Рубцева алопеція

Содержание

Рубцева алопеція — це гетерогенна група захворювань, що характеризується незворотною втратою волосяних фолікулів внаслідок їхнього заміщення фіброзною тканиною. Патологічний процес супроводжується стоншанням та атрофією епідермісу з пошкодженням верхньої частини фолікула. Клінічно він проявляється ділянками стійкого облисіння з гладкою, часто блискучою поверхнею шкіри, позбавленою фолікулярного малюнка.

Історичні відомості

Перші згадки про незворотні форми облисіння з формуванням рубцевих змін згадані у роботах французьких дерматологів середини ХІХ ст. У 1895 р. Луї Анн Жан Брок (Louis-Anne-Jean Brocq) описав псевдопеладу (pseudopelade of Brocq), яка сьогодні розглядається як термінальна стадія різних типів рубцевого облисіння. Ернст Олбрехт (Ernst Albrecht, 1927) і Фелікс Пінкус (Felix Pinkus, 1939) вперше запропонували розділяти рубцеві алопеції на первинні і вторинні. Розробці сучасної концепції захворювання сприяло впровадження імунофлуоресцентного аналізу та гістопатологічних методів дослідження.

Ключові події за останні десятиліття:

• 2001 р. — Північноамериканське товариство дослідження волосся (The North American Hair Research Society — NAHRS) доопрацювало класифікацію патології на основі переважаючого типу запального інфільтрату;
• 2013 р. — Міжнародне товариство трихологів (International Society of Trichology) розробило консенсусні рекомендації щодо лікування захворювання.

У наступні роки завдяки молекулярно-генетичним дослідженням виявлені нові патогенетичні механізми розвитку облисіння, що дозволило обґрунтувати застосування таргетної біологічної терапії при деяких формах захворювання.

Епідеміологія

Рубцева алопеція — відносно рідкісна патологія, що становить, за різними оцінками, 3–7% всіх випадків облисіння у загальній популяції. Епідеміологічні особливості захворювання такі:

• рубцева алопеція у жінок діагностується в 3 рази частіше, ніж у чоловіків;
• вікова структура захворюваності залежить від нозологічної форми;
• поширеність патології у педіатричній практиці значно нижча, ніж у дорослих. Як правило, облисіння пов’язане з травматичними пошкодженнями, вродженими аномаліями розвитку, інфекційними та системними аутоімунними захворюваннями;
• центральна центробіжна рубцева алопеція з переважним ураженням тім’яної ділянки діагностується у 3–7% жінок африканського походження;
• фронтальна фіброзуюча алопеція найчастіше виявляється у жінок європеоїдної раси постменопаузального віку.

Останніми десятиліттями відзначається збільшення числа випадків діагностики патології, особливо її первинних форм, що, ймовірно, пов’язане з покращенням діагностичних можливостей та підвищенням обізнаності фахівців, а не із справжнім підвищенням захворюваності.

Причини рубцевої алопеції

Фахівці виділяють 2 основні види рубцевої алопеції (первинну, вторинну), кожен із яких має свої етіологічні особливості.

Етіологія первинних форм

Первинна рубцева алопеція характеризується ідіопатичним запальним процесом, що вибірково уражує волосяні фолікули з подальшим їх заміщенням фіброзною тканиною. Серед потенційних етіологічних факторів розглядаються такі:

• генетична схильність — ідентифіковано низку генетичних поліморфізмів, асоційованих з підвищеним ризиком розвитку деяких форм облисіння;
• аутоімунні механізми — при плоскому фолікулярному лишаї, дискоїдному червоному вовчаку відзначається аутоімунна агресія проти компонентів волосяного фолікула;
• інфекційні агенти — роль мікробної флори (переважно Staphylococcus aureus) підтверджена в патогенезі декальвуючого фолікуліту;
• порушення ліпідного метаболізму фолікулів (дисрегуляція продукції себуму та аномалії складу ліпідів);
• екзогенні фактори — косметичні процедури (хімічне випрямлення волосся, тугі зачіски), механічна дія, травматичні пошкодження виступають тригерами розвитку деяких форм облисіння.

Етіологія вторинних форм

Вторинна рубцева алопеція виникає у результаті патологічних процесів, які спочатку не спрямовані на волосяний фолікул, але залучають його в процес деструкції. Основні причини:

• фізичні фактори — термічні опіки, радіаційний вплив, механічні травми, хірургічні втручання;
• інфекційні агенти — бактеріальні (туберкульоз, сифіліс), вірусні, грибкові (фавус, кератомікоз) інфекції;
• інфільтративні процеси — гранулематозні захворювання (саркоїдоз), інфільтративні пухлини (лімфоми, карциноми);
• локалізована склеродермія із залученням шкіри голови;
• вроджені порушення — аплазія шкіри, епідермальний невус, себорейний невус.

Патогенез

У патогенезі рубцевої алопеції поєднуються запальні, імунологічні та профіброгенні механізми, що викликають незворотну деструкцію волосяних фолікулів.

Центральною ланкою патогенезу є порушення «привілейованого імунного статусу» волосяного фолікула. У нормі епітеліальні стовбурові клітини, розташовані в bulge зоні, захищені від імунної агресії завдяки низькій експресії молекул головного комплексу гістосумісності I класу та продукції імуносупресивних цитокінів (TGF-β, α-MSH). При первинних рубцевих алопеціях відбуваються:

• активація імунної системи проти антигенів волосяного фолікула;
• дисрегуляція експресії генів периліпінів та інших компонентів метаболізму ліпідів, що спричиняє патологічне накопичення ліпідів у клітинах волосяного фолікула та їх подальшу загибель через механізми ліпоапоптозу;
• надмірне відкладення компонентів позаклітинного матриксу (колаген I та III типу, фібронектин) з наступним заміщенням волосяного фолікула фіброзною тканиною;
• пошкодження ніші епітеліальних стовбурових клітин в ділянці bulge, що перешкоджає регенерації волосяного фолікула та зумовлює незворотність облисіння.

Патогенетичні особливості залежно від переважаючого типу запального інфільтрату:

• лімфоцитарні форми (плоский фолікулярний лишай, дискоїдний червоний вовчак, фронтальна фіброзуюча алопеція) — ключову роль відіграє CD8+ T-клітинна цитотоксичність, спрямована проти кератиноцитів волосяного фолікула. Активовані Т-лімфоцити продукують прозапальні цитокіни (інтерферон (IFN)-γ, фактор некрозу пухлини (TNF)-α, інтерлейкін (IL)-1), які індукують апоптоз кератиноцитів та активацію матриксних металопротеїназ із руйнуванням базальної мембрани;
• нейтрофільні форми (фолікуліт декальвуючий, дисемінуючий фолікуліт) — патологічний процес ініціюється бактеріальною колонізацією. У відповідь на неї активуються TLR-рецептори (Toll-like receptors) з посиленою продукцією хемоатрактантів для нейтрофілів. Накопичення нейтрофілів та їх наступний апоптоз супроводжуються викидом активних форм кисню та протеолітичних ферментів, що руйнують структури фолікула;
• змішані форми (центральна відцентрова рубцева алопеція) — характерне поєднання дисфункції себоцитів, порушення бар’єрної функції внутрішньої кореневої піхви та вторинної запальної реакції.

У разі вторинної рубцевої алопеції патогенетичний процес детермінований первинним пошкоджувальним фактором (термічний, хімічний, радіаційний вплив, інфекційні агенти), який викликає деструкцію всіх шарів шкіри, включаючи волосяні фолікули, з подальшим розвитком рубцевих змін.

Класифікація

Сучасна класифікація захворювання розроблена Північноамериканським товариством дослідження волосся (табл. 1).

Клінічно також виділяють осередкову (чітко окреслені ділянки облисіння з ознаками атрофії та рубцювання) та дифузну (широке ураження шкіри волосистої частини голови без чітко окреслених меж) рубцеву алопецію.

Клінічні прояви

Клінічна картина захворювання характеризується значним поліморфізмом проявів. Виділяють загальні ознаки, типові більшість форм, і специфічні симптоми.

Загальні клінічні ознаки:

• незворотна втрата волосяних фолікулів з видимою відсутністю фолікулярних отворів у вогнищах ураження;
• гладка, атрофічна поверхня шкіри в осередках облисіння, часто з перламутровим блиском;
• наявність зони активного запалення по периферії вогнища на початкових стадіях, відсутність ознак запалення в стадії рубця, що сформувався;
• прогресуюче збільшення вогнищ облисіння з нерівномірним ураженням волосяних фолікулів.

Особливості клінічної картини основних форм первинної патології представлені у табл. 2.

Клінічні прояви вторинної рубцевої алопеції

Симптоматика рубцевої алопеції визначається характером первинного патологічного процесу:

• посттравматична та післяопікова — вогнища облисіння з атрофічними та/або гіпертрофічними рубцями, часто з неправильними обрисами;
• інфекційна — запальні вогнища з гнійним відокремлюваним та подальшим формуванням рубців;
• неопластична — волосяні фолікули пошкоджуються внаслідок інвазії пухлини або проведеного лікування (променева терапія, хірургічне висічення);
• склеродермічна — характеризується появою вогнищ індурації шкірних покривів з подальшою атрофією та депігментацією, втратою волосяних фолікулів та придатків шкіри.

Особливості рубцевої алопеції у дітей

У педіатричній практиці необхідно враховувати такі особливості:

• переважання вторинних рубцевих алопецій, пов’язаних з інфекційними процесами, травмами чи вродженими аномаліями;
• атиповий перебіг захворювання з менш вираженими клінічними проявами;
• особлива настороженість щодо невоїдних утворень із супутньою втратою волосся (епідермальний та себорейний невус).

Атиповий перебіг захворювання

Атиповий перебіг може відзначатися у таких випадках:

• поєднання різних форм рубцевої алопеції в одного пацієнта;
• накладання нерубцевих форм алопеції (гніздової, дифузної телогенової) на вже наявну рубцеву;
• облисіння на фоні системних захворювань;
• деякі рідкісні синдроми, що супроводжуються випадінням волосся та рубцевими змінами шкіри голови (синдром Блоха — Сульцбергера, синдром Фавра — Ракушо та ін.);
• облисіння на тлі різних трихопатій.

Особливий клінічний варіант являє собою осередкова форма облисіння внаслідок тривалого застосування агресивних косметичних засобів, яка може імітувати первинні рубцеві алопеції, але має інший патогенез і прогноз.

Діагностика

Діагностичний алгоритм включає клінічні, інструментальні та лабораторні методи дослідження.

Клінічна діагностика

Основу клінічної діагностики становлять:

• анамнез захворювання — початок, тривалість, темп прогресування, попередня та супутня патологія, застосовувані лікарські препарати, косметичні процедури, спадковість;
• фізикальне обстеження з оцінкою:
  • локалізації та поширеності вогнищ облисіння;
  • стану шкіри в них (атрофія, еритема, гіперкератоз);
  • наявності / відсутності фолікулярних отворів;
  • ознак активного запалення на периферії вогнищ;
  • стану волосся в перифокальній зоні та на інших ділянках волосистої частини голови;
• проба з потягуванням (pull-test) — допомагає визначити активність патологічного процесу, диференціювати рубцеву та нерубцеву форми облисіння.

Інструментальна діагностика

Для інструментальної діагностики використовують:

• трихоскопію (дерматоскопія волосистої частини голови) — неінвазивний метод оцінки стану шкіри та волосяних фолікулів зі збільшенням у 10–100 разів. Основні трихоскопічні ознаки рубцевої алопеції:
  • відсутність фолікулярних отворів;
  • перифолікулярна еритема та гіперкератоз (при активному запаленні);
  • судинні зміни (телеангіектазії, розгалужені судини);
  • специфічні ознаки для окремих форм (наприклад «мішенеподібні» фолікули при плоскому фолікулярному лишаї, «жіночий каблучок» при дискоїдному червоному вовчаку);
• трихограму — мікроскопічне дослідження волосся. За допомогою трихограми лікар визначає співвідношення анагенового та телогенового волосся, виявляє дистрофічно змінені волосяні стрижні;
• конфокальну лазерну скануючу мікроскопію — неінвазивний метод візуалізації структур шкіри на клітинному рівні з можливістю оцінки стану дермоепідермальної сполуки та судинного русла;
• ультразвукове дослідження шкіри високої роздільної здатності (20+ МГц) — можливості методу:
  • визначення товщини та ехогенності різних шарів шкіри;
  • ідентифікація фіброзних змін у дермі.

