• Кабинет
  • 18. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с желудочковыми нарушениями ритма

    Международные названия

    Содержание

    Рубрика по МКБ-10: I49.3; I47.0; I47.2

    Признаки и критерии диагностики заболевания

    Преждевременное желудочковое сокращение или желудочковая экстрасистола — это комплекс, который возникает в эктопическом желудочковом очаге и является преждевременным по отношению к основному ритму (табл. 2.1).

    Таблица 2.1

    Клинико-морфологическая классификация желудочковых нарушений ритма

    Количество, морфология и градация желудочковых экстрасистол (Lown B., 1971) I — единичные желудочковые экстрасистолы (<30 в час)

    II — частые мономорфные желудочковые экстрасистолы (≥30 в час)

    III — полиморфные желудочковые экстрасистолы

    IVa — парные желудочковые экстрасистолы

    IVb — пробежки желудочковой тахикардии

    V— ранние (R на T) желудочковые экстрасистолы

    Продолжительность пароксизма желудочковой тахикардии Пробежка желудочковой тахикардии — 3–5 последовательных желудочковых комплексов

    Нестойкая желудочковая тахикардия — <6 сокращений длительностью до 29 с

    Стойкая желудочковая тахикардия — продолжительность ≥30 с, ЧСС >120 уд./мин

    Характер изменений ЭКГ во время пароксизма желудочковой тахикардии Мономорфная желудочковая тахикардия

    Полиморфная желудочковая тахикардия:

    а) с нормальным интервалом Q–T;

    б) зависимая от брадикардии с удлиненным интервалом Q–T;

    в) адренергически зависимая с удлиненным интервалом Q–T

    Пируэт-тахикардия

    Двунаправленная желудочковая тахикардия

    Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

    Больные с желудочковыми нарушениями ритма подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. В случае необходимости — плановая госпитализация в кардиологический стационар при наличии в анамнезе приступов желудочковой тахикардии, субъективной непереносимости аритмии, неэффективности медикаментозного лечения на амбулаторном этапе, а также в хирургический стационар для проведения хирургического лечения. Срочная госпитализация — при возникновении приступа потенциально угрожающих жизни аритмий, при нарушениях гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, сердечная астма, снижение АД).

    Программа диагностики

    Обязательные исследования

    1. Сбор жалоб и анамнеза.
    2. Клинический осмотр.
    3. Измерение АД.
    4. Лабораторное исследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, определение электролитного баланса в плазме крови, глюкоза, ХС, ТГ).
    5. ЭКГ в 12 отведениях.
    6. ЭхоКГ.
    7. Суточный мониторинг ЭКГ.

    Дополнительные исследования

    1. Гормоны щитовидной железы.
    2. Иммунограмма, маркеры воспалительного процесса.
    3. Коронаровентрикулография.
    4. Инвазивное ЭФИ.
    5. Проба с физической нагрузкой.
    6. Барорефлекторная чувствительность.
    7. Радиоизотопная вентрикулография.
    8. Сигнал-усредненная ЭКГ высокого усиления

    Программа лечения

    Перечень и объем обязательных медицинских услуг

    При желудочковых аритмиях используют такие методы лечения, как терапия антиаритмическими препаратами (блокаторы β-рецепторов, амиодарон, соталол), использование медицинских устройств (имплантация кардиовертера-дефибриллятора), абляция, оперативное вмешательство и проведение реваскуляризации в зависимости от вида патологического состояния.

    1. При доброкачественной аритмии (единичные редкие монофокусные желудочковые экстрасистолы) у больных с сердечно-сосудистой патологией без нарушения гемодинамики назначение антиаритмических препаратов не рекомендуется, но при плохой переносимости желудочковой экстрасистолии возможно применение блокаторов β-адренорецепторов;

    2. Больным с кардиальной патологией и желудочковой экстрасистолией высоких градаций (аллоритмия, полиморфные и политопные экстрасистолы, короткие эпизоды желудочковой тахикардии) показан подбор антиаритмической терапии (с учетом отрицательного инотропного эффекта антиаритмических препаратов и возможного проаритмогенного действия):

    • блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол и прочие) являются препаратами выбора при ИБС, АГ, синусовой тахикардии;
    • антиаритмические препараты I класса (пропафенон, этацизин, дизопирамид) показаны при неэффективности блокаторов β-рецепторов;
    • амиодарон назначают при резистентности к другим антиаритмическим препаратам или как препарат выбора при жизненно опасных аритмиях;
    • у больных с признаками СН наряду с применением ингибиторов АПФ, диуретиков, периферических вазодилататоров для лечения желудочковых экстрасистол необходимо использовать амиодарон.

    3.    Пациентам с прогностическими неблагоприятными аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, с нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока или в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков показано хирургическое лечение (стентирование, АКШ, деструкция эктопического очага, имплантация антитахикардитических устройств — водителей ритма, кардиовертеров-дефибрилляторов и др.).

    Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

    Критерии оценки эффективности антиаритмической терапии с помощью холтеровского мониторирования:

    • уменьшение общего количества желудочковых экстрасистол на 75%;
    • снижение парных желудочковых экстрасистол на 90%;
    • полное исчезновение пробежек желудочковой тахикардии.

    Продолжительность лечения

    Больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов при желудочковых экстрасистолах высоких градаций.

    При доброкачественной желудочковой экстрасистолии возможна отмена блокаторов β-адренорецепторов при наличии стойкого эффекта на протяжении 3 мес.

    Критерии качества лечения

    Субъективное улучшение состояния, уменьшение или отсутствие перебоев в работе сердца.

    Положительная динамика по данным холтеровского мониторирования.

    Повышение толерантности к физической нагрузке.

    Возможные побочные эффекты и осложнения

    Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам (ухудшение гемодинамики, проводимости, частоты ритма), а также при взаимодействии с некоторыми препаратами (например с антибиотиками).

    Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

    Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

    Требования к диетическим назначениям и ограничениям

    Ограничить употребление кофе и крепкого чая, отказаться от спиртных напитков и табакокурения.

    С осторожностью принимать лекарственные средства, стимулирующие симпатическую нервную систему (кофеин, аминофиллин, аэрозоли β-адреностимуляторов) и мочегонные препараты.

    Поддержание нормальной концентрации ионов калия в плазме крови.

    Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

    Упорядочить режим работы и отдыха.

    Избегать неблагоприятных психоэмоциональных влияний.

    Санаторно-курортному лечению подлежат больные с желудочковыми экстрасистолами I–II класса согласно классификации Лауна на фоне антиаритмической терапии для контроля и наблюдения за эффективностью антиаритмических препаратов.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

    Дата добавления: 15.10.2019 г.
    На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта. Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
    Developed by Maxim Levchenko