17. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с фибрилляцией (трепетанием) предсердий

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АГРЕЛЬ 75 МГ, Фарма Старт

АЛЛЕСТА®, Alkaloid

АЛОРА®, Nobel

АМИДАРОН, Киевский витаминный завод

АМИОДАРОН, Лекхим-Харьков

АМИОКОРДИН®, KRKA d.d. Novo Mesto

АРИТМИЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

АРМАДИН® ЛОНГ, Микрохим

АСПАРКАМ, Красная звезда

АСПАРКАМ таблетки, Корпорация Артериум

АСПАРКАМ-ФАРМАК®, Фармак

АСПИРИН КАРДИО, Bayer

АТЕРОКАРД, Киевский витаминный завод

АТОРВАКОР®, Фармак

АТОРИС, KRKA d.d. Novo Mesto

БЕРЛИПРИЛ®, Menarini Group

БЕТАЛОК, AstraZeneca

БИКАРД®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

БИПРОЛОЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

БИСОПРОЛ, Фармак

БИСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

БИСОПРОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

БИСОПРОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

БИСОПРОЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

БИСОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ, Тева Украина

БИСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

БРИТОМАР, Takeda

ВАЗАР, Тева Украина

ВАЗИЛИП®, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАЗОКЛИН-ДАРНИЦА, Дарница

ВАЗОСТАТ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАРФАРИН НИКОМЕД, Takeda

ВАРФАРИН ОРИОН, Orion Corporation

ВАРФАРИН-ФС, Фарма Старт

ВЕРАПАМИЛ-ДАРНИЦА, Дарница

ВЕРАПАМИЛА ГИДРОХЛОРИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ВЕРОШПИРОН, Gedeon Richter

ГЕПАРИН-ДАРНИЦА, Дарница

ГЕПАРИН-ФАРМЕКС, Фармекс Групп

ГИДАЗЕПАМ IC®, ИнтерХим

ГЛЮКОЗА-ДАРНИЦА, Дарница

ДЕКРИЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ДИГОКСИН, Здоровье

ДИГОКСИН, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ДИГОКСИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ДИОКОР, Фарма Старт

ДИПРОФОЛ® ЭДТА, Фармак

ДОРЕЗ®, Alkaloid

ЗАНИДИП®, ООО "РЕКОРДАТИ УКРАИНА"

ЗОКОР®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ЗОЛОПЕНТ®, Кусум

ИНДАПАМИД-АСТРАФАРМ, Астрафарм

ИНДАПЕН, Medana Pharma S. A.

КАЛИПОЗ ПРОЛОНГАТУМ, GlaxoSmithKline

КАЛЬДИУМ®, Egis

КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

КАРВИДЕКС®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

КАРДИОДАРОН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

КАРДИОМАГНИЛ, Takeda

КЛЕКСАН®, Sanofi

КЛЕКСАН® 300, Sanofi

КЛИВАС, Фарма Старт

КЛОПИДОГРЕЛЬ-САНОФИ, Sanofi

КО-ПРЕНЕСА®, KRKA d.d. Novo Mesto

КОНКОР, Фарма Старт

КОНКОР КОР, Фарма Старт

КОРАКСАН®, Servier

КОРВАЗАН®, Корпорация Артериум

КОРВИТИН®, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

КОРВИТОЛ®, Menarini Group

КОРДАРОН®, Sanofi

КОРИОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

КОРОНАЛ, Sanofi

КСАРЕЛТО®, Bayer

ЛОКРЕН®, Sanofi

ЛОСПИРИН®, Кусум

МАГНИКОР, Киевский витаминный завод

МЕТОПРОЛОЛ, Корпорация Артериум

МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТ, Фармак

МИЛДРОНАТ® капсулы 500 мг/МИЛДРОНАТ® GX, Grindeks

МИОРИТМИЛ®-ДАРНИЦА, Дарница

НАТРИЯ ХЛОРИД, Юрия-Фарм

НАТРИЯ ХЛОРИД-ДАРНИЦА, Дарница

НАТРИЯ ХЛОРИДА РАСТВОР 0,9%, Инфузия

НЕБИВАЛ, Киевский витаминный завод

НЕБИЛЕТ®, Menarini Group

НЕБИЛОНГ, Micro Labs

НОВОКАИНАМИД-ДАРНИЦА®, Дарница

НОЛЬПАЗА®, KRKA d.d. Novo Mesto

ПАНАНГИН раствор, Gedeon Richter

ПАНАНГИН таблетки, Gedeon Richter

ПАНЦИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПРАДАКСА®, Boehringer Ingelheim

ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier

ПРОПАНОРМ®, PRO.MED.CS Praha a.s.