Лабораторна діагностика

Для встановлення діагнозу можуть знадобитися такі лабораторні дослідження:

• гістопатологічне дослідження — золотий стандарт діагностики рубцевої алопеції. Оптимальним матеріалом є панч-біоптат діаметром 4–6 мм, взятий із крайової зони вогнища з наявністю активного запалення. Основні гістопатологічні ознаки патології:
  • фібротичні зміни верхніх шарів дерми із заміщенням волосяних фолікулів сполучною тканиною;
  • редукція чи повна відсутність сальних залоз;
  • перифолікулярний або інтерфолікулярний запальний інфільтрат (лімфоцитарний, нейтрофільний або змішаний);
  • вакуольна дегенерація базальних кератиноцитів фолікулярного епітелію;
• пряма імунофлуоресценція біоптату шкіри — особливо інформативна при дискоїдному червоному вовчаку (відкладення IgG, IgM, C3 вздовж дермо-епідермальної сполуки) і плоскому фолікулярному лишаї (IgM-позитивні колоїдні тільця, сітчасті відкладення фібриногену);
• загальні та специфічні лабораторні дослідження:
  • загальний та біохімічний аналізи крові;
  • визначення рівня антинуклеарних антитіл, антитіл до ДНК, екстрагованих ядерних антигенів;
  • ревматоїдний фактор; С-реактивний білок;
  • бактеріологічне дослідження відокремлюваного (при нейтрофільних формах);
  • мікологічне дослідження (для виключення грибкової інфекції);
• молекулярно-генетичні дослідження — застосовуються переважно з дослідною метою для виявлення поліморфізмів генів, асоційованих з підвищеним ризиком розвитку деяких форм облисіння (наприклад поліморфізми генів HLA при плоскому фолікулярному лишаї та фронтальній фіброзуючій алопеції).

Лікування рубцевої алопеції

Основні цілі терапії:

• пригнічення активного запального процесу;
• запобігання прогресу захворювання;
• мінімізація косметичних вад;
• покращення якості життя пацієнта.

Сучасні клінічні рекомендації щодо лікування рубцевої алопеції передбачають диференційований підхід залежно від нозологічної форми, стадії захворювання, поширеності процесу та індивідуальних особливостей пацієнта (табл. 3).

Лікування вторинних рубцевих алопецій спрямоване на усунення чи контроль первинного захворювання:

• інфекційні причини — етіотропна антибактеріальна, протигрибкова, противірусна терапія;
• аутоімунні захворювання (склеродермія, саркоїдоз) — системні імуносупресанти, глюкокортикостероїди, антималярійні препарати;
• неопластичні процеси — специфічна протипухлинна терапія (хірургічна, променева, хіміотерапія).

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування рубцевої алопеції застосовується після досягнення стійкої ремісії (відсутність активного запалення протягом 12–24 міс). Виконують:

• пересадку волосся:
  • фолікулярна юніт-екстракція (FUE) — метод вибору при невеликих осередках через мінімальний ризик формування нових рубців;
  • фолікулярна юніт-трансплантація (FUT) — частіше застосовується при великих вадах, але має обмеження внаслідок ризику рубцювання донорської зони;
• скальпредукція — висічення вогнищ рубцевої тканини з подальшим зближенням країв рани або встановлення експандерів;
• мікропігментація шкіри голови — імітація волосяних фолікулів шляхом введення пігменту, що особливо ефективно при вогнищах невеликого розміру.

