Глава 2. Стандарты диагностикии лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

Содержание

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST (ИМ БЕЗ ЗУБЦА Q И НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ)

Рубрика по МКБ-10: I20–I22.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром — группа симптомов и признаков, которые позволяют заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» используют при первом контакте с больными как предварительный диагноз.

Выделяют острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев трансформируется в острый ИМ с зубцом Q на ЭКГ, второй — в острый ИМ без зубца Q или нестабильную стенокардию (заключительные клинические диагнозы).

Острый ИМ — это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и длительность которой недостаточна для развития некроза миокарда.

Острый ИМ без подъема сегмента ST/без зубца Q отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови.

Клиническими диагностическими критериями острого коронарного синдрома следует считать:

• затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое;
• стенокардию не менее III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов, 1976), возникшую впервые (на протяжении предыдущих 28 дней);
• прогрессирующую стенокардию минимум III ФК.

ЭКГ-критериями острого коронарного синдрома являются горизонтальная депрессия сегмента ST и/или «коронарный» отрицательный зубец Т. Возможно также отсутствие этих изменений на ЭКГ.

Биохимическим критерием острого коронарного синдрома является повышение с последующим снижением в динамике уровня кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-фракция КФК, тропонины Т и I) в плазме крови. В противоречивых случаях этот критерий является определяющим для диагностики.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с острым коронарным синдромом должны срочно госпитализироваться в специализированное инфарктное (или при отсутствии — в кардиологическое) отделение, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдением кардиолога.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД (на обеих руках).
4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.
5. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно определение МВ-фракции КФК или тропонинов Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).
6. ЭхоКГ.
7. Нагрузочный тест (ВЭМ или беговая дорожка (тредмил)) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний.
8. Коронаровентрикулография при отсутствии стабилизации состояния больного на фоне адекватной медикаментозной терапии в течение 48 ч или наличии противопоказаний к проведению нагрузочных тестов.

Дополнительные исследования

1. АЧТВ (при лечении нефракционированным гепарином).
2. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Ацетилсалициловая кислота.
2. Тиенопиридиновые производные.
3. Нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении минимум 1–2 сут с последующим подкожным введением), низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс подкожно всем больным. Продолжительность терапии — 2–5 сут, а при сохранении клинических признаков ишемии и более длительно.
4. Блокаторы β-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности.
5. Статины показаны всем больным. Пациентам с общим ХС крови <4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача.
6. Ингибиторы АПФ (по показаниям), при их непереносимости — БРА I (блокаторы рецепторов ангиотензина).
7. Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.
8. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, которые имеют противопоказания к блокаторам β-адренорецепторов, и у больных с вариантной стенокардией (при отсутствии СН с систолической дисфункцией ЛЖ). Дигидропиридины длительного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с блокаторами β-адренорецепторов. Дигидропиридиновые производные короткого действия противопоказаны.

Перечень и объем медицинских услуг дополнительного выбора

1. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и блокаторов β-адренорецепторов — ненаркотические и наркотические анальгетики.
2. При повышении АД — антигипертензивная терапия.
3. При рецидивирующей ишемии миокарда — хирургическая реваскуляризация миокарда. Показание и выбор метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Исчезновение стенокардии и стабилизация гемодинамики.

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длительностью 7–10 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений: рефрактерной нестабильной стенокардии, СН, тяжелых аритмий и блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST >2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 METS (metabolic equivalents), 75 Вт или при общей работе <22 кДж, снижение САД во время нагрузки).

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Например, проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства на протяжении всей жизни. Необходимо ежегодное обязательное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается калорийность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендованы временные ограниченные дозированные физические нагрузки и ЛФК под контролем специалистов. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Показана реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилитационных кардиологических отделениях местных санаториев подлежат больные согласно установленному порядку направления (приказ МЗ № 206 от 30.12.1992 г). Перевод больных в специализированное отделение санаториев осуществляется после выполнения следующего уровня физической активности — дозированная ходьба на 1000 м в 1–2 приема и подъем на 17–22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реабилитации следует руководствоваться функциональной подготовкой больного к выполнению указанного уровня двигательной активности, а не временем возникновения ИМ или нестабильной стенокардии. При неадекватном выполнении двигательного режима необходим тест с физической нагрузкой на велоэргометре или коронароангиография, после чего решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Показания для санаторного этапа

1. Больные с первичным или повторным ИМ, при удовлетворительном выполнении необходимого уровня физической нагрузки.
2. Больные, которые перенесли нестабильную стенокардию при условии адекватного выполнения необходимого уровня физической активности.
3. После операции АКШ, резекции аневризмы, стентирования коронарных сосудов или хирургических вмешательств по поводу нарушений сердечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после операции (без послеоперационных осложнений).
4. Допускается наличие у больных таких осложнений и сопутствующих заболеваний на момент направления их в санаторий:

• СН не выше IIA стадии;
• нормо- или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;
• единичная или частая (не политопная, не групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;
• AV-блокада не выше I степени;
• аневризма сердца при недостаточности кровообращения не выше I степени;
• АГ с контролированным АД и бескризисным течением;
• сахарный диабет II типа (компенсированный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного этапа лечения

1. Общие противопоказания, которые исключают направление больных в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические заболевания, психические заболевания, заболевания крови в острой стадии и стадии обострения, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения и др.).
2. СН выше IIA стадии.
3. Стенокардия IV ФК.
4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий или пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV-блокада II–III ступени, трехпучковая блокада).
5. АГ III стадии с некорригированным АД, кризисным течением и значительными нарушениями функции почек.
6. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.
7. Сахарный диабет декомпенсированный или с тяжелым течением.
8. Невозможность дальнейшего расширения двигательного режима вследствие других причин.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST (ИМ С ЗУБЦОМ Q)

Рубрика по МКБ-10: I21–I22

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром со стойкой элевацией ST в большинстве случаев предшествует острому ИМ с зубцом Q. Острый ИМ — это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Клиническими диагностическими критериями нужно считать:

• затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое;
• наличие типичных изменений ЭКГ (элевация ST >0,1 мВ в стандартных отведениях и/или >0,2 мВ в прекардиальных отведениях с характерной динамикой, появление патологического зубца Q, остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса);
• повышение биохимических маркеров некроза миокарда (критерии верификации в противоречивых случаях).

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больных с острым коронарным синдромом следует обязательно срочно госпитализировать в специализированное инфарктное (кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. После стабилизации состояния больных выписывают на амбулаторное лечение.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.
5. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно определение МВ-фракции КФК или тропонина Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).
6. ЭхоКГ.

Дополнительные исследования

1. Коронаровентрикулография — обязательно при давности острого коронарного синдрома до 12 ч и возможности выполнения процедуры на протяжении 90 мин после первого контакта с врачом.
2. АЧТВ (при лечении нефракционированным гепарином).
3. Нагрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний.
4. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг :

1. Тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, альтеплазы или тенектеплазы проводится при отсутствии противопоказаний и возможности проведения на протяжении 12 ч от начала ангинозного приступа.
2. Первичные коронарные вмешательства показаны при давности клиники острого коронарного синдрома до 12 ч, а при сохранении или возобновлении ишемии в более поздние сроки в лечении ИМ, осложненного кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру на протяжении 90 мин от первого контакта с врачом, являются методом выбора. Показания и выбор метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий (по данным коронаровентрикулографии) и возможностью клиники.
3. Ацетилсалициловая кислота.
4. Тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты показаны больным с реваскуляризацией миокарда, постинфарктной стенокардией, при непереносимости ацетилсалициловой кислоты или резистентности к ней.
5. Нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении минимум 1–2 сут с последующим подкожным введением) или низкомолекулярные гепарины подкожно всем больным. Фондапаринукс больным, которым не планируется проведение реваскуляризации миокарда. Продолжительность терапии 2–5 сут, а при сохранении признаков ишемии и больше.
6. Блокаторы β-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности.
7. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, которые имеют противопоказания к использованию блокаторов β-адренорецепторов при отсутствии СН с систолической дисфункцией. Дигидропиридины длительного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с блокаторами β-адренорецепторов. Дигидропиридиновые производные короткого действия противопоказаны.
8. Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда, ОСН или значительной дилатации ЛЖ для уменьшения преднагрузки. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.
9. Ингибиторы АПФ, при непереносимости — блокаторы АТ₁-рецепторов к ангиотензину II
10. Статины: показаны всем больным. Пациентам с общим ХС в крови <4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и блокаторов β-адренорецепторов — ненаркотические и наркотические анальгетики.

2. При повышении АД — антигипертензивная терапия, прежде всего ингибиторы АПФ.

3. Для снижения риска внезапной смерти показано назначение препаратов, содержащих этиловые эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

4. Лечение основных осложнений:

4.1. Острая левожелудочковая недостаточность (классификация по Т. Killip, J. Kimball, 1969):

4.1.1. начальная и умеренно выраженная (Killip II): фуросемид, нитраты (внутривенно или перорально), блокаторы рецепторов альдостерона;

4.1.2. тяжелая (Killip III): фуросемид (внутривенно), нитраты (внутривенно), левосимендан (внутривенно), допамин (при нарушении гемодинамики), добутамин, ИВЛ; в случае развития альвеолярного отека легких: пеногасители, морфин, кровопускание;

4.1.3. Кардиогенный шок:

4.1.3.1. рефлекторный — наркотические анальгетики, симпатомиметики;

4.1.3.2. аритмичный: электроимпульсная терапия или электрокардиостимуляция;

4.1.3.3. истинный: допамин, добутамин, полная реваскуляризация миокарда (перкутанное коронарное вмешательство, АКШ), внутриаортальная баллонная контрпульсация (при возможности).

4.2. Тяжелые желудочковые нарушения ритма: блокаторы β-адренорецепторов, амиодарон (при необходимости дальнейшей профилактики), лидокаин.

4.3. AV-блокады: профилактическое установление эндокардиального электрода в ПЖ(АV-блокада II степени Мобитц I при заднем ИМ, AV-блокада II степени Мобитц II, AV-блокада III степени), при нарушении гемодинамики — электрокардиостимуляция.

4.4. При наличии тромбообразования в полости ЛЖ показана длительная пероральная антикоагулянтная терапия.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Стабилизация уровня ФК. Отсутствие осложнений.

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длительностью 10–14 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений, прежде всего СН, послеинфарктной стенокардии, тяжелых нарушений ритма и AV-блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков острой ишемии миокарда и СН. Отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST >2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 METS — 75 Вт или работы меньше 22 кДж, снижение САД во время нагрузки). Отсутствие СН выше I стадии, рецидивирование потенциально фатальных аритмий, AV-блокад высокой степени.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Проведение адекватной тромболитической и антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном учете по месту жительства на протяжении всей жизни. Следует проводить ежегодное обязательное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется пища, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендуются ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Показана реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилитационных кардиологических отделениях местных санаториев подлежат больные согласно установленному порядку направления (приказ МЗ № 206 от 30.12.1992 г.). Перевод больных в специализированное отделение санаториев осуществляется после достижения адекватного требованиям ВОЗ, по данным клинического и ЭКГ-контроля, такого уровня физической активности: дозированная ходьба на 1000 м в 1–2 приема и подъем на 17–22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реабилитации следует руководствоваться функциональной подготовкой больного к выполнению указанного уровня двигательной активности, а не временем возникновения ИМ или нестабильной стенокардии. При неадекватном выполнении двигательного режима — тест с физической нагрузкой или коронароангиография для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Показания для санаторного этапа

1. Больные с первичным или повторным Q (крупноочаговым трансмуральным) или без зубца Q (мелкоочаговым) ИМ, при удовлетворительном выполнении необходимого уровня физического режима.
2. После операции АКШ, резекции аневризмы, стентирования коронарных сосудов или хирургических вмешательств по поводу нарушений сердечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после операции (без послеоперационных осложнений).
3. Допускается наличие у больных таких осложнений и сопутствующих заболеваний на момент направления их в санаторий:

• СН не выше IIA стадии;
• нормо- или брадиаритмическая форма постоянной формы фибрилляции предсердий;
• единичная или частая (не политопная, не групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;
• AV-блокада не выше I степени;
• аневризма сердца при недостаточности кровообращения не выше IIA стадии;
• АГ с корригированным АД и бескризовым течением;
• сахарный диабет II типа (компенсированный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного этапа лечения

1. Общие противопоказания, которые исключают направление больных в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические заболевания, психические заболевания, заболевания крови в острой стадии и стадии обострения, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения и пр.).
2. СН выше IIA стадии.
3. Стенокардия IV ФК.
4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (частые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий или пароксизмальная тахикардия, политопная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV-блокада II–III степени, трехпучковая блокада).
5. АГ III степени с некорригированным АД, кризовым течением и значительными нарушениями функции почек.
6. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.
7. Сахарный диабет декомпенсированный и/или тяжелого течения.
8. Невозможность выполнять дальнейшее расширение двигательного режима вследствие других причин.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС: СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ I–II ФК

Рубрика по МКБ-10: I20.8

Признаки и критерии диагностики заболевания

Стабильная стенокардия напряжения характеризуется появлением ангинозных приступов при физической нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором возникают признаки ишемии. Приступы стенокардии I ФК возникают при значительных физических нагрузках. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой признаки ишемии появляются у больного при нагрузке более 125 Вт или более 9 MET.

При II ФК стенокардии отмечают незначительное ограничение обычных физических нагрузок. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой больной выполняет нагрузку 100–125 Вт или 6–9 MET.

Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой

1. Появление типичного ангинозного приступа.
2. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм или элевация сегмента ST >1 мм (за исключением отведений V₁ и AVR, а также отведений с зубцом Q).

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные со стенокардией напряжения I и II ФК подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Его можно проводить в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Лабораторное обследование (общие анализы крови (с обязательным определением гемоглобина) и мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, билирубина).
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил).

Дополнительные исследования

1. Коагулограмма.
2. Суточный мониторинг ЭКГ.
3. Коронарография.
4. Пробы, которые провоцируют коронарный вазоспазм (проба с эргометрином, холодовая).
5. Стресс-эхоКГ с добутамином и дипиридамолом.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Изменение образа жизни.
2. Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут — для всех пациентов при отсутствии противопоказаний (желудочно-кишечные кровотечения, аллергия или повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте). Клопидогрел как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают ацетилсалициловую кислоту, а также до и после чрескожных коронарных вмешательств.
3. Статины — для пациентов с ИБС и уровнем общего ХС >4,5 ммоль/л. Доза определяется индивидуально с учетом целевого уровня общего ХС в крови <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л. Больным с начальным уровнем общего ХС <4,5 ммоль/л статины назначают с учетом риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений, возможного побочного действия и стоимости препаратов.
4. Блокаторы β-рецепторов — для всех пациентов с ИБС при отсутствии противопоказаний. Преимущество отдают селективным блокаторам β₁-адренорецепторов длительного действия, учитывая необходимость 24-часовой протекции от ишемии миокарда. Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин) При непереносимости блокаторов β-рецепторов в качестве альтернативы для снижения ЧСС целесообразно назначение ингибиторов f-каналов (ивабрадин).
5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со специальными показаниями к их применению, такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахарный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют также дополнительные доказательства относительно улучшения прогноза у пациентов с ИБС. Для больных с ИБС без специальных показаний 1375 для их назначения ингибиторы АПФ могут быть рекомендованы с учетом соотношения потенциальной пользы (положительное влияние на прогноз заболевания), с одной стороны, и риска относительно побочных реакций, полипрагмазии, чрезмерной стоимости лечения — с другой.
6. Нитраты короткого действия — для устранения приступов стенокардии. Рекомендовано использование быстродействующих нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде сублингвальных таблеток, спреев). Нитраты пролонгированного действия с профилактической целью показаны больным, которые имеют регулярные приступы стенокардии, а также перед значительными физическими нагрузками.
7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия показаны при непереносимости или недостаточной эффективности блокаторов β-адренорецепторов в виде моно- или комбинированной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной терапии или при непереносимости основных препаратов.
2. Фибраты для пациентов с высоким уровнем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим синдромом.
3. При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.
4. При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) <7%.
5. Реваскуляризация миокарда — объем и необходимость вмешательства определяют по данным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Уменьшение выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение острых коронарных синдромов, повышение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в пожизненном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Повышение толерантности к физической нагрузке (по данным ВЭМ: прирост мощности нагрузки не менее чем на 25 Вт и продолжительности теста — не менее чем на 3 мин). Отсутствие прогрессирования стенокардии и развития острых коронарных синдромов. Снижение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные реакции, соответствующие фармакологическим свойствам препаратов. Чаще всего отмечают брадикардию, артериальную гипотензию. Проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с поражениями пищеварительного тракта и при наличии других факторов риска. Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медпомощи

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательно ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и других продуктов с большим содержанием ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС: СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ III–IV ФК

Рубрика по МКБ-10: I20.8

Признаки и критерии диагностики заболевания

При стабильной стенокардии напряжения отмечают появление ангинозных приступов при физической и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором появляются признаки ишемии. При III ФК приступы стенокардии возникают при обычной физической нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии провоцируются минимальными нагрузками и могут возникать в состоянии физического покоя. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле больной выполняет нагрузку не более 50 Вт или 4 MET.

Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой

1. Появление типичного ангинозного приступа
2. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм или элевация сегмента ST >1 мм (за исключением отведений V₁ и AVR, а также отведений с зубцом Q).

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные со стенокардией напряжения III ФК подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Больные IV ФК со стенокардией покоя нуждаются в стационарном лечении. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. По показаниям больные нуждаются в направлении на коронарографию с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Лабораторное обследование (общий анализ крови с обязательным определением гемоглобина, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, билирубина).
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.
8. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил).
9. Коронаровентрикулография.

Дополнительные исследования

1. Коагулограмма.
2. Суточный мониторинг ЭКГ.
3. Фармакологические пробы.
4. Стресс-эхоКГ.
5. Определение уровня КФК, ЛДГ.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Изменение образа жизни.
2. Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут — для всех пациентов, кроме имеющих противопоказания (желудочно-кишечные кровотечения, аллергию или толерантность к ацетилсалициловой кислоте). Клопидогрел как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают ацетилсалициловую кислоту, а также для лечения больных до и после чрескожных коронарных вмешательств.
3. Статины — для всех пациентов с ИБС. Доза определяется индивидуально с учетом целевого уровня общего ХС крови <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л). Для больных группы очень высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП — до 1,8 ммоль/л. Одновременно для оценки переносимости лечения контролируют содержание в крови АлАТ, АсАТ и КФК.
4. Блокаторы β-рецепторов для всех пациентов с ИБС при отсутствии протипоказаний, обязательно — для пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и СН, поскольку эти препараты улучшают прогноз таких больных. Преимущество предоставляется селективным блокаторам β₁-адренорецепторов длительного действия, учитывая необходимость 24-часовой защиты миокарда от ишемии. Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин). При непереносимости блокаторов β-рецепторов в качестве альтернативы для снижения ЧСС, целесообразно назначение ингибиторов f-каналов (ивабрадин).
5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со специальными показаниями для их назначения, такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахарный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют также дополнительные доказательства относительно улучшения прогноза у пациентов с ИБС. Для больных с ИБС без специальных показаний для их назначения ингибиторы АПФ могут быть рекомендованы с учетом соотношения потенциальной пользы (положительное влияние на прогноз заболевания), с одной стороны, и риска относительно побочных реакций, полипрагмазии, чрезмерной стоимости лечения — с другой.
6. Нитраты короткого действия — для устранения приступов стенокардии. Рекомендовано использование быстродействующих нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде сублингвальних таблеток, спреев). Нитраты пролонгированного действия с профилактической целью показаны больным с регулярными приступами стенокардии, а также перед значительными физическими нагрузками.
7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия показаны при непереносимости или недостаточной эффективности блокаторов β-адренорецепторов в виде моно- или комбинированной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — больным, которые перенесли ИМ.
2. Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной терапии или при непереносимости основных препаратов.
3. Фибраты — для пациентов с высоким уровнем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим синдромом.
4. При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.
5. При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) <7%.
6. Реваскуляризация миокарда — определяют объем и необходимость вмешательства по данным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Уменьшение выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение острых коронарных синдромов, повышение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

При медикаментозном лечении больные нуждаются в пожизненном ежедневном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Повышение толерантности к физической нагрузке. Отсутствие прогрессирования стенокардии и развития осложнений. Снижение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные реакции, соответствующие фармакологическим свойствам препаратов. Чаще всего отмечают брадикардию, артериальную гипотензию. Проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с поражениями пищеварительного тракта и при наличии других факторов риска. Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медпомощи

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. После адекватной эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации миокарда больные нуждаются в постоянном применении ацетилсалициловой кислоты (при необходимости — клопидогрела) и статинов при уровне общего ХС крови >4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, жиров животного происхождения и других продуктов с большим содержанием ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно степени снижения толерантности к физической нагрузке вследствие ишемии миокарда. Большинство больных нуждается в направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей трудоспособности.

После проведения АКШ больные нуждаются в проведении психофизической реабилитации, в том числе с санаторным этапом по показаниям. Рекомендованы тренирующие дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДИСЛИПИДЕМИЯМИ

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Все пациенты с выявленными дислипидемиями, в том числе больные с ИБС и эквивалентами ИБС (с периферическим атеросклерозом, атеросклерозом мозговых артерий, аневризмой аорты, больные с сахарным диабетом), а также бессимптомные пациенты с дислипидемиями подлежат обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Каждому взрослому пациенту при обращении в медицинское учреждение следует определить уровни ХС и ТГ.
2. Провести сбор жалоб и анамнеза.
3. При повышении уровней ХС и/или ТГ — определить развернутый липидный профиль плазмы крови: ХС, ХС ЛПВП, ТГ, вычислить по формуле Friedewald прогностически значимый ХС ЛПНП.
4. Определить наличие факторов риска: курение, АГ, ожирение, сахарный диабет.
5. У пациентов без клинических признаков ИБС, сахарного диабета и атеросклеротического поражения иной локализации оценить согласно шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) фатальный 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Дополнительные исследования

1. При подозрении на наличие семейной дислипидемии — провести дополнительно обследование липидного профиля близких родственников и генетическое исследование.
2. При невозможности вычисления ХС ЛПНП согласно формуле Friedewald (при концентрации ТГ >4,5 ммоль/дл или 400 мг/дл) — провести определение липидного профиля методом электрофореза или ультрацентрифугирования.
3. При диагностировании ИБС, эквивалентов ИБС или АГ — дальнейшее обследование проводить в соответствии с нозологической формой.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Больные с дислипидемиями должны получать комплексное лечение:

1. Немедикаментозную терапию (диета, коррекция массы тела, повышение физической активности, прекращение курения) для достижения оптимальних характеристик липидного профиля.

2. Медикаментозное лечение согласно разным вариантам дислипидемий:

a) гиперхолестеринемия — статины;

б) комбинированная дислипидемия — статины, некоторым пациентам можно рекомендовать комбинацию статинов и фибратов;

в) гипертриглицеридемия — фибраты и/или статины.

3. У пациентов без симптомов: если путем модификации способа жизни на протяжении 8–12 нед не удается достичь намеченной цели, начать медикаментозное гиполипидемическое лечение в соответствии с вариантом дислипидемий (статины и/или фибраты).

4. У больных с установленной ИБС или ее эквивалентами терапию статинами необходимо начать одновременно с мероприятиями по немедикаментозной профилактике.

5. Контролировать липидные параметры, печеночные и мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, КФК 1 раз в 3 мес.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия.
2. При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия.
3. При тяжелых формах семейных дислипидемий — возможна коррекция липидного профиля методом плазмафереза.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

1. Достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПНП:

• для общей популяции целевой уровень ХС плазмы крови должен быть <5,0 ммоль/л (190 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть <3 ммоль/л (115 мг/дл);
• для пациентов с ИБС, ее эквивалентами и пациентов с сахарным диабетом целевой уровень ХС должен быть <4,5 ммоль/л (175 мг/дл), при возможности <4,0 ммоль/л (155 мг/дл), а уровень ХС ЛПНП должен быть <2,5 ммоль/л (100 мг/дл), при возможности <2,0 ммоль/л (80 мг/дл).

2. Для пациентов с семейной гиперхолестеринемией или другими генетическими нарушениями метаболизма липидов, при невозможности снижения ХС ЛПНП ниже уровня 3 ммоль/л (115 мг/дл) с привлечением комбинированной липидоснижающей терапии, с двойными или тройными режимами приемов препаратов нужно стараться снизить уровень общего ХС по крайней мере на 20% и ХС ЛПНП на 30%, что, как ожидается, должно сопровождаться значимым клиническим эффектом.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в пожизненном немедикаментозном и медикаментозном лечении.

Критерии качества лечения

У подавляющего большинства пациентов с дислипидемиями критерием качества является достижение целевых уровней ХС и ХС ЛПНП.

У больных с семейной гиперхолестеринемией или другими генетическими нарушениями метаболизма липидов снижение уровня общего ХС на 20% и ХС ЛПНП на 30% является критерием достижения важного клинического эффекта.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможно возникновение побочных эффектов согласно фармакологическим свойствам липидоснижающих препаратов (статинов, фибратов): повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ более чем в 3 раза) и КФК (более чем в 10 раз). При подозрении на развитие побочных реакций — отмена липидоснижающих препаратов.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Контролировать липидные параметры, печеночные и мышечные ферменты: АлАТ, АсАТ, КФК 1 раз в 3 мес на протяжении первого года. В дальнейшем нужно проводить ежегодное обязательное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные с дислипидемиями должны получать низкокалорийную диету, общее потребление жира не должно превышать 30% потребляемой энергии, доля насыщенных жиров не должна превышать треть общего потребления жира. Потребление ХС должно быть <300 мг/сут. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами. Насыщенный жир может частично быть заменен сложными углеводами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами из морепродуктов.

Пациентам с АГ и лицам с избыточной массой тела рекомендуется дополнительно снизить потребление соли до 5 г/сут и меньше; ограничить прием алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) I–II СТАДИИ

Рубрика по МКБ-10: I10–I15

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с ГБ I и II стадии подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства в районных поликлиниках участковыми терапевтами или семейными врачами. В тяжелых случаях для исключения симптоматической (вторичной) АГ дополнительное обследование и уточнение диагноза проводится в городских кардиологических, нефрологических, эндокринологических отделениях, диспансерах или стационарах и диагностических центрах с привлечением соответствующих специалистов.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Физикальное обследование.
3. Измерение АД на обеих руках.
4. Измерение АД на нижних конечностях аускультативным методом.
5. Измерение массы тела и окружности талии.
6. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, калий, натрий крови).
7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
8. ЭхоКГ.
9. УЗИ почек.
10. Осмотр глазного дна.

Дополнительные исследования

1. Определение микроальбуминурии.
2. Суточный мониторинг АД.
3. Допплеровское исследование сонных и почечных артерий.
4. Радиоизотопная ренография/реносцинтиграфия.
5. При снижении относительной плотности мочи — анализ мочи по Зимницкому.
6. Определение уровней ренина, альдостерона в крови, катехоламинов в моче.
7. Определение содержания ХС в липопротеинах разных фракций.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Применение антигипертензивных препаратов I ряда (блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция¹, антагонисты рецепторов к ангиотензину II). Лечение начинают с невысоких доз, постепенно повышая их до достижения целевого АД. Низкодозовая комбинированная терапия может использоваться как альтернатива монотерапии. При стойком уровне АД >160/100 мм рт. ст. рекомендуется начинать лечение с комбинированной терапии.

При недостаточном эффекте проводят комбинированную терапию 2–3 препаратами I ряда в рекомендованных дозах.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Ацетилсалициловая кислота после нормализации уровня АД (при наличии показаний).
2. При недостаточной эффективности или невозможности применения препаратов I ряда в составе комбинированной терапии используют антигипертензивные препараты II ряда (α₁-адреноблокаторы, прежде всего при сопутствующей аденоме предстательной железы, моксонидин, петлевые диуретики, калийсберегающие диуретики, метилдопа, резерпин).
3. У больных группы высокого риска — терапия статинами.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Стойкое снижение АД до целевого — <140/90 мм рт. ст., а для больных высокого риска — <130/80 мм рт. ст. Уменьшение выраженности жалоб больного со стороны сердечно-сосудистой системы. Коррекция факторов сердечно-сосудистого риска.

Продолжительность лечения

Амбулаторное лечение проводится непрерывно на протяжении жизни. Стационарное лечение — при наличии показаний (осложненный гипертензивный криз, необходимость проведения специального обследования, неэффективность амбулаторного лечения и др.).

Критерии качества лечения

Стабилизация АД в пределах целевого. Отсутствие осложнений гипертонической болезни.

Дигидропиридиновые производные короткого действия можно применять только для лечения гипертонического криза.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные действия антигипертензивных препаратов согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны состоять на диспансерном учете у терапевта по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование в рамках диагностической программы, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничением поваренной соли до 5 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела — ограничение калорийности пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Отказ от работы в ночное время, нормализация сна, режима труда и отдыха. Рекомендована оптимизация физической активности (ходьба 30–45 мин 3–5 раз в неделю). Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АГ) III СТАДИИ

Рубрика по МКБ-10: I10–I13

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с ГБ III стадии подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства в районных поликлиниках или семейными врачами с обязательной консультацией кардиолога 1 раз в год. При недостаточной эффективности амбулаторного лечения больные подлежат стационарному лечению в терапевтическом или кардиологическом отделениях по месту жительства. В сложных случаях для исключения симптоматических (вторичных) АГ дополнительное обследование и уточнение диагноза проводится в городских кардиологических, эндокринологических диспансерах или стационарах и диагностических центрах. При развитии осложненного гипертензивного криза необходима обязательная срочная госпитализация в палату интенсивной терапии соответствующего профиля.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Физикальное обследование.
3. Измерение АД на обеих руках.
4. Измерение АД на нижних конечностях.
5. Измерение массы тела и окружности талии.
6. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, калий, натрий крови).
7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
8. ЭхоКГ.
9. Осмотр глазного дна.
10. Рентгенография органов грудной клетки.
11. УЗИ почек.

Дополнительные исследования

1. Суточный мониторинг АД.
2. Допплеровское исследование сонных и почечных артерий.
3. Определение микроальбуминурии.
4. КТ и МРТ головы.
5. Радиоизотопная ренография/реносцинтиграфия.
6. При сопутствующей ИБС и наличии соответствующих показаний — коронаровентрикулография, суточное мониторирование ЭКГ.
7. Определение содержания ХС в липопротеинах разных фракций.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Комбинированная терапия антигипертензивными препаратами I ряда (блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция¹, блокаторы рецепторов ангиотензина II). При наличии ХПН назначают петлевые диуретики.

При осложненном гипертензивном кризе АД должно быть снижено на протяжении 1 ч с использованием внутривенной терапии согласно показаниям и особенностям криза. Применяют нитраты, нитропруссид натрия, блокаторы β-адренорецепторов, петлевые диуретики.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Ацетилсалициловая кислота после нормализации АД.
2. При недостаточной эффективности или невозможности применения препаратов I ряда в составе комбинированной терапии используют антигипертензивные препараты II ряда (блокаторы α₁-адренорецепторов, прежде всего при сопутствующей аденоме предстательной железы, моксонидин, метилдопа, резерпин, петлевые и калийсберегающие диуретики).
3. При хроническом поражении почек и сопутствующей микроальбуминурии или протеинурии, в том числе при сахарном диабете, обязательным является назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II.
4. Терапия статинами независимо от уровня ХС.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Стойкое снижение АД до целевого <130/80 мм рт. ст., при хроническом поражении почек и суточной протеинурии 1 г и более — <125/75 мм рт. ст. Уменьшение количества и выраженности жалоб больного со стороны сердечно-сосудистой системы. Снижение риска.

Продолжительность лечения

Амбулаторное лечение проводится непрерывно на протяжении жизни.

При осложненном гипертензивном кризе обязательным является стационарное лечение длительностью, которая соответствует профилю и виду осложнения. Стационарное лечение необходимо при недостаточной эффективности амбулаторного лечения, наличии осложнений (острая декомпенсация при СН, ХПН). Продолжительность стационарного лечения — 10–12 сут.

Критерии качества лечения

Стабилизация АД в пределах целевого. Отсутствие новых осложнений гипертонической болезни со стороны органов-мишеней и дальнейшего прогрессирования нарушений их функций.

Возможные побочные действия и осложнения

Побочные действия антигипертензивных препаратов согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Ежегодное обязательное обследование в рамках диагностической программы, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 2 раза в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничением соли до 5 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Больных могут направлять на МСЭК в связи с потерей трудоспособности. Рекомендованы ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДКМП

Рубрика по МКБ-10: I42.0

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с ДКМП подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При прогрессировании СН показано лечение в кардиологических стационарах по месту жительства.

Программа диагностики

Обязательные исследования при первичной диагностике

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД на обеих руках.
4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, определение в крови глюкозы, АлАТ, АсАТ, КФК общей и МВ-фракции, билирубина, креатинина, общего ХС, ТГ, калия, натрия, общего белка и белковых фракций, СРБ, ревмопроб).
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования

1. Коронаровентрикулография.
2. Эндомиокардиальная биопсия.
3. Радионуклидная вентрикулография и сцинтиграфия миокарда (с цитратом галия-67, индий-III-оксимом, 99-технецием).
4. Суточный мониторинг ЭКГ.
5. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил).
6. Коагулограмма.
7. Протромбиновый индекс или МНО.
8. НУП сыворотки крови.
9. Лабораторные методы определения функции щитовидной железы, надпочечников (при подозрении на эндокринную кардиомиопатию), уровня мочевой кислоты.
10. МРТ с контрастированием.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Больные должны получать комплексную терапию систолической СН с использованием:

• ингибиторов АПФ;
• блокаторов β-адренорецепторов — метопролола, карведилола, бизопролола, небиволола, которые показаны всем гемодинамически стабильным больным при отсутствии противопоказаний;
• салуретиков при наличии признаков задержки жидкости;
• сердечных гликозидов. Наиболее целесообразно применение при наличии тахи- и нормосистолическом вариантах фибрилляции предсердий;
• блокаторов рецепторов ангиотензина II (при непереносимости ингибиторов АПФ);
• антагонистов альдостерона. Используют спиронолактон как временное диуретическое средство и как средство дополнительного влияния на нейрогуморальные механизмы развития СН, который способен улучшать прогноз выживаемости (в данном случае в дозе 25 мг/сут).

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Амиодарон у больных с симптоматическими или тяжелыми желудочковыми аритмиями, а также при тахисистолической форме фибрилляции предсердий при недостаточном эффекте других препаратов.
2. Внутривенно симпатомиметические средства — допамин и/или добутамин — используют при недостаточном эффекте при лечении СН только в условиях стационара, желательно с применением специальных дозаторов.
3. Нитраты внутривенно или при приеме сублингвально производных нитроглицерина или изосорбида динитрата — при наличии признаков левожелудочковой недостаточности — с отменой после стабилизации гемодинамики.
4. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, при наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен контроль МНО. При невозможности определения МНО — определение протромбинового индекса.
5. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора при наличии рецидивирующей фибрилляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии и их резистентности к антиаритмическим препаратам.
6. Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора в режиме DDDR (в правом предсердии и ПЖ находятся по два электрода — стимулирующий и воспринимающий) при тяжелой СН, которая является рефрактерной к медикаментозной терапии, у больных со значительными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и десинхронизацией сокращения желудочков.
7. Трансплантация сердца.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие прогрессирования СН, увеличение продолжительности жизни.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в ежедневном применении препаратов на протяжении неопределенно длительного периода. Сроки стационарного лечения определяются степенью СН и эффектом лечения.

Критерии качества лечения

1. Устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов СН — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости.
2. Повышение ФВ ЛЖ.
3. Устранение клинических признаков задержки жидкости в организме.
4. Повышение качества жизни.
5. Увеличение периода между госпитализациями.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов — согласно их фармакологическим свойствам.

Чаще всего — артериальная гипотензия. Проведение неадекватной антикоагулянтной терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с существующими поражениями пищеварительного тракта и другими факторами риска. У данных пациентов высокий риск тромбоэмболических осложнений, особенно при применении массивной диуретической терапии. В группе больных с ДКМП высокий риск аритмической смерти.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства и обследоваться не менее 1 раз в 2 мес или чаще, если такая необходимость обусловлена клинической ситуацией.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничение суточного потребления хлорида натрия: <3 г/сут при доклинической и умеренной СН (<1,5 г/сут — при выраженной СН (III–IV ФК)). При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения и употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно степени и выраженности СН. Регулярная физическая активность (медленная ходьба, физические упражнения небольшой интенсивности) согласно функциональным возможностям пациента (комфортный, но регулярный двигательный режим). Большинство больных нуждается в направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей трудоспособности, которая обусловлена СН.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГКМП

Рубрика по МКБ-10: I42.1

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При наличии показаний больные подлежат направлению на хирургическое лечение в соответствующие специализированные учреждения. В случае невозможности хирургического лечения при прогрессировании СН больные направляются в кардиологические стационары по месту жительства.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и определение семейного анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, натрий).
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ и допплеровское исследование.
7. Суточный мониторинг ЭКГ.
8. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования

Катетеризация сердца и/или коронаровентрикулография.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Блокаторы β-адренорецепторов.
2. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).
3. Антиаритмическая терапия.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Ингибиторы АПФ (особенно при наличии сопутствующей АГ).
2. Оперативное лечение, миэктомия при наличии показаний.
3. Имплантация кардиостимулятора, а при наличии показаний — кардиовертера-дефибриллятора.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Улучшение клинического состояния, повышение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

Срок стационарного лечения при проведении хирургического вмешательства определяется индивидуально, при лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают индивидуально в зависимости от тяжести СН и эффективности терапии.

Критерии качества лечения

1. Улучшение клинического состояния.
2. Повышение толерантности к физической нагрузке.
3. Снижение частоты госпитализаций.
4. Устранение угрожающих для жизни аритмий.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с обследованием не менее 1 раза в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи. Отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента. Запрещается работа на транспорте, на высоте, ограничиваются физические нагрузки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С МИОКАРДИТОМ

Рубрика по МКБ-10: I40, I41, I51.4

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Особенности обследования и лечения зависят от распространенности и течения миокардита. Больные с очаговым миокардитом подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. Больные с диффузным миокардитом средней тяжести или с тяжелым течением нуждаются в стационарном лечении в кардиологических стационарах по месту жительства с обязательным продолжением терапии в амбулаторных условиях.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, СРБ, КФК или МВ-фракция КФК, тропонин Т или I, титр антистрептолизина-О, ХС, глюкоза крови).
5. Этиологическое исследование с определением титров вируснейтрализующих антител к вирусам Коксаки группы В, ECHO (enteric cytopathogenic human orphan virus), герпеса, гепатита С и т.п. (иммуноглобулинов классов G и М (IgM, IgG)) в плазме крови, а также полимеразной цепной реакции.
6. Определение показателей иммунологического состояния.
7. ЭКГ в 12 отведениях.
8. ЭхоКГ и допплеровское исследование.
9. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования

1. Суточный мониторинг ЭКГ.
2. Для диагностики хронического миокардита — радиоизотопная сцинтиграфия с использованием изотопов: технеций (99тТс), цитрат галлия (67Ga) или моноклональные антитела к миозину, меченные индием (111 In).
3. КТ или МРТ с применением такого контраста, как гадодиамид.
4. Эндомиокардиальная биопсия с определением современных гистологических критериев, так называемый консенсус по определению миокардита.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Согласно современным алгоритмам, утвержденным на Конгрессе кардиологов Украины (2004), лечение миокардита отличается в зависимости от распространенности миокардиального повреждения и тяжести течения заболевания.

При остром изолированном миокардите

1. Этиологическое лечение: противовирусные препараты интерферона, антибактериальные препараты и т.п.
2. Блокаторы β-адренорецепторов.
3. НПВП.
4. Системная энзимотерапия.
5. Метаболическая терапия.
6. Симптоматическое лечение:

• антиаритмические препараты;
• дезагреганты;
• диуретики.

При хроническом изолированном миокардите

1. Блокаторы β-адренорецепторов.
2. НПВП.
3. Системная энзимотерапия.
4. Метаболическая терапия.
5. Симптоматическое лечение:

• антиаритмические препараты;
• дезагреганты;
• диуретики.

При остром диффузном миокардите

1. Этиологическое лечение: препараты интерферона, противовирусные и антибактериальные препараты и т.п.
2. Блокаторы β-адренорецепторов и/или ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (AII).
3. Диуретики.
4. Дезагреганты и/или антикоагулянты.
5. Антиаритмические препараты.
6. Системная энзимотерапия.
7. Метаболическая терапия.
8. На данном этапе также возможно применение:

• ГКС (как иммуносуппрессоров при идиопатическом или аутоиммунном миокардите);
• симпатомиметиков — для поддержания параметров гемодинамики при симптомах острой тяжелой СН и кардиогенного шока.

