Паховая гранулема

Паховая гранулема — это хроническое инфекционное заболевание, передающееся половым путем. Термин «гранулема» происходит от латинского granulum — «зернышко». Такое название связано с характерными клиническими проявлениями: на слизистых оболочках и коже половых органов формируются мелкие папулы, внешне напоминающие зерна.

В медицинской литературе встречаются другие названия этой патологии: донованоз, венерическая гранулема, пятая венерическая болезнь, тропическая паховая гранулема, язвенная гранулема половых органов.

Клиническая значимость паховой гранулемы обусловлена не только ее способностью вызывать значительный дискомфорт и нарушение качества жизни пациентов, но и потенциалом для развития злокачественных новообразований на фоне длительно существующих хронических язвенных дефектов.

Исторические данные

Детальное описание заболевания было представлено британским врачом Чарльзом Донованом (Charles Donovan) в 1905 г. Он работал в Мадрасе (Индия) и отмечал многочисленные случаи хронических язвенных поражений половых органов среди местного населения. При микроскопическом исследовании патологического материала, полученного от пациента, были выявлены характерные внутриклеточные включения в макрофагах. Данные структуры, впоследствии получившие название телец Донована, стали важным морфологическим критерием заболевания и послужили основой для идентификации возбудителя — Klebsiella granulomatis.

Современная эра в изучении заболеваний, передающихся половым путем, началась в 1980-х годы с внедрением молекулярно-генетических методов диагностики. Использование полимеразной цепной реакции (ПЦР) и секвенирования ДНК позволило точно идентифицировать возбудителя и установить его таксономическое положение в семействе Enterobacteriaceae.

Эпидемиология

Географическое распространение паховой гранулемы неравномерно: наибольшие показатели заболеваемости регистрируют в тропических и субтропических регионах мира. Эндемичными считаются:

• Юго-Восточная Индия — мировой лидер по заболеваемости, ежегодно регистрируют 8–12 тыс. новых случаев инфекции;
• Северная Австралия — 2–3 случая на 100 тыс. человек, преимущественно среди аборигенного населения северных территорий;
• Папуа-Новая Гвинея;
• Южная Африка;
• некоторые районы Бразилии и Карибского бассейна.

Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 20–40 лет, что соответствует периоду наивысшей сексуальной активности. Паховую гранулему у мужчин диагностируют в 2–3 раза чаще, чем женщин, что связывают с различиями в сексуальном поведении. Паховая гранулема у женщин часто протекает в более латентной форме, что затрудняет раннюю диагностику.

Риску заражения паховой гранулемой подвержены лица с низким социально-экономическим статусом, проживающие в условиях скученности, с ограниченным доступом к медицинской помощи и средствам личной гигиены.

Этиология

Возбудитель паховой гранулемы — Klebsiella granulomatis (ранее классифицированная как Calymmatobacterium granulomatis или Donovania granulomatis) — грамотрицательная, неподвижная, инкапсулированная бактерия, принадлежащая к семейству Enterobacteriaceae.

Морфологические характеристики:

• овоидная или палочковидная форма;
• размер 1,5–2,5 мкм в длину и 0,5–0,7 мкм в ширину;
• наличие капсулы, которая обеспечивает устойчивость к фагоцитозу.

Бактерия является факультативным внутриклеточным паразитом, преимущественно локализующимся в макрофагах и плазматических клетках. Культивирование возбудителя в лабораторных условиях представляет значительные трудности вследствие его высокой требовательности к питательным средам и специфических условий роста.

Преимущественный путь передачи паховой гранулемы — половой контакт, однако возможны случаи бытового инфицирования при тесном контакте с больным человеком. Контагиозность заболевания относительно низкая (для проникновения возбудителя в ткани необходимо нарушение целостности кожных покровов или слизистых оболочек).

Патогенез

В патогенезе болезни выделяют несколько ключевых этапов: первичное инфицирование, развитие воспалительного ответа, формирование специфических морфологических изменений (таблица).

