18. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АГВАНТАР, Эрсель Фарма

АРИКСТРА®, Aspen Europe

АСПАРКАМ, Красная звезда

АСПАРКАМ таблетки, Корпорация Артериум

АТОРИС, KRKA d.d. Novo Mesto

АТФ-ЛОНГ®, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

БЕТАЛОК, AstraZeneca

БИКАРД®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

БИПРОЛОЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

БИСОПРОЛ, Фармак

БИСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

БИСОПРОЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

БИСОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ, Тева Украина

БИСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

ГАМАЛАТЕ В6, Takeda

ГЛИЦИСЕД®, Корпорация Артериум

ГЛЮКОЗА-ДАРНИЦА, Дарница

ДОРЕЗ®, Alkaloid

КАРДИОМАГНИЛ, Takeda

КАРДОНАТ, Сперко Украина

КОНКОР, Фарма Старт

КОНКОР КОР, Фарма Старт

КОРДАРОН®, Sanofi

КОРОНАЛ, Sanofi

МЕТАМАКС, Дарница

НЕБИВАЛ, Киевский витаминный завод

ПАНАНГИН таблетки, Gedeon Richter

ПРЕГНАВИТ, Тева Украина

ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier

ПУМПАН®, ОМЕГА ФАРМА УКРАИНА

РИТМОКОР®, ФарКоС

РОТАРИТМИЛ, Rotapharm

СМАРТ ОМЕГА, Delta Medical Promotions AG

ТИОТРИАЗОЛИН® раствор для инъекций, Корпорация Артериум

Международные названия

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I49.3; I47.0; I47.2

Признаки и критерии диагностики заболевания

Преждевременное желудочковое сокращение или желудочковая экстрасистола — это комплекс, который возникает в эктопическом желудочковом очаге и является преждевременным по отношению к основному ритму (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Клинико-морфологическая классификация желудочковых нарушений ритма

Количество, морфология и градация желудочковых экстрасистол (Lown B., 1971) I — единичные желудочковые экстрасистолы (<30 в час)

II — частые мономорфные желудочковые экстрасистолы (≥30 в час)

III — полиморфные желудочковые экстрасистолы

IVa — парные желудочковые экстрасистолы

IVb — пробежки желудочковой тахикардии

V— ранние (R на T) желудочковые экстрасистолы

Продолжительность пароксизма желудочковой тахикардии Пробежка желудочковой тахикардии — 3–5 последовательных желудочковых комплексов

Нестойкая желудочковая тахикардия — <6 сокращений длительностью до 29 с

Стойкая желудочковая тахикардия — продолжительность ≥30 с, ЧСС >120 уд./мин

Характер изменений ЭКГ во время пароксизма желудочковой тахикардии Мономорфная желудочковая тахикардия

Полиморфная желудочковая тахикардия:

а) с нормальным интервалом Q–T;

б) зависимая от брадикардии с удлиненным интервалом Q–T;

в) адренергически зависимая с удлиненным интервалом Q–T

Пируэт-тахикардия

Двунаправленная желудочковая тахикардия

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с желудочковыми нарушениями ритма подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. В случае необходимости — плановая госпитализация в кардиологический стационар при наличии в анамнезе приступов желудочковой тахикардии, субъективной непереносимости аритмии, неэффективности медикаментозного лечения на амбулаторном этапе, а также в хирургический стационар для проведения хирургического лечения. Срочная госпитализация — при возникновении приступа потенциально угрожающих жизни аритмий, при нарушениях гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, сердечная астма, снижение АД).

Программа диагностики

Обязательные исследования

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Клинический осмотр.
  3. Измерение АД.
  4. Лабораторное исследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, определение электролитного баланса в плазме крови, глюкоза, ХС, ТГ).
  5. ЭКГ в 12 отведениях.
  6. ЭхоКГ.
  7. Суточный мониторинг ЭКГ.

Дополнительные исследования

  1. Гормоны щитовидной железы.
  2. Иммунограмма, маркеры воспалительного процесса.
  3. Коронаровентрикулография.
  4. Инвазивное ЭФИ.
  5. Проба с физической нагрузкой.
  6. Барорефлекторная чувствительность.
  7. Радиоизотопная вентрикулография.
  8. Сигнал-усредненная ЭКГ высокого усиления

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

При желудочковых аритмиях используют такие методы лечения, как терапия антиаритмическими препаратами (блокаторы β-рецепторов, амиодарон, соталол), использование медицинских устройств (имплантация кардиовертера-дефибриллятора), абляция, оперативное вмешательство и проведение реваскуляризации в зависимости от вида патологического состояния.

1. При доброкачественной аритмии (единичные редкие монофокусные желудочковые экстрасистолы) у больных с сердечно-сосудистой патологией без нарушения гемодинамики назначение антиаритмических препаратов не рекомендуется, но при плохой переносимости желудочковой экстрасистолии возможно применение блокаторов β-адренорецепторов;

2. Больным с кардиальной патологией и желудочковой экстрасистолией высоких градаций (аллоритмия, полиморфные и политопные экстрасистолы, короткие эпизоды желудочковой тахикардии) показан подбор антиаритмической терапии (с учетом отрицательного инотропного эффекта антиаритмических препаратов и возможного проаритмогенного действия):

  • блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол и прочие) являются препаратами выбора при ИБС, АГ, синусовой тахикардии;
  • антиаритмические препараты I класса (пропафенон, этацизин, дизопирамид) показаны при неэффективности блокаторов β-рецепторов;
  • амиодарон назначают при резистентности к другим антиаритмическим препаратам или как препарат выбора при жизненно опасных аритмиях;
  • у больных с признаками СН наряду с применением ингибиторов АПФ, диуретиков, периферических вазодилататоров для лечения желудочковых экстрасистол необходимо использовать амиодарон.

3.    Пациентам с прогностическими неблагоприятными аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, с нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока или в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков показано хирургическое лечение (стентирование, АКШ, деструкция эктопического очага, имплантация антитахикардитических устройств — водителей ритма, кардиовертеров-дефибрилляторов и др.).

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Критерии оценки эффективности антиаритмической терапии с помощью холтеровского мониторирования:

  • уменьшение общего количества желудочковых экстрасистол на 75%;
  • снижение парных желудочковых экстрасистол на 90%;
  • полное исчезновение пробежек желудочковой тахикардии.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов при желудочковых экстрасистолах высоких градаций.

При доброкачественной желудочковой экстрасистолии возможна отмена блокаторов β-адренорецепторов при наличии стойкого эффекта на протяжении 3 мес.

Критерии качества лечения

Субъективное улучшение состояния, уменьшение или отсутствие перебоев в работе сердца.

Положительная динамика по данным холтеровского мониторирования.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам (ухудшение гемодинамики, проводимости, частоты ритма), а также при взаимодействии с некоторыми препаратами (например с антибиотиками).

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничить употребление кофе и крепкого чая, отказаться от спиртных напитков и табакокурения.

С осторожностью принимать лекарственные средства, стимулирующие симпатическую нервную систему (кофеин, аминофиллин, аэрозоли β-адреностимуляторов) и мочегонные препараты.

Поддержание нормальной концентрации ионов калия в плазме крови.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Упорядочить режим работы и отдыха.

Избегать неблагоприятных психоэмоциональных влияний.

Санаторно-курортному лечению подлежат больные с желудочковыми экстрасистолами I–II класса согласно классификации Лауна на фоне антиаритмической терапии для контроля и наблюдения за эффективностью антиаритмических препаратов.

Дата добавления: 05.09.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko