Бразильская пурпурная лихорадка — это редкое, но крайне тяжелое бактериальное заболевание, которое поражает преимущественно детей младшего возраста, характеризуется фульминантным течением с высокой летальностью, достигающей 70%. У всех пациентов в анамнезе отмечается гнойный конъюнктивит — первичный очаг инфекции, из которого патогенные микроорганизмы проникают в кровоток и вызывают системный инфекционный процесс.

Исторические данные

Первая вспышка заболевания была зафиксирована в конце 1984 г. в штате Сан-Паулу, Бразилия. У всех детей диагностированы высокая лихорадка, рвота, боль в животе, сыпь на коже. Местные врачи ошибочно предположили, что причиной вспышки является Neisseria meningitidis (возбудитель менингококковой инфекции). В 1986 г. из крови пациентов удалось выделить настоящего возбудителя инфекции — Haemophilus influenzae biogroup aegyptius / биотип III (Haemophilus aegyptius).

Исследования, проведенные совместно бразильскими исследователями и экспертами Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), позволили установить связь между предшествующим гнойным конъюнктивитом и развитием бразильской пурпурной лихорадки.

В последующие годы отдельные случаи заболевания были зарегистрированы в других штатах Бразилии, а также Австралии и США. Интересно отметить, что после пика заболеваемости в середине 1980-х годов количество регистрируемых случаев существенно снизилось, что связывают с исчезновением или трансформацией высоковирулентного клона возбудителя.

Эпидемиология

Среди особенностей эпидемиологии бразильской пурпурной лихорадки можно выделить:

случаи инфекции регистрируются спорадически или в виде небольших локальных вспышек, охватывающих от 2–3 до 20–25 человек;
патологию диагностируют исключительно у детей в возрасте 3 мес — 8 лет, с пиком заболеваемости в возрастной группе 1–4 года;
мальчики болеют несколько чаще девочек, что может быть связано с поведенческими особенностями и большей подверженностью травматизации конъюнктивы;
большинство случаев регистрируется в сухой сезон (май–сентябрь), что совпадает с периодом повышенной заболеваемости конъюнктивитами;
повышенная запыленность воздуха и низкая влажность обусловливают развитие воспаления конъюнктивальной оболочки глаза и, как следствие, повышают риск развития болезни;
заболеваемость за пределами Бразилии крайне низкая. Вероятность возникновения локальных вспышек бразильской пурпурной лихорадки в других тропических странах сохраняется при совпадении эпидемиологических условий: наличие H. influenzae biotype aegyptius, низкий уровень санитарии и высокая концентрация детского населения.

Этиология

Причиной бразильской пурпурной лихорадки является высоковирулентный биотип III Haemophilus influenzae biogroup aegyptius (ранее считался исключительно возбудителем гнойного конъюнктивита).

Haemophilus influenzae biogroup aegyptius — грамотрицательная малоподвижная коккобацилла размером 0,2–0,3×0,5–2,0 мкм. Микроорганизм является строгим аэробом, для роста ему необходим гемин (фактор X), коферменты никотинамидадениндинуклеотид (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФ), что делает его зависимым от специальных питательных сред для культивирования в лабораторных условиях.

Особенность возбудителя бразильской пурпурной лихорадки — наличие специфической плазмиды размером 24 МДа, которая кодирует факторы вирулентности:

адгезины, обеспечивающие прикрепление к эпителиальным клеткам, — гемагглютинины, фимбрии IV типа (участвуют не только в первичном прикреплении, но и в дальнейшей инвазии и межклеточном распространении);
токсины, определяющие инвазию и системное распространение инфекции (благодаря им бактерии преодолевают анатомические барьеры и проникают в кровеносное русло, что кардинально отличает биотип III от обычных штаммов aegyptius).

Первичной локализацией возбудителя является слизистая оболочка глаза, где бактерии провоцируют развитие острого гнойного конъюнктивита. Основной механизм заражения бразильской пурпурной лихорадкой — контактный, который реализуется двумя путями передачи:

прямым — при непосредственном контакте с отделяемым конъюнктивы больного или бессимптомного носителя;
опосредованным — через контаминированные предметы быта (полотенца, постельные принадлежности, средства личной гигиены, косметические аксессуары).

Факторы риска бразильской пурпурной лихорадки:

проживание в эндемичных районах Бразилии;
наличие в анамнезе гнойного конъюнктивита в предшествующие 30 дней;
возраст младше 8 лет;
мужской пол;
недостаточный уровень санитарно-гигиенических условий.

Патогенез

Заболевание развивается в результате трансформации локализованного гнойного конъюнктивита в системную инвазивную инфекцию с фульминантным течением (табл. 1).

Таблица 1. Особенности патогенеза бразильской пурпурной лихорадки

Этап патогенеза	Особенности
Конъюнктивальная колонизация	Гнойный конъюнктивит, который предшествует лихорадке, клинически не отличается от обычных форм бактериального конъюнктивита. На этой стадии возбудитель активно размножается в конъюнктивальном мешке, продуцируя локальные факторы воспаления. Воспалительный процесс сопровождается инфильтрацией нейтрофилов, повышением проницаемости капилляров и формированием гнойного экссудата. Бактерии противостоят местным факторам иммунной защиты за счет продукции IgA-протеазы, которая расщепляет секреторный иммуноглобулин А — основной фактор местного иммунитета слизистых оболочек.
Персистенция и адаптация	После разрешения конъюнктивита, что обычно происходит в течение 3–7 дней, возбудитель не элиминируется полностью, а мигрирует в носоглотку, где происходит его бессимптомная персистенция от нескольких дней до 3–4 нед. В слизистой оболочке носоглотки бактерии находятся в состоянии адаптивного стресса, что сопровождается активацией экспрессии генов, кодирующих факторы инвазивности. Происходит трансформация возбудителя из фенотипа, адаптированного к колонизации слизистых оболочек, в высокоинвазивный фенотип, способный к гематогенной диссеминации.
Инвазивная трансформация	Инвазивная фаза патологии, как правило, развивается через 1–3 нед после разрешения конъюнктивита. Она характеризуется прорывом возбудителя через эпителиальные барьеры респираторного тракта в системный кровоток. Механизм инвазии включает продукцию цитотоксинов, которые повреждают эпителиальные клетки и повышают проницаемость тканевых барьеров.
Системная диссеминация и токсемия	После проникновения в кровеносное русло патогенные микроорганизмы быстро диссеминируют по организму (концентрация колониеобразующих единиц достигает 10⁶–10⁸ на мл крови). Массивная бактериемия сопровождается высвобождением большого количества эндотоксинов — липополисахаридов клеточной стенки. Эндотоксины H. influenzae вызывают: активацию системы комплемента; высвобождение интерлейкина-1β, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-α и других провоспалительных цитокинов. Развивается синдром системного воспалительного ответа с характерными клиническими проявлениями.
Сосудистые нарушения	Бактериальные эндотоксины оказывают прямое повреждающее действие на эндотелий капилляров, вызывая его набухание, десквамацию и повышение проницаемости. Активируется система свертывания крови с формированием микротромбов в капиллярах различных органов. Развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), характеризующееся одновременным тромбообразованием и кровоточивостью.
Геморрагический синдром	У пациентов появляется пурпурная сыпь на коже, механизм формирования которой включает несколько патогенетических звеньев: тромбоцитопению в результате потребления тромбоцитов в процессе диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также прямого повреждающего действия бактериальных токсинов на мегакариоциты и тромбоциты; повреждение эндотелия капилляров с повышением проницаемости сосудистой стенки и экстравазацией эритроцитов в окружающие ткани; нарушение продукции эндотелиального фактора фон Виллебранда и других факторов, обеспечивающих нормальную функцию системы гемостаза.
Поражение центральной нервной системы	Возбудитель способен проникать через гематоэнцефалический барьер. С помощью адгезинов он прикрепляется к эндотелиальным клеткам мозговых капилляров. Дальнейшая инвазия в нервную ткань и оболочки головного мозга сопровождается развитием гнойного менингита и менингоэнцефалита. Воспалительный процесс сопровождается инфильтрацией нейтрофилов в субарахноидальное пространство, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера и отеком головного мозга. Токсическое воздействие бактериальных эндотоксинов на нейроны и глиальные клетки вызывает нарушение энергетического метаболизма головного мозга, ацидоз и гипоксию нервной ткани. Повышается внутричерепное давление, вероятность дислокационного синдрома, нарушается мозговой кровоток.
Кардиоваскулярные нарушения	Характерные гемодинамические изменения при септическом шоке: вазоплегия (неконтролируемое расширение (дилатация) кровеносных сосудов); снижение периферического сосудистого сопротивления; увеличение сердечного выброса на ранних стадиях с последующим его снижением; нарушение микроциркуляции в коронарных сосудах с гипоперфузией миокарда. Формирование микротромбов в коронарных капиллярах на фоне ДВС-синдрома усугубляет ишемию миокарда. Аритмия и ухудшение проводимости сердца могут стать причиной внезапной сердечной смерти.
Полиорганная недостаточность	В терминальной стадии бразильской пурпурной лихорадки отмечается гипоперфузия тканей, которая оказывает негативное влияние на все жизненно важные органы: почки — острый тубулярный некроз на фоне ишемии, прямого токсического воздействия бактериальных продуктов и формирования микротромбов в почечных капиллярах. Нарушается фильтрационная и концентрационная функция почек, развивается острая почечная недостаточность; легкие — острый респираторный дистресс-синдром, обусловленный повреждением альвеолярно-капиллярной мембраны, нарушением продукции и функции сурфактанта; печень — острая печеночная недостаточность с гипоальбуминемией, гипогликемией и коагулопатией.

Клинические проявления

Течение бразильской пурпурной лихорадки можно разделить на 5 основных стадий:

инкубационный период;
конъюнктивит;
интервальная (латентная);
системная;
терминальная стадия заболевания.

Инкубационный период

Продолжительность инкубационного периода при бразильской пурпурной лихорадке не соответствует классическому определению (от момента заражения до первых признаков генерализованной инфекции). Более корректно рассматривать его в 2 этапа:

I — от инфицирования до развития конъюнктивита, который обычно очень короткий и составляет 1–3 дня;
II — от окончания конъюнктивита до возникновения системных проявлений, продолжающийся от нескольких дней до 3–4 нед.

Конъюнктивит

Бразильской пурпурной лихорадке всегда предшествует гнойный конъюнктивит, который развивается за 1–30 дней до манифестации системных проявлений. Клиническая картина воспаления конъюнктивы не отличается от обычного бактериального конъюнктивита:

острое начало с выраженной гиперемией и отеком конъюнктивы обоих глаз;
обильное гнойное отделяемое желто-зеленого цвета (особенно выражено в утренние часы);
выраженный дискомфорт в области глаз, жжение, зуд, ощущение «песка» в глазах;
незначительная светобоязнь (что отличает эту форму конъюнктивита от вирусных поражений).

Поражение обычно двустороннее, хотя может начинаться с одного глаза с последующим вовлечением второго в течение 1–2 дней. При осмотре конъюнктивы:

выраженная гиперемия с расширением конъюнктивальных сосудов;
отек, особенно в области переходных складок.

Продолжительность конъюнктивита составляет 3–7 дней, после чего воспалительный процесс полностью разрешается, часто даже без специфического лечения, что расценивается родителями и даже врачами как полное выздоровление. Этому способствует и полное отсутствие системных проявлений: температура тела остается нормальной, общее состояние пациента не ухудшается, аппетит сохранен, активность не нарушена.

Интервальная стадия

После разрешения конъюнктивита наступает период кажущегося полного здоровья, который продолжается от нескольких дней до 3–4 нед. Дети чувствуют себя абсолютно здоровыми, родители забывают о перенесенном конъюнктивите, что создает значительные диагностические трудности при развитии системной фазы.

В интервальной стадии происходит бессимптомная персистенция возбудителя в носоглотке с его трансформацией в высоковирулентный фенотип.

Системная (инвазивная) фаза

Системная инфекция начинается остро, состояние больного стремительно ухудшается в течение 24–48 ч от момента развития первых симптомов.

Начальные проявления системной фазы

Начальные симптомы бразильской пурпурной лихорадки:

резкое повышение температуры тела до 39–40°C с отсутствием реакции на антипиретики;
выраженная интоксикация, которая проявляется резкой слабостью, вялостью, адинамией. Дети становятся капризными, отказываются от игр, стремятся лежать;
бледность кожных покровов с сероватым оттенком, что связано с нарушением микроциркуляции.

Кожные проявления при бразильской пурпурной лихорадке

Сыпь на коже появляется внезапно, буквально «на глазах», на симметричных участках и имеет тенденцию к быстрому распространению по всему телу. Начальные элементы — мелкие петехии размером 1–2 мм, не исчезающие при надавливании и имеющие характерную темно-красную или вишневую окраску. Они быстро увеличиваются в размерах, сливаются между собой, образуя более крупные геморрагические высыпания.

По мере прогрессирования патологического процесса появляются:

экхимозы неправильной формы размером до нескольких сантиметров. Они имеют темно-фиолетовую или черную окраску (в центральной части), что свидетельствует о некрозе тканей;
сливные геморрагии, которые достигают значительных размеров, покрывая обширные участки кожи;
геморрагии на слизистых оболочках полости рта, конъюнктивы.

Неврологические проявления

Симптомы поражения центральной нервной системы развиваются в течение первых суток системной фазы:

интенсивная головная боль распирающего характера, которая не купируется обычными анальгетиками;
фотофобия — дети не могут открыть глаза даже при тусклом освещении;
упорная рвота центрального генеза и не связана с приемом пищи;
положительные менингеальные знаки — ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского;
нарушения сознания (от легкой заторможенности и сонливости до глубокой комы);
делирий с психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом;
дети становятся неконтактными, не реагируют на обращение, не узнают родителей;
судорожный синдром — судороги носят генерализованный тонико-клонический характер;
очаговая неврологическая симптоматика в виде гемипарезов, патологических рефлексов и др.;
у детей грудного возраста отмечаются выбухание и напряжение большого родничка;
при офтальмоскопии — застойные диски зрительных нервов, кровоизлияния в сетчатку.

Кардиоваскулярные нарушения

Для инфекции характерна острая сердечно-сосудистая недостаточность с прогрессирующей артериальной гипотензией, которая достигает критических значений уже в первые часы заболевания:

тахикардия с частотой сердечных сокращений в диапазоне 140–180 уд./мин у детей раннего возраста;
пульс слабый, нитевидный, плохо прощупывается на периферических артериях;
артериальное давление прогрессивно снижается, систолическое давление может падать <70 мм рт.ст. у детей старшего возраста и <60 мм рт.ст. у детей младшего возраста;
централизация кровообращения с похолоданием и цианозом конечностей, мраморностью кожи;
время капиллярного наполнения увеличивается до ≥3–5 сек;
при аускультации сердца тоны глухие, может выслушиваться систолический шум относительной недостаточности митрального клапана;
аритмия (от синусовой тахикардии до фибрилляции предсердий);
атриовентрикулярные блокады различной степени, внутрижелудочковые блокады;
в терминальной стадии возможна остановка сердца.

В тяжелых случаях развивается кардиогенный отек легких с соответствующими клиническими и рентгенологическими признаками.

