Фрамбезія

Фрамбезія — це хронічне інфекційне захворювання з переважним ураженням шкіри, кісткової тканини, суглобів, що викликається спірохетою Treponema pallidum підвиду pertenue. Ця інфекція належить до групи ендемічних трепонематозів, яка називається «невенеричний сифіліс». Вона поєднує кілька інфекцій: крім фрамбезії, найпоширенішими є беджель та пінта.

Клінічні прояви захворювання різноманітні і залежать від стадії. З ранніх симптомів слід виділити первинні шкірні ураження у формі папул, які надалі виразкуються і покриваються кірками. Пізні стадії характеризуються розвитком деструктивних змін у кістково-суглобовій системі, м’яких тканинах, що стає причиною необоротних функціональних порушень.

Історичні дані

Систематичне вивчення захворювання почалося у ХІХ ст., коли британські та французькі колоніальні лікарі стали фіксувати характерні шкірні прояви серед місцевого населення в Африці, Азії та островах Тихого океану.

Ключові події у XX ст.:

• 1905 р. — італійський дерматолог Альдо Кастеллані (Aldo Castellani) першим припустив інфекційну природу фрамбезії, ґрунтуючись на епідеміологічних спостереженнях;
• того ж року — Фріц Ріхард Шаудін (Fritz Richard Schaudinn) та Еріх Гофман (Erich Hoffmann) виділили Treponema pallidum (збудника сифілісу), що послужило основою для подальших досліджень трепонематозів;
• 1948 р. — ідентифіковано специфічний збудник фрамбезії — Treponema pallidum, підвид pertenue.

Епідеміологія

Поширення фрамбезії обмежено тропічними та субтропічними країнами із жарким вологим кліматом. Сприятливі умови:

• середньорічна температура перевищує 27 °C;
• відносна вологість становить >80%.

Випадки інфекції останніми роками реєструвалися в 11 країнах:

• Гана, Кот-д’Івуар, Того та Бенін у Західній Африці;
• Камерун, Центральноафриканська Республіка та Демократична Республіка Конго у Центральній Африці;
• Папуа — Нова Гвінея та Соломонові острови в Океанії;
• Індонезія та Східний Тимор у Південно-Східній Азії.

За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у світі зафіксовано близько 30–50 тис. активних випадків фрамбезії, що значно нижче за показники 1950-х років, коли кількість хворих перевищувала 2,5 млн осіб.

Інфекція становить особливий інтерес для лікарів педіатричного профілю: випадки фрамбезії діагностують переважно у дітей віком 2–15 років, при цьому пік захворюваності припадає на вікову групу 6–10 років.

Етіологія

Збудник фрамбезії — спірохета Treponema pallidum підвиду pertenue, яка морфологічно і серологічно практично не відрізняється від збудника сифілісу. Цей мікроорганізм належить до сімейства Spirochaetaceae, роду Treponema і є облігатним патогеном людини:

• не має природних резервуарів у тваринному світі (на відміну від багатьох зоонозних трепонем);
• здатний існувати і поширюватися лише людської популяції;
• передається переважно через безпосередній контакт шкіри та слизових оболонок, особливо за наявності пошкоджень.

Морфологічні характеристики збудника:

• спіралеподібна форма;
• довжина 8–14 мкм та діаметр 0,1–0,2 мкм;
• спірохета має 8–14 рівномірних завитків;
• має рухливість, яка забезпечується наявністю периплазматичних джгутиків;
• клітинна стінка містить ліпопротеїнові антигени (мають ключове значення в патогенезі захворювання та формуванні імунної відповіді).

Трепонеми дуже чутливі до впливу факторів довкілля: висихання, зміни температури та pH. Мікроорганізми не здатні до тривалого виживання поза організмом хазяїна, що визначає особливості епідемічного процесу.

Основний шлях передачі фрамбезії — прямий контакт із ураженими ділянками шкіри або слизових оболонок. Найбільшу небезпеку становлять відкриті виразкові вади при первинній та вторинній стадіях захворювання. Проникнення збудника здійснюється через мікропошкодження шкірного покриву: вхідними воротами інфекції служать дрібні садна, подряпини, укуси комах та ін.

Патогенез

Інкубаційний період фрамбезії становить у середньому 2–4 тиж, проте може варіювати в межах 10 днів — 3 міс. На його тривалість впливають:

• індивідуальні особливості макроорганізму;
• вірулентність збудника;
• умови інфікування.

Протягом інкубаційного періоду відбувається місцеве розмноження трепонем у місці проникнення та формування первинного вогнища (афекту) інфекції.

Після подолання місцевих захисних бар’єрів патогенні мікроорганізми проникають у лімфатичну систему та регіонарні лімфатичні вузли, де відбувається їхнє активне розмноження. Розвивається регіонарна лімфаденопатія, яка передує шкірним проявам або розвивається одночасно з ними. Гематогенна дисемінація трепонеми відбувається на ранній стадії захворювання. Системне поширення збудника викликає формування множинних вогнищ інфекції в різних органах та тканинах.

Механізми тканинного пошкодження:

• пряма цитотоксична дія збудника;
• ліпопротеїнові антигени активують систему комплементу та стимулюють продукцію прозапальних цитокінів макрофагами та дендритними клітинами. Наслідком є інтенсивна запальна реакція з інфільтрацією тканин лімфоцитами, плазматичними клітинами та гістіоцитами;
• адгезія трепонем до ендотеліальних клітин судин викликає васкуліт та порушення мікроциркуляції в уражених тканинах;
• хронічне запалення та повторні епізоди бактеріємії викликають формування імунних комплексів, які відкладаються у стінках судин та синовіальних оболонках суглобів.

Гістопатологічні зміни характерні для фрамбезії:

• шкірні покриви:
  • епідермальна гіперплазія;
  • акантоз — патологічне потовщення шипуватого шару епідермісу через підвищену проліферацію кератиноцитів;
  • паракератоз — патологічний стан, при якому в роговому шарі шкіри зберігаються ядра кератиноцитів, які в нормі повинні зникати під час ороговіння;
  • інтенсивна запальна інфільтрація дерми — у складі інфільтрату переважають лімфоцити, плазматичні клітини та макрофаги, при цьому нейтрофіли зазвичай нечисленні;
  • ендартеріїт та періартеріїт дрібних судин дерми;
• кісткова тканина:
  • остеоперіостит;
  • деструктивні зміни кортикального шару — найчастіше уражаються довгі трубчасті кістки кінцівок.

Класифікація

Ключовими класифікаційними критеріями є клінічні та патоморфологічні особливості перебігу захворювання, а також локалізація патологічного процесу (таблиця).

Клінічні прояви

Симптоми фрамбезії розвиваються поступово з певною стадійністю.

Первинна стадія

Захворювання починається з первинного ураження в місці потрапляння збудника, яке називається первинною фрамбезіомою. Вона являє собою безболісну папулу або вузлик діаметром 1–3 см з дольчастою структурою, що нагадує ягоду малини, вологою блискучою поверхнею червонувато-коричневого кольору, покриту серозно-гнійним ексудатом. Протягом 1–2 тиж первинна фрамбезіома збільшується в розмірі, поверхня елемента стає нерівною, бугристою, із множинними дрібними виростами, що створюють вигляд «цвітної капусти».

Характерна особливість — наявність вираженої серозно-гнійної ексудації, особливо при механічному впливі на елемент. Ексудат має жовтуватий колір, містить велику кількість трепонем та є висококонтагіозним. При висиханні ексудату формуються товсті жовтувато-коричневі кірки, під якими зберігається волога ерозивна поверхня.

По периферії первинного ураження часто відзначається віночок гіперемії завширшки 2–5 мм — ознака активного запального процесу. У деяких випадках розвивається лімфангіт, що проявляється у вигляді червоних смуг, які йдуть від первинного вогнища до регіонарних лімфатичних вузлів.

Найбільш поширені локалізації первинного ураження:

• нижні кінцівки, особливо в зоні гомілок, кісточок та стоп (пов’язано з частою травматизацією цих ділянок при ходьбі босоніж);
• шкіра особи (особливо в періоральній ділянці);
• руки;
• інші відкриті ділянки тіла.

Атипові локалізації:

• зона геніталій;
• пахвові западини;
• міжпальцеві проміжки стоп;
• ділянки з підвищеною вологістю та температурою.

Тривалість первинних шкірних проявів при фрамбезії становить, як правило, 2–6 міс за відсутності лікування. У низці випадків первинний елемент може зазнавати спонтанного зворотного розвитку з формуванням рубця або зони гіпопігментації, що створює у пацієнта хибне враження одужання. Однак це явище не свідчить про усунення інфекції, оскільки збудник на той час вже дисемінував організмом.

Регіонарна лімфаденопатія розвивається у 70–85% пацієнтів через 1–3 тиж після виникнення первинного афекту. Уражені лімфатичні вузли:

• збільшені до 1–3 см у діаметрі;
• мають щільноеластичну консистенцію;
• зазвичай безболісні при пальпації;
• не спаяні зі шкірою і тканинами, що підлягають, зберігають рухливість;
• без ознак нагноєння чи флюктуації (на відміну від піогенних інфекцій);
• шкіра над збільшеними лімфовузлами не змінена.

Регіонарна лімфаденопатія може зберігатися протягом кількох місяців або навіть років після зникнення первинного ураження.

Загальні симптоми у первинній стадії захворювання зазвичай виражені слабо або відсутні. Можливі:

• субфебрильна гарячка (37,2–37,8 °C);
• загальна слабкість;
• нездужання;
• у дітей молодшого віку можуть фіксуватися симптоми загальної інтоксикації (зниження апетиту, неспокій, порушення сну).

Вторинна стадія

Ця стадія інфекції розвивається внаслідок гематогенної дисемінації збудника. Вторинні фрамбезіоми — множинні папульозні елементи розміром 0,5–2 см, що виникають симетрично на різних ділянках (обличчі, тулубі та кінцівках). Їхні особливості:

• поверхня вкрита товстими жовтими кірками;
• папіломатозна структура;
• інтенсивна серозно-гнійна ексудація;
• колір елементів варіює від яскраво-червоного до темно-коричневого залежно від стадії розвитку та локалізації;
• елементи зазвичай розташовуються ізольовано, але деяких випадках можуть зливатися між собою, формуючи великі бляшки неправильної форми.

Інші шкірні прояви:

• папуломакульозний висип — дрібні папули діаметром 2–8 мм на еритематозному тлі, які розташовуються групами або дифузно по всьому тілу. Елементи мають чіткі межі, злегка піднімаються над рівнем шкіри і мають гладку або злегка шорстку поверхню. Колір висипу варіює від рожево-червоного до мідно-червоного, що пов’язано з інтенсивністю запального процесу. У деяких папул може виникати незначне лущення, формування тонких скоринок. Папуломакульозний висип має тенденцію до спонтанного зникнення через кілька місяців після виникнення з формуванням ділянок гіпер- або гіпопігментації;
• гіпертрофічні ураження — розвиваються переважно в складках шкіри та ділянках з підвищеним тертям (пахвових та пахвинних зонах, міжсідничній складці, зоні під молочними залозами). Ураження являють собою потовщені бляшки розміром 2–10 см з вираженою бородавчастою поверхнею. Їхня поверхня вкрита товстими гіперкератотичними масами сіро-жовтого кольору, які досягають товщини кількох міліметрів. При механічному видаленні цих мас оголюється волога поверхня, що легко кровоточить, з характерним неприємним запахом. Гіперкератоз підошов та долонь стає причиною порушення функції ходьби та захоплення, тактильної чутливості, дрібної моторики рук.

Ураження слизових оболонок діагностують відносно рідко (у 15–20% пацієнтів). Найбільш часта локалізація — слизова оболонка порожнини рота, особливо зона язика, щік та м’якого піднебіння. На ній формуються поверхневі ерозії та виразки неправильної форми розміром 0,5–2 см з чіткими межами та злегка піднятими краями. Дно ерозій покрито сірувато-жовтим нальотом, що легко знімається при механічному впливі. При залученні до патологічного процесу слизової оболонки носа виникає риніт із серозно-гнійним відокремлюваним, формуванням кірок у носових ходах та утрудненням носового дихання. У тяжких випадках можливий ерозивно-виразковий процес із ураженням носової перегородки.

Скарги при фрамбезії у вторинній стадії часто включають біль у кістках та суглобах, вираженість якої збільшується у нічний час доби. Можливі причини больового синдрому:

• періостит довгих трубчастих кісток — уражаються великогомілкові та малогомілкові кістки, кістки передпліччя та ін. Клінічно періостит проявляється дифузною болісністю по ходу діафіза кістки, вираженість якої збільшується при навантаженні і в нічний час. Пальпація ураженої кістки різко болісна, визначається локальна гіпертермія та набряк м’яких тканин. Рентгенологічно виявляються періостальні нашарування, потовщення кортикального шару та склерозування кісткової тканини;
• дактиліт — запалення пальців рук та ніг. Уражені пальці набувають веретеноподібної форми внаслідок запалення періоста фаланг і навколишніх м’яких тканин. Дактиліт супроводжується вираженим больовим синдромом та обмеженням рухливості пальців.

Вторинна стадія часто супроводжується вираженими системними проявами, такими як:

• гарячка до 38–39 °C;
• загальна слабкість;
• нездужання;
• зниження апетиту;
• у дітей молодшого віку — занепокоєння, порушення сну та відмова від їжі;
• свербіж різної інтенсивності в ділянці шкірних уражень, вираженість якого збільшується у вечірній та нічний час. Свербіж супроводжується розчісуванням та вторинним інфікуванням пошкоджених ділянок шкіри;
• у частини пацієнтів відзначається генералізована лімфаденопатія зі збільшенням кількості як регіонарних, так і віддалених груп лімфатичних вузлів. Лімфовузли залишаються безболісними, рухливими, не спаяними з навколишніми тканинами.

Особливості перебігу у дорослих

Фрамбезія у дорослих у вторинній стадії зазвичай протікає менш гостро порівняно з дітьми. Шкірні прояви менш виражені, системні симптоми часто відсутні або незначно виражені. У дорослих пацієнтів частіше фіксується олігосимптомний перебіг з локалізованими шкірними ураженнями та рідкісним залученням кістково-суглобової системи. Однак ризик прогресування інфекції у третинну стадію при несвоєчасному лікуванні є вищим.

Третинна стадія

Третинна стадія захворювання розвивається у 10–15% нелікованих пацієнтів через 3–10 років після первинного інфікування. Для неї характерні деструктивні зміни у шкірі, кістках, суглобах та м’яких тканинах.

Гумозні ураження шкіри

Гумозні ураження — глибокі інфільтративні вузли діаметром 2–10 см з прогресуючим зростанням і схильністю до виразкування. Гуми мають щільну консистенцію, чіткі межі та безболісні при пальпації на початкових етапах розвитку.

Типова гума починається як невеликий підшкірний вузлик, який поступово збільшується у розмірі та залучає до процесу всю товщу шкіри. У міру прогресування у центрі гуми розвиваються некротичні зміни у вигляді розм’якшення та флюктуації.

Виразка гуми відбувається через 2–6 міс після її виникнення: формується глибока виразка з крутими підритими краями і некротичним дном. Дно виразки покрито сіро-жовтим некротичним нальотом із неприємним запахом. Грануляції в дні виразки мізерні, бліді, легко кровоточать.

Загоєння гумозних виразок відбувається повільно із виникненням грубих рубців неправильної форми, які значно деформують уражені ділянки тіла. Рубці легко травмуються і схильні до виразкування.

Гангоза

Гангоза розвивається внаслідок деструктивного запалення слизової оболонки носа, носоглотки та придаткових пазух з наступним некрозом хрящової та кісткової тканини.

Клінічні прояви:

• на початковому етапі — хронічний риніт з гнійно-кров’янистим відокремлюваним, формування кірки в носових ходах і прогресуюче утруднення носового дихання;
• далі — поступове виразкування слизової оболонки носових ходів з поширенням процесу на носову перегородку та раковини;
• деструкція хрящової тканини супроводжується сідлоподібною деформацією носа із западенням спинки та розширенням носових ходів;
• у тяжких випадках відбувається перфорація твердого піднебіння з формуванням сполучення між порожниною рота та носа, що значно порушує функції дихання, мовлення та ковтання;
• при ураженні верхньої щелепи руйнуються альвеолярні відростки, унаслідок чого випадають зуби та деформується лицьовий череп;
• у запущених випадках деструктивні зміни поширюються на очниці з розвитком екзофтальму та порушенням зору.

Ураження кісток та суглобів

Можливі кістково-суглобові ураження у третинній стадії захворювання:

• хронічний остеомієліт великогомілкових кісток викликає їх викривлення та формування характерної деформації у вигляді «шабельних гомілок»;
• хронічний артрит з проліферативними та деструктивними змінами. Найчастіше уражуються великі суглоби нижніх кінцівок — колінні, гомілковостопні та тазостегнові. Клінічно артрит проявляється стійким больовим синдромом, обмеженням рухливості у суглобах, розвитком контрактур та деформацій. У порожнині суглоба накопичується запальна рідина, розвивається синовіт із потовщенням синовіальної оболонки.

Гіперкератотичні ураження стоп

Гіперкератоз підошовної частини стопи проявляється вираженим потовщенням рогового шару епідермісу підошов із формуванням глибоких болісних тріщин та виразок.

Гіперкератотичні маси досягають товщини 1–2 см, мають жовтувато-сірий колір та кам’янисту щільність. Тріщини проникають глибоко в дерму, часто кровоточать і є вхідними воротами для вторинної бактеріальної інфекції. Виражений больовий синдром змушує пацієнтів пересуватися на зовнішніх краях стоп, приймаючи характерну «крабоподібну» ходу, що супроводжується додатковими деформаціями стопи та порушенням біомеханіки ходьби.

Латентна фрамбезія

Діагноз встановлюють за відсутності клінічних проявів та позитивних серологічних реакцій. Латентна стадія може тривати від кількох місяців багато років.

Розрізняють ранню (протягом 1-го року після інфікування) та пізню латентні стадії (>1 року після інфікування). Під час латентної стадії можливі спонтанні рецидиви з розвитком нових уражень шкіри, особливо на тлі зниження імунітету або стресових впливів.

Атипові та рідкісні прояви

Ураження внутрішніх органів діагностують у пацієнтів з атиповим перебігом ендемічного трепонематозу. Описано поодинокі випадки міокардиту, гепатиту, нефриту та ураження центральної нервової системи (їх зв’язок із фрамбезією залишається спірним).

У імунокомпрометованих осіб часто відзначаються атипові форми патології з незвичайними морфологічними елементами, затяжним перебігом та резистентністю до стандартної терапії. У таких випадках показано проведення диференційної діагностики з іншими хронічними інфекціями та системними захворюваннями.

Діагностика

Характерні клінічні ознаки фрамбезії:

• первинний афект — безболісна папула діаметром 1–5 см, яка поступово збільшується і покривається виразками;
• генералізований висип на шкірі, гіперкератоз шкірних складок, долонь, підошов — вторинна стадія;
• деструктивні ураження шкіри, кісток та суглобів (гуми, остеоперіостити довгих трубчастих кісток та деформувальний артрит, деформація носових хрящів) — третинна стадія.