РАМИЗЕС, Фармак

РАМИПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

РИПРОНАТ, World Medicine

РИТМОКОР®, ФарКоС

РОЗВАТОР, SUN

РОЗУВАСТАТИН IC, ИнтерХим

РОЗУКАРД®, Sanofi

РОКСЕРА®, KRKA d.d. Novo Mesto

РОТАБИОТИК, Rotapharm

РОТАВИТ КАРДИО, Rotapharm

РОТАРИТМИЛ, Rotapharm

СОРИТМИК, Киевский витаминный завод

СОТАЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz

СПИРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Сандоз Украина

ТИВОРТИН®, Юрия-Фарм

ТОРАСЕМИД САНДОЗ®, Сандоз Украина

ТОРВАКАРД, Sanofi

ТРИДУКТАН, Фарма Старт

ТРИЗИПИН раствор для инъекций, Микрохим

ТРИФАС®, Menarini Group

ФЛЕКАИНИД САНДОЗ®, Сандоз Украина

ФЛЕНОКС®, Фармак

ФУРОСЕМИД-ДАРНИЦА, Дарница

ХАРТИЛ®, Egis

ХИПОТЕЛ, Кусум

ЭГИЛОК®, Egis

ЭДАРБИКЛОР, Takeda

ЭНАЛАПРИЛ, Лубныфарм

ЭНАП® таблетки, KRKA d.d. Novo Mesto

ЭПЛЕПРЕС, Киевский витаминный завод

ЭПЛЕТОР, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ЭТАЦИЗИН, Олайнфарм

Международные названия

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I48

Признаки и критерии диагностики заболевания

Фибрилляция и трепетание предсердий — наджелудочковые аритмии, которые характеризуются некоординированной активностью предсердий с нарушением их механической функции. Выделяют такие формы:

  1. Впервые возникший пароксизм.
  2. Пароксизмальная (ритм восстанавливается самостоятельно на протяжении 48 ч).
  3. Персистирующая (пароксизм >48 ч, для восстановления ритма необходимо вмешательство).
  4. Постоянная (синусовый ритм восстановить невозможно или нецелесообразно).

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ в состоянии покоя.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с фибрилляцией предсердий подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. При необходимости восстановления синусового ритма при персистирующей аритмии в случае неэффективности амбулаторного лечения рутинными мероприятиями и/или при нарушениях гемодинамики, или для плановой электроимпульсной терапии больные подлежат госпитализации в кардиологический стационар, по соответствующим показаниям — в отделение интенсивной терапии.

Программа диагностики

Обязательные исследования

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Клинический осмотр.
  3. Измерение АД.
  4. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, липидограмма, ТГ, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы и гипофиза (трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4) свободный, ТТГ), коагулограмма, МНО, АЧТВ).
  5. ЭКГ в 12 отведениях.
  6. ЭхоКГ.
  7. Проба с физической нагрузкой.
  8. Суточный мониторинг ЭКГ или регистрация случаев.

Дополнительные исследования

  1. ЭФИ.
  2. Чреспищеводная эхоКГ.
  3. Рентгенография органов грудной клетки.
  4. Маркеры воспалительного процесса в миокарде.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Больные должны получать комплексную терапию с применением таких препаратов:

  • ацетилсалициловая кислота, которая показана всем больным на протяжении неопределенно длительного времени при отсутствии показаний к применению прямых антикоагулянтов;
  • непрямые антикоагулянты под контролем МНО (протромбиновый индекс при невозможности определения МНО). Контроль МНО необходимо проводить при таких показаниях:
  • возраст >60 лет при наличии сахарного диабета, ИБС (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
  • возраст >75 лет, женский пол (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
  • ХСН и/или ФВ <35% (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
  • тиреотоксикоз (МНО 2,0–3,0; целевая величина 2,5);
  • АГ (МНО 2,0–3,0, целевая величина 2,5);
  • ревматический митральный стеноз (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
  • протезированные клапаны сердца (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
  • тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);
  • тромбообразование в полостях сердца по данным трансторакальной и чреспищеводной эхоКГ (МНО 2,5–3,5; целевая величина 3).

Профилактическая антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К (варфарин) показана больным с персистирующей формой фибрилляции предсердий (продолжительностью более 48 ч), которым запланирована медикаментозная или электрическая кардиоверсии, на протяжении 3 нед до и 4 — после кардиоверсии. При наличии факторов высокого риска тромбоэмболических осложнений пациентам с постоянной формой фибрилляции предсердий показана профилактическая антикоагулянтная терапия антагонистом витамина К. У больных с повышенным риском кровотечения, но при отсутствии противопоказаний для проведения антикоагулянтной терапии (с целевыми показателями МНО 2,0–3,0) целевое значении МНО должно соответствовать интервалу 1,6–2,5.

Оценку МНО необходимо проводить каждую неделю с начала пероральной антикоагулянтной терапии и ежемесячно — после достижения необходимого уровня МНО.

Препараты, которые применяют для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий:

  • у больных без дополнительных путей проведения — внутривенно блокаторы β-адренорецепторов + верапамил, дилтиазем;
  • при СН — амиодарон + дигоксин2;
  • у больных с дополнительными путями проведения — внутривенно амиодарон.

Антиаритмические препараты, показанные для восстановления синусового ритма: пропафенон, амиодарон, дофетилид, флекаинид.