Респираторные проявления

В результате поражения дыхательной системы формируется острый респираторный дистресс-синдром, проявлениями которого являются:

одышка, сначала при физической нагрузке, затем в состоянии покоя;
цианоз носогубного треугольника;
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
повышение частоты дыхания до 40–60 уд./мин у детей раннего возраста и до 30–40 уд./мин у детей старшего возраста;
центральный и периферический цианоз, который не устраняется подачей кислорода;
при аускультации легких — ослабленное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах, крепитация. При прогрессировании процесса хрипы становятся разнокалиберными, выслушиваются над всей поверхностью легких;
рентгенологически определяются двусторонние диффузные инфильтративные изменения в виде «снежной бури» или «матового стекла», отек легких. Корни легких расширены, контуры их нечеткие;
в тяжелых случаях развивается пневмоторакс или пневмомедиастинум как осложнение искусственной вентиляции легких;
изменения газового состава крови: выраженная гипоксемия (PaO₂ <60 мм рт.ст.), гиперкапния (PaCO₂ >45 мм рт.ст.), метаболический ацидоз с компенсаторной гипервентиляцией. Индекс оксигенации (PaO₂/ FiO₂) снижается до <200.

Абдоминальные проявления

Практически у всех пациентов с бразильской пурпурной лихорадкой одна из основных жалоб — боль в животе. Выраженность болевого синдрома быстро увеличивается, боль становится мучительной, постоянной, не купируется обычными анальгетиками. Дети принимают вынужденное положение — лежа на боку с приведенными к животу ногами. Боль часто сопровождается выраженным напряжением мышц передней брюшной стенки, положительными перитонеальными симптомами.

Рвота появляется одновременно с абдоминальной болью и носит упорный характер. Рвотные массы вначале содержат остатки пищи, желудочный сок, затем становятся слизистыми, иногда с примесью желчи. При развитии желудочно-кишечного кровотечения рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи» или содержат свежую кровь.

Печень увеличивается в размерах, становится болезненной при пальпации. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2–4 см. Селезенка также увеличена, но в меньшей степени. При ультразвуковом исследовании может определяться свободная жидкость в брюшной полости.

Острая почечная недостаточность

Основные проявления:

снижение диуреза уже в первые часы заболевания (вплоть до полной анурии);
протеинурия до 3–5 г/л, гематурия, цилиндрурия (различные типы цилиндров: гиалиновые, зернистые, восковидные), лейкоцитурия;
снижение относительной плотности мочи;
повышение уровня креатинина (>150 мкмоль/л), мочевины (>15 ммоль/л), калия (>5,5 ммоль/л) в плазме крови;
метаболический ацидоз со снижением pH крови до <7,35, дефицитом оснований >5 ммоль/л;
при ультразвуковом исследовании почек — снижение эхогенности паренхимы, нарушение кортико-медуллярной дифференцировки, расширение чашечно-лоханочной системы.

Терминальная стадия

В терминальной стадии появляются необратимые нарушения жизненно важных функций организма:

рефрактерный септический шок с критическим снижением артериального давления, которое не поддается коррекции даже при использовании высоких доз вазопрессоров;
значительные расстройства микроциркуляции с полиорганной недостаточностью;
прогрессирует дыхательная недостаточность, в связи с чем показан перевод пациента на искусственную вентиляцию легких;
глубокое угнетение сознания вплоть до комы III–IV степеней, отсутствие зрачковых и корнеальных рефлексов, нарушение витальных функций;
отек головного мозга с дислокационным синдромом;
сердечная деятельность становится неэффективной, развивается клиническая смерть.

Летальный исход наступает в результате прогрессирующей полиорганной недостаточности, чаще всего в течение 12–48 ч от начала системных проявлений. Даже при проведении интенсивной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии смертность остается крайне высокой — 60–70%. У выживших детей отмечаются серьезные неврологические последствия:

задержка психомоторного развития;
эпилепсия;
парезы и параличи;
нарушения зрения и слуха.

Диагностика

Клиническая диагностика бразильской пурпурной лихорадки основывается на эпидемиологических и анамнестических данных (факторах риска, предшествующих гнойному конъюнктивиту), характерной стадийности и клинической картине заболевания.

Для подтверждения диагноза и оценки тяжести состояния пациента при бразильской пурпурной лихорадке выполняют комплекс лабораторных исследований:

микробиологическое — Haemophilus influenzae biogroup aegyptius выделяется из крови у 80–90% больных. Культивирование проводится на шоколадном агаре при температуре 35–37 °C в атмосфере с повышенным содержанием CO_₂;
бактериологическое исследование конъюнктивального отделяемого — материал забирается стерильным тампоном со внутренней поверхности нижнего века и немедленно направляется в лабораторию;
молекулярно-генетические методы (полимеразная цепная реакция, анализ полиморфизма длин фрагментов ДНК и др.) — выявление специфических генетических маркеров, уникальных для агрессивных клонов биогруппы aegyptius.

Изменения в анализах крови при бразильской пурпурной лихорадке неспецифичны:

лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (количество лейкоцитов достигает 20–30×10⁹/л);
нейтрофилез с появлением токсической зернистости;
тромбоцитопения (<100×10⁹/л), связанная с ДВС-синдромом;
анемия.

Биохимические маркеры полиорганной недостаточности:

креатинин >200 мкмоль/л, мочевина >10 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации;
повышение активности печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ)) в 3–5 раз от нормы;
в коагулограмме: удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и протромбинового времени (ПТВ), снижение фибриногена, повышение D-димера и продуктов деградации фибрина.

Дифференциальная диагностика

Во время дифференциальной диагностики следует исключить:

менингококковую инфекцию — также характерно внезапное начало с высокой лихорадкой, геморрагической сыпью, сосудистым коллапсом и септическим шоком, чаще отмечаются менингеальные симптомы. Отличительные признаки бразильской пурпурной лихорадки: предшествующий гнойный конъюнктивит, выделение Haemophilus influenzae биогруппы aegyptius из биологического материала;
сепсис, вызванный другими грамотрицательными бактериями (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и др.) — может проявляться схожей симптоматикой, однако эпидемиологические данные, отсутствие гнойного конъюнктивита в анамнезе и лабораторные исследования помогают в дифференциальной диагностике;
геморрагические лихорадки вирусной этиологии — характерен более постепенный дебют, геморрагический синдром развивается на более поздних стадиях заболевания.

Лечение

Основные направления лечения бразильской пурпурной лихорадки:

этиотропная антибактериальная терапия;
патогенетическая терапия септического шока;
коррекция нарушений гемостаза;
поддержание функции жизненно важных органов;
симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию бразильской пурпурной лихорадки следует начинать немедленно при подозрении на болезнь, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. Минимальная продолжительность курса антибиотикотерапии составляет 10–14 дней при условии положительной динамики и стерилизации крови. При развитии осложнений лечение продлевают до 3–6 нед в зависимости от локализации и тяжести инфекционного процесса.

Препараты первой линии:

ц ефтриаксон в дозе 100 мг/кг/сут (максимум 4 г/сут) внутривенно за 1–2 введения;
цефотаксим в дозе 200–300 мг/кг/сутки (максимум 12 г/сут) внутривенно за 3–4 введения;
цефтазидим в суточной дозе 150 мг/кг, распределенной на 3 внутривенных введения (при непереносимости других цефалоспоринов III поколения).

Альтернативные препараты:

а мпициллин — применяется ограниченно вследствие возрастающей резистентности influenzae к этому антибиотику. Доза — 300–400 мг/кг/сут (максимум 12 г/сут) внутривенно за 4–6 введений;
хлорамфеникол (при множественной резистентности возбудителя, непереносимости β-лактамных антибиотиков) в дозе 50–100 мг/кг/сут внутривенно за 4 введения;
рифампицин (в составе комбинированной терапии при тяжелых формах инфекции) в дозе 20 мг/кг/сут (максимум 600 мг/сут) внутривенно или перорально.

Возможные комбинации антибактериальных препаратов:

цефтриаксон + рифампицин;
цефотаксим + гентамицин в дозе 5–7 мг/кг/сут внутривенно за 1–2 введения.

Патогенетическая терапия

Инфузионная терапия и поддержание гемодинамики:

коррекция гиповолемии изотоническими кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в объеме 20 мл/кг массы тела в течение первых 30 мин;
при отсутствии эффекта — введение коллоидных растворов (4–5% раствор альбумина в дозе 10–20 мл/кг массы тела);
синтетические коллоиды (гидроксиэтилкрахмал, декстраны) применяют с осторожностью.

Вазопрессорная поддержка:

н орэпинефрин в дозе 0,1–2 мкг/кг/мин с титрацией под контролем артериального давления;
допамин в дозе 5–20 мкг/кг/мин (при дозах <10 мкг/кг/мин преобладает инотропный эффект, при высоких дозах — вазопрессорный);
эпинефрин в дозе 0,1–1 мкг/кг/мин (при неэффективности норэпинефрина).

Коррекция нарушений гемостаза:

свежезамороженная плазма крови в дозе 10–15 мл/кг массы тела для восполнения факторов свертывания и естественных антикоагулянтов;
концентрат антитромбина III применяется при его дефиците (<70% от нормы) в дозе 50–100 МЕ/кг массы тела;
тромбоцитарная масса переливается при критической тромбоцитопении (<20×10⁹/л) или при развитии кровотечений;
низкомолекулярный гепарин для профилактики тромбозов при стабилизации состояния.

Глюкокортикостероидная терапия:

гидрокортизон в дозе 200–300 мг/сут внутривенно при рефрактерном шоке в качестве заместительной терапии относительной недостаточности коры надпочечников;
дексаметазон в дозе 0,15–0,6 мг/кг/сут для подавления системного воспалительного ответа (первые сутки заболевания).

Поддерживающая терапия

Респираторная поддержка:

искусственная вентиляция легких — стратегия защитной вентиляции включает:
- использование малых дыхательных объемов (6–8 мл/кг массы тела);
- ограничение давления плато (<30 см вод.ст.);
- применение положительного давления в конце выдоха (PEEP) 5–15 см вод.ст.;
неинвазивная вентиляция легких на ранних стадиях дыхательной недостаточности при сохранном сознании и стабильной гемодинамике.

Показаниями к почечно-заместительной терапии:

анурия;
некорригируемая гиперкалиемия (>6,5 ммоль/л);
метаболический ацидоз (pH <7,1);
уремия.

Продолжительная вено-венозная гемофильтрация является предпочтительным методом у пациентов в нестабильном состоянии, поскольку обеспечивает постепенное удаление жидкости и токсинов без значительных гемодинамических нарушений.

Нутритивная поддержка:

раннее энтеральное питание (в первые 24–48 ч) через назогастральный зонд или назоеюнальный зонд способствует поддержанию функции кишечного барьера и снижению риска нозокомиальных инфекций. Калорийная потребность из расчета 25–30 ккал/кг/сут с соотношением белков, жиров и углеводов 1:1:3–4;
при невозможности энтерального питания показано парентеральное питание с использованием сбалансированных аминокислотных растворов, жировых эмульсий и углеводов.

Осложнения

Септический шок — наиболее частое осложнение бразильской пурпурной лихорадки, которое развивается в 80–90% случаев в течение первых суток заболевания. Также возможны:

нарушения ритма сердца (тахиаритмии, фибрилляция предсердий, желудочковые экстрасистолы);
вторичные бактериальные пневмонии, вызванные Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, метициллинрезистентными штаммами Staphylococcus aureus и другой флорой;
острая токсическая энцефалопатия развивается вследствие воздействия бактериальных токсинов на центральную нервную систему и нарушений мозгового кровообращения на фоне септического шока;
геморрагический инсульт на фоне тяжелых нарушений гемостаза;
ДВС-синдром:
- гиперкоагуляционная фаза характеризуется массивным тромбообразованием в микроциркуляторном русле с нарушением перфузии тканей и развитием полиорганной недостаточности;
- гипокоагуляционная фаза развивается вследствие истощения факторов свертывания и активации фибринолитической системы. Клинически проявляется кровоточивостью из мест инъекций, желудочно-кишечными кровотечениями, петехиальной сыпью, которая прогрессирует до обширных геморрагий;
гемолитическая анемия развивается вследствие механического повреждения эритроцитов в суженных микротромбами сосудах;
гнойные осложнения конъюнктивита:
- флегмона орбиты — распространение гнойного процесса на ретробульбарную клетчатку. Клинически проявляется выраженным отеком и гиперемией век, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока, болезненностью при пальпации;
- панофтальмит — гнойное воспаление всех оболочек и содержимого глазного яблока. Развивается при распространении инфекции из конъюнктивального мешка через склеру или по лимфатическим путям. Характеризуется резким снижением остроты зрения вплоть до слепоты, интенсивной болью в глазу, выраженным хемозом конъюнктивы;
тромбоз вен сетчатки на фоне ДВС-синдрома — внезапное снижение остроты зрения, появление дефектов поля зрения. Офтальмоскопически определяются кровоизлияния в сетчатку, отек диска зрительного нерва.

Профилактика

Профилактика бразильской пурпурной лихорадки носит неспецифический характер. Мероприятия направлены на предотвращение заражения и дальнейшего распространения инфекции:

химиопрофилактика — показана лицам, имевшим тесный контакт с больными (члены семьи, медицинский персонал, дети в организованных коллективах). Ее цель — эрадикация возбудителя из носоглотки и предотвращение развития системной патологии. Для химиопрофилактики применяют рифампицин в дозе 600 мг 2 раза в сутки в течение 4 дней (взрослым), 20 мг/кг/сут (максимум 600 мг/сут) в 2 приема (детям). Альтернативные препараты:
- ципрофлоксацин — взрослым в дозе 500 мг однократно;
- цефтриаксон — 250 мг внутримышечно однократно взрослым, детям — 125 мг;
- азитромицин в дозе 500 мг в 1-й день, затем по 250 мг в течение последующих 4 дней;
противоэпидемические мероприятия:
- эпидемиологическое расследование с целью установления источника инфекции, путей передачи и выявления контактных лиц;
- изоляция больного в боксированном отделении инфекционного стационара до получения отрицательных результатов бактериологического исследования отделяемого конъюнктивы, но не менее чем на 24 ч от начала эффективной антибактериальной терапии;
- дезинфекция в очаге инфекции (обработка поверхностей, предметов ухода, белья дезинфицирующими растворами на основе хлора, перекиси водорода (3% раствор) или четвертичных аммониевых соединений);
- медицинское наблюдение контактных лиц устанавливается на 10 дней с ежедневной термометрией и осмотром на предмет развития конъюнктивита;
санитарно-просветительская работа — предоставление информации родителям и воспитателям детских учреждений о высокой контагиозности заболевания и необходимости немедленной изоляции детей с признаками гнойного конъюнктивита до исключения бразильской пурпурной лихорадки.

Прогноз

Прогноз при бразильской пурпурной лихорадке крайне неблагоприятный. Заболевание отличается молниеносным течением: спустя несколько часов от появления первых системных симптомов (лихорадки, абдоминальной боли, рвоты, петехий) быстро развиваются сепсис, шок, массивные геморрагии и полиорганная недостаточность. Летальность, по данным вспышек в Бразилии, достигает 40–70%, причем большинство смертельных исходов наступает в течение первых 24–48 ч от начала генерализованной стадии инфекции. Основные причины смерти:

сердечно-сосудистая недостаточность с развитием асистолии или фибрилляции желудочков;
острая дыхательная недостаточность;
острая почечная недостаточность;
кровотечения различной локализации на фоне тяжелого ДВС-синдрома (желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг и др.).

Выживаемость напрямую зависит от ранней диагностики и немедленного назначения массивной антибактериальной терапии. Однако даже при правильном лечении риск неблагоприятного исхода остается высоким.