Классификация

В зависимости от клинико-морфологических особенностей выделяют несколько основных форм патологии:

• язвенно-гранулематозная — наиболее распространенный вариант течения инфекции (диагностируют в 60–70% случаев). Основные проявления: безболезненные язвенные дефекты с приподнятыми краями и выраженной грануляционной тканью в основании. Язвы имеют тенденцию к медленному прогрессирующему росту с вовлечением окружающих здоровых тканей;
• узловая — при данной форме паховой гранулемы формируются плотные подкожные узловые новообразования, которые постепенно увеличиваются в размерах и могут изъязвляться. Узлы обычно безболезненные, подвижные на начальных стадиях, с тенденцией к спаиванию с окружающими тканями при прогрессировании процесса;
• веррукозная — у пациентов с паховой гранулемой определяются выраженные гиперпластические изменения кожи в виде бородавчатых разрастаний;
• склеротическая — развивается преимущественно у женщин. Характерны рубцовые изменения со стенозом естественных отверстий, которые часто осложняются нарушением функции пораженных органов и необходимо проведение хирургической коррекции;
• смешанная — сочетает элементы различных клинических вариантов.

Клинические проявления

Инкубационный период при паховой гранулеме варьирует в диапазоне 8 дней — 12 нед, в среднем составляя 10–40 дней. Его длительность зависит от множества факторов:

• вирулентности возбудителя;
• состояния иммунной системы пациента;
• наличия сопутствующих заболеваний;
• локализации первичного очага инфекции и др.

Клиническая картина паховой гранулемы развивается постепенно, стадии поочередно сменяют друг друга:

• продромальная — первичные симптомы паховой гранулемы часто остаются незамеченными пациентами вследствие их неспецифичности. В области будущего поражения возможны незначительные дискомфорт, зуд или ощущение напряжения тканей. Продромальные проявления обычно кратковременные и не вызывают серьезной обеспокоенности у больных;
• стадия первичных элементов — первичные элементы сыпи представлены мелкими безболезненными папулами или узелками диаметром 2–5 мм. Сыпь локализуется преимущественно в области наружных половых органов, промежности, перианальной зоны. Папулы (узелки) имеют плотно-эластическую консистенцию, розово-красный цвет, гладкую поверхность, признаки воспаления окружающих тканей отсутствуют. Продолжительность стадии первичных элементов варьирует от нескольких дней до 2–3 нед;
• стадия язвенных поражений — прогрессирование инфекционного процесса сопровождается трансформацией первичных элементов в характерные язвенные дефекты:
  • центральная часть узелка размягчается;
  • формируется поверхностная эрозия;
  • эрозия постепенно углубляется и расширяется;
  • развивается язва неправильной овальной или округлой формы с приподнятыми подрытыми краями, высотой 2–4 мм, ярко-красным дном, покрытым обильными сочными грануляциями. Размеры язвенных поражений могут достигать 10–15 см в диаметре. Крупные язвы, как правило, имеют неправильную форму с фестончатыми краями, что связано со слиянием нескольких мелких дефектов в один крупный. При длительном течении заболевания в патологический процесс могут вовлекаться фасции и мышечная ткань.

Субъективные симптомы и жалобы

Отличительная особенность язвенных дефектов при паховой гранулеме — их безболезненность, что часто становится причиной позднего обращения пациентов за медицинской помощью. Болевой синдром возникает только при присоединении вторичной бактериальной инфекции, механическом травмировании пораженных участков или при локализации язв в областях с повышенной иннервацией. В таких случаях пациенты описывают боль как постоянную, ноющую или жгучую, выраженность которой увеличивается при движении, мочеиспускании, дефекации.