Антиаритмические препараты, показанные для сохранения синусового ритма:

  • при идиопатической фибрилляции предсердий (у больных без структурных заболеваний сердца) — пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид, при неэффективности этих препаратов — амиодарон, дофетилид;
  • при фибрилляции предсердий у больных с АГ при отсутствии ГЛЖ — пропафенон, этацизин, соталол, флекаинид, при отсутствии эффекта — амиодарон, дофетилид;

Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для контроля частоты желудочковых сокращений при восстановлении синусового ритма.

  • при наличии значительной ГЛЖ — амиодарон;
  • при фибрилляции предсердий на фоне ИБС — соталол, дофетилид, амиодарон;
  • при ХСН — амиодарон, дофетилид.

Препараты, которые применяют при постоянной форме фибрилляции предсердий для контроля частоты желудочковых сокращений:

  • дигоксин — при наличии СН (в комбинации с блокаторами β-адренорецепторов);
  • блокаторы β-адренорецепторов — при ИБС, АГ, СН (в комбинации с дигоксином);
  • недигидропиридиновые антагонисты кальция — при АГ, ИБС;
  • соталол, амиодарон — при неэффективности препаратов или при наличии дополнительных путей проведения.

Электрическая кардиоверсия

1. Плановая электрическая кардиоверсия показана при:

  • неэффективности медикаментозной терапии;
  • непереносимости антиаритмических средств или при риске, связанном с их назначением;
  • прогрессировании СН, ухудшении кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей, связанном с тахиаритмией;
  • наличии данных о том, что лишь кардиоверсия ранее была эффективной для восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий.

2. Неотложная электрическая кардиоверсия показана при:

  • пароксизме фибрилляции предсердий с высокой частотой желудочкових сокращений на фоне острого ИМ, нестабильной стенокардии;
  • пароксизме фибрилляции предсердий, который сопровождается выраженной гипотензией, острой или прогрессирующей ХСН;
  • тяжелом пароксизме фибрилляции предсердий, который не подвергается медикаментозному лечению.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция при трепетании предсердий с целью восстановления синусового ритма (при условии насыщения антиаритмическими препаратами).

В амбулаторных условиях введение прокаинамида для восстановления синусового ритма противопоказано.

Перечень дополнительных медицинских услуг

1. Больным, которые не переносят ацетилсалициловую кислоту, показаны тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты.

2. Имплантация кардиостимулятора в соответствующем режиме при наличии сопутствующих нарушений AV-проводимости и синдрома слабости синусного узла.

3. Катетерное лечение при:

  • неэффективности медикаментозной терапии, которая проводится в адекватных дозах;
  • аритмогенном действии антиаритмических препаратов;
  • приступах фибрилляции предсердий и трепетании предсердий с ухудшением гемодинамики;
  • сочетании фибрилляции предсердий с синдромом преждевременного возбуждения желудочков;
  • изолированном трепетании предсердий.

4. Пациенты нуждаются в адекватном лечении сопутствующих заболеваний, АГ, поражений щитовидной железы и сахарного диабета.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Отсутствие или существенное уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий и трепетания предсердий (при пароксизмальной и персистирующей формах), отсутствие нарушений гемодинамики во время приступа, контроль ЧСС и отсутствие прогрессирования ХСН (при постоянной форме фибрилляции предсердий).

Продолжительность лечения

При приступах фибрилляции предсердий чаще 1 раза в 3 мес больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие прогрессирования ХСН. Нормальная толерантность к физической нагрузке. Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

Критерии контроля частоты желудочковых сокращений у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий таковы:

  • средняя частота желудочковых сокращений в покое не превышает 80–90 уд./мин;
  • средняя частота желудочковых сокращений во время субмаксимальной нагрузки не превышает 120 уд./мин;
  • среднесуточная частота желудочковых сокращений не должна превышать 80 уд./мин, а также не должно быть эпизодов, когда на протяжении 1 ч средняя частота желудочковых сокращений превышает 100 уд./мин по данным холтеровского мониторирования ЭКГ.

Критерии качества антиаритмического лечения у больных с рецидивирующей фибрилляцией предсердий:

1. Полная эффективность — исчезновение симптомных пароксизмов фибрилляции предсердий.

2. Частичная эффективность:

  • значительное уменьшение пароксизмов фибрилляции предсердий с увеличением асимптомных интервалов;
  • более короткие пароксизмы фибрилляции предсердий;
  • более низкая ЧСС во время пароксизма, лучшая его переносимость.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Проведение антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение, особенно у больных с поражениями ЖКТ и другими факторами риска.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательно ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. Обязательный регулярный контроль МНО (протромбиновый индекс при невозможности определения МНО).

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами больным, которые принимают амиодарон. При наличии частых пароксизмов и пароксизмов с нарушением гемодинамики пациенты нуждаются в направлении на МСЭК для определения возможности продолжать профессиональную деятельность.

На основании приказа МЗ Украины № 206 от 30.10.1992 г. санаторно-курортное лечение требуется больным с пароксизмальной или персистирующей формами фибрилляции/трепетания предсердий после восстановления синусного ритма и подбора адекватной противорецидивной терапии, с приступами нарушений ритма не чаще 2 раз в месяц.

Дата добавления: 15.10.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko