Київ
Нозологічний довідник лікаря

Эндометрит

Содержание

Эндометрит — это воспаление эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки). Часто причиной эндометрита является восходящая инфекция. Если дополнительно поражаются фаллопиевы трубы, яичники, шейка матки, то это называется воспалительным заболеванием органов малого таза (ВЗОМТ).

Классификация эндометрита

Эндометрит подразделяется на 2 типа:

  • острый эндометрит (ОЭ) — острое воспаление эндометрия в течение ≤30 дней. ОЭ часто развивается вследствие инфекции, которая передается половым путем (ИППП), или по причине бактериального вагиноза (БВ). Гистологически ОЭ характеризуется формированием микроабсцессов и большим количеством нейтрофилов в эндометрии;
  • хронический эндометрит (ХЭ) — стойкое инфекционное воспаление эндометрия, продолжительностью ≥30 дней. Гистологически характеризуется наличием плазматических клеток в эндометрии и другими признаками хронического воспаления.

Дополнительно различают послеродовой эндометрит (ПЭ) — это подтип ОЭ, который развивается после рождения ребенка. ПЭ — наиболее распространенная причина послеродовой инфекции. Причина большинства случаев ПЭ — аэробные и анаэробные бактерии. ПЭ обусловлен транслокацией нормальной вагинальной микрофлоры в полость матки во время родов и родоразрешения. ПЭ диагностируют в 5–20 раз чаще у женщин после кесарева сечения, чем вагинальных родов (Taylor M. et al., 2023).

Причины эндометрита

ОЭ развивается вследствие проникновения микроорганизмов из шейки матки и влагалища в полость эндометрия. Патогенная микрофлора эндоцервикального канала нарушает его защитные функции и возбудители инфекций контаминируют матку.

ХЭ может развиваться даже без предшествующей инфекции в области шейки матки и влагалища. В результате микробной инфекции развивается иммунный ответ, сопровождающийся хроническим воспалением эндометрия. Это приводит к массивной инфильтрации эндометрия стромальными плазматическими клетками и формированию микрополипов на его поверхности. При эндометрите повышается интерлейкин-1b и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α) в плазме крови. Также характерно повышение синтеза эстрогена в эндометриальных железистых клетках.

Причиной >85% всех случаев ОЭ является ИППП. К основным возбудителям ОЭ относят Streptococcus группы А и В, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella, Staphylococcus, Рeptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Clostridium.

Причиной ХЭ являются те же патогены, что и при ОЭ. Дополнительно ХЭ могут вызывать Mycoplasma, Ureaplasma, Gardnerella vaginalis, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium, виды Candida, Mycobacterium tuberculosis (является причиной хронического гранулематозного эндометрита) (Singh N. et al., 2022).

Факторы риска ОЭ:

  • возраст младше 25 лет;
  • ИППП в анамнезе;
  • большое количество половых партнеров;
  • установка внутриматочных контрацептивов (внутриматочной спирали);
  • биопсия эндометрия.

Причины ХЭ нередко остаются невыясненными. Согласно результатам исследования, развитие ХЭ часто связано с неинфекционными факторами, такими как использование внутриматочных контрацептивов, наличие эндометриальных полипов или подслизистых лейомиом. Если же диагностируют возбудитель, то обычно это полимикробная инфекция с микроорганизмами свода влагалища. Помимо этого, причиной хронического гранулематозного эндометрита может быть генитальный туберкулез.

К факторам риска ХЭ относят применение внутриматочных контрацептивов, многоплодие в анамнезе, предыдущие искусственные прерывания беременности и аномальные маточные кровотечения.

ПЭ

Эндометрит в период беременности диагностируют редко благодаря защитной функции амниотической мембраны, предотвращающей попадание инфекции в полость матки. Однако риск инфицирования значительно возрастает при расширении шейки матки и разрыве плодных оболочек. Микроорганизмы из свода влагалища могут колонизировать полость матки, особенно при медицинских манипуляциях внутри матки.

Основные возбудители ПЭ включают Streptococcus группы А и В, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella, Staphylococcus, Рeptostreptococcus, Рeptococcus, Prevotella, Clostridium, Proteus, Mycoplasma.

Стрептококковые инфекции и клостридии могут вызывать серьезные осложнения, такие как синдром токсического шока или некротизирующий фасциит, что повышает заболеваемость и риск летального исхода.