Допоміжна терапія

Як додаткові методи лікування використовуються:

• фотодинамічна терапія з 5-амінолевулінової кислоти;
• низькоінтенсивна лазерна терапія — сприяє зменшенню вираженості запалення та частковому відновленню волосся в перифокальній зоні;
• плазмотерапія (PRP — platelet-rich plasma) — потенціює зростання волосяних фолікулів, що збереглися, і зменшує вираженість запальних проявів;
• ефлорнітин (13,9% крем) — інгібітор орнітиндекарбоксилази. Застосовується при передній фіброзуючій алопеції для уповільнення прогресування захворювання;
• мезотерапія з використанням регенеративних коктейлів (мінерали, вітаміни, амінокислоти, пептиди) — покращує трофіку тканин у перифокальній зоні.

Ускладнення

Ускладнення можна розділити на 2 категорії:

• пов’язані із захворюванням;
• розвиваються на тлі терапії, що проводиться.

Ускладнення, пов’язані із захворюванням:

• психосоціальні проблеми: депресія, тривожність, нервова напруга та дискомфорт, соціальна ізоляція, зниження якості життя, особливо у жінок та молодих пацієнтів;
• приєднання вторинної інфекції — бактеріальна інфекція з піодермією розвивається при травматизації вогнищ та порушенні цілісності шкірного бар’єру;
• формування патологічних рубців — високий ризик формування гіпертрофічних та келоїдних рубців, особливо у пацієнтів із генетичною схильністю;
• поширення процесу на прилеглі ділянки шкіри — при фронтальній фіброзуючій алопеції можливе ураження брів, вій та інших ділянок з пушковим волоссям;
• трансформація в злоякісні новоутворення — у поодиноких випадках довгострокові осередки дискоїдного червоного вовчака можуть трансформуватися в плоскоклітинний рак.

Ускладнення, пов’язані з терапією:

• атрофія шкіри — при тривалому застосуванні топічних глюкокортикостероїдів можливий розвиток епідермальної та дермальної атрофії, телеангіектазій, стрий;
• системні побічні ефекти глюкокортикостероїдів (синдром Кушинга, цукровий діабет, остеопороз, артеріальна гіпертензія, підвищений ризик інфекцій);
• ускладнення імуносупресивної терапії з ураженням внутрішніх органів, сітківки очей та ін.);
• побічні ефекти ретиноїдів — тератогенність, хейліт, ксероз, міалгії, гіперліпідемія, гепатотоксичність;
• ускладнення хірургічного лікування:
  • після пересадки волосся можливі формування нових вогнищ рубцювання, відторгнення трансплантатів, інфекційні ускладнення;
  • при скальпродукції — розбіжність швів, некроз країв рани, формування патологічних рубців.

Профілактика

Профілактичні заходи поділяються на первинні, вторинні та третинні.

Первинна профілактика

Первинна профілактика спрямована на запобігання розвитку захворювання. Вона включає:

• освітні програми для населення з інформуванням про фактори ризику розвитку рубцевої алопеції та необхідність своєчасного звернення до фахівця;
• рекомендації щодо догляду за волоссям:
  • уникнення агресивних косметичних процедур (хімічне випрямлення, перманентна завивка, часте фарбування);
  • відмова від тугих зачісок, що чинять тракційний вплив на волосяні фолікули;
  • мінімізація термічного впливу на волосся (фени, прасування, плойки);
  • використання шампунів та кондиціонерів з нейтральним pH;
• своєчасне лікування дерматологічних захворювань волосистої частини голови:
  • адекватна терапія себорейного дерматиту, бактеріальних та грибкових інфекцій шкіри;
  • лікування аутоімунних дерматозів з потенційним ураженням волосистої частини голови;
• захист від ультрафіолетового випромінювання — особливо актуальний для пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку дискоїдного червоного вовчака;
• генетичне консультування за наявності сімейного анамнезу облисіння або асоційованих аутоімунних захворювань.

Вторинна профілактика

Вторинна профілактика спрямована на раннє виявлення та своєчасний початок лікування патології:

• скринінг груп ризику:
  • регулярний огляд волосистої частини голови у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями (системний червоний вовчак, склеродермія);
  • моніторинг пацієнтів з плоским лишаєм шкіри та слизових оболонок;
  • спостереження жінок постменопаузального віку з облисінням у лобово-скроневій ділянці;
• рання діагностика із використанням неінвазивних методів (трихоскопія, конфокальна мікроскопія) для своєчасного виявлення початкових ознак захворювання;
• адекватна терапія первинних форм рубцевої алопеції на ранніх стадіях до формування вираженого фіброзу;
• профілактика інфекційних ускладнень.

Третинна профілактика

Основні цілі третинної профілактики — запобігання рецидивам та прогресу облисіння, мінімізація ускладнень. Вони реалізуються за допомогою:

• підтримувальної терапії після досягнення ремісії:
  • тривале застосування топічних глюкокортикостероїдів чи інгібіторів кальциневрину при лімфоцитарних формах;
  • підтримувальні дози антималярійних препаратів при дискоїдному червоному вовчаку;
  • топічні антисептичні засоби при нейтрофілах;
• регулярного спостереження з клінічним та інструментальним моніторингом стану волосистої частини голови;
• корекції факторів ризику, що зумовлюють загострення захворювання:
  • мінімізація стресових ситуацій;
  • контроль супутніх захворювань;
  • корекція гормональних порушень у жінок;
• психологічної підтримки та реабілітації пацієнтів з вираженими косметичними вадами:
  • консультації психолога чи психотерапевта;
  • інформування про можливості камуфляжу (перуки, накладки, мікропігментація).

Прогноз

Прогноз залежно від типу алопеції:

• первинні лімфоцитарні форми:
  • фронтальна фіброзуюча — характеризується повільним, але постійним зміщенням лінії росту волосся в напрямку від чола. Дослідження показують, що у 65–70% пацієнтів відзначається мимовільна стабілізація процесу через 3–5 років після початку захворювання. Терапія глюкокортикостероїдами та інгібіторами 5α-редуктази допомагає сповільнити прогрес у активній фазі;
  • дискоїдний червоний вовчак — проявляється формуванням чітко окреслених вогнищ запалення з наступним рубцюванням. При ранній діагностиці та адекватному лікуванні (топічні та системні імуносупресори) у 60–70% випадків досягається стійка ремісія. Прогноз гірший при множинних осередках та системних проявах цього типу вовчаку;
• нейтрофільні форми — відрізняються агресивним перебігом зі швидким поширенням запалення та формуванням великих вогнищ рубцювання. Потрібна інтенсивна імуносупресивна терапія (системні глюкокортикостероїди, дапсон, біологічні препарати). Навіть за раннього початку лікування ймовірність повної ремісії не перевищує 15–20%;
• змішані форми — мають проміжний прогноз із варіабельною швидкістю прогресування. У 30–40% пацієнтів можлива стабілізація процесу при усуненні провокуючих факторів (травматичні методи укладання, хімічна дія) та проведення адекватної протизапальної терапії. Гірший прогноз у пацієнтів із сімейним анамнезом та раннім початком захворювання.

Додаткові фактори:

• фіброз — ефективність консервативної терапії при фібротичних змінах суттєво знижується (більшість фолікулів вже зруйновано). У таких випадках обґрунтованішим є перехід до хірургічних методів корекції — трансплантації волосяних фолікулів або скальпредукції;
• спонтанне припинення прогресування облисіння — у близько ¹/₃ пацієнтів процес мимовільно зупиняється незалежно від лікування. Точний механізм невідомий, але передбачається роль виснаження популяції аутореактивних лімфоцитів чи зміни антигенного профілю фолікулярного епітелію з віком. Прогнозувати, у яких пацієнтів відбудеться спонтанна стабілізація, наразі неможливо.

Психосоціальний прогноз

Дослідження якості життя пацієнтів показують, що у 40–60% з них розвиваються тривожні та депресивні розлади. Хронічний перебіг захворювання, невизначеність прогнозу та видимі косметичні вади негативно впливають на самооцінку, соціальну адаптацію та професійну реалізацію. Раннє психологічне консультування, участь у групах підтримки та, за необхідності, психофармакологічна терапія суттєво покращують психосоціальний прогноз. Важливим фактором адаптації є також інформування пацієнта про реалістичні очікування від лікування.