моксифлоксацин.

5. Аміноглікозиди рідше застосовують для лікування пневмоній, однак вони є досить ефективними препаратами, особливо в комбінаціях з іншими антибіотиками. Але слід пам’ятати, що вони зовсім не діють на пневмокок. З-поміж аміноглікозидів застосовують наступні:

У третьому тисячолітті для лікування позалікарняних інфекцій переважно використовують три групи антимікробних засобів: 1) b-лактами (до них належать також карбапенеми); 2) макроліди; 3) фторхінолони (!).

6. Препарати різних груп:

7. Карбапенеми — це β-лактамні антибіотики, які мають найбільш широкий спектр дії як до грампозитивних, так і до грамнегативних мікробів. Їх застосовують при тяжких бактеріальних пневмоніях. Іміпенем з’явився у клінічній практиці в 1986 р., дорипенем — у 2010 р. До цієї групи належать такі препарати:

  • меропенем (призначають по 1 г 3 рази на добу в/в, в/м);
  • іміпенем/циластатин (по 0,5–1 г 3–4 рази на добу в/в);
  • дорипенем (по 0,5 г 3 рази на добу в/в);
  • ертапенем (по 1 г 1 раз на добу в/в, в/м).

Варто зауважити, що препарати, які ще кілька років тому були ефективними, нині втрачають свою ефективність внаслідок виникнення резистентності. Саме тому не рекомендується застосовувати β-лактами тим, хто приймав їх впродовж попередніх 3 міс. В Європі зростає резистентність до макролідів [15, 28, 30, 40].

Важливим етапом лікування хворих на НП є призначення антибіотиків спочатку парентерально, а потім перорально (як правило, пероральне застосування антибіотика можливе через 2–4 доби від початку лікування), а також застосування ступеневої терапії (табл. 3.8–3.10).

Таблиця 3.8. Тактика застосування антибактеріальних препаратів для ступеневої терапії НП [8, 39, 42]

Оптимальний препарат для парентерального
(в/в) введення
Оптимальний препарат для перорального прийому Альтернативний препарат
для перорального прийому
Фторхінолони
Ципрофлоксацин Ципрофлоксацин Фторхінолони ІІ покоління
Левофлоксацин Левофлоксацин Фторхінолони ІІІ покоління
β-лактами
Ампіцилін Амоксицилін Амоксицилін/клавуланова кислота
Амоксицилін/клавуланова кислота Амоксицилін Цефуроксиму аксетил
Цефалоспорини
Цефуроксим Цефуроксиму аксетил Амоксицилін/ клавуланова кислота
або фторхінолони ІІІ–IV поколінь
Цефтріаксон

або цефотаксим

Цефуроксиму аксетил Фторхінолони ІІІ–IV поколінь або цефіксим,
або цефтибутен
Цефтазидим
або іміпенем
Цефуроксиму аксетил Фторхінолони IV покоління
Макроліди
Еритроміцин Еритроміцин Азитроміцин або кларитроміцин,

або фторхінолони ІІІ–IV поколінь

Спіраміцин Спіраміцин
Тетрацикліни
Доксициклін Доксициклін Азитроміцин або фторхінолони ІІІ покоління
Лінкозаміни
Кліндаміцин Кліндаміцин Метронідазол + β-лактам,
фторхінолон IV покоління

Таблиця 3.9. Антибактеріальна терапія при позалікарняній пневмонії (переваги та недоліки)

Антибіотики Переваги Недоліки
Амінопеніциліни Недорогі, безпечні, широко розповсюджені Розповсюдженість стійких S. рneumoniaе, штамів H. influenzaе, що продукують β-лактамази; відсутність активності проти атипових збудників
Захищені амінопеніциліни Активність проти H. Influenzaе, безпека, добра переносимість Розповсюдженість стійких S. рneumoniaе, відсутність активності проти атипових збудників
Цефалоспорини Широкий спектр активності in vitro Низька біодоступність при пероральному застосуванні, розповсюдженість стійких S. рneumoniaе, відсутність активності до атипових збудників
Кларитроміцин 12-годинний інтервал дозування, активність проти атипових збудників Розповсюдженість стійких S. рneumoniaе, низька активність проти H. іnfluenzaе
Доксициклін Активність проти атипових збудників, 12-годиний інтервал дозування Розповсюдженість S. рneumoniaе, небажані явища
Офлоксацин, ципрофлоксацин Активність проти атипових збудників, 12-годинний інтервал дозування Низька антимікробна активність

За даними рекомендацій Британського торакального товариства, менше половини дорослих осіб, госпіталізованих із тяжкою НП, отримують антибіотики перед госпіталізацією до стаціонару, незважаючи на те, що їх оглядав лікар загальної практики; більшість смертей настає через нетривалий термін після госпіталізації, оскільки відбувається запізніла госпіталізація хворих без застосування антибіотиків. Необхідно підкреслити, що у більшості хворих на НП діагноз повинен бути верифікований до застосування антибіотиків. У Великобританії госпіталізують лише приблизно 20% хворих на НП.

Таблиця 3.10. Режими ступеневої терапії абсцедуючої пневмонії

Режими в/в терапії Режими пероральної терапії
Кліндаміцин по 300–600 мг в/в 2 рази на добу Кліндаміцин по 300–450 мг 4 рази на добу
Амоксицилін/клавуланова кислота 1,2 г 2–3 рази на добу Амоксицилін/клавуланова кислота по 625 мг 3 рази на добу чи 1 г 2 рази на добу
Ампіцилін/сульбактам по 3 г 4 рази на добу Амоксицилін/клавуланова кислота по 625 мг 3 рази на добу чи 1 г 2 рази на добу
Тикарцилін/клавуланова кислота по 3,2 г 3–4 рази на добу Амоксицилін/клавуланова кислота по 625 мг 3 рази на добу чи 1 г 2 рази на добу
Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу
Левофлоксацин по 500 мг 1–2 рази на добу Левофлоксацин по 500–750 мг 1 раз на добу
Іміпенем по 1000 мг 3–4 рази на добу Левофлоксацин по 500 мг 1 раз на добу
чи моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу
Меропенем по 500 мг 3–4 рази на добу Левофлоксацин по 500 мг 1 раз на добу
чи моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу
Хлорамфенікол 500 мг 4 рази на добу Хлорамфенікол 500 мг 4 рази на добу
Цефоперазон/сульбактам по 1–2 г 2 рази на добу Амоксицилін/клавуланова кислота по 625 мг 3 рази на добу чи 1 г 2 рази на добу
Лінкоміцин по 600 мг 3 рази на добу Лінкоміцин по 600 мг 3 рази на добу

Перехід на пероральний прийом антибіотика відбувається через 3–5 днів парентерального лікування у разі зменшення лихоманки та симптомів інтоксикації.

Патогенетичне лікування хворих на пневмонію слід скеровувати у таких напрямках:

1) покращення дренажної функції бронхів за допомогою відхаркувальних засобів і муколітиків (амброксол, ацетилцистеїн);

2) нормалізація тонусу бронхолегеневих м’язів (теофілін, сальбутамол, фенотерол);

3) корекція мембранних процесів в альвеолоцитах (кверцетин, вітамін Е, полівітаміни + мінерали) [40, 41].

РКД з доказової медицини у пульмонології дозволили встановити наступне:

1. Бета-лактамні антибіотики при НП залишаються препаратами вибору.

2. Лікування НП бета-лактамними антибіотиками, макролідами та фторхінолонами однаково ефективне, якщо оцінку результатів дослідження здійснювати за такими показниками, як клінічне видужування чи смертність (!).

3. При НП пероральне застосування амоксициліну або амоксициліну/клавуланової кислоти більш ефективне, ніж цефалоспоринів.

4. У хворих із легіонельозною пневмонією застосування левофлоксацину призводить до більш вираженого клінічного ефекту порівняно зі старими макролідами.

Критерії достатності антибактеріальної терапії: температура <37,5 °С; відсутність інтоксикації, гнійного мокротиння; частота дихання <20/хв; кількість лейкоцитів <10•109/л; нейтрофільних лейкоцитів — <80%; юні форми — <6%; відсутність негативної динаміки за даними рентгенологічного обстеження легень.

Ступенева антибактеріальна терапія хворих на НП спирається на такі загальні рекомендації:

1) пероральне застосування антибіотика можливе через 2–4 доби від початку в/в лікування при значній позитивній динаміці;

2) перехід від парентерального введення на пероральний прийом слід здійснювати з урахуванням клінічного стану пацієнта.

Критерії ефективності тривалої антибактеріальної терапії

1. Ефективність застосування антибіотиків оцінюють через 2–3 доби від початку лікування (спостерігається зменшення інтоксикації, нормалізація температури тіла, відсутність ознак ЛН); у випадку позитивної динаміки захворювання лікування продовжують; у разі відсутності ефекту від лікування антибіотик замінюють на інший.

2. У пацієнтів із нетяжким перебігом захворювання антибактеріальну терапію можна завершувати після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 3–5 днів (у цілому тривалість лікування становить 7–10 днів).

3. У хворих із тяжким перебігом і невстановленою етіологією пневмонії тривалість терапії антибіотиками становить, як правило, близько 10 днів і більше (у ці терміни зникає лейкоцитоз).

4. При хламідійній пневмонії тривалість антибактеріальної терапії становить 10–14 днів, при стафілококовій пневмонії — 14–21 день, при легіонельозній етіології — 21 день.

5. Тривалий субфебрилітет, імовірно, є не ознакою бактеріальної інфекції, а проявом післяінфекційної астенії.

6. Регрес рентгенологічних змін відбувається повільніше, ніж клінічних показників (тільки в 25% випадків у людей похилого віку з супутніми захворюваннями та ускладненнями повне розсмоктування легеневої інфільтрації спостерігається протягом 1 міс).

7. У хворих із позитивною динамікою захворювання парентеральне введення антибіотиків можна замінити на пероральне з наступною випискою зі стаціонару.

8. Якщо клінічна, лабораторна та рентгенологічна симптоматика пневмонії зберігається тривалий час, необхідно здійснювати диференційну діагностику з такими захворюваннями, як рак легені, туберкульоз, застійна ХСН тощо (табл. 3.11).

Таблиця 3.11. Тривалість антибактеріальної терапії при НП

Особливості перебігу НП Тривалість лікування Ефективність лікування
Легкий неускладнений 3–5 днів
(азитроміцин, «респіраторні фторхінолони»)
Недостатньо ефективні у пацієнтів похилого віку, з хронічними супутніми захворюваннями, при повільній клінічній відповіді на лікування
Легкий та середньо-тяжкий
перебіг
7–10 днів Лікування може бути завершене після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 3–5 днів
Тяжкий перебіг
з невстановленою етіологією
10 днів
Мікоплазмова
або хламідійна НП
10–14 днів У разі отримання клінічних або епідеміологічних даних
НП, спричинена S. aureus, Enterobacteriacea, P. aeruginosa ≥14 днів
Легіонельозна НП 21 день

При ускладненому перебігу НП, наявності позалегеневих вогнищ інфекції та повільній «відповіді» на лікування термін введення антибіотиків у хворого визначають індивідуально.

Клінічні ознаки та стани, при яких антибактеріальна терапія не продовжується і не модифікується, наведено в табл. 3.12.

Таблиця 3.12. Клінічні ознаки та стани, які не є показаннями до продовження антибактеріальної терапії або її модифікації при НП

Клінічна ознака Характеристика недоцільності застосування
Стійкий субфебрилітет
(температура тіла в межах 37,0–37,5 °С)
За відсутності інших ознак бактеріальної інфекції може бути проявом неінфекційного запалення, постінфекційної астенії (вегетативної дисфункції), медикаментозної лихоманки
Збереження залишкових змін
на рентгенограмі (інфільтрація, посилення легеневого малюнка)
Можуть зберігатися впродовж 1–2 міс та більше після перенесеної пневмонії
Сухий кашель Може зберігатися протягом 1–2 міс після перенесеної пневмонії, особливо у курців та пацієнтів із ХОЗЛ
Збереження хрипів під час аускультації Сухі хрипи можуть зберігатися протягом 3–4 тиж і більше після перенесеної пневмонії і свідчать про природний перебіг захворювання (локальний ендобронхіт або пневмосклероз у ділянці фокуса запалення)
Підвищення ШОЕ Неспецифічний показник, не є ознакою лише бактеріальної інфекції
Слабкість, що зберігається, підвищене потовиділення Прояви постінфекційної астенії

У більшості випадків наведені симптоми НП зникають самостійно або під впливом симптоматичного лікування. Водночас рентгенологічна динаміка повільніша, ніж клінічна, тому дані контрольного рентгенологічного дослідження легень не можуть бути беззаперечним критерієм для визначення тривалості антибактеріальної терапії. Слід зазначити, що лише у 60% пацієнтів віком до 50 років із НП без супутніх захворювань зворотний розвиток рентгеноморфологічних змін у легенях відбувається впродовж перших 4 тиж. У випадку тривалої клінічної, лабораторної та рентгенологічної симптоматики НП слід здійснювати диференційну діагностику з такими захворюваннями, як емпієма плеври, рак легені, туберкульоз, застійна СН тощо.

Найбільш поширені помилки щодо застосування антибактеріальної терапії наведені в табл. 3.13.

Таблиця 3.13. Найпоширеніші помилки призначення антибактеріальної терапії у хворих на НП

Призначення Характеристика помилки
За вибором препарату (легкий або середньотяжкий перебіг НП)
Гентаміцин Відсутність активності проти пневмококів і «атипових» збудників
Ампіцилін per os Низька біодоступність препарату (40%) порівняно з амоксициліном (75–90%)
Цефазолін Низька антипневмококова активність, відсутність клінічно значущої активності до H. іnfluenzaе
Ципрофлоксацин Низька активність стосовно S. pneumoniae та М. pneumoniae
Респіраторні фторхінолони Недоцільно застосовувати як препарат вибору за відсутності факторів ризику терапевтичної невдачі (супутні захворювання, попередній прийом антибактеріальних засобів)
За вибором препарату (тяжкий перебіг НП)
Монотерапія β-лактамами Не перекривають увесь спектр потенційних збудників, наприклад L. pneumophila, атипову флору
Карбапенеми (іміпенем, меропенем) Застосування як стартової терапії економічно не виправдане, можуть призначатися лише при аспірації та інфекції, спричиненій P. aeruginosa (крім ертапенему)
Антисиньогнійні цефалоспорини ІІІ покоління (цефтазидим, цефоперазон) Поступаються цефотаксиму і цефтріаксону активністю проти S. pneumoniae; використовувати слід тільки за підозри на інфекцію, спричинену P. aeruginosa
За вибором шляху введення препарату
Відмова від ступеневої терапії Ступенева терапія дозволяє суттєво скоротити витрати на лікування, не погіршує прогноз. У більшості випадків перехід на пероральне введення антибіотиків можливе на 2–3-й день терапії
В/м введення антибіотика при тяжкому перебігу НП Недоцільне через можливе зниження швидкості та ступеня абсорбції препарату в системний кровообіг
За термінами початку терапії
Пізній початок антибактеріальної терапії Затримка введення першої дози антибіотика на 4 год і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті хворих
За тривалістю терапії
Часта зміна антибіотика
в процесі лікування, що пояснюється небезпекою розвитку резистентності
Зміна антибіотика в процесі лікування, за винятком випадків клінічної неефективності і/або непереносимості, є недоцільною. Показаннями до заміни антибіотика є:

  • клінічна неефективність антибіотика, про яку можна судити через 48–72 год терапії;
  • виникнення серйозних небажаних явищ, що потребують відміни антибіотика;
  • висока потенційна токсичність антибіотика, що обмежує тривалість його застосування
Продовження антибактеріальної терапії до повного зникнення всіх клініко-лабораторних показників НП Головним критерієм відміни антибіотика є зворотний розвиток клінічних симптомів НП:

  • нормалізація температури тіла;
  • зменшення кашлю;
  • зменшення об’єму та/або покращення характеру мокротиння тощо. Збереження окремих лабораторних і/або рентгенологічних змін не є абсолютним критерієм подовження антибіотикотерапії

3.1.2. Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія

Визначення. Госпітальна пневмонія — захворювання, що характеризується появою рентгенологічно верифікованих нових вогнищево-інфільтративних змін в легенях через 48 год та більше після госпіталізації в поєднанні з клінічною симптоматикою, яка підтверджує їхню інфекційну природу.

Госпітальні пневмонії становлять близько 15–18% усіх нозокоміальних інфекцій; смертність від цього захворювання дуже висока (50–70% випадків). Пневмонії виникають також у випадку внутрішньолікарняного інфікування під час інтубації трахеї, при тривалому лікуванні антибіотиками, оперативних втручаннях, хірургічних, урологічних, стоматологічних маніпуляціях. При цьому хворі, ослаблені внаслідок основного захворювання, інфікуються малопатогенною для здорових людей інфекцією. Домінуючими етіологічними факторами госпітальної пневмонії є стафілокок та грамнегативні мікроорганізми (клебсієла, протей, ентеробактерії, псевдомонас, кишкова паличка), а також грибкова флора. Джерелами інфікування в стаціонарі можуть бути повітря (аспергіли), вода (легіонела), бактеріоносійство медичного персоналу (стафілокок), медичні інструменти та устаткування (катетери, бронхоскопи, ендотрахеальні трубки, лікарняне сміття).

Класифікація госпітальної пневмонії

1. Власне госпітальна пневмонія.

2. Вентилятор-асоційована пневмонія.

3. Госпітальна пневмонія у пацієнтів із вираженими порушеннями імунітету:

а) у реципієнтів донорських органів;

б) у пацієнтів, що отримують цитостатичну терапію.

4. Госпітальна аспіраційна пневмонія.

Власне госпітальна пневмонія. Рання госпітальна пневмонія виникає протягом перших 5 днів (>48–120 год) з моменту госпіталізації і зумовлена збудниками, які були у хворого до надходження до стаціонару (S. pneumoniae, Н. influenzae, метицилінчутливий S. aureus та інші представники нормальної мікрофлори порожнини ротоглотки). Ці збудники чутливі до антимікробних препаратів, тому захворювання має сприятливий прогноз. Пізня госпітальна пневмонія розвивається не раніше 6-го дня госпіталізації (>120 год) і спричинена госпітальною мікрофлорою з ризиком високовірулентних і полірезистентних збудників (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriacea, MRSA), тож має менш сприятливий прогноз.

Вентилятор-асоційована пневмонія — пневмонія, яка виникла через 48 год від початку штучної/допоміжної вентиляції легень за відсутності легеневої інфекції на момент інтубації.

Госпітальна пневмонія у пацієнтів з вираженими порушеннями імунітету — пневмонія, яка виникла у реципієнтів донорських органів або у пацієнтів, що отримують цитостатичну терапію.

Госпітальна аспіраційна пневмонія — це гостре ураження легень, що виникає внаслідок аспірації контамінованого вмісту носоглотки, порожнини рота або шлунка з наступним розвитком інфекційного процесу (табл. 3.14).

Найбільш часто госпітальна пневмонія виникає при інтубації, що підвищує ризик розвитку захворювання в 7–21 раз. Достовірне підвищення частоти госпітальної пневмонії спостерігається у хворих похилого віку (понад 70 років) за наявності порушення свідомості, хронічного захворювання легень, гіпотрофії, операцій на органах черевної порожнини, під час прийому імуносупресивних препаратів.

Таблиця 3.14. Основні фактори ризику та збудники аспіраційної пневмонії

Фактори ризику Збудники пневмонії
Порушення свідомості різного походження
  • Анаеробні бактерії
    (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.)
  • Аеробні грампозитивні коки
    (S. aureus, S. pyogenes, S. viridians)
  • Грамнегативні мікроорганізми (H. influenza, K. pneumonia, E. coli, E. cloacae, P. mirabilis, P. aeruginosa)
  • Мікроаерофільні стрептококи (S. milleri)
Захворювання центральної та периферичної нервової системи
Гастроезофагеальний рефлюкс, блювання
Дисфагія через пухлини, чужорідні тіла та травми стравоходу, середостіння, трахеї, бронхів, обличчя, шиї
Механічні, ятрогенні фактори (назогастральний зонд, трахеостома та ін.)
Захворювання порожнини рота. Наявність патогенних мікроорганізмів у носо- та ротоглотці

Діагностичними критеріями госпітальної пневмонії є поява на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін у легенях і наявність двох із наведених нижче ознак:

1) температура тіла >38,0 °С;

2) бронхіальна гіперсекреція, гнійне мокротиння;

3) кашель, тахіпное; локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання;

4) розвиток артеріальної гіпоксемії; FiO2 (фракція кисню у повітрі, що вдихається) — від 0,21 (при диханні повітрям) до 1 (при диханні 100% киснем);

5) лейкопенія (<4,0•109/л) чи лейкоцитоз (>10,0•109/л), паличкоядерний зсув (>10%).

Показання до госпіталізації до відділення інтенсивної терапії хворих на госпітальну пневмонію [18, 28]

Абсолютні показання до госпіталізації/переведення до відділення інтенсивної терапії («великі» критерії тяжкості перебігу госпітальної пневмонії): потреба у застосуванні механічної вентиляції легень; септичний шок (середній АТ <65 мм рт. ст., зниження АТ >40 мм рт. ст. від вихідного рівня, ЧСС >130/хв, гіпоперфузія тканин); необхідність введення вазопресорних препаратів.

Відносні показання до госпіталізації/переведення до відділення інтенсивної терапії («малі» критерії тяжкості перебігу госпітальної пневмонії): частота дихання 30/хв та більше; порушення свідомості; сатурація артеріальної крові киснем (SaO2) <90%, РаО2 <60 мм рт. ст.; САТ <90 мм рт. ст., ДАТ <60 мм рт. ст.; двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт; швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях: збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом 2 діб; гостре пошкодження нирки (кількість сечі <80 мл за 4 год або рівень креатиніну в сироватці крові >0,18 ммоль/л, або концентрація азоту сечовини >7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) : 2,14) за відсутності ХНН.

Наявність у хворого хоча б одного «великого» або двох «малих» критеріїв є показанням до госпіталізації до відділення інтенсивної терапії. Для вирішення питання госпіталізації до відділення інтенсивної терапії, окрім наведених критеріїв, слід використовувати шкали оцінки стану CRB-65, SMART-COP, PORT, враховувати наявність декомпенсації супутніх захворювань, ускладнень госпітальної пневмонії та власний клінічний досвід лікаря.

Інтенсивна терапія хворих із тяжким перебігом госпітальної пневмонії передбачає емпіричну антибактеріальну терапію, респіраторну та гемодинамічну підтримку, застосування окремих медикаментозних препаратів за показаннями, профілактику та лікування тромбоемболічних ускладнень, жорсткий контроль глікемії, раннє ентеральне харчування.

Схему лікування різних форм госпітальних і аспіраційних пневмоній наведено в алгоритмі 3.3.

Алгоритм 3.3. Лікування внутрішньолікарняних та аспіраційних пневмоній [8]

Крок 1. Легкий перебіг внутрішньолікарняних пневмоній:

  • цефалоспорини ІІ–ІІІ поколінь;
  • β-лактами з інгібіторами β-лактамаз;
  • фторхінолони парентерально.

Крок 2. Середньотяжкий перебіг внутрішньолікарняних пневмоній:

  • кліндаміцин + азтреонам;
  • кліндаміцин + ванкоміцин;
  • β-лактами з інгібіторами β-лактамаз + ванкоміцин;
  • фторхінолони + рифампіцин.

Крок 3. Тяжкий перебіг внутрішньолікарняних пневмоній:

  • аміноглікозиди + антипсевдомонадні пеніциліни (піперацилін);
  • аміноглікозиди + β-лактами з інгібіторами β-лактамаз;
  • аміноглікозиди + антипсевдомонадні цефалоспорини (цефтазидим, цефоперазон);
  • у разі вірогідності анаеробної інфекції застосовується кліндаміцин або метронідазол (!).

Лікування аспіраційної пневмонії незалежно від ступеня тяжкості:

  • аміноглікозиди або цефалоспорини ІІІ покоління + метронідазол або кліндаміцин;
  • аміноглікозиди + β-лактами з інгібіторами β-лактамаз + метронідазол або кліндаміцин.

Традиційна антибіотикотерапія хворих на госпітальну пневмонію триває 14–21 день. Збільшення її тривалості може призвести до суперінфекції полірезистентними госпітальними збудниками.

У табл. 3.15 наведено рекомендації IDSA та ATS (2016) стосовно лікування клінічно підозрюваної вентилятор-асоційованої пневмонії емпіричним призначенням антибіотика із активністю проти Staphylococcus aureus і двох антибіотиків, активних проти синьогнійної палички/грамнегативних збудників, а також засоби протимікробної терапії при різних формах госпітальних і негоспітальних пневмоній (табл. 3.16 і 3.17) [15, 40].

Таблиця 3.15. Лікування клінічно підозрюваної вентилятор-асоційованої пневмонії (IDSA, ATS, 2016) і протимікробна терапія при різних формах госпітальних і негоспітальних пневмоній [11]

Антибіотик з активністю проти грамнегативних патогенів, включно із MRSA Антибіотик із активністю проти грамнегативних патогенів, включно з ß-лактамними антибіотиками Антибіотик із активністю
проти грамнегативних патогенів,
окрім ß-лактамних антибіотиків
Глікопептиди 1

  • Ванкоміцин 15 мг/кг в/в кожні 8–12 год (слід розглянути доцільність навантажувальної дози 25–30 мг/кг × 1 у фазі тяжкого захворювання)
Антисиньогнійні пеніциліни 2

  • Піперацилін + тазобактам 4,5 г в/в кожні 6 год
Фторхінолони

  • Ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 8 год
  • Левофлоксацин 750 мг в/в кожні 24 год
АБО АБО АБО
Оксазолідинони

  • Лінезолід 600 мг в/в кожні 12 год
Цефалоспорини 2

  • Цефепім 2 г в/в кожні 8 год
  • Цефтазидим 2 г в/в кожні 8 год
Аміноглікозиди 1, 3

  • Амікацин 15–20 мг/кг в/в кожні 24 год
  • Гентаміцин 5–7 мг/кг в/в кожні 24 год
  • Тобраміцин 5–7 мг/кг в/в кожні 24 год
АБО АБО
Карбапенеми 2

  • Іміпенем 500 мг в/в кожні 8 год
  • Меропенем 1 г в/в кожні 8 год
Поліміксини 1, 5

  • Колістин 5 мг/кг в/в × 1 навантажувальна доза, потім — 2,5 × (1,5 × КК + + 30) в/в кожні 12 год (підтримувальна доза)
  • Поліміксин В 2,5–3,0 мг/кг/добу за 2 прийоми в/в
АБО
  • Монобактам 2 г в/в кожні 8 год
  • Примітки. Слід із кожної колонки вибрати по одному антибіотику. Доза, запропонована у таблиці, може коригуватися для пацієнтів із печінковою або нирковою дисфункцією.

1Необхідне вимірювання концентрації препарату в крові з подальшим коригуванням дози та/або інтервалу між введеннями.

2Можуть бути доцільними тривалі інфузії. Див. розділ, присвячений терапії за фармакокінетичними/фармакодинамічними параметрами.

3За даними метааналізу, застосування аміноглікозидів було пов’язане з нижчим показником клінічної відповіді, але не було відмічено різниці щодо смертності.

4Може знадобитися зниження дози для пацієнтів з масою тіла <70 кг з метою запобігання судинним нападам.

5Застосування поліміксинів слід обмежити відділеннями, у яких спостерігається висока частота полірезистентних патогенів та є місцевий досвід застосування цих препаратів. Дозування базується на активності колістину у вигляді основи. Наприклад, доза 1 млн МО колістину еквівалентна приблизно 30 мг колістину у вигляді основи, що відповідає приблизно 80 мг проліків колістиметату. 1 мг поліміксину В = 10 000 одиниць.

6Якщо немає інших варіантів, додатково до іншого β-лактамного антибіотика можна використати азтреонам, оскільки він має інші мішені в клітинній стінці бактерій.

Таблиця 3.16. Рекомендована початкова антибіотикотерапія нозокоміальної пневмонії (не вентилятор-асоційованої пневмонії) (IDSA, ATS, 2016)

Немає високого ризику смертності та факторів,
які збільшують
імовірність MRSA 2, 3
Немає високого ризику смертності 1, але є фактори, що збільшують імовірність MRSA 2, 3 Високий рівень смертності
або введення в/в антибіотиків протягом попередніх 90 днів 1, 3
Один із нижченаведених Один із нижченаведених Два із нижченаведених; слід уникати β-лактамних антибіотиків
Піперацилін + тазобактам 4 4,5 г в/в кожні 6 год Піперацилін + тазобактам 4 4,5 г в/в кожні 6 год Піперацилін + тазобактам 4 4,5 г в/в кожні 6 год
АБО АБО АБО
Цефепім 4 2 г в/в кожні 8 год Цефепім 4 або цефтазидим 2 г в/в кожні 8 год Цефепім4 або цефтазидим 2 г в/в кожні 8 год
АБО АБО АБО
Левофлоксацин 750 мг в/в щоденно Левофлоксацин 750 мг в/в щоденно

Ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 8 год

Левофлоксацин 750 мг в/в щоденно

Ципрофлоксацин 400 мг в/в кожні 8 год

АБО АБО АБО
Іміпенем 4 500 мг в/в кожні 6 год

Меропенем4 1 г в/в кожні 8 год

Іміпенем 4 500 мг в/в кожні 6 год

Меропенем 4 1 г в/в кожні 8 год

Іміпенем 4 500 мг в/в кожні 6 год

Меропенем4 1 г в/в кожні 8 год

АБО АБО
Азтреонам 2 г в/в кожні 8 год Амікацин 15–20 мг/кг щоденно

Гентаміцин 5–7 мг/кг в/в щоденно

Тобраміцин 5–7 мг/кг в/в щоденно

АБО
Азтреонам 5 2 г в/в кожні 8 год
Плюс

Ванкоміцин 15 мг/кг в/в кожні 8–12 год з метою досягнення мінімального рівня 15–20 мг/мл (слід розглянути доцільність навантажувальної дози 25–30 мг/кг × 1 у разі тяжкого захворювання)

Плюс

Ванкоміцин 15 мг/кг в/в кожні 8–12 год з метою досягнення мінімального рівня 15–20 мг/мл (слід розглянути доцільність навантажувальної дози 25–30 мг/кг × 1 у разі тяжкого захворювання)

АБО АБО
Якщо призначення антибіотика з активністю проти MRSA не передбачається, слід призначити препарат, який є активним проти MSSA.

