Клинический протокол предоставления медпомощи больным с желудочковыми нарушениями ритма (5000157693)

Рубрика по МКБ-10: I49.3; I47.0; I47.2.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Преждевременное желудочковое сокращение или желудочковая экстрасистола — это комплекс, который возникает в эктопическом желудочковом очаге и является преждевременным по отношению к основному ритму (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Клинико-морфологическая классификация желудочковых нарушений ритма

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с желудочковыми нарушениями ритма подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. В случае необходимости — плановая госпитализация в кардиологический стационар при наличии в анамнезе приступов желудочковой тахикардии, субъективной непереносимости аритмии, неэффективности медикаментозного лечения на амбулаторном этапе, а также в хирургический стационар для проведения хирургического лечения. Срочная госпитализация — при возникновении приступа потенциально угрожающих жизни аритмий, при нарушениях гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, сердечная астма, снижение АД).

Программа диагностики

Обязательные исследования:

1. Сбор жалоб и анамнеза;
2. Клинический осмотр;
3. Измерение АД;
4. Лабораторное исследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, определение электролитного баланса в плазме крови, глюкоза, ХС, ТГ);
5. ЭКГ в 12 отведениях;
6. ЭхоКГ;
7. Суточный мониторинг ЭКГ.

Дополнительные исследования:

1. Гормоны щитовидной железы;
2. Иммунограмма, маркеры воспалительного процесса;
3. Коронаровентрикулография;
4. Инвазивное ЭФИ;
5. Проба с физической нагрузкой;
6. Барорефлекторная чувствительность;
7. Радиоизотопная вентрикулография;
8. Сигнал-усредненная ЭКГ высокого усиления.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг:

При желудочковых аритмиях используют такие методы лечения, как терапия антиаритмическими препаратами (блокаторы β-рецепторов, амиодарон, соталол), использование медицинских устройств (имплантация кардиовертера-дефибриллятора), абляция, оперативное вмешательство и проведение реваскуляризации в зависимости от вида патологического состояния.

1. При доброкачественной аритмии (единичные редкие монофокусные желудочковые экстрасистолы) у больных с сердечно-сосудистой патологией без нарушения гемодинамики назначение антиаритмических препаратов не рекомендуется, но при плохой переносимости желудочковой экстрасистолии возможно применение блокаторов β-адренорецепторов;

2. Больным с кардиальной патологией и желудочковой экстрасистолией высоких градаций (аллоритмия, полиморфные и политопные экстрасистолы, короткие эпизоды желудочковой тахикардии) показан подбор антиаритмической терапии (с учетом отрицательного инотропного эффекта антиаритмических препаратов и возможного проаритмогенного действия):

• блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол и прочие) являются препаратами выбора при ИБС, АГ, синусовой тахикардии;
• антиаритмические препараты I класса (пропафенон, этацизин, дизопирамид) показаны при неэффективности блокаторов β-рецепторов;
• амиодарон назначают при резистентности к другим антиаритмическим препаратам или как препарат выбора при жизненно опасных аритмиях;
• у больных с признаками СН наряду с применением ингибиторов АПФ, диуретиков, периферических вазодилататоров для лечения желудочковых экстрасистол необходимо использовать амиодарон.

3.    Пациентам с прогностическими неблагоприятными аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, с нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока или в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков показано хирургическое лечение (стентирование, АКШ, деструкция эктопического очага, имплантация антитахикардитических устройств — водителей ритма, кардиовертеров-дефибрилляторов и др.).

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Критерии оценки эффективности антиаритмической терапии с помощью холтеровского мониторирования:

• уменьшение общего количества желудочковых экстрасистол на 75%;
• снижение парных желудочковых экстрасистол на 90%;
• полное исчезновение пробежек желудочковой тахикардии.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов при желудочковых экстрасистолах высоких градаций.

При доброкачественной желудочковой экстрасистолии возможна отмена блокаторов β-адренорецепторов при наличии стойкого эффекта на протяжении 3 мес.

Критерии качества лечения

Субъективное улучшение состояния, уменьшение или отсутствие перебоев в работе сердца.

Положительная динамика по данным холтеровского мониторирования.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам (ухудшение гемодинамики, проводимости, частоты ритма), а также при взаимодействии с некоторыми препаратами (например с антибиотиками).

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничить употребление кофе и крепкого чая, отказаться от спиртных напитков и табакокурения.

С осторожностью принимать лекарственные средства, стимулирующие симпатическую нервную систему (кофеин, аминофиллин, аэрозоли β-адреностимуляторов) и мочегонные препараты.

Поддержание нормальной концентрации ионов калия в плазме крови.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Упорядочить режим работы и отдыха.

Избегать неблагоприятных психоэмоциональных влияний.

Санаторно-курортному лечению подлежат больные с желудочковыми экстрасистолами I–II класса согласно классификации Лауна на фоне антиаритмической терапии для контроля и наблюдения за эффективностью антиаритмических препаратов.