Основные жалобы при паховой гранулеме:

• локальный зуд различной интенсивности, тяжесть течения которого повышается в вечернее и ночное время, при повышении температуры окружающей среды, ношении синтетического белья. Постоянный зуд сопровождается расчесами и дополнительной травматизацией пораженных тканей;
• дискомфорт в пораженной области проявляется ощущением тяжести, распирания, инородного тела;
• при локализации поражений в области наружного отверстия уретры или влагалища пациенты жалуются на дискомфорт при мочеиспускании или половых контактах.

Характеристика язвенных поражений

Отделяемое из язвенных дефектов:

• обильное;
• розово-красного цвета с примесью крови;
• густой консистенции;
• со специфическим сладковато-гнилостным запахом.

О присоединении вторичной инфекции свидетельствует изменение цвета и запаха отделяемого: оно становится желто-зеленого цвета, с более резким зловонным запахом. У таких пациентов развивается болезненность, признаки локального и общего воспаления.

Дно язвенных дефектов покрыто характерными ярко-красными грануляциями, которые легко кровоточат при прикосновении. Грануляционная ткань имеет мелкозернистую структуру, выступает над уровнем окружающей кожи, что создает характерную картину «красного бархата». При развитии вторичной инфекции грануляционная ткань становится тусклой, серо-красной, покрывается фибринозным налетом, приобретает неприятный запах.

Особенности локализации

Типичная локализация у мужчин:

• головка полового члена, особенно область венечной борозды и внутренний листок крайней плоти. При этом расположении язвы вызывают значительный дискомфорт во время мочеиспускания и эрекции. Поражение крайней плоти часто осложняется развитием фимоза или парафимоза;
• мошонка — формируются множественные мелкие язвенные дефекты, которые часто сливаются в обширные поражения;
• слизистая оболочка уретры — осложняется стриктурами, которые предполагают проведение хирургической коррекции.

Паховая гранулема у женщин часто протекает в более скрытой форме, что затрудняет раннюю диагностику. Поражаются:

• большие половые губы с распространением на промежность и перианальную область;
• влагалище и шейка матки — язвенные поражения часто остаются незамеченными пациентками и выявляются только при гинекологическом осмотре.

Регионарная лимфаденопатия

В 10–15% случаев отмечается увеличение паховых, бедренных, подвздошных лимфатических узлов. Лимфоузлы обычно безболезненные при пальпации, имеют плотно-эластическую консистенцию, подвижные, не спаянные с окружающими тканями и между собой.

Размеры увеличенных лимфоузлов варьируют от 1–2 см до 5–6 см в диаметре. В отличие от других инфекций, передающихся половым путем, гнойное расплавление лимфоузлов при паховой гранулеме наблюдается крайне редко. При длительном течении заболевания возможно развитие склерозирующих изменений в лимфатической ткани с нарушением лимфооттока.

Экстрагенитальные проявления

Экстрагенитальные поражения:

• оральные (на слизистой оболочке в области губ, языка, десен, неба) — язвенные дефекты в полости рта обычно болезненные, затрудняют прием пищи и речь. Характерна выраженная саливация и неприятный запах изо рта;
• анальные (перианальная область, слизистая оболочка дистального отдела прямой кишки) — высокая вероятность осложнений в виде анальных трещин, стенозов, свищевых ходов;
• подмышечные — характеризуются формированием глубоких язвенных дефектов с обильным отделяемым. Часто осложняются вторичной инфекцией вследствие постоянной влажности и трения.

Системные проявления

Системные признаки при неосложненном течении паховой гранулемы фиксируются редко. Как правило, они свидетельствуют о присоединении вторичной инфекции или развитии осложнений. Возможны:

• общая слабость;
• быстрая утомляемость;
• снижение работоспособности;
• субфебрильная лихорадка, особенно в вечернее время суток;
• снижение аппетита;
• тошнота;
• головная боль;
• нарушение сна.

При развитии обширных деструктивных процессов или септических осложнений возможно появление лихорадки гектического типа, ознобов, профузного потоотделения, выраженной слабости.

Диагностика

Для диагностики паховой гранулемы используют клиническую оценку, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клиническая признаки заболевания:

• возникают небольшие безболезненные папулы (узелки) в области наружных половых органов, промежности, реже — перианальной зоны;
• первичные элементы быстро трансформируются в характерные язвенные дефекты;
• язвы имеют тенденцию к периферическому росту и могут достигать значительных размеров;
• характерно отсутствие выраженного болевого синдрома.

Лабораторные анализы при паховой гранулеме имеют ключевое значение в подтверждении диагноза:

• обнаружение телец Донована (внутриклеточных включений возбудителя) в препаратах, окрашенных по методу Гимзы или Романовского — Гимзы — для получения материала для исследования проводят соскоб или биопсию краевых участков язвы с последующим приготовлением мазков-отпечатков. В препарате идентифицируются характерные овальные или округлые включения размером 1–2 мкм, темно-синего цвета и окруженные светлой зоной (капсулой). Тельца Донована локализуются внутри цитоплазмы крупных мононуклеарных клеток (макрофагов);
• ПЦР — обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Метод позволяет идентифицировать последовательности ДНК Klebsiella granulomatis даже при низкой концентрации возбудителя в исследуемом материале;
• серологическая диагностика с использованием реакции связывания комплемента и иммуноферментного анализа — дополнительный метод, особенно при атипичных формах заболевания или для ретроспективной диагностики;
• гистологическое исследование биоптатов — картина хронического гранулематозного воспаления с наличием эпителиоидных и гигантских клеток, плазмоцитарной инфильтрацией и выраженной пролиферацией эндотелия капилляров. Важным диагностическим признаком является выявление внутриклеточных телец Донована в макрофагах.

Обязательным компонентом диагностического алгоритма является исключение сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем. Проводится комплексное обследование на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, хламидиоз, гонорею, трихомониаз и генитальный герпес.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике паховой гранулемы необходимо исключить патологию со схожей симптоматикой, такую как:

• сифилис (твердый шанкр) — сифилитическая язва характеризуется четкими границами, плотными краями, отсутствием выраженной воспалительной реакции, ранней регионарной лимфаденопатией;
• шанкроид (мягкий шанкр) — язвы при шанкроиде отличаются болезненностью, неровными подрытыми краями и выраженной региональной лимфаденопатией с тенденцией к нагноению. Инкубационный период шанкроида значительно короче — от 3 до 7 дней;
• генитальный герпес — герпетические поражения обычно множественные, неглубокие, с характерным везикулярным предшествующим элементом. Важным отличием является рецидивирующий характер герпетической инфекции и положительные результаты ПЦР-диагностики на вирус простого герпеса;
• плоскоклеточный рак и другие злокачественные новообразования урогенитальной области — онкологические поражения отличаются прогрессирующим ростом, плотностью инфильтрата и характерными гистологическими изменениями;
• болезнь Крона с генитальными проявлениями — дифференциация основывается на системности поражения, вовлечении в патологический процесс желудочно-кишечного тракта, специфических гистологических признаках неказеозного гранулематозного воспаления.

Лечение

Основными целями лечения паховой гранулемы являются:

• элиминация возбудителя;
• заживление язвенных дефектов;
• предотвращение осложнений и рецидивов;
• восстановление анатомической целостности пораженных тканей.

Лечение проводится до полного клинического выздоровления и получения отрицательных результатов лабораторного контроля.

Антибактериальная терапия

Современный метод лечения паховой гранулемы — антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя.

Антибиотики первой линии для лечения лиц с паховой гранулемой:

• доксициклин в дозе 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение минимум 3 нед или до полного заживления всех поражений. Механизм действия основан на подавлении белкового синтеза возбудителя путем связывания с 30S субъединицей рибосом;
• азитромицин по схеме: 1 г перорально в 1-й день, затем по 500 мг ежедневно в течение 2–3 нед. Макролидный антибиотик обладает выраженным противовоспалительным эффектом и способностью накапливаться в тканях.

