Клинический протокол предоставления медпомощи больным с гипертонической болезнью (эссенциальной АГ) III стадии: Глава 2. Стандарты диагностикии лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы

Рубрика по МКБ-10: I10–I13.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с ГБ III стадии подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства в районных поликлиниках или семейными врачами с обязательной консультацией кардиолога 1 раз в год. При недостаточной эффективности амбулаторного лечения больные подлежат стационарному лечению в терапевтическом или кардиологическом отделениях по месту жительства. В сложных случаях для исключения симптоматических (вторичных) АГ дополнительное обследование и уточнение диагноза проводится в городских кардиологических, эндокринологических диспансерах или стационарах и диагностических центрах. При развитии осложненного гипертензивного криза необходима обязательная срочная госпитализация в палату интенсивной терапии соответствующего профиля.

Программа диагностики

Обязательные исследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза;
2. Физикальное обследование;
3. Измерение АД на обеих руках;
4. Измерение АД на нижних конечностях;
5. Измерение массы тела и окружности талии;
6. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, калий, натрий крови);
7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях;
8. ЭхоКГ;
9. Осмотр глазного дна;
10. Рентгенография органов грудной клетки;
11. УЗИ почек.

Дополнительные исследования:

1. Суточный мониторинг АД;
2. Допплеровское исследование сонных и почечных артерий;
3. Определение микроальбуминурии;
4. КТ и МРТ головы;
5. Радиоизотопная ренография/реносцинтиграфия;
6. При сопутствующей ИБС и наличии соответствующих показаний — коронаровентрикулография, суточное мониторирование ЭКГ;
7. Определение содержания ХС в липопротеинах разных фракций.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг:

Комбинированная терапия антигипертензивными препаратами I ряда (блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция¹, блокаторы рецепторов ангиотензина II). При наличии ХПН назначают петлевые диуретики.

При осложненном гипертензивном кризе АД должно быть снижено на протяжении 1 ч с использованием внутривенной терапии согласно показаниям и особенностям криза. Применяют нитраты, нитропруссид натрия, блокаторы β-адренорецепторов, петлевые диуретики.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:

1. Ацетилсалициловая кислота после нормализации АД;
2. При недостаточной эффективности или невозможности применения препаратов I ряда в составе комбинированной терапии используют антигипертензивные препараты II ряда (блокаторы α₁-адренорецепторов, прежде всего при сопутствующей аденоме предстательной железы, моксонидин, метилдопа, резерпин, петлевые и калийсберегающие диуретики);
3. При хроническом поражении почек и сопутствующей микроальбуминурии или протеинурии, в том числе при сахарном диабете, обязательным является назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II;
4. Терапия статинами независимо от уровня ХС.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Стойкое снижение АД до целевого <130/80 мм рт. ст., при хроническом поражении почек и суточной протеинурии 1 г и более — <125/75 мм рт. ст. Уменьшение количества и выраженности жалоб больного со стороны сердечно-сосудистой системы. Снижение риска.

Продолжительность лечения

Амбулаторное лечение проводится непрерывно на протяжении жизни.

При осложненном гипертензивном кризе обязательным является стационарное лечение длительностью, которая соответствует профилю и виду осложнения. Стационарное лечение необходимо при недостаточной эффективности амбулаторного лечения, наличии осложнений (острая декомпенсация при СН, ХПН). Продолжительность стационарного лечения — 10–12 сут.

Критерии качества лечения

Стабилизация АД в пределах целевого. Отсутствие новых осложнений гипертонической болезни со стороны органов-мишеней и дальнейшего прогрессирования нарушений их функций.

Возможные побочные действия и осложнения

Побочные действия антигипертензивных препаратов согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Ежегодное обязательное обследование в рамках диагностической программы, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 2 раза в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничением соли до 5 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Больных могут направлять на МСЭК в связи с потерей трудоспособности. Рекомендованы ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.

¹Дигидропиридиновые производные короткого действия можно применять только для лечения гипертонического криза.