Лабораторні методи діагностики фрамбезії:

• виявлення збудника у матеріалі з вогнищ ураження при темнопольній мікроскопії або за допомогою прямої імунофлюоресценції;
• серологічні методи:
  • нетрепонемні тести (антитіла до кардіоліпінового антигену) — стають позитивними через 1–4 тиж після розвитку первинного вогнища і використовуються як для діагностики, так і контролю ефективності лікування. Титри антитіл до кардіоліпінового антигену корелюють з активністю інфекційного процесу. До нетрепонемних тестів належать реакція мікропреципітації (РМП), реакція Вассермана модифікована (Venereal Disease Research Laboratory — VDRL), швидка реакція на реагіни плазми (Rapid Plasma Reagin — RPR) та ін.;
  • трепонемні тести (реакція пасивної гемаглютинації (РПГА), реакція імунофлюоресценції (РІФ), імуноферментний аналіз (ІФА)) залишаються позитивними довічно і використовуються для підтвердження діагнозу. Важливо, що серологічні тести при фрамбезії дають перехресні реакції із сифілісом, тому необхідний ретельний аналіз клінічної картини та епідеміологічних даних;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — сучасний високочутливий метод діагностики для виявлення ДНК збудника та його генотипування.

При гістологічному дослідженні біоптатів шкіри:

• псевдоепітеліоматозна гіперплазія епідермісу;
• виражена лімфоплазмоцитарна інфільтрація дерми;
• ендартеріїт.

Диференційна діагностика

Первинні прояви фрамбезії передбачають проведення обов’язкової диференційної діагностики із сифілісом. Відмінними рисами фрамбезії є переважне поширення серед дитячого населення тропічних регіонів і контактний шлях передачі, тоді як сифіліс переважно реєструється у дорослих пацієнтів і характеризується статевим шляхом інфікування.

Також слід виключити:

• лейшманіоз — важливо враховувати географічне поширення захворювання та анамнестичні дані про перебування в ендемічних районах;
• інші трепонематози — причини фрамбезії та інших трепонематозів — мікроорганізми роду Treponema. Клінічна симптоматика інфекцій багато в чому схожа, вирішальну роль у диференційній діагностиці відіграють лабораторні методи дослідження;
• інші дерматологічні захворювання — характерною відмінністю фрамбезії є типова морфологія висипу у формі «малинових» папул та відсутність ураження слизових оболонок у початковій стадії захворювання.

Лікування

Медикаментозна терапія

Основу лікування фрамбезії становлять антибактеріальні препарати, активні проти Treponema pallidum subsp.

Перша лінія терапії

Бензатин бензилпеніцилін — депо-форма пеніциліну, що забезпечує тривалу терапевтичну концентрацію в тканинах після одноразового внутрішньом’язового введення. Фармакокінетичні особливості препарату дозволяють підтримувати бактерицидну концентрацію у плазмі крові протягом 2–4 тиж.

Схема застосування бензатину бензилпеніциліну:

• дорослі та підлітки з масою тіла >45 кг — 2,4 млн ОД внутрішньом’язово одноразово;
• діти з масою тіла 20–45 кг — 1,2 млн ОД внутрішньом’язово одноразово;
• діти з масою тіла 10–20 кг — 600 000 ОД внутрішньом’язово одноразово;
• діти з масою тіла <10 кг — 300 000 ОД внутрішньом’язово одноразово.

Препарат вводять строго внутрішньом’язово у верхньо-зовнішній квадрант сідничного м’яза з використанням голки завдовжки не менше 5 см для дорослих та 2,5–4 см для дітей. При введенні великого об’єму (>5 мл) дозу розподіляють між 2 точками ін’єкцій.

Можливі побічні ефекти бензатину бензилпеніциліну:

• місцеві реакції (болісність, ущільнення в місці ін’єкції);
• системні алергічні реакції різного ступеня тяжкості.

Альтернативні схеми антибіотикотерапії

Альтернативні антибактеріальні препарати:

• азитроміцин — макролідний антибіотик широкого спектра дії, що має високу активність проти трепонем. Препарат характеризується унікальними фармакокінетичними властивостями: тривалий T_½ (68–72 год), висока тканинна концентрація, низький зв’язок з білками плазми крові та здатність накопичуватися в осередках запалення.

Схема застосування азитроміцину:

• дорослі — 2,0 г одноразово перорально (або по 500 мг щодня протягом 3–5 днів);
• діти — 30 мг/кг маси тіла одноразово перорально (максимальна разова доза 2,0 г):
• при масі тіла <45 кг — 20 мг/кг/добу протягом 3 днів.

Азитроміцин приймають натще (за 1 год до або через 2 год після прийому їжи) для забезпечення оптимальної біодоступності. Препарат добре переноситься, побічні ефекти (нудота, діарея, болі у животі) розвиваються рідко і зазвичай носять минущий характер;

• доксициклін — напівсинтетичний тетрациклін з покращеними фармакологічними характеристиками.

Дози:

• дорослі та діти віком від 12 років з масою тіла >45 кг — 100 мг 2 р/добу перорально протягом 14 днів;
• діти старше 12 років з масою тіла <45 кг — 2,2 мг/кг маси тіла 2 р/добу протягом 14 днів.

Препарат протипоказаний дітям віком до 12 років, вагітним і жінкам, що годують грудьми, унаслідок ризику необоротного фарбування зубів та порушення розвитку кісткової системи плода;

• тетрациклін у дозі 500 мг 4 р/добу перорально протягом 15 днів для дорослих, 25–50 мг/кг/добу на 4 прийоми протягом 15 днів для дітей віком від 8 років;
• еритроміцин у дозі 500 мг 4 р/добу протягом 15 днів для дорослих, 40 мг/кг/добу на 4 прийоми протягом 15 днів (максимально 2 г/добу) для дітей;
• кларитроміцин у дозі 500 мг 2 р/добу протягом 10 днів для дорослих, 15 мг/кг/добу на 2 прийоми протягом 10 днів для дітей;
• амоксицилін (при алергії на макроліди та тетрацикліни) у дозі 500 мг 3 р/добу протягом 15 днів для дорослих, 50 мг/кг/добу 3 р/добу протягом 15 днів для дітей.

Патогенетична та симптоматична терапія

Протизапальна терапія показана при вираженому запальному процесі в уражених тканинах. Призначають:

• нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен у дозі 400–800 мг 2–3 р/добу, диклофенак у дозі 50–75 мг 2 р/добу курсом 7–10 днів);
• при тяжкому перебігу із системними проявами можливе короткочасне застосування глюкокортикостероїдів (преднізолон у дозі 0,5–1 мг/кг/добу протягом 5–7 днів).

Місцева терапія:

• антисептичні розчини (хлоргексидин 0,05%, мірамістин 0,01%) для щоденної обробки вогнищ ураження;
• при вираженій ексудації — гіпертонічні сольові розчини для дегідратації тканин.

Ранозагоювальні препарати (метилурацил) застосовують у формі мазей чи гелів для стимуляції репаративних процесів.

При вторинному інфікуванні показані топічні антибіотики (мупіроцин, фузидова кислота) під контролем чутливості мікрофлори.

Імуномодулювальну терапію призначають пацієнтам з імунодефіцитними станами або рецидивним перебігом інфекції (препарати інтерферон, індуктори інтерферону, імуноглобуліни людини).

Моніторинг ефективності лікування

Клінічний контроль проводиться щотижня протягом 1 міс лікування з оцінкою динаміки шкірних проявів. Критерії позитивної динаміки:

• зменшення розміру вогнищ ураження;
• зменшення вираженості запалення;
• початок епітелізації виразкових вад.

Серологічний контроль — визначення титрів антитіл до кардіоліпінового антигену через 1, 3, 6 та 12 міс після лікування. Критеріями вилікуваності є 4-разове зниження титру чи перехід у серонегативний стан. За відсутності серологічної відповіді через 6 міс показано повторне лікування.

Мікроскопічний контроль матеріалу з осередків ураження проводиться через 24–48 год після початку лікування для підтвердження елімінації збудника. При виявленні трепонем показана корекція терапії.