Варіанти: піперацилін + тазобактам, цефепім, левофлоксацин, іміпенем, меропенем.

Оксацилін, нафцилін і цефазолін є препаратами, яким надається перевага для лікування доведеного MSSA, але зазвичай їх не використовують для емпіричного лікування НП

Якщо пацієнт має тяжку алергію на піперацилін і передбачається призначення азтреонаму замість будь-якого β-лактамного антибіотика, слід призначити антибіотик із активністю проти MSSA
  • Примітки. MSSA — метицилінчутливий S. аureus.

1 Фактори ризику смертності включають потребу в ШВЛ з приводу НП і септичного шоку.

2 Показаннями до призначення антибіотика з активністю проти MRSA є в/в введення антибіотика протягом попередніх 90 днів, перебування пацієнта у відділенні, де частота ізолятів MRSA є невідомою або >20%. Попереднє виявлення MRSA при скринінгу культуральними або некультуральними методами може також підвищувати ризик MRSA. Рівень 20% був вибраний для того, щоб знайти баланс між необхідністю ефективності початкової антибіотикотерапії та ризиком надмірного застосування антибіотиків. Цей рівень може коригуватися відповідно до місцевих цінностей і переваг. Якщо активність MRSA нехтується, антибіотикотерапія повинна включати препарат із активністю проти MRSA.

3 Якщо пацієнт має фактори, які підвищують імовірність грамнегативної інфекції, або обструктивне захворювання легень, яке підвищує ризик грамнегативної інфекції (наприклад бронхоектаз або муковісцидоз), рекомендовано застосовувати два антисиньогнійні препарати. Якщо результати високоякісного забарвлення респіраторних зразків за Грамом показують значну кількість і переважання грамнегативних паличок, це підвищує ймовірність пневмонії, зумовленої грамнегативними патогенами, включаючи мікроорганізми, що ферментують і не ферментують глюкозу.

4 Можуть бути доцільними тривалі інфузії.

5 Якщо немає інших варіантів, додатково до іншого β-лактамного антибіотика можна використати азтреонам, оскільки він має інші мішені дії в клітинній стінці бактерії.

Таблиця 3.17. Емпірична протимікробна терапія при різних формах госпітальної та негоспітальної пневмонії [7]

Захворювання Збудники Засоби І ряду Альтернативні засоби
НП: легкий перебіг S. pneumoniae,

Mycoplasma,

Chlamidia

Амоксицилін
або макролід
1. Цефалоспорини ІІ покоління

2. Амоксицилін/клавуланова кислота

3. Левофлоксацин або моксифлоксацин

4. Доксициклін

НП: середньотяжкий перебіг; госпіталізовані хворі S. pneumoniae,

H. influenzae,

Mycoplasma,

Chlamidia

Ампіцилін в/м, в/в

чи амоксицилін перорально
чи амоксицилін/клавуланова кислота

1. Цефуроксим

2. Цефотаксим чи цефтріаксон

3. Левофлоксацин або моксифлоксацин

НП: тяжкий перебіг;

хворі, госпіталізовані до реанімації

S. pneumoniae,

Legionela,

Enterobacteriaceae

Цефтріаксон чи цефотаксим, чи цефепім + макролід 1. Левофлоксацин

2. Моксифлоксацин

НП на фоні ХОЗЛ H. influenzae,

S. pneumoniаe,

M. catarrhalis

Амоксицилін/клавуланова кислота 1. Цефуроксим

2. Цефотаксим чи цефтріаксон

3. Левофлоксацин або моксифлоксацин

НП у хворих похилого віку, з ЦД, алкоголізмом S. pneumoniаe,

H. influenzae,

S. aureus,

Klebsiella spp., інші грамнегативні бактерії

Цефотаксим чи цефтріаксон 1. Амоксицилін/клавуланова кислота

2. Левофлоксацин або моксифлоксацин

3. Ципрофлоксацин

Госпітальна пневмонія
у відділеннях загального профілю
Enterobacteriaceae

S. aureus,

S. pneumoniаe

Цефотаксим
чи цефтріаксон
1. Левофлоксацин

2. Моксифлоксацин

3. Цефепім

Реанімація
(з використанням ШВЛ)
Ті самі + P. aeruginosa, Acinetobacter spp. Цефепім;

цефтазидим +

амікацин +

ванкоміцин

1. Іміпенем

2. Меропенем

3. Цефоперазон + амікацин

4. Ципрофлоксацин + амікацин + ванкоміцин

Аспіраційна пневмонія Анаероби

S. aureus,

Enterobacteriaceae

Цефоперазон/

сульбактам/

тикарцилін/клавуланова кислота

1. Цефалоспорини ІІ–ІІІ + кліндаміцин

2. Фторхінолон + кліндаміцин

3. Іміпенем чи меропенем

При аспіраційній госпітальній пневмонії показанням до термінового початку емпіричної антибактеріальної терапії є препарат вибору — захищений амінопеніцилін (амоксицилін/клавуланова кислота); альтернативні препарати — карбапенем або фторхінолон (моксифлоксацин).

Інфекційно-токсичний шок

Тяжкий перебіг захворювання інколи спричиняє розвиток ІТШ.

Визначення. ІТШ — це невідкладний стан, що виникає внаслідок бактеріємії, зумовлений дією бактерій, біологічно активних речовин і токсинів, який супроводжується порушенням життєво важливих функцій організму (системного кровообігу, дихання, ЦНС, згортання крові, ендокринної регуляції) [5].

Основні ланки патогенезу ІТШ:

1. Патогенетичний вплив бактерій на органи кровообігу, дихання, ЦНС.

2. У результаті активації різних пошкоджувальних факторів виникає вазодилатація, підвищується судина проникність, активується агрегація тромбоцитів і надходження в кров дериватів арахідонової кислоти, активних кисневих радикалів, лізосомальних ферментів.

3. Внаслідок запуску вказаного каскаду патологічних реакцій відбувається порушення мікроциркуляції, ураження елементів крові, ендотелію судин, знижується загальний периферичний судинний опір.

4. Компенсаторно збільшується синтез адренокортикотропного гормону, кортизолу, альдостерону; це призводить до затримки Na+ та води в організмі, що забезпечує стримання зниження АТ і підвищення ХОК та загального периферичного судинного опору (це гіпердинамічна реакція циркуляції).

5. На тлі прогресуючого процесу відбувається перерозподіл системного кровотоку, збільшується робота серця, нирками затримуються вода і солі, підвищується рівень глюкози в крові і відбувається перехід інтерстиціальної рідини з тканин у судини.

6. Ці багатофакторні зміни зумовлюють розвиток сладж-синдрому і синдрому ДВЗ, а локальні гіпоксичні порушення призводять до виникнення ацидозу і накопичення тканинних метаболітів, які розширюють прекапіляри і спазмують посткапіляри. Капілярне русло розширюється і депонує 10% ОЦК [4, 24, 32].

Класифікація ІТШ за Hardaway

1. Зворотний шок, який має 3 стадії розвитку:

1.1. Ранній зворотний шок.

1.2. Пізній зворотний шок.

1.3. Стійкий зворотний шок.

2. Незворотний шок.

Клінічні прояви:

АТ знижується у середньому на 20–35 мм рт. ст., а у хворих із СН — на 40–60 мм рт. ст.

Стадія 1.1. ІТШ короткочасний і не завжди діагностується. Шкіра та видимі оболонки бліднуть, виникає тахікардія. Зіниці звужені; дихання глибоке, ритмічне, дещо збільшується. Тони серця звучні (поступає мало крові). Діурез знижується (дебіт не менше 40 мл/год). У крові незначний метаболічний ацидоз, гіперкоагуляція, гіперглікемія.

Стадія 1.2. ІТШ характеризується поступовим зменшенням ХОК, УО; підвищується загальний периферичний судинний опір, знижується АТ (при критичному САТ 70–60 мм рт. ст. не відбувається ниркова фільтрація сечі і наростає гіпоксія нирок). АТ важко визначити. Відбувається психомоторне збудження, збільшується блідість шкіри (вона має мармуровий відтінок), виникає ціаноз, симптоми синдрому ДВЗ.

Стадія 1.3. ІТШ. Артеріальна гіпотензія, тахікардія, тахіпное наростають. АТ визначити не вдається. Тони серця ослаблені. Може виникати дихання Чейна — Стокса, тотальний ціаноз; вологі хрипи в легенях наростають.

Незворотиий шок характеризується наростанням ціанозу та гіпотензії; АТ не вдається визначити. Поглиблюються симптоми гіпоксії головного мозку, яка поступово переходить у мозкову кому. Настає зупинка серцевої діяльності та дихання.

Трьохетапний протокол ранньої цілеспрямованої терапії хворих із септичним шоком (Early-Goal Directed Therapy — EGDT) застосовують, якщо після інфузії (20–30 мл/кг) та початку антибіотикотерапії не відбулося стабілізації рівня показників гемодинаміки. Насамперед виконується встановлення центрального венозного катетера та артеріального катетера для прямого моніторингу АТ. Здійснюється оцінка показань до інтубації трахеї та ШВЛ, починається респіраторна підтримка.

Перший етап передбачає титроване введення кристалоїдів у дозі 20–30 мл/кг (по 500 мл рідини струминно, до 2–3 л) до досягнення значень центрального венозного тиску у межах від 8 до 12 мм вод. ст. У пацієнтів, які все ще перебувають на самостійному диханні, здійснюється повторна оцінка показань до інтубації трахеї та ШВЛ. У пацієнтів із тяжким шоком, які перебувають на ШВЛ, цільовий рівень центрального венозного тиску — 12–15 мм вод. ст.

Другий етап. За відсутності позитивної динаміки після інфузії призначають вазопресори для підтримки середнього АТ на рівні >65 мм рт. ст. Коли стан пацієнта критичний, вазопресори (препаратом вибору є норадреналін) призначають негайно, тобто 1-й та 2-й кроки поєднують. Норадреналін вводять за допомогою шприцевого насоса-дозатора; доза препарату може варіюватися у широких межах (2–20 мкг/хв).

Третій етап. Здійснюється оцінка насичення киснем крові в центральній вені (ScvO2). При ScvO2 <70% призначають інотропні препарати (добутамін, дофамін, адреналін). При рефрактерному шоку показане призначення кортикоїдів (гідрокортизон у дозі 50–75 мг кратністю до 4 разів на добу).

У розвинених країнах питання про призначення низьких доз кортикоїдів вирішується за результатами тесту зі стимуляцією кортикотропіном. З урахуванням малодоступності цього тесту, а також того факту, що приблизно 75% пацієнтів зі стійкою до вазопресорів гіпотензією мають недостатність надниркової залози, у хворих із септичним шоком обґрунтоване емпіричне використання цих препаратів. При септичному шоку з гіпотензією, резистентною до рідинної ресусцитації та терапії вазопресорами, показане введення гідрокортизону в добовій дозі 200–300 мг. У хворих із тяжким перебігом госпітальної пневмонії, в яких відсутні прояви резистентного до вазопресорів септичного шоку, рутинне використання ГК не показане.

Профілактика. Специфічна профілактика пневмонії не розроблена. Необхідно підвищувати неспецифічну резистентність організму шляхом загартовування, заняття спортом, дихальною гімнастикою, налагодження повноцінного збалансованого харчування з достатньою кількістю вітамінів, мікроелементів, особливо тих, що містять цитопротектори (вітамін А, Е, мікроелемент селен тощо).

ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ

Аденовірусна пневмонія МКХ J12.0
Бактеріальна пневмонія неуточнена МКХ J15.9
Бронхопневмонія МКХ J18.9
Вірусна пневмонія МКХ J12.9
Грип з пневмонією МКХ J11.0
Інша вірусна пневмонія МКХ J12.8
Інша пневмонія, збудник не уточнений МКХ J18.8
Інші бактеріальні пневмонії МКХ J15.8
Казеозна пневмонія МКХ A15.0
Пневмонія МКХ J18.9
Пневмонія МКХ J18.0
Пневмонія при вірусних хворобах МКХ J17.1
Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae (паличкою Афанасьєва — Пфейффера) МКХ J14
Пневмонія, викликана Pseudomonas (синьогнійною паличкою) МКХ J15.1
Пневмонія, викликана Streptococcus pneumoniae МКХ J13
Пневмонія, викликана стрептококом групи B МКХ J15.3
Пневмонія, спричинена іншими інфекційними збудниками МКХ J16.8
Позагоспітальна (позалікарняна) пневмонія МКХ J18.8
Часткова пневмонія МКХ J18.1
Часткова пневмонія неуточнена МКХ J18.1
L-ЦЕТ
L-ЦЕТ
таблетки, вкриті оболонкою 5 мг, № 30, 100
сироп 2,5 мг/5 мл флакон 60 мл, № 1
сироп 2,5 мг/5 мл флакон 100 мл, № 1
антигістамінні засоби для системного застосування
АЗИМЕД капсули
АЗИМЕД капсули
капсули 250 мг блістер, № 6, 10
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
АЗИМЕД порошок для оральної суспензії
АЗИМЕД порошок для оральної суспензії
порошок для оральної суспензії 100 мг/5 мл флакон 20 мл з калібрувальним шприцом і мірной ложкою, № 1
порошок для оральної суспензії 200 мг/5 мл флакон 30 мл з калібрувальним шприцом і мірной ложкою, № 1
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
АЗИМЕД таблетки
АЗИМЕД таблетки
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 3
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
АЗИТРО САНДОЗ
АЗИТРО САНДОЗ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 250 мг блістер, № 6
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 3, 6
порошок для оральної суспензії 100 мг/5 мл флакон 17.1 г для приготування 20 мл суспензии, № 1
порошок для оральної суспензії 200 мг/5 мл флакон 17.1 г для приготування 20 мл суспензии, № 1
порошок для оральної суспензії 200 мг/5 мл флакон 24.8 г для приготування 30 мл суспензії, № 1
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
АЗИТРОМІЦИН 250
Ananta Medicare
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 250 мг блістер, № 6
АЗИТРОМІЦИН 500
Ananta Medicare
Азитроміцин
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 3
АЗИТРОМІЦИН 1000
Ananta Medicare
Азитроміцин
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 1000 мг блістер, № 4
АЗИТРОМІЦИН ЄВРО
Unique Pharmaceutical Laboratories
Азитроміцин
таблетки, вкриті оболонкою 250 мг блістер, № 6
Азитроміцин
таблетки, вкриті оболонкою 500 мг блістер, № 3
АЗИТРОМІЦИН-БХФЗ
Борщагівський ХФЗ
Азитроміцин
капсули 250 мг блістер в пачці, № 6
АЗИТРОМІЦИН-ЗДОРОВ'Я
Здоров'я ФК
Азитроміцин
капсули 125 мг блістер, № 6
Азитроміцин
капсули 250 мг блістер, № 6
Азитроміцин
капсули 500 мг блістер, № 3
АЗИТРОМІЦИН-КР
Червона зірка
Азитроміцин
капсули 0,25 г блістер, № 6
Азитроміцин
капсули 0,5 г блістер, № 3
Азитроміцин
порошок гранульований для оральної суспензії 200 мг/5 мл банка 25.4 г, № 1
АЗИТРОМІЦИН-ФАРМЕКС
Фармекс Груп
Азитроміцин
ліофілізат для розчину для інфузій 500 мг флакон, № 1
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
АЗИТРОМІЦИН ГРІНДЕКС
АЗИТРОМІЦИН ГРІНДЕКС
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 3
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
АЗИТРОМІЦИН-АСТРАФАРМ
АЗИТРОМІЦИН-АСТРАФАРМ
капсули 250 мг, № 6
капсули 500 мг, № 3
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
АКСЕТИН таблетки
АКСЕТИН таблетки
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 250 мг стрип, № 10
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг стрип, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
АЛЕРДЕЗ
АЛЕРДЕЗ
сироп 0,5 мг/мл флакон 50 мл в пачці, № 1
сироп 0,5 мг/мл флакон 100 мл в пачці, № 1
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 5 мг блістер, № 10
антигістамінні засоби для системного застосування
АЛЕРОН
АЛЕРОН
таблетки, вкриті оболонкою 5 мг блістер, № 10, 30
антигістамінні засоби для системного застосування
АМБРОКСОЛ
АМБРОКСОЛ
таблетки 30 мг блістер, № 20
АМБРОКСОЛ
сироп 15 мг/5 мл флакон 100 мл, № 1
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АМБРОКСОЛ 30
АМБРОКСОЛ 30
сироп 30 мг/5 мл флакон полімерний 100 мл з дозуючою ложкою, у пачці, № 1
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АМБРОКСОЛ-ДАРНИЦЯ
АМБРОКСОЛ-ДАРНИЦЯ
таблетки 30 мг контурна чарункова упаковка пачка, № 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АМБРОКСОЛ-КВ
АМБРОКСОЛ-КВ
таблетки 30 мг блістер, № 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АМБРОКСОЛ-ТЕВА
АМБРОКСОЛ-ТЕВА
таблетки 30 мг блістер, № 20
розчин оральний 7,5 мг/мл флакон з пробкою-крапельницею 40 мл з дозуючою скляночкою, № 1
розчин оральний 7,5 мг/мл флакон з пробкою-крапельницею 100 мл з дозуючою скляночкою, № 1
сироп 15 мг/5 мл флакон 100 мл з мірним стаканчиком, № 1
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АМБРОЛІТИН
АМБРОЛІТИН
сироп 15 мг/5 мл флакон 100 мл, № 1
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АМІКСИН ІС
АМІКСИН ІС
таблетки, вкриті оболонкою 0,125 г блістер, № 3, 6, 9, 10
таблетки, вкриті оболонкою 0,06 г блістер, № 3, 6, 9, 10
противірусні засоби прямої дії
АМІЦИЛ
АМІЦИЛ
ліофілізат для розчину для ін'єкцій 250 мг флакон, № 1
ліофілізат для розчину для ін'єкцій 0,5 г флакон, № 1
ліофілізат для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
аміноглікозиди
АМОКСИКЛАВ®
АМОКСИКЛАВ
порошок для оральної суспензії 125 мг/5 мл + 31,25 мг/5 мл флакон 25 г для приготування 100 мл суспензії, № 1
порошок для оральної суспензії 250 мг/5 мл + 62,5 мг/5 мл флакон для приготування 100 мл суспензії, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 500 мг + 100 мг флакон, № 5
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг + 200 мг флакон, № 5
АМОКСИКЛАВ® 2S
АМОКСИКЛАВ
порошок для оральної суспензії 400 мг/5 мл + 57 мг/5 мл пляшка 70 мл, № 1
порошок для оральної суспензії 400 мг/5 мл + 57 мг/5 мл пляшка 35 мл, № 1
АМОКСИКЛАВ® 2X
АМОКСИКЛАВ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг + 125 мг, № 14
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 875 мг + 125 мг, № 14
АМОКСИКЛАВ® КВІКТАБ
АМОКСИКЛАВ
таблетки дисперговані 500 мг + 125 мг блістер, № 10, 20
таблетки дисперговані 875 мг + 125 мг блістер, № 10, 14
бета-лактамні антибіотики, пеніциліни
АМОКСИЛ-К
АМОКСИЛ-К
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1,2 г флакон, № 1
бета-лактамні антибіотики, пеніциліни
АМОКСИЛ-К 1000
АМОКСИЛ-К 1000
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 875 мг + 125 мг блістер, № 14
бета-лактамні антибіотики, пеніциліни
АМОКСИЛ
АМОКСИЛ
таблетки 250 мг, № 20
таблетки 500 мг, № 20
бета-лактамні антибіотики, пеніциліни
АМОКСИЛ ДТ
АМОКСИЛ ДТ
таблетки дисперговані 500 мг блістер у пачці, № 20
бета-лактамні антибіотики, пеніциліни
АМПІСУЛЬБІН
АМПІСУЛЬБІН
порошок для розчину для ін'єкцій 1,5 г флакон, № 1
бета-лактамні антибіотики, пеніциліни
АМПІЦИЛІН для ін'єкцій
АМПІЦИЛІН для ін'єкцій
порошок для розчину для ін'єкцій 0,5 г флакон, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
бета-лактамні антибіотики, пеніциліни
АПОНІЛ
АПОНІЛ
таблетки 100 мг блістер, № 20
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
АРИКСТРА
АРИКСТРА
розчин для ін'єкцій 2,5 мг шприц 0.5 мл, № 10
розчин для ін'єкцій 7,5 мг шприц 0.6 мл, № 10
антитромботичні засоби
АСИБРОКС
АСИБРОКС
таблетки шипучі 200 мг стрип, № 20
таблетки шипучі 200 мг пенал, № 24
таблетки шипучі 600 мг стрип, № 10
таблетки шипучі 600 мг пенал, № 12
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АСКОРБІНКА-КВ
АСКОРБІНКА-КВ
таблетки 25 мг в етикетці, № 10
таблетки 25 мг в етикетці зі смаком апельсину, № 10
таблетки 25 мг в етикетці зі смаком банану, № 10
таблетки 25 мг в етикетці зі смаком дині, № 10
таблетки 25 мг в етикетці зі смаком лимону, № 10
таблетки 25 мг в етикетці зі смаком полуниці, № 10
таблетки 25 мг в етикетці зі смаком м'яти, № 10
таблетки 25 мг в етикетці зі смаком манго, № 10
таблетки 25 мг в етикетці зі смаком тутті-фрутті, № 10
препарати аскорбінової кислоти (вітаміну с) та комбіновані препарати, що її містять
АСКОРІЛ
АСКОРІЛ
таблетки, № 20, 50
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АСКОЦИН
АСКОЦИН
таблетки жувальні стрип, № 30, 100
препарати аскорбінової кислоти (вітаміну с) та комбіновані препарати, що її містять
АУГМЕНТИН™
АУГМЕНТИН
таблетки, вкриті оболонкою 500 мг + 125 мг блістер, № 14
порошок для розчину для ін'єкцій 500 мг + 100 мг флакон, № 10
порошок для розчину для інфузій 2000 мг + 200 мг флакон, № 10
порошок для оральної суспензії 200 мг/5 мл + 28,5 мг/5 мл флакон для приготування 70 мл суспензії, № 1
порошок для оральної суспензії 400 мг/5 мл + 57 мг/5 мл флакон для приготування 70 мл суспензії, № 1
АУГМЕНТИН™ ES
АУГМЕНТИН
порошок для оральної суспензії 600 мг/5 мл + 42,9 мг/5 мл флакон 100 мл з мірною ложкою, № 1
АУГМЕНТИН™ (BD)
АУГМЕНТИН
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 875 мг + 125 мг блістер, № 14
бета-лактамні антибіотики, пеніциліни
АЦ-ФС
АЦ-ФС
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 200 мг блістер, № 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АЦЕСТАД
АЦЕСТАД
таблетки шипучі 200 мг туба, № 20
таблетки шипучі 600 мг туба, № 10
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АЦЦ 100, АЦЦ 200 порошок
АЦЦ 100, АЦЦ 200 порошок
порошок для орального розчину 100 мг пакетик, № 20
порошок для орального розчину 200 мг пакетик, № 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АЦЦ 100, АЦЦ 200 таблетки шипучі
АЦЦ 100, АЦЦ 200 таблетки шипучі
таблетки шипучі 100 мг, № 20
таблетки шипучі 200 мг туба, № 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АЦЦ ГАРЯЧИЙ НАПІЙ МЕД ЛИМОН
АЦЦ ГАРЯЧИЙ НАПІЙ МЕД ЛИМОН
порошок для орального розчину 200 мг пакетик, № 20
порошок для орального розчину 600 мг пакетик, № 6
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
АЦЦ® ЛОНГ
АЦЦ ЛОНГ
таблетки шипучі 600 мг туба, № 10
АЦЦ® ЛОНГ ЛИМОН
АЦЦ ЛОНГ
таблетки шипучі 600 мг саше, № 6
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
БЕРОДУАЛ
БЕРОДУАЛ
розчин для інгаляцій флакон 20 мл, № 1
розчин для інгаляцій флакон 40 мл, № 1
адренергічні препарати для інгаляційного застосування
БЕТАРГІН
БЕТАРГІН
розчин для перорального застосування стік 10 мл, № 20
розчин для перорального застосування контейнер скляний 10 мл, № 5, 10, 20
розчин для перорального застосування саше 10 мл, № 5, 10
дієтичні добавки для підтримання функції печінки, жовчовивідних шляхів і жовчного міхура
БІВЕЛ
БІВЕЛ
суспензія для внутрішнього застосування флакон 120 мл, № 1
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації функцій імунної системи
БіоГая Протектіс
БіоГая ПроТектіс
таблетки, № 20
БіоГая Протектіс (дитячі краплі)
БіоГая ПроТектіс
краплі для перорального застосування флакон 5 мл, № 1
БіоГая Протектіс з вітаміном D3
БіоГая ПроТектіс
таблетки, № 10
краплі для перорального застосування флакон 5 мл, № 1
БіоГая Протектіс ОРС
БіоГая ПроТектіс
порошок саше, № 7
БіоГая Протектіс з полуничним смаком
БіоГая ПроТектіс
таблетки, № 20
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
БІОНОРМ
БІОНОРМ
таблетки, № 30
дієтичні добавки, що підтримують моторно-евакуаторну функцію шкт
БРОМГЕКСИН
БРОМГЕКСИН
таблетки 8 мг блістер, № 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
БРОМГЕКСИН 4 БЕРЛІН-ХЕМІ
БРОМГЕКСИН БЕРЛІН-ХЕМІ
розчин оральний 4 мг/5 мл флакон 60 мл з мірною ложкою, № 1
БРОМГЕКСИН 8 БЕРЛІН-ХЕМІ
БРОМГЕКСИН БЕРЛІН-ХЕМІ
таблетки, вкриті оболонкою 8 мг блістер, № 25
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
БРОНЛЕС
БРОНЛЕС
капсули тверді 375 мг блістер, № 30
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
БРОНХИПРЕТ®
БРОНХИПРЕТ
розчин флакон 50 мл у картонній коробці, № 1
розчин флакон 100 мл у картонній коробці, № 1
сироп флакон 50 мл, № 1
сироп флакон 100 мл, № 1
БРОНХИПРЕТ® ТП
БРОНХИПРЕТ
таблетки, вкриті оболонкою, № 20, 50
інші препарати, що застосовуються у разі кашлю та застудних захворювань
БРОНХО-МУНАЛ®
БРОНХО-МУНАЛ
капсули тверді 7 мг, № 10, 30
БРОНХО-МУНАЛ П
БРОНХО-МУНАЛ
капсули тверді 3,5 мг, № 10, 30
інші засоби, що діють на респіраторну систему
БРОНХОЛІТИН
БРОНХОЛІТИН
сироп флакон 125 г, № 1
комбіновані препарати, що містять протикашльові засоби та експекторанти
ВАЛЬСАКОР® H 80
ВАЛЬСАКОР H80/H160/H320/HD160/HD320
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 80 мг + 12,5 мг блістер, № 28, 84
ВАЛЬСАКОР® H 160
ВАЛЬСАКОР H80/H160/H320/HD160/HD320
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 160 мг + 12,5 мг блістер в пачці, № 28, 84
ВАЛЬСАКОР® H 320
ВАЛЬСАКОР H80/H160/H320/HD160/HD320
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 320 мг + 12,5 мг блістер, № 28
ВАЛЬСАКОР® HD 160
ВАЛЬСАКОР H80/H160/H320/HD160/HD320
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 160 мг + 25 мг блістер в пачці, № 28, 84
ВАЛЬСАКОР® HD 320
ВАЛЬСАКОР H80/H160/H320/HD160/HD320
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 320 мг + 25 мг блістер, № 28
комбіновані препарати блокаторів рецепторів ангіотензину ii
ВАРФАРИН-ФС
ВАРФАРИН-ФС
таблетки 2,5 мг блістер пачка картонна, № 100
таблетки 3 мг блістер пачка картонна, № 100
антитромботичні засоби
ВЕНТОЛІН ЕВОХАЛЕР
ВЕНТОЛІН ЕВОХАЛЕР
аерозоль для інгаляцій дозований 100 мкг/доза балон 200 доз, № 1
адренергічні препарати для інгаляційного застосування
ВЕНТОЛІН НЕБУЛИ
ВЕНТОЛІН НЕБУЛИ
розчин для інгаляцій 2,5 мг небули 2.5 мл, № 40
адренергічні препарати для інгаляційного застосування
ВІТАМІН C
ВІТАМІН C
таблетки жувальні 500 мг блістер, № 24, 56
таблетки жувальні 500 мг блістер зі смаком апельсину, № 24, 56
препарати аскорбінової кислоти (вітаміну с) та комбіновані препарати, що її містять
ВІТАМІН C 500
ВІТАМІН C 500
таблетки жувальні 0,5 г блістер з апельсиновим смаком, № 10
таблетки жувальні 0,5 г контейнер з апельсиновим смаком, № 30
таблетки жувальні 0,5 г блістер з персиковим смаком, № 10
таблетки жувальні 0,5 г контейнер з персиковим смаком, № 30
препарати аскорбінової кислоти (вітаміну с) та комбіновані препарати, що її містять
ГЕПАРГІН
ГЕПАРГІН
розчин флакон скляний 10 мл, № 10
дієтичні добавки для підтримання функції печінки, жовчовивідних шляхів і жовчного міхура
ГЕПАРИН-ІНДАР
ГЕПАРИН-ІНДАР
розчин для ін'єкцій 25000 МО флакон 5 мл в пачці, № 1, 5
розчин для ін'єкцій 50000 МО флакон 10 мл в пачці, № 1
антитромботичні засоби
ГЕПАЦЕФ КОМБІ
ГЕПАЦЕФ КОМБІ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г + 1 г флакон, № 1, 10
інші бета-лактамні антибіотики
ГЕПАЦЕФ
ГЕПАЦЕФ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон контурна чарункова упаковка, пачка, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
ГІДРОКОРТИЗОНУ АЦЕТАТ
ГІДРОКОРТИЗОНУ АЦЕТАТ
суспензія для ін'єкцій 2,5 % ампула 2 мл, № 10
прості препарати кортикостероїдів для системного застосування
ГЛІТЕЙК
ГЛІТЕЙК
ліофілізат для розчину для ін'єкцій 400 мг флакон з розчинником в ампулах по 3,2 мл, № 1
інші антибактеріальні засоби
ГОФЕН 200
ГОФЕН
капсули м'які 200 мг блістер, № 60
ГОФЕН 400
ГОФЕН
капсули м'які 400 мг блістер, № 60
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
ГРОПІВІРІН
ГРОПІВІРІН
таблетки 500 мг блістер в пачці, № 20, 50
сироп 50 мг/мл флакон 100 мл, № 1
противірусні засоби прямої дії
ГРОПРИМ
ГРОПРИМ
таблетки 500 мг блістер, № 20, 40
противірусні засоби прямої дії
ГРОПРИНОЗИН таблетки
ГРОПРИНОЗИН таблетки
таблетки 500 мг блістер у коробці, № 20, 50
противірусні засоби прямої дії
ДАРИВІТ САН ФОРТЕ
ДАРИВІТ САН ФОРТЕ
капсули, № 10
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ДАРСІЛ таблетки
ДАРСІЛ таблетки
таблетки, вкриті оболонкою 22,5 мг, № 30, 50, 100
препарати, що застосовуються у разі захворювань печінки, ліпотропні речовини
ДЕКАП® 2000
ДЕКАП 2000/5000
таблетки блістер, № 60
ДЕКАП 5000
ДЕКАП 2000/5000
таблетки блістер, № 60
дієтичні добавки — джерело моновітамінів і вітаміноподібних речовин
ДЕКАТИЛЕН
ДЕКАТИЛЕН
таблетки для розсмоктування, № 20, 30, 40
препарати, що застосовуються у разі захворювань горла
ДЕКСАМЕТАЗОН
KRKA d.d. Novo Mesto
Дексаметазон
розчин для ін'єкцій 4 мг ампула 1 мл, № 25
ДЗ ДНЦЛЗ
Дексаметазон
розчин для ін'єкцій 4 мг/мл ампула 1 мл в пачці, № 5
Дексаметазон
таблетки 0,5 мг блістер, № 10, 50
Лекхім-Харків
Дексаметазон
розчин для ін'єкцій 4 мг/мл ампула 1 мл в пачці, № 5
розчин для ін'єкцій 4 мг/мл ампула 1 мл в пачці, № 100
ДЕКСАМЕТАЗОН-БІОФАРМА
ФЗ "Біофарма"
краплі очні 0,1 % флакон пластиковий 10 мл, № 1
ДЕКСАМЕТАЗОН ВФЗ
Варшавский ФЗ Польфа АО
Дексаметазон
краплі очні, суспензія 0,1 % флакон-крапельниця 5 мл, № 1
ДЕКСАМЕТАЗОН КРКА
KRKA d.d. Novo Mesto
таблетки 4 мг блістер, № 30
таблетки 8 мг блістер, № 30
Дексаметазон
таблетки 20 мг, № 10
Дексаметазон
таблетки 40 мг, № 10
прості препарати кортикостероїдів для системного застосування
ДЕКСАМЕТАЗОНУ ФОСФАТ
ДЕКСАМЕТАЗОНУ ФОСФАТ
розчин для ін'єкцій 4 мг/мл ампула 1 мл в пачці, № 5, 10
прості препарати кортикостероїдів для системного застосування
ДЕФЛЮ® СІЛЬВЕР НІС
ДЕФЛЮ СІЛЬВЕР
спрей 15 мл, № 1
ДЕФЛЮ СІЛЬВЕР НІС КРАПЛІ
ДЕФЛЮ СІЛЬВЕР
рідина флакон з крапельницею 10 мл, № 1
ДЕФЛЮ® СІЛЬВЕР ГОРЛО
ДЕФЛЮ СІЛЬВЕР
спрей 30 мл, № 1
розчини для промивання, зрошування, лікування
ДИПРОФОЛ
ДИПРОФОЛ
емульсія для ін'єкцій 1 % ампула 20 мл, № 5
емульсія для ін'єкцій 1 % флакон 50 мл, № 1
емульсія для ін'єкцій 2 % флакон 50 мл, № 1
засоби для загальної анестезії
ДИФЛЮЗОЛ капсули 150 мг
ДИФЛЮЗОЛ капсули 150 мг
капсули 150 мг блістер, № 1, 2
протигрибкові засоби для системного застосування
ДИФЛЮЗОЛ розчин для інфузій
ДИФЛЮЗОЛ розчин для інфузій
розчин для інфузій 2 мг/мл пляшка 100 мл в пачці, № 1
протигрибкові засоби для системного застосування
ЕВКАБАЛ® 200 САШЕ
ЕВКАБАЛ САШЕ
порошок для орального розчину 200 мг саше 3 г, № 20
ЕВКАБАЛ® 600 САШЕ
ЕВКАБАЛ САШЕ
порошок для орального розчину 600 мг саше 3 г, № 10, 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ЕДЕМ таблетки
ЕДЕМ таблетки
таблетки, вкриті оболонкою 5 мг блістер, № 10, 30
антигістамінні засоби для системного застосування
ЕДЕРМІК краплі оральні
ЕДЕРМІК краплі оральні
краплі оральні, розчин 1 мг/мл флакон 25 мл, № 1
антигістамінні засоби для системного застосування
ЕНТЕРОЖЕРМІНА
ЕНТЕРОЖЕРМІНА
суспензія оральна флакон 5 мл, № 10
капсули блістер, № 12
антидіарейні мікробні препарати
ЕНТЕРОЖЕРМІНА ФОРТЕ
ЕНТЕРОЖЕРМІНА ФОРТЕ
суспензія оральна 4 млрд флакон 5 мл, № 10
антидіарейні мікробні препарати
ЕНТЕРОЛ 250
ЕНТЕРОЛ 250
капсули 250 мг пляшка скляна у картонній коробці, № 10
капсули 250 мг блістер у картонній коробці, № 30
порошок для орального застосування 250 мг пакетик, № 10
антидіарейні мікробні препарати
ЕПАДОЛ НЕО
ЕПАДОЛ НЕО
капсули м'які 1 г блістер, № 30, 60
гіполіпідемічні препарати, монокомпонентні
ЕРБІСОЛ
ЕРБІСОЛ
розчин для ін'єкцій ампула 1 мл, № 10
розчин для ін'єкцій ампула 2 мл, № 10
імуностимулятори
ЕРМУЦИН
ЕРМУЦИН
порошок для оральної суспензії 175 мг/5 мл флакон для приготування 100 мл суспензії, № 1
капсули тверді 300 мг блістер у коробці, № 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ЕУФІЛІН-ЗДОРОВ'Я
Здоров'я ФК
Еуфілін
розчин для ін'єкцій 20 мг/мл ампула 5 мл у блістері в коробці, № 10
ЕУФІЛІН-ФАРМ
Фармаком
Еуфілін
капсули 0.4 г, № 30
капсули 0.4 г, № 80
Еуфілін
таблетки 0,25 г, № 40, 80
дієтичні добавки для зниження ризику розвитку бронхоспастичних станів
ЕУФІЛІН
розчин для ін'єкцій 20 мг/мл ампула 5 мл, № 10
розчин для ін'єкцій 20 мг/мл ампула 10 мл, № 10
інші засоби для системного застосування при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів
ЗИОМІЦИН
ЗИОМІЦИН
таблетки, вкриті оболонкою 250 мг блістер, № 6
таблетки, вкриті оболонкою 500 мг блістер, № 3
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
ЗИРОМИН
ЗИРОМИН
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 3
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
ЗІННАТ
ЗІННАТ
таблетки, вкриті оболонкою 125 мг блістер, № 10
таблетки, вкриті оболонкою 250 мг блістер, № 10
таблетки, вкриті оболонкою 500 мг блістер, № 10
гранули для приготування суспензії 125 мг/5 мл флакон для приготування 100 мл суспензії, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
ІЗОПРИНОЗИН
ІЗОПРИНОЗИН
таблетки 500 мг, № 10, 20, 30, 50
противірусні засоби прямої дії
ІМЕТ
ІМЕТ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 400 мг, № 10, 20
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
ІМУНСИЛ
ІМУНСИЛ
капсули 390 мг, № 20
дієтичні добавки — імуномодулятори
ІСЛА-МІНТ
ІСЛА-МІНТ/ІСЛА-МООС
пастилки 100 мг блістер, № 30
ІСЛА-МООС
ІСЛА-МІНТ/ІСЛА-МООС
пастилки 80 мг, № 30
препарати, що застосовуються у разі захворювань горла
КАЛЬЦІЮ ГЛЮКОНАТ СТАБІЛІЗОВАНИЙ
КАЛЬЦІЮ ГЛЮКОНАТ СТАБІЛІЗОВАНИЙ
розчин для ін'єкцій 100 мг/мл ампула 5 мл, № 10
розчин для ін'єкцій 100 мг/мл ампула 10 мл, № 10
розчини для внутрішньовенного введення
КВАДЕВІТ МЕМОРІ
КВАДЕВІТ МЕМОРІ
таблетки, № 30
дієтичні добавки — джерела вітамінно-мінеральних комплексів
КВАДРОЦЕФ
КВАДРОЦЕФ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
КВАМАТЕЛ таблетки
КВАМАТЕЛ таблетки
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 20 мг блістер, № 28
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 40 мг блістер, № 14
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
КВЕРТИН
КВЕРТИН
таблетки жувальні 40 мг блістер в пачці, № 30
таблетки жувальні 40 мг контейнер в пачці, № 90
капіляростабілізуючі засоби
КЕТОТИФЕН
КЕТОТИФЕН
таблетки 1 мг блістер, № 30
КЕТОТИФЕН
краплі очні 0,25 мг/мл флакон 5 мл з кришкою-крапельницею, № 1
антигістамінні засоби для системного застосування
КІМАЦЕФ
КІМАЦЕФ
порошок для розчину для ін'єкцій 0,75 г флакон, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 1,5 г флакон, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
КЛОПІДОГРЕЛ-ТЕВА
КЛОПІДОГРЕЛ-ТЕВА
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 75 мг блістер, № 30, 90
антитромботичні засоби
КЛОПІДОГРЕЛЬ-САНОФІ
КЛОПІДОГРЕЛЬ-САНОФІ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 75 мг блістер у картонній коробці, № 30, 90
антитромботичні засоби
КО-АМЛЕССА
КО-АМЛЕССА
таблетки 4 мг/1,25 мг/5 мг, № 30
таблетки 4 мг/1,25 мг/10 мг, № 30
таблетки 8 мг/2,5 мг/5 мг, № 30
таблетки 8 мг/2,5 мг/10 мг, № 30
комбіновані препарати інгібіторів апф
КОЛОНЗАК
КОЛОНЗАК
капсули, № 30
дієтичні добавки комплексної дії
КОМБІГРИП ХОТ СІП
КОМБІГРИП ХОТ СІП
порошок для орального розчину саше 5 г з лимонним смаком, № 10
порошок для орального розчину саше 5 г з малиновим смаком, № 10
інші анальгетики та антипіретики
КОРВІТИН
КОРВІТИН
ліофілізат для розчину для ін'єкцій 0,5 г флакон, № 5
капіляростабілізуючі засоби
КОРДОКТОР
КОРДОКТОР
рідина пакет 15 мл, № 20
дієтичні добавки для підтримання функції серцево-судинної системи
КСИЛАТ
КСИЛАТ
розчин для інфузій пляшка 200 мл, № 1
КСИЛАТ
розчин для інфузій пляшка 400 мл, № 1
додаткові розчини для внутрішньовенного введення
ЛАЕН
ЛАЕН
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 600 мг блістер, № 10
інші антибактеріальні засоби
ЛАЗОЛВАН®
ЛАЗОЛВАН
таблетки 30 мг, № 20, 50
розчин для інгаляцій і перорального застосування 15 мг/2 мл флакон 100 мл з мірним ковпачком, № 1
ЛАЗОЛВАН® ЗІ СМАКОМ ЛІСОВИХ ЯГІД
ЛАЗОЛВАН
сироп 15 мг/5 мл флакон 100 мл з мірним ковпачком, № 1
сироп 15 мг/5 мл флакон 200 мл з мірним ковпачком, № 1
ЛАЗОЛВАН® З ПОЛУНИЧНО-ВЕРШКОВИМ СМАКОМ
ЛАЗОЛВАН
сироп 30 мг/5 мл флакон 100 мл, № 1
сироп 30 мг/5 мл флакон 200 мл, № 1
ЛАЗОЛВАН® МАКС
ЛАЗОЛВАН
капсули подовженої дії 75 мг блістер, № 10
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ЛАКТІАЛЄ порошок
ЛАКТІАЛЄ порошок
порошок пакет 1 г, № 10
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ЛАКТІАЛЄ GG
ЛАКТІАЛЄ GG
розчин оральний флакон з темного скла 5 мл з пробкою-крапельницею, № 1
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ЛАКТІАЛЄ капсули
ЛАКТІАЛЄ капсули
капсули, № 30
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ЛАКТІАЛЄ МАЛЮК ФОРМУЛА
ЛАКТІАЛЄ МАЛЮК ФОРМУЛА
пакет 0.5 г, № 14
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ЛАКТОВІТ ФОРТЕ
ЛАКТОВІТ ФОРТЕ
капсули, № 14, 28
антидіарейні мікробні препарати
ЛАНГЕС
ЛАНГЕС
розчин оральний 50 мг/мл контейнер 60 мл з дозуючим шприцом, № 1
розчин оральний 50 мг/мл контейнер 200 мл з мірним стаканчиком, № 1
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ЛАЦИДОЕНТЕР
ЛАЦИДОЕНТЕР
капсули блістер, № 10, 20, 30
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ЛЕВОКСИМЕД розчин для інфузій
ЛЕВОКСИМЕД розчин для інфузій
розчин для інфузій 500 мг/100 мл флакон 100 мл, № 1
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ЛЕВОКСИМЕД таблетки
ЛЕВОКСИМЕД таблетки
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 7
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ЛЕВОМАК
ЛЕВОМАК
таблетки, вкриті оболонкою 500 мг блістер, № 5
ЛЕВОМАК 750
ЛЕВОМАК
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 750 мг блістер, № 10
ЛЕВОМАК В/В
ЛЕВОМАК
розчин для інфузій 500 мг/100 мл контейнер з полівінілхлориду 100 мл, № 1
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ЛЕВОСТАД
ЛЕВОСТАД
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер у коробці, № 5
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ЛЕВОФЛОКСАЦИН-АСТРАФАРМ
ЛЕВОФЛОКСАЦИН-АСТРАФАРМ
таблетки, вкриті оболонкою 250 мг блістер, № 7, 14
таблетки, вкриті оболонкою 500 мг блістер, № 7, 14
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ЛЕВОФЛОКСАЦИН-ТЕВА
ЛЕВОФЛОКСАЦИН-ТЕВА
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 10
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ЛЕВОФЛОЦИН 250
ЛЕВОФЛОЦИН
таблетки, вкриті оболонкою 250 мг блістер, № 5
ЛЕВОФЛОЦИН 500
ЛЕВОФЛОЦИН
таблетки, вкриті оболонкою 500 мг блістер, № 5
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ЛЕФЛОК
ЛЕФЛОК/ЛЕФЛОК-ДАРНИЦА
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг контурна чарункова упаковка, № 5
ЛЕФЛОК-ДАРНИЦЯ
ЛЕФЛОК/ЛЕФЛОК-ДАРНИЦА
розчин для інфузій 5 мг/мл флакон 100 мл, № 1
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ARBOR VITAE ЛЕЦИТИН
Здравофарм
капсули м'які желатинові 1200 мг УльтраКап, № 100
ЛЕЦИТІН
Pharmascience
Лецитин
1,2 г, № 100
Walmark
Лецитин
капсули, № 30
ЛЕЦИТІН 1200
NBTY
капсули желатинові 1705 мг, № 100
ЛЕЦИТИН
Еліт-фарм
Лецитин
капсули, № 50
Здравофарм
Лецитин
УльтраКап, № 30
Нанофармація
таблетки 0,4 г, № 100
ЛЕЦИТИН AN NATUREL
Красота та Здоров'я
Лецитин
капсули 1200 мг, № 30
Лецитин
капсули 1200 мг, № 100
дієтичні добавки до продуктів харчування, що сприяють покращенню метаболізму в тканинах головного мозку
ЛІДОКАЇН
Egis
Лідокаїн
розчин для ін'єкцій 2 % ампула 2 мл блістер, № 100
Лідокаїн
спрей 10 % флакон 38 г +пластмассовый клапан-дозатор, № 1
Лекхім-Харків
Лідокаїн
розчин для ін'єкцій 10 мг/мл ампула 3.5 мл блістер у пачці, № 10
Лідокаїн
розчин для ін'єкцій 20 мг/мл ампула 2 мл в однобічному блистері, у пачці, № 10
Лубнифарм
Лідокаїн
розчин для ін'єкцій 20 мг/мл ампула 2 мл, № 10
ЛІДОКАЇН-ДАРНИЦЯ
Дарниця ФФ
Лідокаїн
розчин для ін'єкцій 20 мг/мл ампула 2 мл контурна чарункова упаковка, пачка, № 10
ЛІДОКАЇН-ЗДОРОВ'Я
Здоров'я ФК
Лідокаїн
розчин для ін'єкцій 20 мг/мл ампула 2 мл у коробках, № 10
Лідокаїн
розчин для ін'єкцій 100 мг/мл ампула 2 мл у коробках, № 10
Лідокаїн
спрей для місцевого застосування 10 % флакон 38 г з насадкою-розпилювачем, № 1
ЛІДОКАЇНУ ГІДРОХЛОРИД
Галичфарм
Лідокаїн
розчин для ін'єкцій 20 мг/мл ампула 2 мл коробка, № 10
антиаритмічні засоби i та iii класу
ЛІДОКСАН ЛИМОН
ЛІДОКСАН
льодяники 5 мг + 1 мг блістер, № 24
ЛІДОКСАН МЕНТОЛ
ЛІДОКСАН
льодяники 5 мг + 1 мг блістер, № 24
ЛІДОКСАН ЛИМОН СПРЕЙ
ЛІДОКСАН
спрей для ротової порожнини 2 мг/1 мл + 0,5 мг/1 мл флакон 30 мл, № 1
ЛІДОКСАН МЕНТОЛ СПРЕЙ
ЛІДОКСАН
спрей для ротової порожнини 2 мг/1 мл + 0,5 мг/1 мл флакон 30 мл, № 1
препарати, що застосовуються у разі захворювань горла
ЛІМФОМІОЗОТ
ЛІМФОМІОЗОТ
краплі оральні флакон-крапельниця 30 мл, № 1
ЛІМФОМІОЗОТ Н
ЛІМФОМІОЗОТ
розчин для ін'єкцій ампула 1.1 мл, № 5
всі інші лікарські засоби
ЛІНЕЗОЛІДИН розчин для інфузій
ЛІНЕЗОЛІДИН розчин для інфузій
розчин для інфузій 2 мг/мл пляшка 300 мл, № 1
інші антибактеріальні засоби
ЛІНЕЗОЛІДИН таблетки
ЛІНЕЗОЛІДИН таблетки
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 600 мг блістер, № 10
інші антибактеріальні засоби
ЛІНЕКС ДИТЯЧІ КРАПЛІ
ЛІНЕКС ДИТЯЧІ КРАПЛІ
краплі оральні, супензія флакон 8 мл, № 1
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ЛІНЕКС ФОРТЕ
ЛІНЕКС ФОРТЕ
капсули тверді блістер, № 7, 14
антидіарейні мікробні препарати
ЛІНЕКС
ЛІНЕКС
капсули тверді блістер, № 16, 32, 48
антидіарейні мікробні препарати
ЛІНЕКС КОМПЛЕКС
ЛІНЕКС КОМПЛЕКС
капсули, № 14
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ЛОРАКСОН
ЛОРАКСОН
порошок для розчину для ін'єкцій 500 мг флакон, № 12
ЛОРАКСОН
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг флакон, № 12
інші бета-лактамні антибіотики
ЛОРАНО
ЛОРАНО
таблетки 10 мг блістер у картонній коробці, № 7, 20
антигістамінні засоби для системного застосування
ЛОРАТАДИН
ЛОРАТАДИН
таблетки 10 мг блістер, № 10, 100
антигістамінні засоби для системного застосування
ЛОРАТАДИН
ЛОРАТАДИН
таблетки 0,01 г блістер, № 10, 20
антигістамінні засоби для системного застосування
МЕДАКСОН
МЕДАКСОН
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1 г флакон, № 10
порошок для приготування ін'єкційного розчину 2 г флакон, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
МЕДЕКСОЛ
МЕДЕКСОЛ
краплі очні, суспензія 1 мг/мл флакон-крапельниця 10 мл, № 1
протизапальні засоби
МЕДОГРЕЛЬ
МЕДОГРЕЛЬ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 75 мг блістер, № 30
антитромботичні засоби
МЕДОКЛАВ
МЕДОКЛАВ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг + 125 мг, № 16
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 875 мг + 125 мг, № 14
порошок для приготування розчину для ін'єкцій та інфузій 1000 мг + 200 мг флакон, № 10
бета-лактамні антибіотики, пеніциліни
МЕДОЦЕФ
МЕДОЦЕФ
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1 г флакон, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
МЕРОБОЦИД
МЕРОБОЦИД
порошок для розчину для ін'єкцій 500 мг флакон в пачці, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг флакон в пачці, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
МЕТИЛПРЕДНІЗОЛОН-ФС
МЕТИЛПРЕДНІЗОЛОН-ФС
таблетки 4 мг блістер, № 30
таблетки 8 мг блістер, № 30
прості препарати кортикостероїдів для системного застосування
МЕТИПРЕД таблетки
МЕТИПРЕД таблетки
таблетки 4 мг флакон, № 30, 100
таблетки 16 мг, № 30
прості препарати кортикостероїдів для системного застосування
МЕФЕНАМІНОВА КИСЛОТА
МЕФЕНАМІНОВА КИСЛОТА
капсули 250 мг, № 20
МЕФЕНАМІНОВА КИСЛОТА
капсули 500 мг, № 20
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
МОКСИКУМ
МОКСИКУМ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 400 мг блістер, № 7
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
МОКСИФЛОКСАЦИН САНДОЗ
МОКСИФЛОКСАЦИН САНДОЗ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 400 мг блістер, № 7
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
МОНТЕЛ
МОНТЕЛ
таблетки жувальні 4 мг блістер, № 28
таблетки жувальні 5 мг блістер, № 28
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 10 мг блістер, № 28
інші засоби для системного застосування при обструктивних захворюваннях дихальних шляхів
МУКАЛТИН
МУКАЛТИН
сироп флакон полімерний 200 мл з мірною ложкою в пачці, № 1
таблетки 50 мг блістер, № 10
таблетки 50 мг контейнер, № 30
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
МУКОЛВАН
МУКОЛВАН
розчин для ін'єкцій 7,5 мг/мл ампула 2 мл в пачці, № 5
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
НАТРІЮ ХЛОРИД
Diaco Biofarmaceutici S.R.L.
розчин для інфузій 9 мг/мл пляшка скляна 100 мл, № 1
Галичфарм
Натрію хлорид
розчин для ін'єкцій 9 мг/мл ампула 5 мл блістер у пачці, № 10
Галичфарм
Натрію хлорид
розчин для ін'єкцій 9 мг/мл ампула 10 мл блістер у пачці, № 10
Галичфарм
розчин для інфузій 9 мг/мл пляшка скляна 100 мл, № 1
Галичфарм
розчин для інфузій 9 мг/мл пляшка скляна 200 мл, № 1
Галичфарм
розчин для інфузій 9 мг/мл пляшка скляна 400 мл, № 1
Лекхім-Харків
Натрію хлорид
розчин для ін'єкцій 9 мг/мл ампула 5 мл блістер у пачці, № 10
Новофарм-Біосинтез
Натрію хлорид
розчин для інфузій 0,9 % пляшка 100 мл, № 1
Новофарм-Біосинтез
Натрію хлорид
розчин для інфузій 0,9 % пляшка 200 мл, № 1
Новофарм-Біосинтез
Натрію хлорид
розчин для інфузій 0,9 % пляшка 400 мл, № 1
Фарматрейд
розчин інфузійний 0,9 % контейнер поліпропіленовий 100 мл, № 1
Фарматрейд
розчин інфузійний 0,9 % контейнер з полівінілхлориду 100 мл, № 1
Фарматрейд
розчин інфузійний 0,9 % контейнер поліпропіленовий 200 мл, № 1
Фарматрейд
розчин інфузійний 0,9 % контейнер з полівінілхлориду 200 мл, № 1
Фарматрейд
розчин інфузійний 0,9 % контейнер з полівінілхлориду 250 мл, № 1
Фарматрейд
розчин інфузійний 0,9 % контейнер з полівінілхлориду 400 мл, № 1
Фарматрейд
розчин інфузійний 0,9 % контейнер з полівінілхлориду 500 мл, № 1
Фарматрейд
Натрію хлорид
розчин інфузійний 0,9 % контейнер з полівінілхлориду 1000 мл, № 1
Фарматрейд
розчин інфузійний 0,9 % контейнер з полівінілхлориду 3000 мл, № 1
Фарматрейд
розчин інфузійний 0,9 % контейнер з полівінілхлориду 5000 мл, № 1
Юрія-Фарм
Натрію хлорид
розчин для ін'єкцій 9 мг/мл контейнер однодозовий 2 мл, № 10
Юрія-Фарм
розчин для ін'єкцій 9 мг/мл ампула 5 мл, № 5, 10
Юрія-Фарм
розчин для ін'єкцій 9 мг/мл контейнер однодозовий 5 мл, № 10
Юрія-Фарм
Натрію хлорид
розчин для інфузій 9 мг/мл контейнер полімерний 100 мл, № 1
Юрія-Фарм
розчин для інфузій 9 мг/мл пляшка 100 мл, № 1
Юрія-Фарм
Натрію хлорид