Препараты второй линии:

• эритромицин в дозе 500 мг 4 раза в сутки перорально в течение 3–4 нед;
• ко-тримоксазол в дозе 160/800 мг 2 раза в сут перорально в течение 3–4 нед. Комбинация сульфаметоксазола и триметоприма эффективна благодаря синергическому действию компонентов, блокирующих последовательные этапы синтеза фолиевой кислоты у возбудителя;
• ципрофлоксацин в дозе 750 мг 2 раза в сут перорально в течение 3 нед.

При тяжелом течении заболевания, наличии обширных язвенных дефектов или развитии осложнений рекомендуется комбинированная антибактериальная терапия:

• доксициклин 100 мг 2 раза в сут в сочетании с азитромицином 250 мг ежедневно в течение 3–4 нед;
• триметоприм-сульфаметоксазол в стандартной дозе + доксициклин в дозе 100 мг/сут.

У таких пациентов рассматривается вопрос парентерального введения антибактериальных препаратов:

• доксициклин внутривенно в дозе 200 мг в 1-й день, затем по 100 мг ежедневно;
• азитромицин для внутривенного введения применяют в дозе 500 мг ежедневно в течение 2–3 дней с последующим переходом на пероральный прием.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

Местная терапия:

• ежедневная обработка язвенных поверхностей антисептическими растворами (хлоргексидином, мирамистином, перекисью водорода);
• местные антибактериальные мази (фузидовая кислота и др.) способствуют подавлению вторичной бактериальной флоры и стимулируют репаративные процессы.

Иммуномодулирующая терапия показана пациентам с иммунодефицитными состояниями или затяжным течением болезни. Рекомендуют:

• интерфероны (интерферон альфа-2b);
• иммуноглобулины для внутривенного введения;
• индукторы интерферона.

Витаминотерапия направлена на поддержание иммунного статуса и ускорение репаративных процессов (курс составляет 2–4 нед):

• витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂);
• аскорбиновая кислота;
• токоферол;
• ретинол.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству:

• формирование стриктур уретры или прямой кишки;
• возникновение свищевых ходов;
• подозрение на малигнизацию.

Реконструктивные операции проводят после купирования активного воспалительного процесса. Выполняют пластику стриктур, восстановление анатомической формы половых органов, ликвидацию свищевых ходов. Объем вмешательства определяется характером и распространенностью патологических изменений.

Контроль эффективности лечения

Оценку эффективности терапии проводят через 1–2 нед от начала лечения. Клинические критерии, свидетельствующие о положительной динамике:

• уменьшение размеров язвенных дефектов;
• формирование здоровых грануляций;
• уменьшение выраженности воспалительной реакции.

Лабораторный контроль включает повторное исследование материала из очагов поражения методом микроскопии и ПЦР через 2–3 нед терапии. Полное излечение констатируется при отсутствии телец Донована в препаратах и отрицательных результатах ПЦР при трехкратном исследовании с интервалом в 1 нед.

Осложнения

Осложнения паховой гранулемы развиваются при несвоевременном или неадекватном лечении. Выделяют:

• местные осложнения:
  • стриктуры мочеиспускательного канала в результате рубцевания язвенных дефектов, локализующихся в области наружного отверстия уретры или дистальной части мочеиспускательного канала. Клинически проявляются прогрессирующим нарушением мочеиспускания, струя мочи становится тонкой, прерывистой, возможна острая задержка мочи;
  • анальные и ректальные стриктуры развиваются при поражении перианальной области и прямой кишки. Проявления: нарушение дефекации, болевой синдром, признаки кишечной непроходимости;
  • слоновость половых органов вследствие нарушения лимфооттока. Отмечается увеличение размеров половых органов, деформация их формы, развитие трофических нарушений кожи;
  • формирование свищевых ходов при глубоком изъязвлении с перфорацией в соседние органы или полости. Наиболее часто формируются уретро-кутанные, ректо-вагинальные, везико-вагинальные свищи;
  • вторичная бактериальная инфекция — присоединение пиогенной флоры проявляется увеличением выраженности воспалительной реакции, возникновением гнойного отделяемого, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния пациента;
• системные осложнения:
  • диссеминированная форма инфекции (у лиц с выраженным иммунодефицитом) — происходит гематогенное распространение возбудителя с формированием очагов поражения в различных органах и тканях (печени, селезенке, костях, суставах);
  • сепсис — развивается при массивной бактериемии. Клинически проявляется синдромом системного воспалительного ответа с полиорганной недостаточностью;
  • малигнизация — длительно существующие язвенные поражения повышают вероятность малигнизации с развитием плоскоклеточного рака. Риск озлокачествления составляет 0,25% при длительности болезни менее 2 лет и возрастает до 52% при длительности более 4 лет. Злокачественная трансформация чаще развивается у мужчин в возрасте старше 40 лет при локализации поражений на половом члене. Ранние признаки малигнизации:
    • изменения язвенного дефекта (развитие плотных, возвышающихся краев, изменение цвета грануляционной ткани на серо-белый, возникновение участков некроза);
    • увеличение выраженности болезненности;
    • гистологические признаки (начальные изменения — нарушение полярности клеток, возникновение атипичных митозов, увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, при прогрессировании процесса — развивается инвазивный плоскоклеточный рак с метастазированием в регионарные лимфоузлы).

Профилактика паховой гранулемы

Учитывая причины паховой гранулемы, профилактические мероприятия направлены на предотвращение инфицирования, раннее выявление заболевания и предупреждение его распространения:

• первичная профилактика:
  • барьерные методы контрацепции — использование латексных презервативов снижает риск инфицирования на 85–95%. Важно подчеркнуть необходимость использования презервативов при всех видах сексуальных контактов: вагинальном, анальном и оральном;
  • ограничение числа половых партнеров и взаимная моногамия с неинфицированным партнером;
  • соблюдение правил личной гигиены (регулярное мытье половых органов, использование индивидуальных средств гигиены, избегание травматизации кожи и слизистых оболочек урогенитальной области);
• вторичная профилактика:
  • скрининговые программы (регулярное обследование на инфекции, передающиеся половым путем) в группах риска;
  • обследование половых партнеров — обязательное мероприятие при выявлении случая паховой гранулемы. Все половые партнеры пациента за последние 60 дней должны быть обследованы и при необходимости пролечены даже при отсутствии клинических симптомов;
• третичная профилактика:
  • диспансерное наблюдение пациентов проводится в течение 12 мес после окончания лечения. Контрольные осмотры назначаются через 1, 3, 6 и 12 мес с проведением клинического обследования и лабораторного контроля.

Прогноз

При раннем выявлении заболевания и проведении полноценного курса антибактериальной терапии прогноз благоприятный с полным выздоровлением пациентов. При адекватной терапии клиническое улучшение настает в течение 1–2 нед от начала лечения. Полное заживление язвенных дефектов обычно происходит в течение 4–8 нед при условии отсутствия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Рецидивы патологии при полноценном лечении фиксируются редко (<5% случаев) и обычно связаны с реинфекцией или наличием резистентных штаммов возбудителя.

Факторы, оказывающие существенное влияние на прогноз:

• стадия болезни на момент начала лечения — ограниченные язвенные дефекты хорошо поддаются терапии и заживают без значительных остаточных изменений. Распространенные формы с обширным поражением тканей предполагают более длительное лечение и часто сопровождаются формированием рубцовых изменений;
• иммунологический статус пациента — у лиц с иммунодефицитными состояниями отмечается более тяжелое течение инфекции, склонность к диссеминации процесса и развитию осложнений;
• сопутствующие заболевания, передающиеся половым путем, — особенно неблагоприятным является сочетание с ВИЧ-инфекцией, сифилисом, генитальным герпесом.