Факторы риска ПЭ:

  • кесарево сечение;
  • инфекционное воспаление плодных оболочек и амниотической жидкости;
  • разрыв плодных оболочек или патологически замедленная родовая деятельность >18 ч;
  • использование инвазивных методов мониторинга (множественная цервикальная диагностика и инвазивные устройства для мониторинга матки и плода);
  • ручное удаление плаценты;
  • вагинальные роды с использованием инструментов;
  • ВИЧ-инфекция, ожирение и сахарный диабет у матери (Taylor M. et al., 2023).

Симптомы эндометрита

Симптомы ОЭ:

  • внезапное начало развития боли в нижней части живота и тазовой области;
  • диспареуния (болезненные ощущения при половом акте);
  • влагалищные выделения — жидкие желтые, желто-кровянистые из половых путей от скудных, мажущих до обильных;
  • возможное развитие системных симптомов, таких как лихорадка и общее недомогание;
  • дополнительные проявления: аномальные маточные кровотечения (посткоитальные, межменструальные или чрезмерно обильные менструации), дизурия.

Согласно рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), для установления диагноза острого ВЗОМТ необходимо наличие как минимум 1 из следующих клинических признаков: воспаление придатков, шейки матки или матки (Singh N. et al., 2022).

ХЭ нередко — без видимых симптомов. Однако чаще всего пациентки жалуются на аномальные маточные кровотечения, дискомфорт в области таза и лейкорею (обильные или необычно обильные вагинальные выделения). ХЭ часто сопровождается повторными выкидышами (неудачные ≥3 беременностей), повторными неудачами при имплантации эмбриона и бесплодием.

У пациенток с хроническим гранулематозным эндометритом, вызванным M. tuberculosis, развивается синдром Ашермана, внутриматочные спайки из-за повреждения эндометрия, что приводит к вторичной аменорее и эндометриальной причине бесплодия (Singh N. et al., 2022).

ПЭ проявляется у женщин повышенной температурой тела после родов или самопроизвольного аборта. Ранние признаки заболевания развиваются в первые 48 ч после родов, а поздние — в течение <6 нед. Основные жалобы у женщины на болезненность матки, значительно выраженную боль внизу живота, гнойные и зловонные выделения (лохии), а также замедленное сокращение матки. Также возможно общее недомогание, цефалгия и озноб (Taylor M. et al., 2023).

Диагностика эндометрита

ОЭ и ПЭ диагностируют клинически на основе анамнеза, физического осмотра и факторов риска. Диагноз ХЭ обычно основывается на гистологической диагностике или результатах гистероскопии. Рекомендован гинекологический осмотр, анализ влагалищных выделений. Во время бимануального обследования болезненность матки и придатков при пальпации характерна для ОЭ; при ХЭ также может быть выявлен легкий дискомфорт в матке при пальпации.

Лабораторные исследования:

  • общий и биохимический анализ крови (часто повышены скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок, лейкоцитоз). Лейкоцитоз может быть нормой сразу после родов, особенно у женщин после кесарева сечения. Однако лейкоцитоз в пределах 15 000 — 30 000 клеток/мкл часто диагностируют в случаях хориоамнионита и ПЭ;
  • тестирование на ИППП и БВ;
  • тесты амплификации нуклеиновых кислот на образцах эндоцервикса на наличие Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или Mycoplasma genitalium;
  • микроскопическое исследование влагалищных выделений с использованием влажного препарата для выявления Trichomas vaginalis и БВ;
  • женщинам с подозрением на ВЗОМТ рекомендован скрининг на ВИЧ-инфекцию и сифилис из-за сходства факторов риска и частоты развития сопутствующих инфекций;
  • тестирование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на tuberculosis для выявления генитального туберкулеза при ХЭ (Singh N. et al., 2022).

Инструментальные исследования:

  • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза;
  • трансвагинальная ультрасонография (УЗИ) — показана, когда пациенты не реагируют на антибактериальную терапию или для исключения других диагнозов у женщин с умеренной или тяжелой степенью симптомов;
  • компьютерная томография (КТ) таза;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) таза;
  • биопсия эндометрия и гистероскопия при ХЭ.

Согласно Международной рабочей группе по стандартизации диагностики хронического эндометриоза (International Working Group for Standardization of Chronic Endometritis Diagnosis) разработаны критерии для окончательной диагностики ХЭ. Гистологический диагноз может быть установлен, если в поле зрения под большим увеличением микроскопа идентифицируются 1–5 плазматических клеток в эндометриальной строме или небольшие кластеры (<20 клеток), выявляемые с помощью окрашивания CD138 (Taylor M. et al., 2023).

Гистологические различия ОЭ и ХЭ:

  • ОЭ характеризуется микроабсцессами и инвазией нейтрофилов в поверхностный эндометриальный эпителий, просветы желез и полость эндометрия;
  • ХЭ характеризуется наличием микрополипов размером <1 мм, отечным изменением эндометрия во время пролиферативной фазы и несоответствием в созревании между стромой и эпителием эндометрия.

Диагностические гистероскопические данные для ХЭ, полученные во время фолликулярной фазы менструального цикла:

  • микрополипоз эндометрия (выступы на 1–2 мм от поверхности эндометрия);
  • отек стромы, вызывающий утолщение и бледность эндометрия в фолликулярной фазе вместо секреторной фазы;
  • очаговые покрасневшие участки эндометрия с резкими и неровными границами;
  • крупные области гиперемированного эндометрия, покрасневшие с белыми центральными точками;
  • очаговая гиперемия (Puente E. et al., 2019).

Лечение эндометрита

Лечение ОЭ

Согласно рекомендациям CDC, существуют несколько различных схем антибиотикотерапии.

Для легких и умеренных случаев ОЭ рекомендованы пероральные схемы:

Вариант 1-й:

Вариант 2-й:

  • цефокситин 2 г внутримышечно однократно;
  • + доксициклин 100 мг + метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Вариант 3-й:

  • другие парентеральные цефалоспорины III поколения (например цефотаксим);
  • + доксициклин 100 мг + метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 14 дней.

Альтернативные схемы лечения для пациентов с тяжелой формой аллергии на цефалоспорины включают:

  • левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в сутки или моксифлоксацин 400 мг перорально 1 р/сут (предпочтительно при инфекциях genitalium) в течение 14 дней;
  • + метронидазол 500 мг каждые 8 ч в течение 14 дней;
  • азитромицин 500 мг внутривенно 1 р/сут, затем 250 мг перорально ежедневно + метронидазол 500 мг перорально 2 р/сут в течение 12–14 дней.

Показания для госпитализации в стационар включают:

  • тубоовариальный абсцесс;
  • неэффективность амбулаторной терапии или неспособность переносить амбулаторный режим;
  • тяжелое течение болезни, тошнота и рвота или температура тела >38,5 °C.

Альтернативные парентеральные схемы:

  • ампициллин + сульбактам 3 г внутривенно каждые 6 ч + доксициклин 100 мг перорально или внутривенно каждые 12 ч;
  • клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч + гентамицин внутривенно или внутримышечно 3–5 мг/кг массы тела каждые 24 ч.

Парентеральное лечение показано до наличия признаков клинического улучшения (снижение температуры тела и болезненности в животе). В течение 24–48 ч после улучшения клинического течения заболевания можно переходить на пероральную терапию (Hazra А. et al., 2022).

Лечение ХЭ

При ХЭ показано лечение доксициклином 100 мг перорально 2 р/сут в течение 14 дней. Если терапия неэффективна, рекомендован прием метронидазола 500 мг перорально ежедневно в течение 14 дней + ципрофлоксацин 400 мг перорально ежедневно в течение 14 дней.

При хроническом гранулематозном эндометрите рекомендована противотуберкулезная терапия:

Лечение ПЭ

Большинство пациентов с ПЭ рекомендовано лечить антибиотиками парентерально. Наиболее эффективно назначение клиндамицина и гентамицина:

  • гентамицин 5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 24 ч (предпочтительно);
  • или 1,5 мг/кг массы тела внутривенно каждые 8 ч или + клиндамицин 900 мг внутривенно каждые 8 ч (Mackeen A.D. et al., 2015).

Если у пациента диагностирована инфекция стрептококком группы B и выраженность симптомов заболевания не уменьшается в течение 48 ч, то рекомендовано добавить 1 препарат из следующих:

  • ампициллин 2 г внутривенно каждые 6 ч;
  • или ампициллин 2 г внутривенно, затем 1 г каждые 4–8 ч;
  • или ампициллин + сульбактам 3 г внутривенно каждые 6 ч (Shields A. et al., 2021).

Для пациентов, у кого улучшение состояния не наступает в течение 72 ч после рекомендованной терапии, врачи должны расширить дифференциальную диагностику с пневмонией, пиелонефритом и тазовым септическим тромбофлебитом.

Дифференциальная диагностика эндометрита

Помимо ОЭ, рекомендовано провести дифференциальную диагностику боли в области таза у женщин, которая может быть причиной:

Аномальное маточное кровотечение или нарушение фертильности при ХЭ рекомендовано дифференцировать с:

  • полипами матки;
  • аденомиозом;
  • лейомиомами матки;
  • злокачественными новообразованиями;
  • коагулопатией;
  • овуляторной дисфункцией;
  • ятрогенными причинами (приемом антикоагулянтов, гормональных контрацептивов);
  • хромосомными аномалиями;
  • мужским бесплодием (Taylor M. et al., 2023).

У пациентов с послеродовой лихорадкой рекомендовано проводить дифференциальную диагностику с инфекциями в области хирургического вмешательства, инфекциями мочеполовых путей, пиелонефритом, маститом, пневмонией, сепсисом, перитонитом и септическим тромбофлебитом тазовых органов.

ХЭ и репродуктивная функция

Имплантация эмбриона (процесс внедрения эмбриона в слой эндометрия матки) представляет собой физиологический процесс, в котором участвуют медиаторы воспаления, такие как лейкоциты, цитокины, хемокины и другие эндометриальные факторы. Все эти клетки и их медиаторы играют важную роль в регуляции иммунного ответа и роста трофобласта.

ХЭ может изменить восприимчивость эндометрия, создавая патологическую микросреду для имплантации эмбриона, что может быть связано с невынашиванием беременности. Согласно Европейскому обществу репродукции человека и эмбриологии (European Society of Human Reproduction and Embryology — ESHRE), вторичное невынашивание беременности определяется как невынашивание ≥2 беременностей, которые продлились <20 нед.

Согласно результатам исследования, эндометрий 1/3 бесплодных пациенток с ХЭ экспрессирует высокий уровень рецептора эстрогена, прогестерона и маркера пролиферативной активности опухолевой клетки Ki-67.

Кроме того, диагностируют повышенную активность генов (BCL2 и BAX), связанных с подавлением апоптоза. Это указывает на пролиферативные изменения в эндометрии, которые сохраняются даже в секреторной фазе цикла.

Также при ХЭ меняется характер сократимости матки в периовуляторной и в средней лютеиновой фазе менструального цикла. Физиологически, в пролиферативной фазе характерна антероградная сократимость матки от дна к шейке матки, что способствует удалению менструальных остатков, за которой следует периовуляторная и лютеиновая фаза. В эти фазы преобладает ретроградное сокращение в противоположном направлении, от шейки ко дну матки, что способствует миграции сперматозоидов в маточные трубы. При хроническом эндометриозе диагностируют в 3,3 раза меньше случаев ретроградной сократимости матки (Steril J.F. et al., 2019).

Экстракорпоральное оплодотворение и ХЭ

При ХЭ часто происходит неуспешная имплантация эмбриона. Рецидивирующая неуспешная имплантация эмбриона определяется как отсутствие беременности после переноса 3 эмбрионов хорошего качества в матку у женщин в возрасте младше 35 лет или 4 эмбрионов хорошего качества — у женщин в возрасте старше 35 лет.

Согласно результатам исследования, ХЭ диагностировали у 46 женщин с повторяющимися неуспешными имплантациями. Диагноз был установлен в 66% случаев с помощью гистероскопии, в 57,5% — с помощью гистологии и в 45% — с помощью анализа на наличие инфекции. После антибиотикотерапии у пациенток, которые положительно отреагировали на лечение антибиотиками, частота живорождения составила 61%. В то же время у тех, кто не ответил на лечение, частота живорождения составляла всего 13%.

С помощью диагностической гистероскопии и биопсии эндометрия можно эффективно выявить и лечить ХЭ. При гистероскопии можно физически удалить бактериальные биопленки, участвующие в патофизиологии эндометриоза. После биопсии эндометрия и последующего процесса восстановления возможна секреция цитокинов и факторов роста в эндометрии, участвующих в имплантации эмбриона (Steril J.F. et al., 2019).

Прогноз эндометрита

При отсутствии лечения уровень летального исхода при ПЭ составляет 17%. ОЭ имеет благоприятный прогноз. Однако при ОЭ часто диагностируют сальпингит, что значительно повышает риск бесплодия вследствие нарушения функции фаллопиевых труб.

Согласно результатам исследования, после лечения ХЭ могут улучшиться результаты фертильности. У пациенток с рецидивирующим невынашиванием беременности и ХЭ показатели живорождения повысились с 7% до терапии до 56% после таковой (McQueen D.B. et al., 2015).

Также, согласно результатам исследования, в котором изучали циклы переноса эмбрионов, показатели живорождения были значительно выше у пациенток, получавших лечение, по сравнению с нелечеными, около 60–65% против 6–15% соответственно (Cicinelli E. et al., 2018).

ГоловнаКошикОбране