розчин для інфузій 9 мг/мл контейнер полімерний 200 мл, № 1
Юрія-Фарм
Натрію хлорид
розчин для інфузій 9 мг/мл пляшка 200 мл, № 1
Юрія-Фарм
розчин для інфузій 9 мг/мл контейнер полімерний 250 мл, № 1
Юрія-Фарм
Натрію хлорид
розчин для інфузій 9 мг/мл контейнер полімерний 400 мл, № 1
Юрія-Фарм
Натрію хлорид
розчин для інфузій 9 мг/мл пляшка 400 мл, № 1
Юрія-Фарм
розчин для інфузій 9 мг/мл контейнер полімерний 500 мл, № 1
Юрія-Фарм
Натрію хлорид
розчин для інфузій 9 мг/мл контейнер полімерний 1000 мл, № 1
Юрія-Фарм
розчин для інфузій 9 мг/мл контейнер полімерний 3000 мл, № 1
Юрія-Фарм
розчин для інфузій 50 мг/мл контейнер 200 мл, № 1
Юрія-Фарм
розчин для інфузій 50 мг/мл пляшка 200 мл, № 1
Юрія-Фарм
розчин для інфузій 50 мг/мл контейнер 400 мл, № 1
НАТРІЮ ХЛОРИД-ДАРНИЦЯ
Дарниця ФФ
Натрію хлорид
розчин для ін'єкцій 9 мг/мл ампула 5 мл, № 5, 10
Дарниця ФФ
Натрію хлорид
розчин для ін'єкцій 9 мг/мл ампула 10 мл, № 10
Дарниця ФФ
Натрію хлорид
розчин для інфузій 9 мг/мл флакон 100 мл, № 1
Дарниця ФФ
Натрію хлорид
розчин для інфузій 9 мг/мл флакон 200 мл, № 1
Дарниця ФФ
розчин для інфузій 9 мг/мл флакон 400 мл, № 1
НАТРІЮ ХЛОРИД-СОЛЮВЕН
Юрія-Фарм
розчин для інфузій 0,9 % контейнер 100 мл, № 1
Юрія-Фарм
розчин для інфузій 0,9 % контейнер 200 мл, № 1
Юрія-Фарм
розчин для інфузій 0,9 % контейнер 400 мл, № 1
НАТРІЮ ХЛОРИДУ РОЗЧИН 0,9%
Інфузія
розчин для ін'єкцій 0,9 % ампула полімерна 2 мл в пачці, № 10
Інфузія
розчин для ін'єкцій 0,9 % ампула полімерна 5 мл в пачці, № 10
Інфузія
розчин для інфузій 0,9 % пляшка 100 мл, № 1
Інфузія
Натрію хлорид
розчин для інфузій 0,9 % пляшка 200 мл, № 1
Інфузія
Натрію хлорид
розчин для інфузій 0,9 % пляшка 400 мл, № 1
НАТРІЮ ХЛОРИДУ РОЗЧИН ІЗОТОНІЧНИЙ 0,9% Б. БРАУН
B. Braun
розчин для інфузій 0,9 % флакон 100 мл, № 20
B. Braun
розчин для інфузій 0,9 % флакон 500 мл, № 10
додаткові розчини для внутрішньовенного введення
НЕБУТАМОЛ
НЕБУТАМОЛ
розчин для інгаляцій 1 мг/мл контейнер однодозовий 2 мл, № 10, 40
адренергічні препарати для інгаляційного застосування
НЕОФЛОРУМ
НЕОФЛОРУМ
№4, капсули баночка у картонній коробці, № 1
№10, капсули баночка у картонній коробці, № 1
№14, капсули баночка у картонній коробці, № 1
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
НЕФРОФІТ
Нефрофіт
збір фільтр-пакет 1.5 г, № 20
Нефрофіт
збір пакет 50 г вкладений в пачку, № 1
Нефрофіт
збір пакет 100 г вкладений в пачку, № 1
НЕФРОФІТ-ТАБ
Нефрофіт
таблетки 0,85 г, № 60
дієтичні добавки для підтримки функції і зниження ризику загострень запальних захворювань сечостатевої системи
НІМЕЛГАН
НІМЕЛГАН
гранули для оральної суспензії 100 мг саше, № 10, 20, 30
таблетки 100 мг блістер, № 10, 30, 100
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
НІМЕСИЛ
НІМЕСИЛ
гранули для приготування суспензії для перорального застос. 100 мг пакет однодозовий 2 г, № 30
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
НО-СОЛЬ ЗВОЛОЖУЮЧИЙ
НО-СОЛЬ ЗВОЛОЖУЮЧИЙ
краплі назальні 0,65 % флакон 10 мл, № 1
спрей назальний 0,65 % флакон 10 мл, № 1
спрей назальний 0,65 % флакон 15 мл, № 1
протинабрякові та інші препарати для місцевого застосування у разі захворювань порожнини носа
НОРМАГУТ
НОРМАГУТ
капсули блістер, № 10
антидіарейні мікробні препарати
Нормомед
РОКЕТ-ФАРМ ООО
Нормомед
сироп 50 мг/мл флакон 120 мл з мірним стаканчиком, № 1
РОКЕТ-ФАРМ ООО
Нормомед
сироп 50 мг/мл флакон 240 мл з мірним стаканчиком, № 1
Рік-Фарм
Нормомед
таблетки 500 мг блістер, № 20, 50
противірусні засоби прямої дії
НУРОФЄН®
НУРОФЄН / НУРОФЄН ФОРТЕ
таблетки, вкриті оболонкою 200 мг, № 6, 8, 12, 24
НУРОФЄН® ФОРТЕ
НУРОФЄН / НУРОФЄН ФОРТЕ
таблетки, вкриті оболонкою 400 мг, № 12
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
НУРОФЄН 12+
НУРОФЄН 12+
таблетки, вкриті оболонкою 200 мг блістер, № 12
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
НУРОФЄН® ДЛЯ ДІТЕЙ
НУРОФЄН ДЛЯ ДІТЕЙ
суспензія оральна 100 мг/5 мл флакон 100 мл з апельсиновим смаком, № 1
суспензія оральна 100 мг/5 мл флакон 200 мл з апельсиновим смаком, № 1
суспензія оральна 100 мг/5 мл флакон 100 мл з полуничним смаком, № 1
суспензія оральна 100 мг/5 мл флакон 200 мл з полуничним смаком, № 1
супозиторії ректальні 60 мг, № 10
НУРОФЄН® ДЛЯ ДІТЕЙ ФОРТЕ
НУРОФЄН ДЛЯ ДІТЕЙ
суспензія оральна 200 мг/5 мл флакон 100 мл з апельсиновим смаком, № 1
суспензія оральна 200 мг/5 мл флакон 100 мл з полуничним смаком, № 1
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
НУРОФЄН® ЕКСПРЕС УЛЬТРАКАП
НУРОФЄН ЕКСПРЕС УЛЬТРАКАП/ НУРОФЄН ЕКСПРЕС ФОРТЕ
капсули м'які 200 мг, № 10
НУРОФЄН® ЕКСПРЕС ФОРТЕ
НУРОФЄН ЕКСПРЕС УЛЬТРАКАП/ НУРОФЄН ЕКСПРЕС ФОРТЕ
капсули м'які 400 мг, № 10, 20
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
НУРОФЄН ІНТЕНСИВ
НУРОФЄН ІНТЕНСИВ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою, № 6
нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби
ОМЕПРАЗОЛ
ОМЕПРАЗОЛ
капсули 0,02 г блістер в пачці, № 10, 30
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ОМЕПРАЗОЛ
ОМЕПРАЗОЛ
капсули 20 мг блістер, № 10, 30
засоби для лікування пептичної виразки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ОПЕФЕРА
ОПЕФЕРА
капсули тверді блістер у картонній коробці, № 20
капсули тверді флакон полімерний у картонній коробці, № 28
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ОПТІЛАКТ
ОПТІЛАКТ
1000 мг пакет-саше, № 10
ОПТІЛАКТ МАЛЮК
ОПТІЛАКТ
краплі флакон з дозатором 7.5 мл, № 1
ОПТІЛАКТ ПЛЮС
ОПТІЛАКТ
1000 мг пакет-саше, № 10
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ОРАДРО
ОРАДРО
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 14
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 250 мг блістер, № 14
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
ОРМАКС
ОРМАКС
капсули 250 мг контейнер, № 6
порошок для оральної суспензії 100 мг/5 мл контейнер 11.34 г для приготування 20 мл суспензии, № 1
порошок для оральної суспензії 200 мг/5 мл контейнер 11.74 г для приготування 20 мл суспензии, № 1
порошок для оральної суспензії 200 мг/5 мл контейнер 17.6 г для приготування 30 мл суспензії, № 1
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
ПАРАЦЕТАМОЛ
Галичфарм
Парацетамол
таблетки 200 мг блістер, № 10
ООО "ДКП "Фармацевтическая фабрика"
Парацетамол
сироп 120 мг/5 мл банка 90 мл з дозуючою скляночкою, № 1
Здоров'я ФК
Парацетамол
капсули 325 мг блістер, № 10
Здоров'я ФК
Парацетамол
капсули 500 мг блістер, № 10
Лубнифарм
Парацетамол
таблетки 200 мг блістер, № 10
Лубнифарм
Парацетамол
таблетки 325 мг блістер, № 100
Монфарм
Парацетамол
супозиторії ректальні 0,08 г стрип, № 10
Монфарм
Парацетамол
супозиторії ректальні 0,17 г стрип, № 10
Монфарм
Парацетамол
супозиторії ректальні 0,33 г стрип, № 10
Фармекс Груп
Парацетамол
супозиторії ректальні 80 мг стрип, № 10
Фармекс Груп
Парацетамол
супозиторії ректальні 150 мг стрип, № 10
ПАРАЦЕТАМОЛ ЄВРО
Euro Lifecare
Парацетамол
розчин для інфузій 10 мг/мл контейнер 100 мл у картонній коробці, № 12
ПАРАЦЕТАМОЛ Б. БРАУН 10 мг/мл
B. Braun
Парацетамол
розчин для інфузій 10 мг/мл флакон 100 мл у коробці, № 10
ПАРАЦЕТАМОЛ СОЛЮБЛ
Здоров'я ФК
таблетки шипучі 500 мг стрип, № 12
інші анальгетики та антипіретики
ПАРАЦЕТАМОЛ-ДАРНИЦЯ
ПАРАЦЕТАМОЛ-ДАРНИЦЯ
таблетки 200 мг контурна чарункова упаковка, № 10
таблетки 500 мг контурна чарункова упаковка пачка, № 10
інші анальгетики та антипіретики
ПЕКТОЛВАН ПЛЮЩ сироп
ПЕКТОЛВАН ПЛЮЩ сироп
сироп флакон 100 мл, № 1
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ПЕКТОЛВАН Ц
ПЕКТОЛВАН Ц
сироп флакон 100 мл з дозуючою ложкою, № 1
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ПІАРОН
ПІАРОН
таблетки, вкриті оболонкою 500 мг, № 10, 20
суспензія оральна 120 мг/5 мл флакон 100 мл, № 1
інші анальгетики та антипіретики
ПРЕМА®
ПРЕМА ДЛЯ ДІТЕЙ ДУО/ПРЕМА ДЛЯ ДІТЕЙ/ПРЕМА САШЕ
порошок саше 2.8 г, № 10
ПРЕМА® ДЛЯ ДІТЕЙ
ПРЕМА ДЛЯ ДІТЕЙ ДУО/ПРЕМА ДЛЯ ДІТЕЙ/ПРЕМА САШЕ
краплі пляшечка 10 мл з піпеткою, № 1
ПРЕМА® ДЛЯ ДІТЕЙ ДУО
ПРЕМА ДЛЯ ДІТЕЙ ДУО/ПРЕМА ДЛЯ ДІТЕЙ/ПРЕМА САШЕ
краплі пляшечка 10 мл з піпеткою, № 1
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ПРОБІЗ
ПРОБІЗ
капсули, № 30
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ПРОБІЗ KIDS
ПРОБІЗ KIDS
суспензія оральна флакон, № 5, 10
порошок для оральної суспензії 25 г/50 мл флакон, № 1
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ПРОБІЛАНС
ПРОБІЛАНС
капсули 400 мг контейнер, № 20
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
ПРОСПАН® ФОРТЕ ТАБЛЕТКИ ШИПУЧІ ВІД КАШЛЮ
ПРОСПАН
таблетки шипучі 65 мг саше у коробці, № 10
ПРОСПАН® СИРОП ВІД КАШЛЮ
ПРОСПАН
сироп флакон 100 мл з мірною чашкою, № 1
сироп флакон 200 мл з мірною чашкою, № 1
ПРОСПАН® РОЗЧИН ВІД КАШЛЮ
ПРОСПАН
розчин оральний 35 мг/5 мл стік, № 21
ПРОСПАН® КРАПЛІ ВІД КАШЛЮ
ПРОСПАН
краплі 20 мг/мл флакон 20 мл, № 1
ПРОСПАН® ПАСТИЛКИ ДЛЯ РОЗСМОКТУВАННЯ ВІД КАШЛЮ
ПРОСПАН
пастилки смоктальні 26 мг блістер, № 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ПУЛЬМІКОРТ
ПУЛЬМІКОРТ
суспензія для розпилення 0,25 мг/мл контейнер 2 мл, № 20
суспензія для розпилення 0,5 мг/мл контейнер 2 мл, № 20
інші протиастматичні засоби, що застосовуються інгаляційно
ПУЛЬМІКОРТ ТУРБУХАЛЕР
ПУЛЬМІКОРТ ТУРБУХАЛЕР
порошок для інгаляцій дозований 100 мкг/доза інгалятор 200 доз, № 1
порошок для інгаляцій дозований 200 мкг/доза інгалятор 100 доз, № 1
інші протиастматичні засоби, що застосовуються інгаляційно
ПУЛЬМОБРІЗ
ПУЛЬМОБРІЗ
таблетки, вкриті оболонкою блістер, № 20
порошок для оральної суспензії саше 2 г коробка картонна, № 10, 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ПУЛЬМОЛОР
ПУЛЬМОЛОР
порошок для оральної суспензії для приготування 60 мл суспензії, в пляшках, № 1
таблетки, № 10, 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
РАПІРА® 100
РАПІРА 100/РАПІРА 200
порошок для орального розчину 100 мг/0,5 г саше 0.5 г, № 20
РАПІРА® 200
РАПІРА 100/РАПІРА 200
порошок для орального розчину 200 мг/г саше 1 г, № 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
РАПІРА 600
РАПІРА 600
порошок для орального розчину 600 мг саше 3 г, № 10
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
РАПІТУС
РАПІТУС
сироп 30 мг/5 мл флакон 120 мл, № 1
протикашльові засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять експекторанти
РАФТ
РАФТ
розчин для ін'єкцій 4 мг/мл ампула 1 мл блістер у пачці, № 10
прості препарати кортикостероїдів для системного застосування
РЕМАНТАДИН-КР
РЕМАНТАДИН-КР
таблетки 0,05 г блістер, № 10, 20
противірусні засоби прямої дії
РЕОСОРБІЛАКТ
РЕОСОРБІЛАКТ
розчин для інфузій пляшка 200 мл, № 1
розчин для інфузій контейнер 250 мл, № 1
РЕОСОРБІЛАКТ
розчин для інфузій пляшка 400 мл, № 1
розчин для інфузій контейнер 500 мл, № 1
розчини для внутрішньовенного введення
РЕСПИКС Л
РЕСПИКС Л
таблетки блістер, № 10, 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
РЕСПИКС
РЕСПИКС
таблетки, вкриті плівковою оболонкою блістер, № 10, 20
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
РЕСПИКС СПРЕЙ
РЕСПИКС СПРЕЙ
розчин оральний 10 мг/0,2 мл флакон 13 мл з дозуючим пристроєм, № 1
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
РИБ'ЯЧИЙ ЖИР-ТЕВА
РИБ'ЯЧИЙ ЖИР-ТЕВА
капсули 500 мг блістер, № 90, 100
гіполіпідемічні препарати, монокомпонентні
РИПРОНАТ
РИПРОНАТ
капсули тверді 500 мг блістер, № 60
розчин для ін'єкцій 100 мг/мл ампула 5 мл, № 10