Лікування контактних осіб

Обстеження та лікування контактних осіб є важливим компонентом комплексного лікування інфекції. Члени сім’ї та близькі контакти пацієнта підлягають серологічному обстеженню. При виявленні серопозитивності проводиться лікування за тими ж схемами, що і для хворих із клінічними проявами.

Ускладнення

Ускладнення фрамбезії розвиваються переважно на пізніх стадіях захворювання та пов’язані з деструктивними процесами в різних органах та тканинах, серед них:

• кістково-суглобові:
  • патологічні переломи та деформації кінцівок. Характерним є ураження великогомілкових кісток з розвитком шаблеподібної деформації гомілок;
  • ураження носових хрящів з руйнуванням носової перегородки та деформацією зовнішнього носа на кшталт «сідлоподібного»;
• шкірні — великі виразкові вади, які часто ускладнюються вторинною бактеріальною інфекцією. Процес рубцювання гум супроводжується контрактурами та функціональними порушеннями;
• неврологічні (значно рідше, ніж при сифілісі) — описані випадки менінгіту та ураження черепних нервів;
• соціальні наслідки захворювання пов’язані зі стигматизацією хворих внаслідок зовнішніх проявів хвороби. Деформації кінцівок та особи стають причиною соціальної ізоляції та психологічного дискомфорту, особливо у дитячому та підлітковому віці.

Профілактика

Первинна профілактика фрамбезії полягає у запобіганні інфікуванню шляхом дотримання правил особистої гігієни, особливо у дитячих колективах. Важливе значення має своєчасна обробка мікротравм шкіри антисептичними засобами для запобігання проникненню збудника.

Вторинна профілактика — раннє виявлення та лікування хворих з трепонематозом. Активне виявлення випадків захворювання проводиться під час масових обстежень населення ендемічних районів з використанням серологічних тестів. Особлива увага приділяється обстеженню дитячого населення як найуразливішої групи.

Третинна профілактика спрямована на запобігання розвитку ускладнень у хворих на фрамбезію шляхом своєчасного та адекватного лікування. Важливим компонентом є диспансерне спостереження з регулярним серологічним контролем.

Епідеміологічні заходи включають ізоляцію хворих до зникнення контагіозності (зазвичай через 24–48 год після початку лікування), обстеження контактних осіб та проведення фінальної дезінфекції в осередку інфекції.

Санітарно-освітня робота серед населення спрямована на підвищення обізнаності про шляхи передачі інфекції, методи профілактики та важливість раннього звернення по медичну допомогу при розвитку підозрілих шкірних уражень.

Реабілітація та диспансерне спостереження

Реабілітація після фрамбезії спрямована на відновлення функцій уражених органів та соціальну адаптацію перехворілих. Обсяг реабілітаційних заходів залежить від стадії захворювання та характеру ускладнень.

При кістково-суглобових ураженнях показано фізіотерапію, лікувальну фізкультуру та ортопедичну корекцію. Пацієнти з деформаціями кінцівок потребують ортопедичних пристроїв і за необхідності — реконструктивних хірургічних втручань. Психічної реабілітації потребують пацієнти з косметичними дефектами обличчя та кінцівок.

Диспансерне спостереження при фрамбезії здійснюється протягом 2 років після завершення лікування з регулярними клінічними оглядами та серологічним контролем. У 1-й рік спостереження проводиться кожні 3 міс, у 2-й рік — 6 міс.

Прогноз

При своєчасному лікуванні осіб із первинною та вторинною стадіями фрамбезії прогноз є сприятливим. Сучасні антибактеріальні препарати забезпечують практично 100% виліковування за умови дотримання рекомендованих схем терапії та режимів дозування.

Прогноз третинної стадії менш сприятливий, оскільки деструктивні зміни в кістках та хрящах є необоротними. Функціональний прогноз у цьому разі визначається вираженістю деформацій і можливостями реконструктивної хірургії.

Летальний результат при фрамбезії вкрай рідкісний і пов’язаний з розвитком вторинних ускладнень, таких як сепсис при великих виразкових ураженнях.