07. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с гипертонической болезнью (эссенциальной АГ) III стадии

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I10–I13

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с ГБ III стадии подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства в районных поликлиниках или семейными врачами с обязательной консультацией кардиолога 1 раз в год. При недостаточной эффективности амбулаторного лечения больные подлежат стационарному лечению в терапевтическом или кардиологическом отделениях по месту жительства. В сложных случаях для исключения симптоматических (вторичных) АГ дополнительное обследование и уточнение диагноза проводится в городских кардиологических, эндокринологических диспансерах или стационарах и диагностических центрах. При развитии осложненного гипертензивного криза необходима обязательная срочная госпитализация в палату интенсивной терапии соответствующего профиля.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.
2. Физикальное обследование.
3. Измерение АД на обеих руках.
4. Измерение АД на нижних конечностях.
5. Измерение массы тела и окружности талии.
6. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, креатинин, ХС, ТГ, глюкоза, калий, натрий крови).
7. ЭКГ в 12 стандартных отведениях.
8. ЭхоКГ.
9. Осмотр глазного дна.
10. Рентгенография органов грудной клетки.
11. УЗИ почек.

Дополнительные исследования

1. Суточный мониторинг АД.
2. Допплеровское исследование сонных и почечных артерий.
3. Определение микроальбуминурии.
4. КТ и МРТ головы.
5. Радиоизотопная ренография/реносцинтиграфия.
6. При сопутствующей ИБС и наличии соответствующих показаний — коронаровентрикулография, суточное мониторирование ЭКГ.
7. Определение содержания ХС в липопротеинах разных фракций.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Комбинированная терапия антигипертензивными препаратами I ряда (блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные или тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция¹, блокаторы рецепторов ангиотензина II). При наличии ХПН назначают петлевые диуретики.

При осложненном гипертензивном кризе АД должно быть снижено на протяжении 1 ч с использованием внутривенной терапии согласно показаниям и особенностям криза. Применяют нитраты, нитропруссид натрия, блокаторы β-адренорецепторов, петлевые диуретики.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Ацетилсалициловая кислота после нормализации АД.
2. При недостаточной эффективности или невозможности применения препаратов I ряда в составе комбинированной терапии используют антигипертензивные препараты II ряда (блокаторы α₁-адренорецепторов, прежде всего при сопутствующей аденоме предстательной железы, моксонидин, метилдопа, резерпин, петлевые и калийсберегающие диуретики).
3. При хроническом поражении почек и сопутствующей микроальбуминурии или протеинурии, в том числе при сахарном диабете, обязательным является назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II.
4. Терапия статинами независимо от уровня ХС.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Стойкое снижение АД до целевого <130/80 мм рт. ст., при хроническом поражении почек и суточной протеинурии 1 г и более — <125/75 мм рт. ст. Уменьшение количества и выраженности жалоб больного со стороны сердечно-сосудистой системы. Снижение риска.

Продолжительность лечения

Амбулаторное лечение проводится непрерывно на протяжении жизни.

При осложненном гипертензивном кризе обязательным является стационарное лечение длительностью, которая соответствует профилю и виду осложнения. Стационарное лечение необходимо при недостаточной эффективности амбулаторного лечения, наличии осложнений (острая декомпенсация при СН, ХПН). Продолжительность стационарного лечения — 10–12 сут.

Критерии качества лечения

Стабилизация АД в пределах целевого. Отсутствие новых осложнений гипертонической болезни со стороны органов-мишеней и дальнейшего прогрессирования нарушений их функций.

Возможные побочные действия и осложнения

Побочные действия антигипертензивных препаратов согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Ежегодное обязательное обследование в рамках диагностической программы, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 2 раза в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничением соли до 5 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Больных могут направлять на МСЭК в связи с потерей трудоспособности. Рекомендованы ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов по ЛФК. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание.