• Кабинет
  • 17. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с фибрилляцией (трепетанием) предсердий

    Международные названия

    Содержание

    Рубрика по МКБ-10: I48

    Признаки и критерии диагностики заболевания

    Фибрилляция и трепетание предсердий — наджелудочковые аритмии, которые характеризуются некоординированной активностью предсердий с нарушением их механической функции. Выделяют такие формы:

    1. Впервые возникший пароксизм.
    2. Пароксизмальная (ритм восстанавливается самостоятельно на протяжении 48 ч).
    3. Персистирующая (пароксизм >48 ч, для восстановления ритма необходимо вмешательство).
    4. Постоянная (синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно).

    Диагноз устанавливают на основании ЭКГ в состоянии покоя.

    Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

    Больные с фибрилляцией предсердий подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При необходимости восстановления синусового ритма при персистирующей аритмии в случае неэффективности амбулаторного лечения рутинными мероприятиями и/или при нарушениях гемодинамики, или для плановой электроимпульсной терапии больные подлежат госпитализации в кардиологический стационар, по соответствующим показаниям — в отделение интенсивной терапии.

    Программа диагностики

    Обязательные исследования

    1. Сбор жалоб и анамнеза.
    2. Клинический осмотр.
    3. Измерение АД.
    4. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, липидограмма, ТГ, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы и гипофиза (трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) свободный, ТТГ), коагулограмма, МНО, АЧТВ).
    5. ЭКГ в 12 отведениях.
    6. ЭхоКГ.
    7. Проба с физической нагрузкой.
    8. Суточный мониторинг ЭКГ или регистрация случаев.

    Дополнительные исследования

    1. ЭФИ.
    2. Чреспищеводная эхоКГ.
    3. Рентгенография органов грудной клетки.
    4. Маркеры воспалительного процесса в миокарде.

    Программа лечения

    Перечень и объем обязательных медицинских услуг

    Больные должны получать комплексную терапию с применением таких препаратов:

    • ацетилсалициловая кислота, которая показана всем больным на протяжении неопределенно длительного времени при отсутствии показаний к применению прямых антикоагулянтов;
    • непрямые антикоагулянты под контролем МНО (протромбиновый индекс при невозможности определения МНО). Контроль МНО необходимо проводить при таких показаниях:
    • возраст >60 лет при наличии сахарного диабета, ИБС (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
    • возраст >75 лет, женский пол (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
    • ХСН и/или ФВ <35% (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
    • тиреотоксикоз (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
    • АГ (МНО 2,0–3,0, целевая величина 2,5);
    • ревматический митральный стеноз (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
    • протезированные клапаны сердца (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
    • тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
    • тромбообразование в полостях сердца по данным трансторакальной и чреспищеводной эхоКГ (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3).

    Профилактическая антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К (варфарин) показана больным с персистирующей формой фибрилляции предсердий (продолжительностью более 48 ч), которым запланирована медикаментозная или электрическая кардиоверсии, на протяжении 3 нед до и 4 — после кардиоверсии. При наличии факторов высокого риска тромбоэмболических осложнений пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий показана профилактическая антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К. У больных с повышенным риском кровотечения, но при отсутствии противопоказаний для проведения антикоагулянтной терапии (с целевыми показателями МНО 2,0–3,0) целевое значении МНО должно соответствовать интервалу 1,6–2,5.

    Оценку МНО необходимо проводить каждую неделю с начала пероральной антикоагулянтной терапии и ежемесячно — после достижения необходимого уровня МНО.

    Препараты, которые применяют для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий:

    • у больных без дополнительных путей проведения — внутривенно блокаторы β-адренорецепторов + верапамил, дилтиазем;
    • при СН — амиодарон + дигоксин2;
    • у больных с дополнительными путями проведения — внутривенно амиодарон.

    Антиаритмические препараты, показанные для восстановления синусового ритма: пропафенон, амиодарон, дофетилид, флекаинид.

    Антиаритмические препараты, показанные для сохранения синусового ритма:

    • при идиопатической фибрилляции предсердий (у больных без структурных заболеваний сердца) — пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид, при неэффективности этих препаратов — амиодарон, дофетилид;
    • при фибрилляции предсердий у больных с АГ при отсутствии ГЛЖ — пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид, при отсутствии эффекта — амиодарон, дофетилид;

    Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для контроля частоты желудочковых сокращений при восстановлении синусового ритма.

    • при наличии значительной ГЛЖ — амиодарон;
    • при фибрилляции предсердий на фоне ИБС — соталол, дофетилид, амиодарон;
    • при ХСН — амиодарон, дофетилид.

    Препараты, которые применяют при постоянной форме фибрилляции предсердий для контроля частоты желудочковых сокращений:

    • дигоксин — при наличии СН (в комбинации с блокаторами β-адренорецепторов);
    • блокаторы β-адренорецепторов — при ИБС, АГ, СН (в комбинации с дигоксином);
    • недигидропиридиновые антагонисты кальция — при АГ, ИБС;
    • соталол, амиодарон — при неэффективности препаратов или при наличии дополнительных путей проведения.

    Электрическая кардиоверсия

    1. Плановая электрическая кардиоверсия показана при:

    • неэффективности медикаментозной терапии;
    • непереносимости антиаритмических средств или при риске, связанном с их назначением;
    • прогрессировании СН, ухудшении кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей, связанном с тахиаритмией;
    • наличии данных о том, что лишь кардиоверсия ранее была эффективной для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий.

    2. Неотложная электрическая кардиоверсия показана при:

    • пароксизме фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочкових сокращений на фоне острого ИМ, нестабильной стенокардии;
    • пароксизме фибрилляции предсердий, который сопровождается выраженной гипотензией, острой или прогрессирующей ХСН;
    • тяжелом пароксизме фибрилляции предсердий, который не подвергается медикаментозному лечению.

    Чреспищеводная электрокардиостимуляция при трепетании предсердий с целью восстановления синусового ритма (при условии насыщения антиаритмическими препаратами).

    В амбулаторных условиях введение прокаинамида для восстановления синусового ритма противопоказано.

    Перечень дополнительных медицинских услуг

    1. Больным, которые не переносят ацетилсалициловую кислоту, показаны тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты.

    2. Имплантация кардиостимулятора в соответствующем режиме при наличии сопутствующих нарушений AV-проводимости и синдрома слабости синусного узла.

    3. Катетерное лечение при:

    • неэффективности медикаментозной терапии, которая проводится в адекватных дозах;
    • аритмогенном действии антиаритмических препаратов;
    • приступах фибрилляции предсердий и трепетании предсердий с ухудшением гемодинамики;
    • сочетании фибрилляции предсердий с синдромом преждевременного возбуждения желудочков;
    • изолированном трепетании предсердий.

    4. Пациенты нуждаются в адекватном лечении сопутствующих заболеваний, АГ, поражений щитовидной железы и сахарного диабета.

    Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

    Отсутствие или существенное уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий и трепетания предсердий (при пароксизмальной и персистирующей формах), отсутствие нарушений гемодинамики во время приступа, контроль ЧСС и отсутствие прогрессирования ХСН (при постоянной форме фибрилляции предсердий).

    Продолжительность лечения

    При приступах фибрилляции предсердий чаще 1 раза в 3 мес больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов.

    Критерии качества лечения

    Отсутствие прогрессирования ХСН. Нормальная толерантность к физической нагрузке. Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

    Критерии контроля частоты желудочковых сокращений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий таковы:

    • средняя частота желудочковых сокращений в покое не превышает 80–90 уд./мин;
    • средняя частота желудочковых сокращений во время субмаксимальной нагрузки не превышает 120 уд./мин;
    • среднесуточная частота желудочковых сокращений не должна превышать 80 уд./мин, а также не должно быть эпизодов, когда на протяжении 1 ч средняя частота желудочковых сокращений превышает 100 уд./мин по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

    Критерии качества антиаритмического лечения у больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий:

    1. Полная эффективность — исчезновение симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий.

    2. Частичная эффективность:

    • значительное уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий с увеличением асимптомных интервалов;
    • более короткие пароксизмы фибрилляции предсердий;
    • более низкая ЧСС во время пароксизма, лучшая его переносимость.

    Возможные побочные эффекты и осложнения

    Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Проведение антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение, особенно у больных с поражениями ЖКТ и другими факторами риска.

    Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

    Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательно ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. Обязательный регулярный контроль МНО (протромбиновый индекс при невозможности определения МНО).

    Требования к диетическим назначениям и ограничениям

    Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

    При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

    Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

    Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами больным, которые принимают амиодарон. При наличии частых пароксизмов и пароксизмов с нарушением гемодинамики пациенты нуждаются в направлении на МСЭК для определения возможности продолжать профессиональную деятельность.

    На основании приказа МЗ Украины № 206 от 30.10.1992 г. санаторно-курортное лечение требуется больным с пароксизмальной или персистирующей формами фибрилляции/трепетания предсердий после восстановления синусного ритма и подбора адекватной противорецидивной терапии, с приступами нарушений ритма не чаще 2 раз в месяц.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

    АЛЛЕСТА®, Alkaloid

    АЛОТЕНДИН, Egis

    АМИДАРОН, Киевский витаминный завод

    АМИОДАРОН, Лекхим-Харьков

    АМИОКОРДИН®, KRKA d.d. Novo Mesto

    АНАПРИЛИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    АРИКСТРА®, Aspen Europe

    АРИТМИЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    АСПАРКАМ раствор для инъекций, Корпорация Артериум

    АСПАРКАМ-ФАРМАК®, Фармак

    АСПИРИН® таблетки 500 мг, Bayer Consumer Care

    АТОРВАСТЕРОЛ, Medana Pharma S. A.