При хроническом диффузном миокардите

1. Курс лечения гормонами и/или цитостатическими препаратами.

2. Симптоматическое лечение СН:

• блокаторы β-адренорецепторов (метопролол, карведилол, бизопролол, небиволол);
• ингибиторы АПФ, при непереносимости блокаторы рецепторов ангиотензина II;
• диуретики;
• дигоксин.

3. Лечение и профилактика осложнений:

• дезагреганты и/или антикоагулянты;
• антиаритмические препараты.

4. Системная энзимотерапия.

5. Метаболическая терапия.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. При наличии показаний — санация очагов хронических инфекций.

2. При тяжелом течении диффузного миокардита:

• имплантация кардиовертера-дефибриллятора при наличии рецидивирующей фибрилляции желудочков или стойкой желудочковой тахикардии и их резистентности к антиаритмическим препаратам;
• имплантация трехкамерного ЭКС в режиме DDDR при рефрактерной к медикаментозной терапии СН, у больных со значительными нарушениями внутрижелудочковой проводимости и десинхронизацией сокращения желудочков;
• трансплантация сердца при трансформации в ДКМП и тяжелом течении.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Выздоровление при легком течении, отсутствие прогрессирования СН, увеличение продолжительности жизни.

Длительность лечения

Сроки стационарного лечения определяется степенью СН и эффектом от лечения. Сроки амбулаторного лечения устанавливают индивидуально, в зависимости от распространенности и тяжести течения миокардита. Общий срок лечения может быть до 6 мес, а при тяжелом течении диффузного миокардита симптоматическая терапия может проводиться на протяжении неопределенно длительного периода.

Критерии качества лечения

Улучшение общего состояния. Положительная динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования. При хроническом тяжелом диффузном миокардите — устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов СН, повышение ФВ ЛЖ, повышение качества жизни, удлинение срока между госпитализациями.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные нуждаются в наблюдении на протяжении 6 мес после стационарного лечения. При хроническом диффузном миокардите больные должны находиться на диспансерном учете по месту жительства и обследоваться не менее 1 раза в 2 мес или чаще (при определенной клинической ситуации).

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Полноценное рациональное питание; в случае возникновения СН — с ограничением потребления жидкости и поваренной соли. Отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ ПЕРИКАРДИТОМ, ХРОНИЧЕСКИМ КОНСТРИКТИВНЫМ ПЕРИКАРДИТОМ

Рубрика по МКБ-10: I30, I32

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с острым перикардитом подлежат стационарному лечению по месту жительства, а при наличии показаний — направлению на хирургическое лечение в соответствующие специализированные учреждения.

Больные констриктивным перикардитом подлежат направлению на хирургическое лечение в соответствующее специализированное учреждение.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Измерение ЦВД.
5. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, натрий, СРБ; титры антистрептолизина-О).
6. ЭКГ в 12 отведениях.
7. ЭхоКГ и допплеровское исследование.
8. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования

1. Суточный мониторинг ЭКГ.
2. Пункция перикарда с цитологическим исследованием выпота.
3. КТ или МРТ.
4. Циркулирующие иммунные комплексы, иммуноглобулины M, G, нейтрализующие или комплементсвязывающие антитела к вирусам Коксаки группы В, ECHO, герпеса в парных сыворотках.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Этиопатогенетическое лечение основного заболевания:

• антибиотики;
• НПВП;
• ГКС;
• перикардиоцентез при значительном количестве выпота;
• оперативное лечение при констриктивном перикардите.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Симптоматическое лечение СН.
2. Амиодарон у больных с симптоматическими или тяжелыми желудочковыми аритмиями, а также при тахисистолической форме фибрилляции предсердий в случаях недостаточной эффективности других препаратов.
3. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, при наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен контроль МНО. При невозможности определения МНО — определение протромбинового индекса.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Выздоровление, улучшение клинического состояния, отсутствие прогрессирования симптомов СН.

Продолжительность лечения

Срок стационарного лечения при проведении хирургического вмешательства определяют индивидуально.

Критерии качества лечения

Улучшение клинического состояния больных. Нормализация показателей крови. Положительная динамика показателей эхоКГ и допплеровского исследования. Повышение толерантности к физической нагрузке. Исчезновение признаков СН.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. При проведении перикардиоцентеза и/или катетеризации центральной вены возможны специфические осложнения.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с обследованием не менее 1 раза в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Полноценное питание. При наличии симптомов СН ограничение суточного потребления хлорида натрия: <3 г/сут при доклинической и умеренной СН (<1,5 г/сут при выраженной СН (III–IV ФК). При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

Рубрика по МКБ-10: I33.0

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с инфекционным эндокардитом подлежат стационарному лечению по месту жительства. При наличии показаний пациентов следует направлять на хирургическое лечение в соответствующие специализированные учреждения.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, глюкоза крови, калий, натрий).
5. Посевы крови на стерильность и определение чувствительности флоры к антибиотикам.
6. Коагулограмма.
7. ЭКГ в 12 отведениях.
8. ЭхоКГ и допплеровское исследование.
9. Рентгенография органов грудной клетки.
10. Консультация кардиохирурга.

Дополнительные исследования

1. Катетеризация сердца.
2. Чреспищеводная эхоКГ.
3. КТ.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Оперативное лечение.
2. Этиотропная терапия: антибиотикотерапия под контролем чувствительности возбудителя, ГКС и т.п.
3. Симптоматическое лечение СН.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Амиодарон у больных с симптоматическими или тяжелыми желудочковыми аритмиями, также при тахисистолической форме фибрилляции предсердий в случаях недостаточного эффекта других препаратов.
2. Антикоагулянты (непрямые) у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, при наличии тромбов в полостях сердца. Обязателен контроль МНО. При невозможности установления МНО — определение протромбинового индекса.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Выздоровление, улучшение клинического состояния, отсутствие прогрессирования поражений клапанного аппарата и СН.

Продолжительность лечения

Срок стационарного лечения при проведении хирургического вмешательства определяют индивидуально. При лечении в кардиологическом стационаре больные нуждаются в ежедневном применении препаратов на протяжении неопределенно длительного периода (в зависимости от эффективности лечения).

Критерии качества лечения

1. Улучшение клинического состояния больных.
2. Нормализация показателей крови.
3. Отрицательная гемокультура.
4. Положительная динамика ЭКГ, улучшение показателей эхоКГ и допплеровского исследования.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Заболевание может осложняться ТЭЛА и развитием ОСН и ХСН.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с обследованием не менее 1 раза в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Полноценное питание. При наличии симптомов СН — ограничение суточного потребления хлорида натрия. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (ПОРОКАМИ СЕРДЦА)

Рубрика по МКБ-10: I05–I09

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Все больные с пороками сердца подлежат направлению на хирургическое лечение в соответствующие специализированные учреждения. В случаях невозможности или отсрочки хирургического лечения такие больные подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. В случае прогрессирования СН больных направляют в кардиологические стационары по месту жительства. Амбулаторный контроль и стационарное лечение проводят до проведения хирургического вмешательства или при невозможности последнего.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови, калий, натрий, СРБ; титры антистрептолизина-О, антигенов, ревматоидного фактора).
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ, допплеровское исследование.
7. Рентгенография органов грудной клетки.

Дополнительные исследования

1. Катетеризация сердца и/или коронаровентрикулография.
2. Суточный мониторинг ЭКГ.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Оперативное лечение порока сердца.
2. Пенициллинопрофилактика в течение года.
3. Лечение СН в зависимости от типа (систолическая или диастолическая).
4. Антикоагулянты — у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, с митральным стенозом и протезированными клапанами сердца. Обязателен контроль МНО. При невозможности установления МНО — определение протромбинового индекса.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Улучшение клинического состояния, повышение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

Срок стационарного лечения при проведении хирургического вмешательства определяют индивидуально. При лечении СН в кардиологическом стационаре сроки лечения устанавливают в зависимости от стадии СН и эффективности терапии.

Критерии качества лечения

Выздоровление или улучшение клинического состояния больных после хирургического лечения. При консервативной терапии — отсутствие прогрессирования СН, повышение толерантности к физической нагрузке, снижение частоты госпитализаций.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Наиболее характерными осложнениями являются прогрессирование СН, легочно-сосудистая тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении с обследованием не менее 1–2 раз в год. При наличии СН подлежат диспансерному осмотру не менее 1 раза в 2 мес или чаще (при определенной клинической ситуации).

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

При наличии СН — ограничение суточного потребления хлорида натрия.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

При наличии СН рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно стадии СН. Регулярная физическая активность (медленная ходьба, физические упражнения небольшой интенсивности) согласно функциональным возможностям пациента (комфортный, но регулярный двигательный режим).

Не рекомендуются переохлаждение и работа ночью.

Индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НЦД

Рубрика по МКБ-10: F45.3

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Исследование лабораторных показателей (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови).
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. Пробы с дозированной физической нагрузкой.
7. ЭКГ-пробы (с гипервентиляцией, ортостатическая, калиевая, с блокаторами β-рецепторов).

Дополнительные исследования

1. Суточный мониторинг ЭКГ и АД.
2. ЭхоКГ.
3. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Блокаторы β-адренорецепторов. Рекомендуют больным с симпатоадреналовыми кризами и тахикардией.
2. Антиаритмические препараты при симптомных аритмиях.
3. Седативные препараты, анксиолитики, сульбутиамин.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Лечебная физкультура, дозированные физические нагрузки.
2. Физиотерапевтические процедуры.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Улучшение общего состояния, уменьшение жалоб.

Продолжительность лечения

Стационарное лечение не требуется. Продолжительность амбулаторного наблюдения и лечения определяют индивидуально.

Критерии качества лечения

Нормализация АД и ЧСС. Повышение толерантности к физической нагрузке.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные не нуждаются в диспансерном наблюдении.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Рекомендуется отказ от работы ночью.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИЕЙ И ПАРАСИСТОЛИЕЙ

Рубрики по МКБ-10: I49.1; I49.2; I49.4

Признаки и критерии диагностики заболевания

Экстрасистолия — нарушение сердечного ритма, что вызвано преждевременным возбуждением миокарда всего сердца или его участков. По локализации различают:

• суправентрикулярные (синусовые, предсердные, из AV-соединения);
• желудочковые экстрасистолы.

Парасистолия — нарушение ритма, обусловленное автономной активностью эктопического центра, который не зависит от основного сердечного ритма и сосуществует с ним. Парацентр — это группа пораженных автоматических клеток с разной скоростью спонтанной диастолической деполяризации, то есть способных к автоматизму. По локализации парацентра различают парасистолы:

• желудочковые;
• из AV-соединения;
• предсердные;
• синусовые;
• из дополнительных предсердно-желудочковых путей;
• объединенные (из разных камер сердца) и дублированные или множественные (из одной и той же камеры сердца).

Диагноз устанавливают на основании данных ЭКГ или суточного мониторинга ЭКГ.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с экстрасистолией и парасистолией подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При наличии желудочковой экстрасистолии III, IV, V класса по класификации Лауна больные подлежат госпитализации в кардиологический стационар, при выраженных симптомах нарушения гемодинамики — в отделение интенсивной терапии.

Программа диагностики

Обследование больных с экстрасистолической аритмией и парасистолией должно включать методы, которые обеспечивают диагностику нарушения сердечного ритма, определение его клинического и прогностического значения, выбор адекватного лечения и оценку его эффективности.

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза: при опрашивании больного выясняют такую информацию:

• субъективные проявления аритмии (сердцебиение, перебои в работе сердца, толчки или замирание сердца, дискомфорт в груди, ощущение недостатка воздуха, одышка, головокружение, синкопальные состояния), давность возникновения нарушения ритма;
• наличие факторов, которые провоцируют аритмию (физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, определенное время суток, положение тела, прием пищи, алкоголь, курение);
• перенесенные в последнее время заболевания;
• наличие фоновой кардиальной патологии;
• предыдущий прием антиаритмических препаратов (какие именно, их разовые и суточные дозы, продолжительность приема, эффективность, побочные эффекты).

2.    Клиническое обследование: выявление аритмии при аускультации сердца или при пальпации пульса. Наличие или отсутствие клинических признаков органического поражения сердца, измерение АД.

3.    Лабораторные методы исследования: общие анализы крови и мочи, определение электролитного баланса плазмы крови, уровня общего ХС, ТГ.

4.    Инструментальные методы исследования: ЭКГ в 12 отведениях, ритмография, суточный мониторинг ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (проба Мастера, степ-тест, ВЭМ, тредмил), эхоКГ.

Дополнительные исследования

1. Проведение проб с целью провоцирования возникновения экстрасистолической аритмии или уточнение ее характера (ортоклиностатическая, фармакологические пробы с атропином, пропранололом, изопреналином, добутамином).
2. Определение уровня гормонов щитовидной железы, адреналина, ацетилхолина, МАО, холинэстеразы, показателей кислотно-основного баланса.
3. Регистрация ППЖ.
4. Чреспищеводная электрография.
5. Эндокардиальное ЭФИ.
6. Коронаровентрикулография.

Программа лечения

Лечение экстрасистолии зависит от ее клинического и прогностического значения. При лечении экстрасистолии нужно принимать во внимание:

а) наличие или отсутствие структурного заболевания сердца, степень риска жизненно опасных желудочковых аритмий;

б) субъективную переносимость аритмии.

Показания для назначения антиаритмических препаратов при экстрасистолической аритмии

1) значительное увеличение количества экстрасистол на фоне прогрессирующего течения заболевания;

2) частые, политопные, парные, групповые и ранние «R на Т» желудочковые экстрасистолы, которые являются угрожающими относительно перехода в пароксизмальную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков;

3) аллоритмия (би-, три-, квадригеминия), короткие приступы предсердной тахикардии, которые сопровождаются СН;

4) экстрасистолическая аритмия, возникающая при заболеваниях, которые способствуют развитию аритмогенных эффектов (пролабирование митрального клапана, синдром удлиненного интервала Q–T и т.п.);

5) возникновение или повышение частоты эстрасистол во время приступов стенокардии или острого ИМ;

6) желудочковые экстрасистолы после прекращения приступа желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков;

7) экстрасистолы, которые возникают на фоне аномальных путей проведения (WPW-синдрома и синдрома Клерка — Леви — Кристеско).

Больные с доброкачественной желудочковой экстрасистолией в специальной антиаритмической терапии не нуждаются, но необходимо динамическое наблюдение, так как у части из них появление экстрасистолии может быть дебютом сердечного заболевания. При экстрасистолии у лиц молодого возраста без структурного поражения сердца антиаритмические препараты обычно не назначают. При субъективной непереносимости экстрасистолии показаны рациональная психотерапия, седативные средства, транквилизаторы или антидепрессанты (фенибут, мебикар, гидазепам, диазепам, медазепам, сульпирид, тиоридазин и др.). Пациентам с заболеваниями внутренних органов и экстрасистолией показано адекватное лечение основного заболевания и/или назначение психотропных средств. Если экстрасистолия возникает на фоне вегетативной дисфункции с признаками симпатоадреналовой активации, показано назначение блокаторов β-адренорецепторов, а при доминировании вагоинсулярных тенденций — М-холинолитиков (атропин, препараты белладонны, ипратропий бромид).

Для лечения клинически выраженной наджелудочковой экстрасистолии у больных со структурным поражением сердца без признаков СН препаратами выбора являются антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), а препаратами резерва — блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол, бизопролол, бетаксолол и т.п.). При отсутствии эффекта указанных антиаритмических препаратов переходят к назначению препаратов I класса или комбинации антиаритмических препаратов с разными механизмами действия. Наиболее апробированы такие комбинации антиаритмических препаратов:

• блокатор β-адренорецепторов + антиаритмические препараты IА класса;
• блокатор β-адренорецепторов + амиодарон;
• амиодарон + дизопирамид или препарат хинидина;
• амиодарон + пропафенон;
• верапамил + препарат IА или IB класса;
• пропафенон + блокатор β-адренорецепторов.

Принципы лечения парасистолии такие же, как и экстрасистолии. Однако чаще отмечают рефрактерность к медикаментозной терапии. Применение антиаритмических препаратов показано при желудочковой парасистолической тахикардии, а также в тех случаях, когда парасистолия сопровождается субъективной симптоматикой. Амиодарон является наиболее эффективным средством лечения парасистолии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

Больные с прогностически неблагоприятными аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, с выраженными нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока или в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков нуждаются в хирургическом лечении (деструкция эктопического очага, имплантация противотахикардических устройств или использование других подходов).

При наличии сопутствующих заболеваний (ИБС, АГ, поражений щитовидной железы, сахарного диабета или других соматических заболеваний) пациенты нуждаются в их адекватном лечении.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Улучшение клинического состояния, повышение толерантности к физической нагрузке.

Критерии качества лечения

1) уменьшение общего количества экстрасистол через сутки более чем на 75%;

2) уменьшение количества парных и ранних экстрасистол на 90% и более;

3) полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии;

4) при полиморфной желудочковой экстрасистолии — уменьшение количества морфологических типов экстрасистол до 1–2.

Продолжительность лечения

Продолжительность лечения зависит от медицинских показаний и колеблется от 3 нед до 2–3 мес. В случае достижения стойкого антиаритмического эффекта суточная доза препарата каждые 6–7 дней снижается на 1/₃ до полной отмены на протяжении 2–3 мес.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. О парадоксальном аритмогенном действии антиаритмического препарата свидетельствуют:

а) увеличение общего количества экстрасистол в 3–4 раза;

б) увеличение количества парных желудочковых экстрасистол и эпизодов нестойкой желудочковой тахикардии на протяжении суток в 10 раз;

в) появление ранее недокументированной стойкой желудочковой тахикардии;

г) повышение частоты желудочкового ритма при желудочковой тахикардии на 10% от исходной.

Оценивая адекватность лечения антиаритмическим препаратом, кроме перечисленных критериев, следует также учитывать особенности его влияния на синусовый ритм, проводимость, частоту возникновения ишемических эпизодов.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные с наличием экстрасистолической аритмии III–V класса по классификации Лауна должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи. Пациентам с наличием заболеваний ЖКТ рекомендуется соблюдение соответствующей диеты и режима питания. При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Больным, принимающим амиодарон, не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами. При наличии экстрасистолии высоких градаций по Лауну (III–V класса) больные подлежат направлению на МСЭК для определения возможностей относительно профессиональной деятельности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИКАРДИЯМИ

Рубрика по МКБ-10: I47.1

Признаки и критерии диагностики заболевания

Имеют пароксизмальный характер, внезапное начало и конец.

В большинстве случаев регулярный ритм с незначительными колебаниями частоты.

ЧСС 100–250 уд./мин, обычно 140–220 уд./мин.

Частота сокращений желудочков соответствует частоте сокращений предсердий или меньше при наличии AV-блокады.

Комплексы Q–R–S узкие, но при аберрантном проведении могут быть широкими.

Главные механизмы тахикардии таковы: механизм повторного входа импульса (re-entry), эктопический автоматизм и триггерная активность.

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ во время приступа и окончательно подтверждают с помощью неинвазивного ЭФИ.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Пациенты с суправентрикулярной тахикардией, которая впервые диагностирована, нуждаются в обследовании в кардиологическом стационаре по месту жительства. Цель обследования — уточнение вида суправентрикулярной тахикардии, исключение органической патологии сердца, выбор тактики лечения. Если требуется дополнительное обследование, применение хирургических методов лечения аритмии, необходима госпитализация в областной кардиологический центр. При редких бессимптомных (со стабильной гемодинамикой) приступах пациентам показано восстановление синусового ритма с помощью лекарственных средств в форме таблеток в амбулаторных условиях. При частых симптомных приступах восстановление ритма выполняют бригады скорой помощи, применяя внутривенные формы лекарственных средств, больным постоянно назначают поддерживающую терапию или проводят хирургическое лечение аритмии.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, общий ХС, ТГ, ревмопробы, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы, коагулограмма).
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Неинвазивное ЭФИ.
8. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Дополнительные исследования

1. ВЭМ.
2. Суточное мониторирование АД.
3. Коронаровентрикулография.
4. Эпизодическое мониторирование ЭКГ.
5. Определение маркеров воспалительных процессов миокарда.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

При обследовании необходимо четко определить механизм аритмии. Подобрать эффективное медикаментозное лечение, определить показания для хирургического лечения аритмии.

Для неотложной терапии применяют:

• при тахикардиях по механизму re-entry — вагусные пробы, АТФ, верапамил, дилтиазем, блокаторы β-рецепторов, пропафенон;
• при тахикардиях с участием дополнительных путей проведения — пропафенон, флекаинид, соталол, амиодарон;
• при тахикардиях по механизму эктопического очага — блокаторы β-рецепторов, верапамил, дилтиазем, пропафенон.

Для профилактики приступов используют верапамил (ретардные формы), блокаторы β-адренорецепторов, дилтиазем, пропафенон, соталол, амиодарон.

Показания к хирургическому лечению тахикардии

1. Частота сокращений желудочков во время тахикардии >200 уд./мин.
2. Нарушение гемодинамики во время тахикардии.
3. Молодой возраст.
4. Беременность.
5. Наличие дополнительного пути проведения и мерцательной аритмии.
6. Неэффективность медикаментозной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

Больным старшего возраста с диагнозом ИБС рекомендовано проведение коронаровентрикулографии.

Больным с редкими приступами и при неинформативном чреспищеводном ЭФИ рекомендовано проведение эпизодического мониторирования ЭКГ.

При наличии АГ — суточное мониторирование АД с дальнейшей коррекцией гипотензивной терапии.

Консультация эндокринолога и контроль уровня гормонов щитовидной железы при впервые выявленной суправентрикулярной тахикардии и при постоянной терапии амиодароном каждые 6 мес.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие приступов аритмии, которые сопровождаются нарушением гемодинамики, уменьшение количества и продолжительности пароксизмов. Снижение частоты сокращений желудочков во время тахикардии.

Продолжительность лечения

При приступах показана терапия для восстановления синусового ритма. При приступах, сопровождающихся снижением гемодинамики, больным показано хирургическое лечение аритмии. При неэффективном хирургическом лечении показан постоянный прием препаратов. Больным после хирургического лечения не показана антиаритмическая терапия.

Критерии качества лечения

Отсутствие или значительное уменьшение количества и продолжительности пароксизмов тахикардии, полное отсутствие приступов аритмии, которые сопровождаются нарушением гемодинамики. Снижение частоты сокращений желудочков во время тахикардии. Нормальная толерантность к будничным физическим нагрузкам.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия и осложнения препаратов согласно их фармакологическим свойствам. После хирургического лечения не исключены рецидивы аритмии, которые требуют повторных вмешательств, и нарушения проводимости.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные, получающие медикаментозную терапию, должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательны ежегодное обследование и коррекция терапии. После катетерных абляций больных повторно обследуют через 3 мес.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничением соли при склонности к АГ, при повышенном уровне ХС — ограничение продуктов с высоким содержанием животных жиров. При избыточной массе тела — снижение калорийности пищи.

Ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

При частых пароксизмах и гемодинамически значимых пароксизмах больные нуждаются в направлении на МСЭК для решения вопроса о возможности продолжения профессиональной деятельности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ (ТРЕПЕТАНИЕМ) ПРЕДСЕРДИЙ

Рубрика по МКБ-10: I48

Признаки и критерии диагностики заболевания

Фибрилляция и трепетание предсердий — наджелудочковые аритмии, которые характеризуются некоординированной активностью предсердий с нарушением их механической функции. Выделяют такие формы:

1. Впервые возникший пароксизм.
2. Пароксизмальная (ритм восстанавливается самостоятельно на протяжении 48 ч).
3. Персистирующая (пароксизм >48 ч, для восстановления ритма необходимо вмешательство).
4. Постоянная (синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно).

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ в состоянии покоя.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с фибрилляцией предсердий подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При необходимости восстановления синусового ритма при персистирующей аритмии в случае неэффективности амбулаторного лечения рутинными мероприятиями и/или при нарушениях гемодинамики, или для плановой электроимпульсной терапии больные подлежат госпитализации в кардиологический стационар, по соответствующим показаниям — в отделение интенсивной терапии.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, липидограмма, ТГ, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы и гипофиза (трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) свободный, ТТГ), коагулограмма, МНО, АЧТВ).
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Проба с физической нагрузкой.
8. Суточный мониторинг ЭКГ или регистрация случаев.

Дополнительные исследования

1. ЭФИ.
2. Чреспищеводная эхоКГ.
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Маркеры воспалительного процесса в миокарде.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Больные должны получать комплексную терапию с применением таких препаратов:

• ацетилсалициловая кислота, которая показана всем больным на протяжении неопределенно длительного времени при отсутствии показаний к применению прямых антикоагулянтов;
• непрямые антикоагулянты под контролем МНО (протромбиновый индекс при невозможности определения МНО). Контроль МНО необходимо проводить при таких показаниях:

• возраст >60 лет при наличии сахарного диабета, ИБС (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
• возраст >75 лет, женский пол (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
• ХСН и/или ФВ <35% (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
• тиреотоксикоз (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
• АГ (МНО 2,0–3,0, целевая величина 2,5);
• ревматический митральный стеноз (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
• протезированные клапаны сердца (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
• тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
• тромбообразование в полостях сердца по данным трансторакальной и чреспищеводной эхоКГ (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3).

Профилактическая антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К (варфарин) показана больным с персистирующей формой фибрилляции предсердий (продолжительностью более 48 ч), которым запланирована медикаментозная или электрическая кардиоверсии, на протяжении 3 нед до и 4 — после кардиоверсии. При наличии факторов высокого риска тромбоэмболических осложнений пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий показана профилактическая антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К. У больных с повышенным риском кровотечения, но при отсутствии противопоказаний для проведения антикоагулянтной терапии (с целевыми показателями МНО 2,0–3,0) целевое значении МНО должно соответствовать интервалу 1,6–2,5.

Оценку МНО необходимо проводить каждую неделю с начала пероральной антикоагулянтной терапии и ежемесячно — после достижения необходимого уровня МНО.

Препараты, которые применяют для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий:

• у больных без дополнительных путей проведения — внутривенно блокаторы β-адренорецепторов + верапамил, дилтиазем;
• при СН — амиодарон + дигоксин²;
• у больных с дополнительными путями проведения — внутривенно амиодарон.

Антиаритмические препараты, показанные для восстановления синусового ритма: пропафенон, амиодарон, дофетилид, флекаинид.

Антиаритмические препараты, показанные для сохранения синусового ритма:

• при идиопатической фибрилляции предсердий (у больных без структурных заболеваний сердца) — пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид, при неэффективности этих препаратов — амиодарон, дофетилид;
• при фибрилляции предсердий у больных с АГ при отсутствии ГЛЖ — пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид, при отсутствии эффекта — амиодарон, дофетилид;

Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для контроля частоты желудочковых сокращений при восстановлении синусового ритма.

• при наличии значительной ГЛЖ — амиодарон;
• при фибрилляции предсердий на фоне ИБС — соталол, дофетилид, амиодарон;
• при ХСН — амиодарон, дофетилид.

Препараты, которые применяют при постоянной форме фибрилляции предсердий для контроля частоты желудочковых сокращений:

• дигоксин — при наличии СН (в комбинации с блокаторами β-адренорецепторов);
• блокаторы β-адренорецепторов — при ИБС, АГ, СН (в комбинации с дигоксином);
• недигидропиридиновые антагонисты кальция — при АГ, ИБС;
• соталол, амиодарон — при неэффективности препаратов или при наличии дополнительных путей проведения.

Электрическая кардиоверсия

1. Плановая электрическая кардиоверсия показана при:

• неэффективности медикаментозной терапии;
• непереносимости антиаритмических средств или при риске, связанном с их назначением;
• прогрессировании СН, ухудшении кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей, связанном с тахиаритмией;
• наличии данных о том, что лишь кардиоверсия ранее была эффективной для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий.

2. Неотложная электрическая кардиоверсия показана при:

• пароксизме фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочкових сокращений на фоне острого ИМ, нестабильной стенокардии;
• пароксизме фибрилляции предсердий, который сопровождается выраженной гипотензией, острой или прогрессирующей ХСН;
• тяжелом пароксизме фибрилляции предсердий, который не подвергается медикаментозному лечению.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция при трепетании предсердий с целью восстановления синусового ритма (при условии насыщения антиаритмическими препаратами).

В амбулаторных условиях введение прокаинамида для восстановления синусового ритма противопоказано.

Перечень дополнительных медицинских услуг

1. Больным, которые не переносят ацетилсалициловую кислоту, показаны тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты.

2. Имплантация кардиостимулятора в соответствующем режиме при наличии сопутствующих нарушений AV-проводимости и синдрома слабости синусного узла.

3. Катетерное лечение при:

• неэффективности медикаментозной терапии, которая проводится в адекватных дозах;
• аритмогенном действии антиаритмических препаратов;
• приступах фибрилляции предсердий и трепетании предсердий с ухудшением гемодинамики;
• сочетании фибрилляции предсердий с синдромом преждевременного возбуждения желудочков;
• изолированном трепетании предсердий.

4. Пациенты нуждаются в адекватном лечении сопутствующих заболеваний, АГ, поражений щитовидной железы и сахарного диабета.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие или существенное уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий и трепетания предсердий (при пароксизмальной и персистирующей формах), отсутствие нарушений гемодинамики во время приступа, контроль ЧСС и отсутствие прогрессирования ХСН (при постоянной форме фибрилляции предсердий).

Продолжительность лечения

При приступах фибрилляции предсердий чаще 1 раза в 3 мес больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие прогрессирования ХСН. Нормальная толерантность к физической нагрузке. Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

Критерии контроля частоты желудочковых сокращений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий таковы:

• средняя частота желудочковых сокращений в покое не превышает 80–90 уд./мин;
• средняя частота желудочковых сокращений во время субмаксимальной нагрузки не превышает 120 уд./мин;
• среднесуточная частота желудочковых сокращений не должна превышать 80 уд./мин, а также не должно быть эпизодов, когда на протяжении 1 ч средняя частота желудочковых сокращений превышает 100 уд./мин по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

Критерии качества антиаритмического лечения у больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий:

1. Полная эффективность — исчезновение симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий.

2. Частичная эффективность:

• значительное уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий с увеличением асимптомных интервалов;
• более короткие пароксизмы фибрилляции предсердий;
• более низкая ЧСС во время пароксизма, лучшая его переносимость.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Проведение антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение, особенно у больных с поражениями ЖКТ и другими факторами риска.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательно ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. Обязательный регулярный контроль МНО (протромбиновый индекс при невозможности определения МНО).

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами больным, которые принимают амиодарон. При наличии частых пароксизмов и пароксизмов с нарушением гемодинамики пациенты нуждаются в направлении на МСЭК для определения возможности продолжать профессиональную деятельность.

