Острый аппендицит справочник

Острый аппендицит — это воспаление аппендикса (червеобразного отростка — небольшого, тонкого и слепого отростка, присоединенного с началом толстой кишки, то есть аппендикс отходит от нижнего конца слепой кишки). Острый аппендицит является одним из наиболее распространенных острых заболеваний, требующих срочного хирургического вмешательства.

Основные симптомы и признаки острого аппендицита включают:

1. Боль в животе. Изначально боль может быть локализована в верхней или средней части живота, а затем, обычно в течение нескольких часов, смещается в правый нижний квадрант живота (там и находится аппендикс). Боль может быть постоянной или прерывистой, острой или тупой.
2. Анорексия. Потеря аппетита или отсутствие желания есть, что может быть следствием воспаления и болевого синдрома.
3. Болезненность при пальпации. При пальпации правого нижнего квадранта живота возникает болезненность, особенно при нежных поколачиваниях в области аппендикса (точка Мак-Бурнея).

Дополнительные симптомы и признаки аппендицита:

1. Рвота и тошнота. Пациенты с острым аппендицитом часто испытывают рвоту и тошноту. Эти симптомы могут быть следствием раздражения брюшной полости и давления на соседние органы.
2. Повышенная температура тела. Воспалительный процесс, связанный с острым аппендицитом, может вызывать повышение температуры тела. У пациентов может наблюдаться лихорадка, обычно в пределах 37,5–38,5 °С.
3. Изменение аппетита. Кроме анорексии (потери аппетита), пациенты могут также отмечать изменение вкусовых предпочтений и неспособность употреблять нормальные порции пищи.
4. Изменение частоты мочеиспускания. У некоторых пациентов острый аппендицит может вызвать частое мочеиспускание или дизурию (болезненное мочеиспускание).
5. Перианальная боль. У некоторых пациентов могут отмечать боль или дискомфорт в области заднего прохода (перианальная область), связанные с раздражением нервных окончаний в брюшной полости.

Однако стоит отметить, что симптомы острого аппендицита могут варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и стадии заболевания. У детей и у лиц пожилого возраста симптомы могут быть менее явно выраженными, что затрудняет диагностику заболевания.

Этиология и патогенез

Основным фактором, лежащим в основе развития аппендицита, является обструкция просвета аппендикса. Это может быть вызвано различными причинами, включая гиперплазию лимфоидной ткани, твердые каловые массы, наличие инородного тела или паразита.

Наиболее распространенной причиной блокировки являются каловые массы, которые могут закупорить аппендикс. Кал, проходящий через толстую кишку, иногда может образовывать твердые массы, которые могут застрять в аппендиксе и вызвать его обструкцию. Это возможно из-за усиленной перистальтики, что способствует перемещению кала в аппендикс, или анатомических особенностей аппендикса, таких как его узкий просвет или длинная и извилистая форма.

Другие возможные причины блокировки аппендикса включают гипертрофию лимфоидной ткани в аппендиксе, которая может возникать в результате хронического воспалительного процесса в толстой кишке или иммунных реакций. Также опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, способны вызывать блокировку аппендикса, препятствуя нормальному оттоку его содержимого.

Когда просвет аппендикса блокируется, происходит нарушение оттока его содержимого. Это создает благоприятную среду для размножения бактерий, уже находящихся в аппендиксе. Основными микроорганизмами, связанными с появлением острого аппендицита, являются факультативно-анаэробные бактерии, такие как Escherichia coli и Bacteroides fragilis. Бактериальный рост приводит к воспалению аппендикса.

В ответ на инфекцию развивается воспалительный процесс, включающий местную активацию иммунной системы и вазодилатацию. Увеличение объема содержимого аппендикса и его воспаление обусловливают повышенное давление в его просвете, что может привести к нарушению кровоснабжения аппендикса и, как следствие, — к ишемии (недостаточному кровоснабжению) его тканей. Ишемия аппендикса может вызывать некроз тканей и дальнейшие осложнения, такие как перфорация, перитонит и сепсис.

Понимание этиологии и патогенеза острого аппендицита является важным для диагностики и лечения этого заболевания.

Диагностика острого аппендицита

Диагностика острого аппендицита и определение показаний к хирургическому вмешательству должны быть проведены как можно быстрее. Хирургическая аппендэктомия — стандартное лечение острого аппендицита, позволяющее предотвратить серьезные осложнения.

Если у пациента отмечают характерные местные симптомы острого аппендицита, как указано ранее, рекомендуется провести диагностику и принять решение о хирургическом вмешательстве в течение 12–24 ч от начала болезни. Это связано с высоким риском осложнений, таких как перфорация аппендикса и развитие перитонита, если лечение задерживается.

Однако в случаях, когда симптомы неявные или возникают сомнения в диагнозе, может быть принято решение наблюдать пациента несколько часов. В этом случае врач будет оценивать динамику симптомов и проводить дополнительные исследования, чтобы уточнить диагноз.

Если симптомы развития разлитого перитонита (паралитическая непроходимость) становятся очевидными, у пациента возникают сильная боль и симптомы общей интоксикации, требуется срочная хирургическая операция. Это связано с высоким риском распространения инфекции и развития жизнеугрожающих состояний.

Важно отметить, что каждый случай острого аппендицита может быть индивидуальным, и принятие решения о неотложности хирургического вмешательства должно основываться на клинической оценке и совместном решении врача и пациента.

Диагностика острого аппендицита включает клиническую оценку, физическое обследование, лабораторные и инструментальные исследования. Вот некоторые методы, которые могут быть использованы для диагностики острого аппендицита:

1. Клиническая оценка и анамнез. Врач проводит максимально короткую, но информативную беседу с пациентом для сбора информации о симптомах, продолжительности боли, характере симптомов и предшествующих заболеваниях. Это поможет выявить вероятность острого аппендицита и исключить другие возможные причины боли в животе.
2. Физическое обследование. Врач осматривает живот пациента, проводит пальпацию и прослушивание. Он может выявить болезненность и защитное напряжение в правом нижнем квадранте живота. Врач также может провести специальные манипуляции, такие как проверка на положительный симптом Щеткина — Блюмберга (симптом раздражения брюшины) — длительная пальпация в правом подреберье, заставляющая пациента почувствовать боль при резком отпускании руки врача. Симптом считается положительным, если боль при отпускании руки сильнее, чем при надавливании.
3. Лабораторные анализы крови. Проведение общего анализа крови. У 80–85% пациентов фиксируется повышение лейкоцитов (лейкоцитоз) и нейтрофилов (нейтрофилия). Кровь может быть проанализирована на наличие маркера воспаления, а именно С-реактивного белка (СРБ) — повышение этого показателя через 6–12 ч с момента появления первых жалоб; если же жалобы пациента длятся более 24 ч, а уровень СРБ находится в пределах нормы, то у пациента отсутствует острое воспаление.
4. Проведение общего анализа мочи (ОАМ). ОАМ может быть информативен в диагностике острого аппендицита, особенно в случаях, когда аппендикс находится близко к мочеточнику или мочевому пузырю. В этой ситуации наличие эритроцитурии (эритроцитов в моче) может быть сопутствующим признаком острого аппендицита. Однако следует отметить, что эритроцитурия не является специфическим признаком острого аппендицита и не может использоваться в качестве основного диагностического критерия.
5. Инструментальные исследования:

• ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ с градуированной компрессией может быть использовано для визуализации аппендикса и выявления его увеличения, наличия жидкости вокруг него или признаков воспаления. При использовании УЗИ с градуированной компрессией, врач может применять давление на область правого нижнего квадранта живота, чтобы изменить положение и форму аппендикса, что помогает визуализировать его лучше. В случае острого аппендицита при УЗИ можно выявить патологическое образование с диаметром более 6 мм, которое не подвергается компрессии, окружено прослойкой жидкости, перистальтика отсутствует. Однако стоит отметить, что нормальный (невоспаленный) аппендикс обычно не визуализируется при УЗИ. Данное исследование может быть особенно необходимо для беременных и детей, для которых предпочтительно избегать радиационного облучения;
• компьютерная томография (КТ). КТ-сканирование может предоставить более детальную информацию о состоянии аппендикса, включая его размеры, наличие инфекции, гангрены или аппендикулярного абсцесса. КТ может быть дополнительным методом исследования при остром аппендиците, особенно у пациентов с атипичными симптомами или в случаях, когда УЗИ не дает однозначных результатов. Однако важно отметить, что выполнение КТ не должно задерживать принятие решения о лечении, особенно в случаях, когда подозревается острый аппендицит;
• лапароскопия. Лапароскопия является инвазивным процедурным вмешательством, при котором врач вводит тонкую гибкую трубку с камерой через небольшие разрезы в животе для просмотра аппендикса. Это позволяет непосредственно визуализировать состояние аппендикса и при необходимости удалить его.

Врач может комбинировать несколько методов для установления точного диагноза острого аппендицита.

Лечение острого аппендицита

1. Лечение острого аппендицита — это аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса). Аппендэктомия является основным методом. Эта операция может быть выполнена 2 основными способами: лапароскопическим (минимально инвазивным) и открытым (традиционным) методом. Выбор между ними зависит от множества факторов, включая клиническую ситуацию, навыки хирурга и доступность необходимого оборудования.

Относительно назначения перед операцией обезболивающих препаратов существуют различные подходы. Результаты некоторых исследований демонстрируют, что назначение обезболивающих лекарственных средств до операции может помочь уменьшить выраженность боли и обеспечить более комфортные условия для пациента. Препараты этой группы могут помочь управлять болью до и после операции.

Профилактическое применение антибиотиков перед операцией имеет важное значение для снижения риска развития инфекции в ране и сепсиса. Режим применения антибиотиков может отличаться в зависимости от наличия или отсутствия перфорации аппендикса. Ниже приведены типичные рекомендации по антибиотикотерапии при остром аппендиците:

• без перфорации аппендикса: в случаях, когда перфорации не выявлено, рекомендуется применение антибиотиков до операции и продолжение терапии в течение 24 ч после ее проведения. Обычно применяют антибиотики широкого спектра действия, которые действуют как на аэробных, так и анаэробных возбудителей. Примером может служить комбинация гентамицина (в дозе 2 мг/кг массы тела) и метронидазола (в дозе 7,5 мг/кг массы тела) у взрослых. Для детей доза гентамицина составляет 6–7,5 мг/кг/сут, а метронидазола — 15–30 мг/кг/сут с максимальной суточной дозой 2 г;
• с перфорацией аппендикса или другими осложнениями: при наличии перфорации аппендикса или других осложнений рекомендуется применение антибиотиков в течение 5 дней после операции. Терапия обычно включает антибиотики с широким спектром действия, которые действуют на аэробные и анаэробные патогены.

2. Периаппендикулярный абсцесс (абсцесс, окружающий аппендикс) требует дренирования. При развитии острого аппендицита может возникнуть образование абсцесса в окружающей ткани, обусловленное распространением инфекции. Дренаж абсцесса позволяет удалить накопленную гнойную жидкость и обеспечить ее отток.

Дренаж абсцесса может быть выполнен различными методами, в зависимости от размера и местоположения абсцесса. Это может включать:

• перкутанный дренаж: при помощи УЗИ или КТ специалист вводит тонкую иглу в абсцесс, чтобы удалить гной и создать условия для его оттока. Иногда может потребоваться размещение дренажного катетера для продолжения дренажа и обеспечения дренажного пути;
• лапароскопический дренаж: с помощью лапароскопического вмешательства врач вводит тонкие инструменты через небольшие разрезы в животе, чтобы удалить абсцесс и обеспечить дренаж;
• открытый дренаж: в случаях, когда абсцесс большого размера или сложной структуры, может быть выполнен открытый дренаж, при котором создается доступ к абсцессу через небольшой разрез в животе и устанавливается дренажный катетер.

Важно отметить, что решение о методе дренажа и способе вмешательства будет зависеть от множества факторов, включая размер абсцесса, общее состояние пациента, опыт врача.

Дренаж периаппендикулярного абсцесса не только помогает удалить гнойную жидкость, но и может обеспечить уменьшение выраженности симптомов, снизить риск осложнений и способствовать более быстрому выздоровлению пациента.

3. При периаппендикулярном инфильтрате (воспалительный инфильтрат, окружающий аппендикс) лечение обычно начинается в стационарных условиях с применением антибиотиков внутривенно. Целью такого лечения является уменьшение выраженности воспаления в области инфильтрата.

Продолжительность лечения антибиотиками зависит от симптомов и клинического состояния пациента. Обычно применяются противомикробные препараты широкого спектра действия, которые действуют как на аэробные, так и анаэробные бактерии.

После исчезновения общих симптомов и уменьшения выраженности воспаления в подвздошной области пациент может быть переведен на пероральное применение антибиотиков и продолжать лечение в домашних условиях. Продолжительность применения антибиотикотерапии может варьировать, но обычно составляет несколько недель.

Плановая аппендэктомия (удаление аппендикса) обычно выполняется через 8 нед после устранения инфильтрата и нормализации состояния пациента. Это позволяет устранить источник инфекции и предотвратить повторные случаи острого аппендицита.

4. При остром аппендиците под влиянием интенсивного лечения антибиотиками может временно уменьшиться выраженность симптомов. Однако у значительной части пациентов (около 40%) жалобы рецидивируют и симптомы возвращаются. Именно поэтому консервативное (нехирургическое) лечение применяется в основном в случаях, когда немедленное выполнение хирургической операции невозможно или нежелательно.

Консервативное лечение аппендицита включает антибиотикотерапию. Антибиотикотерапия может временно уменьшить выраженность симптомов и предотвратить осложнения, такие как перфорация аппендикса и перитонит. Однако следует отметить, что консервативное лечение не является окончательным и не устраняет основную причину — воспаление аппендикса. Оперативное вмешательство (аппендэктомия) остается оптимальным методом лечения острого аппендицита для предотвращения рецидивов и осложнений.

Тем не менее иногда могут возникать ситуации, когда выполнение операции сразу невозможно, например, при наличии сопутствующих заболеваний, позднем обращении за медицинской помощью или в определенных клинических ситуациях. В таких случаях консервативное лечение может быть временным решением для контроля симптомов и стабилизации состояния пациента до возможности выполнения операции.

Решение о выборе метода лечения (консервативное или оперативное) должно быть принято врачом на основе тщательной оценки каждого индивидуального случая с учетом клинической картины, общего состояния пациента и доступности необходимых ресурсов и экспертизы.