Визначення

Синдром SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis / синовіт, акне, пустульоз, гіперостоз, остеїт) — це гетерогенне захворювання, яке поєднує запальні ураження кістково-суглобової системи з різноманітними дерматологічними проявами, наприклад, акне, псоріазом, долонно-підошовним пустульозом (ДПП), гнійним гідраденітом, гангренозною піодермією та синдромом Світа.

Перші дані про зв’язок між периферичним артритом і акне були опубліковані в 1961 р. Проте тільки в 1987 р. Шамо (Chamot) та Бенаму (Benhamou) з колегами запропонували розглядати ці стани як єдиний синдром, об’єднавши ревматологічні та шкірні прояви під загальною назвою SAPHO.

Для позначення цього патологічного комплексу в науковій літературі використовують кілька термінів:

синдром набутого гіперостозу;
запальний синдром передньої грудної стінки;
рецидивний симетричний ключичний остеїт;
грудинно-реберно-ключичний гіперостоз;
міжгрудинно-реберно-ключична осифікація;
пустульозний артроостеїт;
пустульозний гіперостозний спондилоартрит;
хронічний рецидивний мультифокальний остеомієліт (ХРМО) / хронічний небактеріальний остеїт (ХНО);
хронічний нижньощелепний остеїт;
двосторонній ключичний остеомієліт з долонним та підошовним пустульозом;
артроостеїт, асоційований з фолікулярною оклюзійною тріадою.

ХНО розглядається як аутозапальне захворювання, переважно у дітей. ХНО характеризується рецидивними епізодами остеомієліту, які зазвичай уражують метаепіфізи довгих трубчастих кісток, а також осьовий скелет та передню грудну стінку (Ferraioli M. et al., 2025).

Причини синдрому SAPHO

Частота синдрому SAPHO — 1:10 000 у європейців та характеризується поширенням у всьому світі, що охоплює Європу (особливо її північні території), США, Латинську Америку та Азію (зокрема Японію та Китай). Слід зазначити, що фактичну захворюваність важко визначити, оскільки синдром часто неправильно діагностують або класифікують.

Початок захворювання фіксується у віці 30–50 років. У дітей зареєстрована поширеність ХРМО становить 0,4:100 000, переважно у дівчаток.

Патогенез синдрому SAPHO залишається недостатньо вивченим. Передбачається, що його розвиток зумовлений складною взаємодією між порушеннями імунної регуляції, генетичною схильністю та впливом факторів навколишнього середовища. Основне дискусійне питання полягає в тому, чи слід класифікувати синдром SAPHO до імуноопосередкованих або аутозапальних захворювань.

З одного боку, часте ураження осьового скелета, наявність ентезиту, псоріазу та запальних захворювань кишечнику (ЗЗК) зближує синдром SAPHO зі спондилоартритами. З іншого боку — виявлені імунологічні особливості, включаючи зниження кількості природних кілерів (NK-клітин), підвищення рівнів прозапальних цитокінів (інтерлейкіну (IL)-1, IL-8, IL-17, IL-18, фактора некрозу пухлини-альфа (Tumor necrosis factor-alfa — TNF-α) та позитивна відповідь на терапію анти-IL-1 вказують на аутозапальний характер захворювання (Li W.S. et al., 2023).

Синдром SAPHO має деякі клінічні подібності з кількома моногенними аутозапальними синдромами, такими як:

синдром Маджіда;
дефіцит антагоніста рецептора IL-1 (deficiency of IL-1 antagonist receptor — DIRA);
синдром PAPA (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne / піогенний артрит, гангренозна піодермія, акне);
синдром PAPASH (pyogenic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne, suppurative hidradenitis / піогенний артрит, гангренозна піодермія, акне, гнійний гідраденіт);
синдром PsAPASH (psoriatic arthritis, pyoderma gangrenosum, acne, suppurative hidradenitis / псоріатичний артрит, гангренозна піодермія, акне, гнійний гідраденіт);
синдром PASS (pyoderma gangrenosum, acne vulgaris, hidradenitis suppurativa, and ankylosing spondylitis / гангренозна піодермія, вугрі звичайні, гнійний гідраденіт та анкілозивний спондиліт).

Генетичні аспекти синдрому SAPHO вивчалися різними дослідниками і, хоча передбачається наявність спадкової схильності, конкретний ген, достовірно пов’язаний із захворюванням, поки не встановлено. Відомо, що увага приділялася генам комплексу людських лейкоцитарних антигенів (Human leukocyte antigens — HLA), таким як HLA-A26, HLA-B27, HLA-B39 та HLA-B61, проте переконливих доказів їх зв’язку із синдромом SAPHO не отримано.

Також розглядалися гени, що не належать до HLA, включно з LPIN2, PSTPIP2 та NOD2, але специфічних чи патогенних асоціацій не діагностовано. Водночас за допомогою транскриптомного аналізу виявлено підвищену активність генів, що беруть участь у рекрутуванні нейтрофілів, таких як ITGB2, CCRL2 та CD151.

Додаткові дані вказують на аномальні рівні цитокінів (IL-1, IL-8, IL-17, IL-18 та TNF-α) у пацієнтів із синдромом SAPHO, що свідчить про можливе залучення шляху Th27.

Передбачається, що зниження рівня NK-клітин може порушувати баланс між Th27- та регуляторними Т-клітинами. Це, своєю чергою, призводить до гіперактивації вродженого імунітету та зниження здатності організму контролювати умовно-патогенні мікроорганізми, такі як Cutibacterium acnes, що спричиняє формування хронічного запалення.

Згідно з результатами дослідження, Cutibacterium acnes (раніше Propionibacterium acnes), Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae та Actinomyces є можливими тригерами синдрому SAPHO, деякі з них були виділені безпосередньо з кісткових уражень.

Ще 1987 р. Тримбл (Trimble) і співавт. продемонстрували, що внутрішньосуглобове введення C. acnes щурам викликало ерозивний артрит з ураженням кісток. Активація імунної системи комплемент-залежним шляхом при інфікуванні C. acnes призводить до вивільнення прозапальних цитокінів — IL-1, IL-8, IL-17A і TNF-α, що, зі свого боку, викликає запальне ураження шкіри і кісток.

C. acnes також відіграє ключову роль у патогенезі акне. Цей стан характеризується як запаленням, так і вираженим окиснювальним стресом. У шкірі пацієнтів з акне виявлено прооксидантне середовище зі зниженою активністю глутатіонпероксидази (GTPx), супероксиддисмутази та глутатіону (Ferraioli M. et al., 2025).

Симптоми синдрому SAPHO

Синдром SAPHO характеризується широким спектром клінічних проявів, що охоплюють ураження кісток, суглобів, шкіри, а також системними проявами.

Ревматологічні прояви

Ключовими ознаками синдрому SAPHO є ураження кісток та суглобів. Клінічно вони проявляються болем, набряком та локальною болісністю, які можуть мати хронічний або рецидивний характер і бути осередковими або мультифокальними.

Основні патологічні форми включають:

запальний артрит (синовіт) — зазвичай неерозивний;
остеїт — осередкове запалення кортикальної та/або медулярної частини кістки;
гіперостоз (надмірний ріст кісткової тканини внаслідок ендостальної та/або періостальної проліферації) грудино-реберно-ключичного зчленування. Захворювання поєднується з фіброзним остеомієлітом та болісним осифікувальним періоститом. Зміни найчастіше мають односторонній характер. Можливим ускладненням є звуження підключичної вени внаслідок кісткової гіперплазії;
аксіальні зміни, що нагадують cпондиліт, з ураженням крижово-клубових зчленувань, хребта та ентезисів (Przepiera-Będzak H. et al., 2020).

Найчастіше уражується передня грудна стінка (до 90% випадків), що вважається патогномонічною ознакою синдрому SAPHO. Також часто залучаються крижово-клубові суглоби, хребет (до 90% пацієнтів) та периферичні суглоби (близько 30%) — переважно кульшові, колінні та гомілковостопні.

У медичній літературі описані також орофаціальні ураження — дифузний або склерозивний остеомієліт нижньої чи верхньої щелепи, ізольований гіперостоз лобної кістки та нижньої щелепи. Супутні симптоми можуть включати тризм, набряк м’яких тканин, дисфагію, парестезію та деформацію обличчя.

Дерматологічні прояви

Шкірні прояви при синдромі SAPHO відмічаються у 68% пацієнтів на момент встановлення діагнозу або раніше.

Найчастішими формами є:

ДПП — відзначається у 60% хворих, характеризується хронічними рецидивними стерильними пустулами на долонях та підошвах;
тяжкі форми акне (вузликово-кістозні, блискавичні) — приблизно у близько 20% пацієнтів, які часто погано піддаються терапії та призводять до рубцювання.

У 5–20% хворих також розвивається псоріаз, ізольований чи асоційований із ДПП. Крім того, описані інші нейтрофільні дерматози — гангренозна піодермія, гнійний гідраденіт та синдром Світа.

Шкірні симптоми можуть передувати, супроводжувати або слідувати за ревматологічними, хоча у більшості хворих (близько 70%) обидва типи уражень розвиваються протягом перших 2 років від початку захворювання.

Інші клінічні прояви

У деяких пацієнтів можливі системні симптоми — стомлюваність, субфебрилітет чи гарячка. Є відомий зв’язок між синдромом SAPHO та ЗЗК, які, подібно до SAPHO, асоційовані з нейтрофільними дерматозами та спондилітом.

Також часто описується венозний тромбоз, переважно підключичні вени, ймовірно, унаслідок компресії гіперосмотичних змін.

В окремих випадках повідомлялося про асоціацію SAPHO з гіпертрофічним пахіменінгітом, увеїтом, АА-амілоїдозом та плевропульмональними порушеннями.

Синдром SAPHO необхідно підозрювати при поєднанні запального артриту та/або остеїту (особливо з ураженням передньої грудної стінки, крижово-клубового зчленування або хребта) із псоріазом, нейтрофільним або акнеформним дерматозом (Ferraioli M. et al., 202).

Діагностика синдрому SAPHO

Лабораторна діагностика при синдромі SAPHO

На сьогодні специфічних лабораторних тестів, характерних виключно для синдрому SAPHO, немає. Діагностика ґрунтується на сукупності клінічних, лабораторних та радіологічних даних.

У більшості хворих відзначаються ознаки системного запалення:

прискорена швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ);
підвищений рівень С-реактивного білка (СРБ). Ступінь їх підвищення корелює з активністю запального процесу, але не завжди з клінічною тяжкістю перебігу захворювання.

Ревматоїдний фактор та антитіла до циклічного цитрулінованого пептиду (анти-CCP), як правило, негативні, що допомагає диференціювати SAPHO від ревматоїдного артриту. Однак у поодиноких випадках можливе їх незначне підвищення.

Антинуклеарні антитіла виявляються у близько 1,9–39% пацієнтів, переважно у хворих із хронічним рецидивним мультифокальним остеомієлітом. У поодиноких випадках діагностують антитіла до кардіоліпіну, що відображає наявність неспецифічної активації імунної системи.

У близько 30% пацієнтів виявляють ген HLA-B27. Хоча його наявність не є діагностичним критерієм, це може вказувати на зв’язок SAPHO зі спондилоартропатіями (Przepiera-Będzak H. et al., 2020).

Інструментальні методи діагностики:

сцинтиграфія кісток — у 85–95% осіб діагностують підвищене накопичення радіофармпрепарату (технеція-99м) в ділянці передньої грудної стінки, що відображає наявність активного запального процесу. Зміни можуть бути одно- або двосторонніми, переважно в ділянці грудино-ключичних, реберно-хрящових та реберно-грудинних суглобів. Однак не у всіх пацієнтів з болем у грудинно-ключичних суглобах відзначаються сцинтиграфічні зміни;
рентгенографія — на звичайних рентгенограмах патологічні зміни діагностують у близько 26% пацієнтів. Основні знахідки включають субхондральний склероз та періостальне новоутворення кісткової тканини. Значно рідше діагностують ерозії — у близько 12% осіб з периферичним артритом, які частіше поєднуються зі склерозом. У ділянці грудино-реберно-ключичних зчленувань рентгенологічно визначаються ерозії, субхондральний склероз та ентезопатія, зазвичай асиметричного характеру. На ранніх стадіях захворювання рентгенологічна картина може бути нормальною;
комп’ютерна томографія (КТ) — у близько 45% пацієнтів діагностують ерозії, склероз і гіперостоз. Також можливі тонкі окостеніння зв’язок;
магнітно-резонансна томографія (МРТ) — краща для оцінки м’якотканинних структур і ранніх запальних змін кісткового мозку, особливо при хронічному рецидивному мультифокальному остеомієліті. За допомогою МРТ можна виявити набряк кісткового мозку в щелепі, хребцях та плоских кістках. Набряк кісткового мозку проявляється гіпоінтенсивним сигналом на Т₁— і гіперінтенсивним на Т₂-зважених зображеннях в ураженому метафізі. У міру прогресування захворювання гіпоінтенсивні сигнали на Т₁— і Т₂-зважених зображеннях в кістковомозковому просторі і коровому шарі відображають склероз кісткового мозку і потовщення корового шару. У 89% випадків на МРТ діагностують ознаки сакроілеїту, що підтверджує зв’язок SAPHO із спондилоартропатіями (Rukavina I. et al., 2015).

Диференційна діагностика синдрому SAPHO

При обстеженні пацієнта з підозрою на синдром SAPHO необхідно провести диференційну діагностику на такі групи захворювань:

ревматологічні захворювання — необхідно виключити ревматоїдний артрит, який може поєднуватися з нейтрофільними дерматозами, а також спондилоартрити, включно із псоріатичним артритом, які часто асоціюються із ЗЗК. У цих випадках характер кістково-суглобового ураження може бути ключовою відмітною ознакою синдрому SAPHO;
інфекційні захворювання — необхідно диференціювати з інфекційним остеомієлітом або спондилодисцитом;
злоякісні новоутворення — необхідно диференціювати з остеосаркомою, саркомою Юїнга, метастатичними ураженнями кісток, хворобою Педжета, лімфомою кісток та гістіоцитозом;
моногенні аутозапальні захворювання кісток — слід враховувати синдроми, зумовлені генетичними мутаціями, такі як PAPA, DIRA, DITRA (дефіцит антагоніста рецептора IL-36) та синдром Маджіда. Ці стани характеризуються подібним запальним фенотипом і потрібне генетичне підтвердження (Ferraioli M. et al., 2025).

Лікування синдрому SAPHO

Лікування синдрому SAPHO залишається складним завданням через широкий спектр клінічних проявів та відсутність рандомізованих контрольованих досліджень. Підбір терапії проводиться індивідуально залежно від переважаючих симптомів.

Консервативне лікування:

препарати першої лінії при остеоартикулярних проявах захворювання — нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Конкретних переваг щодо вибору препарату немає. Їхня дія зазвичай носить тимчасовий характер, і нерідко необхідне додавання інших лікарських засобів;
при пустульозному артрооститі ефективний колхіцин;
кортикостероїди — призначають короткими курсами, що дозволяє досягти вираженого ефекту, особливо у пацієнтів з акнеподібним фенотипом. При периферичному артриті ефективні внутрішньосуглобові ін’єкції кортикостероїдів;
можливий варіант терапії з огляду на роль Cutibacterium acnes як тригера запалення — антибіотики. Найчастіше призначають тетрацикліни (доксициклін, міноциклін) та азитроміцин — за аналогією з лікуванням акне. Однак стійка клінічна відповідь відзначається лише у невеликої частини пацієнтів, а ефект часто зникає після припинення терапії;
бісфосфонати — їх дія полягає в інгібуванні резорбції та оновленні кісткової тканини. Найбільш вивчена памідронова кислота, ефективність якої підтверджена у клінічних дослідженнях. В окремих випадках повідомлялося про успішне застосування деносумабу;
протиревматичні препарати, що модифікують перебіг захворювання (conventional disease-modifying antirheumatic drugs — cDMARD), такі як метотрексат, сульфасалазин, циклоспорин та лефлуномід, застосовують як додаток до НПЗП. Найчастіше призначають метотрексат, особливо завдяки його ефективності при периферичному артриті та дерматологічних проявах. Циклоспорин ефективний переважно при ураженні шкіри. Сульфасалазин призначають як допоміжну терапію. Лефлуномід призначають рідко, але в одному випадку відзначено його ефективність при ураженні нігтів (Li W.S. et al., 2023).

Для корекції шкірних проявів застосовують місцеві засоби — топічні ретиноїди, бетаметазон, мазі з кальципотріолом, а також комбінована терапія псораленом з ультрафіолетовим опроміненням (PUVA-терапія). Однак дані про самостійну ефективність цих методів суперечливі, оскільки їх, як правило, застосовують разом з іншими лікарськими засобами. У випадках тяжкої форми акне, типової для SAPHO, ефективним залишається пероральний ізотретиноїн. Проте ізотретиноїн при застосуванні у високих дозах може спричиняти розвиток фульмінантних форм акне та збільшувати вираженість кістково-суглобових проявів захворювання.

Біологічні та таргетні препарати

При рефрактерних формах захворювання застосовують біологічні DMARD (biologic disease-modifying antirheumatic drugs — bDMARD) та інгібітори цільових синтетичних tsDMARD (targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs). Основні класи препаратів включають:

анти-TNFα (адалімумаб, етанерцепт, інфліксимаб, цертолізумаб, голімумаб);
анти-IL-17 (секукінумаб, бродалумаб, бімекізумаб);
анти-IL-12/23 (устекінумаб);
анти-IL-19p23 (рисанкізумаб);
анти-IL-1 (анакінра);
анти-IL-6 (тоцилізумаб);
інгібітори янус-кіназ (inhibitors of the Janus Kinases (JAK) signaling pathway) — тофацитиніб, баріцитиніб, упадацитиніб.

Серед анти-TNFα найчастіше призначають адалімумаб та інфліксимаб. Вони зумовили високу ефективність щодо кістково-суглобових симптомів та шкірних проявів, включно з акне та пустульозним псоріазом. Однак у частини пацієнтів розвивалися парадоксальні реакції шкіри, зокрема псоріаз або гнійний гідраденіт. Наразі проводиться рандомізоване дослідження ефективності етанерцепту (Ferraioli M. et al., 2025).

Прогноз синдрому SAPHO

Прогноз синдрому SAPHO загалом сприятливий. Захворювання часто протікає з чергуванням періодів загострень і ремісій, у більшості хворих зберігається помірна активність запального процесу протягом багатьох років.

Хронічний біль, обмеження рухливості грудної клітки та хребта, а також шкірні прояви (пустульоз, акне, псоріаз) призводять до психоемоційних порушень, депресії та соціальної дезадаптації.

Більш тяжкий перебіг частіше фіксується при ранньому віці дебюту захворювання поєднано з вираженими шкірними проявами (ДПП, акне), пізньою діагностикою, неефективністю стандартної терапії (НПЗП, глюкокортикостероїдів).

При цьому ранній початок лікування та призначення біологічної терапії (інгібіторів TNF-α, IL-1, IL-17) можуть суттєво поліпшити прогноз та сприяти стійкій ремісії.