На основании приказа МЗ Украины № 206 от 30.10.1992 г. санаторно-курортное лечение требуется больным с пароксизмальной или персистирующей формами фибрилляции/трепетания предсердий после восстановления синусного ритма и подбора адекватной противорецидивной терапии, с приступами нарушений ритма не чаще 2 раз в месяц.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

Рубрика по МКБ-10: I49.3; I47.0; I47.2

Признаки и критерии диагностики заболевания

Преждевременное желудочковое сокращение или желудочковая экстрасистола — это комплекс, который возникает в эктопическом желудочковом очаге и является преждевременным по отношению к основному ритму (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Клинико-морфологическая классификация желудочковых нарушений ритма

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с желудочковыми нарушениями ритма подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. В случае необходимости — плановая госпитализация в кардиологический стационар при наличии в анамнезе приступов желудочковой тахикардии, субъективной непереносимости аритмии, неэффективности медикаментозного лечения на амбулаторном этапе, а также в хирургический стационар для проведения хирургического лечения. Срочная госпитализация — при возникновении приступа потенциально угрожающих жизни аритмий, при нарушениях гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, сердечная астма, снижение АД).

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Клинический осмотр.
3. Измерение АД.
4. Лабораторное исследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, определение электролитного баланса в плазме крови, глюкоза, ХС, ТГ).
5. ЭКГ в 12 отведениях.
6. ЭхоКГ.
7. Суточный мониторинг ЭКГ.

Дополнительные исследования

1. Гормоны щитовидной железы.
2. Иммунограмма, маркеры воспалительного процесса.
3. Коронаровентрикулография.
4. Инвазивное ЭФИ.
5. Проба с физической нагрузкой.
6. Барорефлекторная чувствительность.
7. Радиоизотопная вентрикулография.
8. Сигнал-усредненная ЭКГ высокого усиления

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

При желудочковых аритмиях используют такие методы лечения, как терапия антиаритмическими препаратами (блокаторы β-рецепторов, амиодарон, соталол), использование медицинских устройств (имплантация кардиовертера-дефибриллятора), абляция, оперативное вмешательство и проведение реваскуляризации в зависимости от вида патологического состояния.

1. При доброкачественной аритмии (единичные редкие монофокусные желудочковые экстрасистолы) у больных с сердечно-сосудистой патологией без нарушения гемодинамики назначение антиаритмических препаратов не рекомендуется, но при плохой переносимости желудочковой экстрасистолии возможно применение блокаторов β-адренорецепторов;

2. Больным с кардиальной патологией и желудочковой экстрасистолией высоких градаций (аллоритмия, полиморфные и политопные экстрасистолы, короткие эпизоды желудочковой тахикардии) показан подбор антиаритмической терапии (с учетом отрицательного инотропного эффекта антиаритмических препаратов и возможного проаритмогенного действия):

• блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол и прочие) являются препаратами выбора при ИБС, АГ, синусовой тахикардии;
• антиаритмические препараты I класса (пропафенон, этацизин, дизопирамид) показаны при неэффективности блокаторов β-рецепторов;
• амиодарон назначают при резистентности к другим антиаритмическим препаратам или как препарат выбора при жизненно опасных аритмиях;
• у больных с признаками СН наряду с применением ингибиторов АПФ, диуретиков, периферических вазодилататоров для лечения желудочковых экстрасистол необходимо использовать амиодарон.

3.    Пациентам с прогностическими неблагоприятными аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, с нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока или в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков показано хирургическое лечение (стентирование, АКШ, деструкция эктопического очага, имплантация антитахикардитических устройств — водителей ритма, кардиовертеров-дефибрилляторов и др.).

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Критерии оценки эффективности антиаритмической терапии с помощью холтеровского мониторирования:

• уменьшение общего количества желудочковых экстрасистол на 75%;
• снижение парных желудочковых экстрасистол на 90%;
• полное исчезновение пробежек желудочковой тахикардии.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов при желудочковых экстрасистолах высоких градаций.

При доброкачественной желудочковой экстрасистолии возможна отмена блокаторов β-адренорецепторов при наличии стойкого эффекта на протяжении 3 мес.

Критерии качества лечения

Субъективное улучшение состояния, уменьшение или отсутствие перебоев в работе сердца.

Положительная динамика по данным холтеровского мониторирования.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам (ухудшение гемодинамики, проводимости, частоты ритма), а также при взаимодействии с некоторыми препаратами (например с антибиотиками).

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничить употребление кофе и крепкого чая, отказаться от спиртных напитков и табакокурения.

С осторожностью принимать лекарственные средства, стимулирующие симпатическую нервную систему (кофеин, аминофиллин, аэрозоли β-адреностимуляторов) и мочегонные препараты.

Поддержание нормальной концентрации ионов калия в плазме крови.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Упорядочить режим работы и отдыха.

Избегать неблагоприятных психоэмоциональных влияний.

Санаторно-курортному лечению подлежат больные с желудочковыми экстрасистолами I–II класса согласно классификации Лауна на фоне антиаритмической терапии для контроля и наблюдения за эффективностью антиаритмических препаратов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ХСН

Рубрика по МКБ-10: I50, I50.0, I50.9

Признаки и критерии диагностики заболевания

ХСН — это патологическое состояние, при котором сердце не обеспечивает органы и ткани необходимым количеством крови в соответствии с метаболическими потребностями тканей. На основе рекомендаций Украинского научного общества кардиологов (2006) выделяют:

1. Клинические стадии: I, IIА, IIБ, III, которые соответствуют стадиям хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

2. Варианты СН:

• с систолической дисфункцией ЛЖ — ФВ ЛЖ <45%;
• с сохраненной систолической функцией ЛЖ — ФВ ЛЖ >45%.

3. ФК по классификации NYHA: I, II, III, IV.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с ХСН подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При прогрессировании ХСН показано лечение в кардиологических стационарах по месту жительства.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Общеклиническое исследование.
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
4. ЭКГ в 12 отведениях.
5. ЭхоКГ.
6. Рентгенография органов грудной полости.
7. Биохимический анализ крови, а именно электролиты (К⁺, Na⁺⁺) плазмы крови, креатинин плазмы крови, печеночные ферменты и билирубин, глюкоза.

Дополнительные исследования

1. Допплер-эхоКГ с ориентировочной оценкой систолического давления в ЛА и показателей диастолической функции ЛЖ.
2. Концентрация мочевой кислоты в крови.
3. Общий белок крови.
4. Тромбиновое время или полная коагулограмма.
5. Холтеровское мониторирование ЭКГ.
6. Гормоны щитовидной железы.
7. Мозговой НУП в сыворотке крови.
8. Радионуклидная вентрикулография.
9. Коронаровентрикулография.
10. Эндомиокардиальная биопсия.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Больные должны получать комплексную фармакотерапию с применением:

• ингибиторов АПФ, которые показаны всем больным (при отсутствии противопоказаний или непереносимости) на протяжении неопределенно длительного времени;
• блокаторов β-адренорецепторов, назначение которых показано пациентам (заболевание II–IV ФК), уже получающим ингибиторы АПФ (с учетом противопоказаний). У больных с СН и систолической дисфункцией ЛЖ из препаратов этой группы разрешается применять только бизопролол, карведилол, метопролола в форме ретард и небиволол.
• салуретиков, (главным образом петлевых), которые целесообразно применять при наличии признаков задержки жидкости или для профилактики последней у больных со склонностью к таковой;
• сердечных гликозидов, главным образом дигоксина. Основным показанием к назначению дигоксина больным с ХСН является тахисистолический вариант фибрилляции предсердий;
• антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые показаны при непереносимости ингибиторов АПФ или блокаторов β-рецепторов пациентами, получающими ингибиторы АПФ;
• антагонистов альдостерона. Применяют спиронолактон временно как калийсберегающее диуретическое средство, а также длительно — у пациентов III–IV ФК по NYHA с систолической дисфункцией ЛЖ с целью улучшения прогноза выживаемости (в последнем случае в дозе 25 мг/сут);
• внутривенных симпатомиметических средств — допамина или добутамина. Используют при декомпенсации СН и недостаточной эффективности лечения только в условиях стационара, желательно с применением специальных дозаторов;
• нитратов, внутривенно или в виде сублингвального приема производных нитроглицерина или изосорбида динитрата — при наличии признаков левожелудочковой недостаточности — с отменой после стабилизации гемодинамики. Длительное применение целесообразно лишь у больных с сопутствующей стенокардией.

Антикоагулянты показаны пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, мобильным тромбозом в полости ЛЖ, а также с митральным стенозом и протезированными клапанами сердца. Обязателен контроль МНО. При невозможности установления МНО — определение протромбинового индекса.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий или симптомных жизненно опасных желудочковых аритмиях с профилактической целью показан амиодарон.
2. При АГ — ее медикаментозная коррекция.
3. Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных с ИБС как причиной ХСН, при возможности ее проведения с учетом данных коронаровентрикулографии и эхоКГ.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие прогрессирования СН, увеличение продолжительности жизни.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в ежедневном применении препаратов пожизненно. Сроки стационарного лечения определяют в зависимости от степени СН и эффекта от применения препаратов.

Критерии качества лечения

1. Устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов ХСН — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости.
2. Повышение ФВ ЛЖ (у больных с его систолической дисфункцией).
3. Устранение клинических признаков задержки жидкости в организме.
4. Повышение качества жизни.
5. Увеличение периода между госпитализациями.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов в соответствии с фармакологическими свойствами. Наиболее характерными осложнениями ХСН являются мозговая и легочно-сосудистая тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные с клинически выраженной ХСН (IIА–III стадия) подлежат диспансерному осмотру не менее 1 раза в мес или чаще, если такая необходимость определяется клинической ситуацией.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничение суточного потребления хлорида натрия: <3 г/сут при доклинической и умеренной ХСН (не употреблять соленые продукты, не подсаливать пищу во время потребления), <1,5 г/сут — при выраженной ХСН (III–IV ФК). При сопутствующем ожирении ограничивается энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендовано ограничение физических нагрузок в соответствии с выраженностью ХСН. Регулярная физическая активность (медленная ходьба, физические упражнения небольшой интенсивности) согласно функциональным возможностям пациента (комфортный, но регулярный двигательный режим).

¹Дигидропиридиновые производные короткого действия можно применять только для лечения гипертонического криза.
²Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для контроля частоты желудочковых сокращений при восстановлении синусового ритма.