розчин для ін'єкцій 100 мг/мл ампули в контурній ячейковій упаковці 5 мл, № 10
інші кардіологічні препарати
РОВАМІЦИН
РОВАМІЦИН
таблетки, вкриті оболонкою 1500000 МО блістер, № 16
таблетки, вкриті оболонкою 3000000 МО блістер, № 10
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
РОДИНІР
РОДИНІР
капсули тверді 300 мг блістер, № 10, 20
інші бета-лактамні антибіотики
РОКСИПІМ
РОКСИПІМ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон з розчинником (вода для ін'єкцій) по 10 мл в ампулах, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
РОЛІНОЗ краплі оральні
РОЛІНОЗ краплі оральні
краплі оральні, розчин 10 мг/мл флакон 20 мл у картонній упаковці, № 1
антигістамінні засоби для системного застосування
РОЛІНОЗ таблетки
РОЛІНОЗ таблетки
таблетки 10 мг блістер, № 20
антигістамінні засоби для системного застосування
РОТАБІОТИК
РОТАБІОТИК
капсули блістер у коробці, № 20
капсули флакон, № 25
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
САЛЬБУТАМОЛ
САЛЬБУТАМОЛ
аерозоль для інгаляцій дозований 100 мкг/доза балон 200 доз, № 1
адренергічні препарати для інгаляційного застосування
СЕПТЕФРИЛ-ДАРНИЦЯ
СЕПТЕФРИЛ-ДАРНИЦЯ
таблетки 0,2 мг контурна чарункова упаковка, № 10
таблетки 0,2 мг контурна чарункова упаковка в пачці, № 10, 20, 40
препарати, що застосовуються у разі захворювань горла
СЕРРАТА
СЕРРАТА
таблетки, вкриті кишково-розчинною оболонкою 10 мг стрип, № 30, 150
інші засоби, що застосовуються у разі патології опорно-рухового апарату
СОДА-БУФЕР
СОДА-БУФЕР
розчин для інфузій 42 мг/мл пляшка 20 мл, № 1
СОДА-БУФЕР
розчин для інфузій 42 мг/мл пляшка 100 мл, № 1
СОДА-БУФЕР
розчин для інфузій 42 мг/мл пляшка 200 мл, № 1
розчин для інфузій 42 мг/мл контейнер однодозовий 5 мл, № 10
додаткові розчини для внутрішньовенного введення
СОЛЕДУМ® ДЛЯ ДІТЕЙ
СОЛЕДУМ ДЛЯ ДІТЕЙ/СОЛЕДУМ ФОРТЕ
капсули гастрорезистентні 100 мг блістер, № 20
СОЛЕДУМ® ФОРТЕ
СОЛЕДУМ ДЛЯ ДІТЕЙ/СОЛЕДУМ ФОРТЕ
капсули гастрорезистентні 200 мг блістер, № 20, 50
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
СОРЦЕФ
СОРЦЕФ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 400 мг блістер, № 7, 10
гранули для оральної суспензії 100 мг/5 мл флакон 60 мл, № 1
гранули для оральної суспензії 100 мг/5 мл флакон 100 мл, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
сольові розчини для промивання носа
СТОПТУСИН-ТЕВА
СТОПТУСИН-ТЕВА
таблетки блістер у коробці, № 20
краплі оральні, розчин флакон з кришкою-крапельницею 10 мл, № 1
краплі оральні, розчин флакон з кришкою-крапельницею 25 мл, № 1
сироп флакон 100 мл з мірною піпеткою, № 1
комбіновані препарати, що містять протикашльові засоби та експекторанти
препарати, що застосовуються у разі захворювань горла
СТРЕПСІЛС ДЛЯ ДІТЕЙ 6+
СТРЕПСІЛС ДЛЯ ДІТЕЙ 6+
льодяники, № 24
препарати, що застосовуються у разі захворювань горла
СУБАЛІН
СУБАЛІН
порошок саше, № 10
порошок ліофілізований флакон, № 10
СУБАЛІН-ФОРТЕ
СУБАЛІН
капсули блістер, № 10
дієтичні добавки, що сприяють нормалізації і підтримці нормальної мікрофлори кишечнику
СУМАМЕД таблетки, що диспергуються
СУМАМЕД таблетки, що диспергуються
таблетки дисперговані 125 мг блістер, № 6
таблетки дисперговані 250 мг блістер, № 6
таблетки дисперговані 500 мг блістер, № 3, 6
таблетки дисперговані 1000 мг блістер, № 1, 3
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
СУМАМЕД таблетки
СУМАМЕД таблетки
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 125 мг, № 6
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг, № 2, 3
макроліди, лінкозаміди і стрептограміни
СУПРАДИН АКТИВ
СУПРАДИН АКТИВ
таблетки шипучі туба, № 10
таблетки, вкриті плівковою оболонкою флакон, № 30
дієтичні добавки — джерела вітамінних комплексів
СУПРАКС СОЛЮТАБ
СУПРАКС СОЛЮТАБ
таблетки дисперговані 400 мг блістер, № 7, 10
інші бета-лактамні антибіотики
ТАЙГЕРОН
ТАЙГЕРОН
таблетки, вкриті оболонкою 500 мг блістер, № 5, 10
таблетки, вкриті оболонкою 750 мг блістер, № 5
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ТАМІФЛЮ капсули
ТАМІФЛЮ капсули
капсули 75 мг блістер, № 10
ТАМІФЛЮ капсули
порошок для оральної суспензії 6 мг/мл пляшка 13 г з пластиковим дозатором для орального застосування 10 мл, № 1
противірусні засоби прямої дії
ТІВОРТІН®
ТІВОРТІН
розчин для інфузій 42 мг/мл пляшка 100 мл в пачці, № 1
розчин для інфузій 42 мг/мл пляшка 200 мл в пачці, № 1
ТІВОРТІН® АСПАРТАТ
ТІВОРТІН
розчин оральний 200 мг/мл флакон 100 мл з мірною ложкою, № 1
ТІВОРТІН
розчин оральний 200 мг/мл флакон 200 мл з мірною ложкою, № 1
розчин оральний 200 мг/мл контейнер однодозовий 5 мл, № 10
додаткові розчини для внутрішньовенного введення
ТІМОКСІ
ТІМОКСІ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 400 мг блістер, № 5, 7
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ТОС-МАЙ
ТОС-МАЙ
таблетки блістер, № 16
комбіновані препарати, що містять протикашльові засоби та експекторанти
ТРАУМЕЛЬ С
ТРАУМЕЛЬ С
таблетки контейнер, № 50
розчин для ін'єкцій ампула 2.2 мл, № 5, 100
мазь туба 50 г, № 1
ТРАУМЕЛЬ С ГЕЛЬ
ТРАУМЕЛЬ С
гель туба 50 г, № 1
засоби, що застосовуються місцево у разі суглобового та м`язового болю
Трисоль
Юрія-Фарм
розчин для інфузій пляшка 200 мл, № 1
Юрія-Фарм
розчин для інфузій пляшка 400 мл, № 1
Інфузія
Трисоль
розчин для інфузій пляшка 200 мл, № 1
Інфузія
Трисоль
розчин для інфузій пляшка 400 мл, № 1
розчини для внутрішньовенного введення
ТРОМБОНЕТ
ТРОМБОНЕТ
таблетки, вкриті оболонкою 0,075 г блістер пачка картонна, № 30, 60
антитромботичні засоби
ФАРМАДЕКС
ФАРМАДЕКС
краплі очні 1 мг/мл флакон 10 мл, № 1
протизапальні засоби
ФЛАВАМЕД® РОЗЧИН ВІД КАШЛЮ
ФЛАВАМЕД
розчин оральний 15 мг/5 мл флакон 100 мл, № 1
ФЛАВАМЕД® ФОРТЕ
ФЛАВАМЕД
розчин оральний 30 мг/5 мл флакон 100 мл, № 1
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ФЛАВАМЕД МАКС ТАБЛЕТКИ ШИПУЧІ
ФЛАВАМЕД МАКС ТАБЛЕТКИ ШИПУЧІ
таблетки шипучі 60 мг туба, № 10
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ФЛАВАМЕД ТАБЛЕТКИ ВІД КАШЛЮ
ФЛАВАМЕД ТАБЛЕТКИ ВІД КАШЛЮ
таблетки 30 мг, № 20, 50
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ФЛАПРОКС
ФЛАПРОКС
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер, № 10
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ФЛОКСІУМ розчин для інфузій
ФЛОКСІУМ розчин для інфузій
розчин для інфузій 500 мг пляшка 100 мл в пачці, № 1
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
ФЛОКСІУМ таблетки
ФЛОКСІУМ таблетки
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 500 мг блістер в пачці, № 5, 10
антибактеріальні засоби з групи хінолонів
Флу-ацил бронхо
Флу-ацил бронхо
розчин стерильний ампула 5 мл, № 10
розчини для промивання, зрошування, лікування
ФЛУЗАМЕД
Rompharm Company
ФЛУЗАМЕД
капсули тверді 150 мг блістер, № 1
протигрибкові засоби для системного застосування
ФЛУКОНАЗОЛ
ФЛУКОНАЗОЛ
капсули 50 мг блістер, № 10
капсули 100 мг блістер, № 10
капсули 150 мг блістер у коробці, № 1, 2
протигрибкові засоби для системного застосування
ФЛУКОНАЗОЛ-ДАРНИЦЯ
ФЛУКОНАЗОЛ-ДАРНИЦЯ
капсули 50 мг, № 10
капсули 100 мг, № 10
капсули 150 мг, № 1, 2, 3
протигрибкові засоби для системного застосування
ФЛУКОНАЗОЛ-ТЕВА
ФЛУКОНАЗОЛ-ТЕВА
капсули тверді 50 мг блістер у коробці, № 10
капсули тверді 100 мг блістер у коробці, № 10
капсули тверді 150 мг блістер у коробці, № 1
протигрибкові засоби для системного застосування
ФЛЮДІТЕК
ФЛЮДІТЕК
сироп 2 % флакон 125 мл, № 1
сироп 5 % флакон 125 мл, № 1
розчин оральний 750 мг/10 мл саше 10 мл, № 15
відхаркувальні засоби, за виключенням комбінованих препаратів, що містять протикашльові засоби
ФРІВЕЙ КОМБІ
ФРІВЕЙ КОМБІ
розчин для інгаляцій флакон у пачці 25 мл, № 1
адренергічні препарати для інгаляційного застосування
ФУРОСЕМІД
ДЗ ДНЦЛЗ
Фуросемід
розчин для ін'єкцій 10 мг/мл ампула 2 мл в пачці, № 10
Фуросемід
таблетки 40 мг блістер, № 50
ФУРОСЕМІД СОФАРМА
Sopharma
Фуросемід
таблетки 40 мг блістер у коробці, № 20
високоактивні діуретики
ХІЛАК ФОРТЕ
ХІЛАК ФОРТЕ
краплі оральні, розчин флакон з пробкою-крапельницею 30 мл, № 1
краплі оральні, розчин флакон з пробкою-крапельницею 100 мл, № 1
антидіарейні мікробні препарати
ЦЕДОКСИМ
ЦЕДОКСИМ
порошок для оральної суспензії 40 мг/5 мл флакон 100 мл, № 1
ЦЕДОКСИМ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 100 мг блістер, № 10
ЦЕДОКСИМ
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 200 мг блістер, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕТРИН
ЦЕТРИН
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 10 мг блістер, № 20, 30
антигістамінні засоби для системного застосування
ЦЕФОДОКС
ЦЕФОДОКС
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 100 мг, № 10
таблетки, вкриті плівковою оболонкою 200 мг, № 10
порошок для оральної суспензії 50 мг/5 мл флакон 50 мл, № 1
порошок для оральної суспензії 100 мг/5 мл флакон 50 мл, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФОПЕКТАМ
ЦЕФОПЕКТАМ
порошок для розчину для ін'єкцій 500 мг + 500 мг флакон, № 1, 5
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г + 1 г флакон, № 1, 5
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФОСУЛЬБІН
ЦЕФОСУЛЬБІН
порошок для приготування ін'єкційного розчину 500 мг + 500 мг флакон, № 1
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1000 мг + 1000 мг флакон, № 1, 5
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФОТАКСИМ
ЦЕФОТАКСИМ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФТАЗИДИМ
Genopharm
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг флакон, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг флакон, № 10
AAR Pharma FZ LLC
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг флакон, № 1
Vita Sun
Цефтазідим
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
Борщагівський ХФЗ
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
Лекхім-Харків
Цефтазідим
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1 г флакон, № 1
ЦЕФТАЗИДИМ-ВІСТА
Mistral Capital Management
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 10
ЦЕФТАЗИДИМ ЮРІЯ-ФАРМ
Юрія-Фарм
порошок для розчину для ін'єкцій 1000 мг флакон, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФТРАКТАМ
ЦЕФТРАКТАМ
порошок для розчину для ін'єкцій 1500 мг флакон у пачці, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФТРІАКСОН
ЦЕФТРІАКСОН
порошок для розчину для ін'єкцій 0,5 г флакон, № 1
порошок для розчину для ін'єкцій 1 г флакон, № 1
інші бета-лактамні антибіотики
ЦЕФТУМ
ЦЕФТУМ
порошок для приготування ін'єкційного розчину 1 г флакон, № 10
інші бета-лактамні антибіотики
ЦИБОР 2500
ЦИБОР
розчин для ін'єкцій 12500 МЕ анти-Ха/мл шприц 0.2 мл, № 2, 10, 100
ЦИБОР 3500
ЦИБОР
розчин для ін'єкцій 17500 МЕ анти-Ха/мл шприц 0.2 мл, № 2, 10, 100
ЦИБОР
ЦИБОР
розчин для ін'єкцій 5000 МО анти-Ха шприц 0.2 мл у блістерах, № 2, 10, 100
розчин для ін'єкцій 7500 МО анти-Ха шприц 0.3 мл у блістерах, № 2, 10, 100
розчин для ін'єкцій 10000 МО анти-Ха шприц 0.4 мл у блістерах, № 2, 10, 100
антитромботичні засоби
ЦИПРОФАРМ ДЕКС
ЦИПРОФАРМ ДЕКС
краплі вушні, суспензія флакон 7.5 мл, № 1
комбіновані препарати, що містять кортикостероїди і протимікробні засоби
geoapteka.ua
На нашому сайті застосовуються файли cookies для більшої зручності використання та покращенняя роботи сайту. Продовжуючи, ви погоджуєтесь з застосуванням cookies.
Developed by Maxim Levchenko