Клинический протокол предоставления медпомощи больным с гипертонической болезнью (эссенциальной АГ) III стадии: Глава 2. Стандарты диагностикии лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы
Рубрика по МКБ-10: I10–I13.
Условия, в которых должна предоставляться медпомощь
Больные с ГБ III стадии подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства в районных поликлиниках или семейными врачами с обязательной консультацией кардиолога 1 раз в год. При недостаточной эффективности амбулаторного лечения больные подлежат стационарному лечению в терапевтическом или кардиологическом отделениях по месту жительства. В сложных случаях для исключения симптоматических (вторичных) АГ дополнительное обследование и уточнение диагноза проводится в городских кардиологических, эндокринологических диспансерах или стационарах и диагностических центрах. При развитии осложненного гипертензивного криза необходима обязательная срочная госпитализация в палату интенсивной терапии соответствующего профиля.
Программа диагностики
Обязательные исследования:
- Сбор жалоб и анамнеза;
- Физикальное обследование;
- Измерение АД на обеих руках;
- Измерение АД на нижних конечностях;
- Измерение массы тела и окружности талии;
- Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, калий, натрий крови);
- ЭКГ в 12 стандартных отведениях;
- ЭхоКГ;
- Осмотр глазного дна;
- Рентгенография органов грудной клетки;
- УЗИ почек.
Дополнительные исследования:
- Суточный мониторинг АД;
- Допплеровское исследование сонных и почечных артерий;
- Определение микроальбуминурии;
- КТ и МРТ головы;
- Радиоизотопная ренография/реносцинтиграфия;
- При сопутствующей ИБС и наличии соответствующих показаний — коронаровентрикулография, суточное мониторирование ЭКГ;
- Определение содержания ХС в липопротеинах разных фракций.
Программа лечения
Перечень и объем обязательных медицинских услуг:
Комбинированная терапия антигипертензивными препаратами I ряда (блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция1, блокаторы рецепторов ангиотензина II). При наличии ХПН назначают петлевые диуретики.
При осложненном гипертензивном кризе АД должно быть снижено на протяжении 1 ч с использованием внутривенной терапии согласно показаниям и особенностям криза. Применяют нитраты, нитропруссид натрия, блокаторы β-адренорецепторов, петлевые диуретики.
Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:
- Ацетилсалициловая кислота после нормализации АД;
- При недостаточной эффективности или невозможности применения препаратов I ряда в составе комбинированной терапии используют антигипертензивные препараты II ряда (блокаторы α1-адренорецепторов, прежде всего при сопутствующей аденоме предстательной железы, моксонидин, метилдопа, резерпин, петлевые и калийсберегающие диуретики);
- При хроническом поражении почек и сопутствующей микроальбуминурии или протеинурии, в том числе при сахарном диабете, обязательным является назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II;
- Терапия статинами независимо от уровня ХС.
Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения
Стойкое снижение АД до целевого <130/80 мм рт. ст., при хроническом поражении почек и суточной протеинурии 1 г и более — <125/75 мм рт. ст. Уменьшение количества и выраженности жалоб больного со стороны сердечно-сосудистой системы. Снижение риска.
Продолжительность лечения
Амбулаторное лечение проводится непрерывно на протяжении жизни.
При осложненном гипертензивном кризе обязательным является стационарное лечение длительностью, которая соответствует профилю и виду осложнения. Стационарное лечение необходимо при недостаточной эффективности амбулаторного лечения, наличии осложнений (острая декомпенсация при СН, ХПН). Продолжительность стационарного лечения — 10–12 сут.
Критерии качества лечения
Стабилизация АД в пределах целевого. Отсутствие новых осложнений гипертонической болезни со стороны органов-мишеней и дальнейшего прогрессирования нарушений их функций.
Возможные побочные действия и осложнения
Побочные действия антигипертензивных препаратов согласно их фармакологическим свойствам.
Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения
Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Ежегодное обязательное обследование в рамках диагностической программы, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 2 раза в год.
Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Пациентам показана диета с ограничением соли до 5 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.
При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.
Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации
Больных могут направлять на МСЭК в связи с потерей трудоспособности. Рекомендованы ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.
1Дигидропиридиновые производные короткого действия можно применять только для лечения гипертонического криза.