    БЕТАЛОК, AstraZeneca

    Библок, Юрия-Фарм

    БИКАРД®, Propharma International

    БИПРОЛОЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    БИСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

    БИСОПРОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

    БИСОПРОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    БИСОПРОЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

    БИСОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ, Тева Украина

    БИСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

    ВАЗАР, Тева Украина

    ВАЗИЛИП®, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАЗОНАТ®, Олайнфарм

    ВАЗОСТАТ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    ВАРФАРИН НИКОМЕД, Tакеда

    ВАРФАРИН ОРИОН, Orion Corporation

    ВАРФАРИН-ФС, Асино Украина

    ГЛЮКОЗА, Галичфарм

    ГЛЮКОЗА-ДАРНИЦА, Дарница

    ГЛЮКОЗЫ РАСТВОР 5% ДЛЯ ИНФУЗИЙ, Инфузия

    ДЕКРИЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

    ДИГОКСИН, Здоровье

    ДИГОКСИН, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    ДИГОКСИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    ДИОКОР, Асино Украина

    ДИОКСИДИН, Фармак

    ДИПРОФОЛ® ЭДТА, Фармак

    ДОРЕЗ®, Alkaloid

    ЗОКОР®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

    ИН-АЛИТЕР, Микрохим

    ИНСПРА®, Pfizer Inc.

    ИНТАГРА® IC, ИнтерХим

    КАЛЬДИУМ®, Egis

    КАРВЕДИЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

    КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

    КАРВИДЕКС®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    КАРДИОАРГИНИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    КАРДИОДАРОН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    КАРДИСЕЙВ, Фармак

    КЛЕКСАН®, Sanofi

    КЛОФЕЛИН, Агрофарм

    КЛОФЕЛИН-ДАРНИЦА, Дарница

    КО-АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto

    КОНКОР, Асино Украина

    КОРВАЗАН®, Корпорация Артериум

    КОРВАЛОЛ-ДАРНИЦА®, Дарница

    КОРДАРОН®, Sanofi

    КОРИОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

    КОРОНАЛ, Sanofi

    КСАРЕЛТО®, Байер

    КСАРЕЛТО® 10 мг, Байер

    МЕДОКАРДИЛ, Medochemie Ltd

    МЕТОПРОЛОЛ, Корпорация Артериум

    МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТ, Фармак

    МОГИНИН®, Кусум

    НЕБИВОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

    НИТРОСОРБИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    НИТРОСОРБИД, Монфарм

    НОВОКАИНАМИД-ДАРНИЦА®, Дарница

    ПАНАНГИН раствор, Gedeon Richter

    ПАНЦИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

    ПОТЕНЦИАЛЕ, Лекхим

    ПРАДАКСА®, Boehringer Ingelheim

    ПРЕДИЗИН®, Gedeon Richter

    ПРЕСТИЛОЛ®, Servier

    ПРОПАНОРМ®, PRO.MED.CS Praha a.s.

    РАМИ САНДОЗ®, Сандоз Украина

    РАМИМЕД/РАМИМЕД КОМБИ, Medochemie Ltd

    РЕНИАЛЬ®, Корпорация Артериум

    РИТМОКОР®, ФарКоС

    РОТАРИТМИЛ, Rotapharm

    СИДОКАРД, Киевский витаминный завод

    СИЛДЕНАФИЛ, Hetero Labs

    СИМВАСТАТИН АНАНТА, Ananta Medicare

    СИМВАСТАТИН САНДОЗ®, Сандоз Украина

    СИМВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

    СОРИТМИК, Киевский витаминный завод

    СОТАЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz

    СПИРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Сандоз Украина

    СПИРОНОЛАКТОН-ДАРНИЦА, Дарница

    СТРЕССОФИТ, World Medicine

    СУПЕРВИГА, Здоровье

    ТАЛЛИТОН®, Egis

    ТАНИКОР®, Acino

    ТОРСИД® таблетки, Фармак

    ТРИДУКТАН МВ, Асино Украина

    ФАРМАСУЛИН® H, Фармак

    ФЛЕКАИНИД САНДОЗ®, Сандоз Украина

    ФЛЕНОКС®, Фармак

    ЭГИЛОК®, Egis

    ЭПЛЕПРЕС, Киевский витаминный завод

    ЭПЛЕТОР, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    ЭРОСИЛ, Астрафарм

    ЭТАЦИЗИН, Олайнфарм

    КАЛИПОЗ ПРОЛОНГАТУМ, GlaxoSmithKline [Архив]

    МИОРИТМИЛ®-ДАРНИЦА, Дарница [Архив]

    НЕБИЛОНГ, Micro Labs [Архив]

    ТОРВАКАРД, Sanofi [Архив]

    Дата добавления: 15.10.2019 г.
    На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта. Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
    Developed by Maxim Levchenko