Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ХСН (5000157695)

Рубрика по МКБ-10: I50, I50.0, I50.9.

Признаки и критерии диагностики заболевания

ХСН — это патологическое состояние, при котором сердце не обеспечивает органы и ткани необходимым количеством крови в соответствии с метаболическими потребностями тканей. На основе рекомендаций Украинского научного общества кардиологов (2006) выделяют:

1. Клинические стадии: I, IIА, IIБ, III, которые соответствуют стадиям хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко.

2. Варианты СН:

• с систолической дисфункцией ЛЖ — ФВ ЛЖ <45%;
• с сохраненной систолической функцией ЛЖ — ФВ ЛЖ >45%.

3. ФК по классификации NYHA: I, II, III, IV.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с ХСН подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При прогрессировании ХСН показано лечение в кардиологических стационарах по месту жительства.

Программа диагностики

Обязательные исследования:

1. Общеклиническое исследование;
2. Общий анализ крови;
3. Общий анализ мочи;
4. ЭКГ в 12 отведениях;
5. ЭхоКГ;
6. Рентгенография органов грудной полости;
7. Биохимический анализ крови, а именно электролиты (К⁺, Na⁺⁺) плазмы крови, креатинин плазмы крови, печеночные ферменты и билирубин, глюкоза.

Дополнительные исследования:

1. Допплер-эхоКГ с ориентировочной оценкой систолического давления в ЛА и показателей диастолической функции ЛЖ;
2. Концентрация мочевой кислоты в крови;
3. Общий белок крови;
4. Тромбиновое время или полная коагулограмма;
5. Холтеровское мониторирование ЭКГ;
6. Гормоны щитовидной железы;
7. Мозговой НУП в сыворотке крови;
8. Радионуклидная вентрикулография;
9. Коронаровентрикулография;
10. Эндомиокардиальная биопсия.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг:

Больные должны получать комплексную фармакотерапию с применением:

• ингибиторов АПФ, которые показаны всем больным (при отсутствии противопоказаний или непереносимости) на протяжении неопределенно длительного времени;
• блокаторов β-адренорецепторов, назначение которых показано пациентам (заболевание II–IV ФК), уже получающим ингибиторы АПФ (с учетом противопоказаний). У больных с СН и систолической дисфункцией ЛЖ из препаратов этой группы разрешается применять только бизопролол, карведилол, метопролола в форме ретард и небиволол.
• салуретиков, (главным образом петлевых), которые целесообразно применять при наличии признаков задержки жидкости или для профилактики последней у больных со склонностью к таковой;
• сердечных гликозидов, главным образом дигоксина. Основным показанием к назначению дигоксина больным с ХСН является тахисистолический вариант фибрилляции предсердий;
• антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые показаны при непереносимости ингибиторов АПФ или блокаторов β-рецепторов пациентами, получающими ингибиторы АПФ;
• антагонистов альдостерона. Применяют спиронолактон временно как калийсберегающее диуретическое средство, а также длительно — у пациентов III–IV ФК по NYHA с систолической дисфункцией ЛЖ с целью улучшения прогноза выживаемости (в последнем случае в дозе 25 мг/сут);
• внутривенных симпатомиметических средств — допамина или добутамина. Используют при декомпенсации СН и недостаточной эффективности лечения только в условиях стационара, желательно с применением специальных дозаторов;
• нитратов, внутривенно или в виде сублингвального приема производных нитроглицерина или изосорбида динитрата — при наличии признаков левожелудочковой недостаточности — с отменой после стабилизации гемодинамики. Длительное применение целесообразно лишь у больных с сопутствующей стенокардией.

Антикоагулянты показаны пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий, тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, мобильным тромбозом в полости ЛЖ, а также с митральным стенозом и протезированными клапанами сердца. Обязателен контроль МНО. При невозможности установления МНО — определение протромбинового индекса.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:

1. При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий или симптомных жизненно опасных желудочковых аритмиях с профилактической целью показан амиодарон;
2. При АГ — ее медикаментозная коррекция;
3. Хирургическая реваскуляризация миокарда у больных с ИБС как причиной ХСН, при возможности ее проведения с учетом данных коронаровентрикулографии и эхоКГ.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие прогрессирования СН, увеличение продолжительности жизни.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в ежедневном применении препаратов пожизненно. Сроки стационарного лечения определяют в зависимости от степени СН и эффекта от применения препаратов.

Критерии качества лечения

1. Устранение или уменьшение выраженности субъективных симптомов ХСН — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости;
2. Повышение ФВ ЛЖ (у больных с его систолической дисфункцией);
3. Устранение клинических признаков задержки жидкости в организме;
4. Повышение качества жизни;
5. Увеличение периода между госпитализациями.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов в соответствии с фармакологическими свойствами. Наиболее характерными осложнениями ХСН являются мозговая и легочно-сосудистая тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные с клинически выраженной ХСН (IIА–III стадия) подлежат диспансерному осмотру не менее 1 раза в мес или чаще, если такая необходимость определяется клинической ситуацией.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничение суточного потребления хлорида натрия: <3 г/сут при доклинической и умеренной ХСН (не употреблять соленые продукты, не подсаливать пищу во время потребления), <1,5 г/сут — при выраженной ХСН (III–IV ФК). При сопутствующем ожирении ограничивается энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендовано ограничение физических нагрузок в соответствии с выраженностью ХСН. Регулярная физическая активность (медленная ходьба, физические упражнения небольшой интенсивности) согласно функциональным возможностям пациента (комфортный, но регулярный двигательный режим).