Клинический протокол предоставления медпомощи больным с желудочковыми нарушениями ритма

Международные названия

Классификация

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I49.3; I47.0; I47.2.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Преждевременное желудочковое сокращение или желудочковая экстрасистола — это комплекс, который возникает в эктопическом желудочковом очаге и является преждевременным по отношению к основному ритму (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Клинико-морфологическая классификация желудочковых нарушений ритма

Количество, морфология и градация желудочковых экстрасистол (Lown B., 1971) I — единичные желудочковые экстрасистолы (<30 в час)

II — частые мономорфные желудочковые экстрасистолы (≥30 в час)

III — полиморфные желудочковые экстрасистолы

IVa — парные желудочковые экстрасистолы

IVb — пробежки желудочковой тахикардии

V— ранние (R на T) желудочковые экстрасистолы

Продолжительность пароксизма желудочковой тахикардии Пробежка желудочковой тахикардии — 3–5 последовательных желудочковых комплексов

Нестойкая желудочковая тахикардия — <6 сокращений длительностью до 29 с

Стойкая желудочковая тахикардия — продолжительность ≥30 с, ЧСС >120 уд./мин

Характер изменений ЭКГ во время пароксизма желудочковой тахикардии Мономорфная желудочковая тахикардия

Полиморфная желудочковая тахикардия:

а) с нормальным интервалом Q–T;

б) зависимая от брадикардии с удлиненным интервалом Q–T;

в) адренергически зависимая с удлиненным интервалом Q–T

Пируэт-тахикардия

Двунаправленная желудочковая тахикардия

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с желудочковыми нарушениями ритма подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. В случае необходимости — плановая госпитализация в кардиологический стационар при наличии в анамнезе приступов желудочковой тахикардии, субъективной непереносимости аритмии, неэффективности медикаментозного лечения на амбулаторном этапе, а также в хирургический стационар для проведения хирургического лечения. Срочная госпитализация — при возникновении приступа потенциально угрожающих жизни аритмий, при нарушениях гемодинамики во время аритмии (потеря сознания, сердечная астма, снижение АД).

Программа диагностики

Обязательные исследования:

  1. Сбор жалоб и анамнеза;
  2. Клинический осмотр;
  3. Измерение АД;
  4. Лабораторное исследование (общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креатинин, определение электролитного баланса в плазме крови, глюкоза, ХС, ТГ);
  5. ЭКГ в 12 отведениях;
  6. ЭхоКГ;
  7. Суточный мониторинг ЭКГ.

Дополнительные исследования:

  1. Гормоны щитовидной железы;
  2. Иммунограмма, маркеры воспалительного процесса;
  3. Коронаровентрикулография;
  4. Инвазивное ЭФИ;
  5. Проба с физической нагрузкой;
  6. Барорефлекторная чувствительность;
  7. Радиоизотопная вентрикулография;
  8. Сигнал-усредненная ЭКГ высокого усиления.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг:

При желудочковых аритмиях используют такие методы лечения, как терапия антиаритмическими препаратами (блокаторы β-рецепторов, амиодарон, соталол), использование медицинских устройств (имплантация кардиовертера-дефибриллятора), абляция, оперативное вмешательство и проведение реваскуляризации в зависимости от вида патологического состояния.

1. При доброкачественной аритмии (единичные редкие монофокусные желудочковые экстрасистолы) у больных с сердечно-сосудистой патологией без нарушения гемодинамики назначение антиаритмических препаратов не рекомендуется, но при плохой переносимости желудочковой экстрасистолии возможно применение блокаторов β-адренорецепторов;

2. Больным с кардиальной патологией и желудочковой экстрасистолией высоких градаций (аллоритмия, полиморфные и политопные экстрасистолы, короткие эпизоды желудочковой тахикардии) показан подбор антиаритмической терапии (с учетом отрицательного инотропного эффекта антиаритмических препаратов и возможного проаритмогенного действия):

  • блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол, атенолол, метопролол и прочие) являются препаратами выбора при ИБС, АГ, синусовой тахикардии;
  • антиаритмические препараты I класса (пропафенон, этацизин, дизопирамид) показаны при неэффективности блокаторов β-рецепторов;
  • амиодарон назначают при резистентности к другим антиаритмическим препаратам или как препарат выбора при жизненно опасных аритмиях;
  • у больных с признаками СН наряду с применением ингибиторов АПФ, диуретиков, периферических вазодилататоров для лечения желудочковых экстрасистол необходимо использовать амиодарон.

3.    Пациентам с прогностическими неблагоприятными аритмиями, рефрактерными к антиаритмической терапии, с нарушениями гемодинамики, коронарного кровотока или в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков показано хирургическое лечение (стентирование, АКШ, деструкция эктопического очага, имплантация антитахикардитических устройств — водителей ритма, кардиовертеров-дефибрилляторов и др.).

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Критерии оценки эффективности антиаритмической терапии с помощью холтеровского мониторирования:

  • уменьшение общего количества желудочковых экстрасистол на 75%;
  • снижение парных желудочковых экстрасистол на 90%;
  • полное исчезновение пробежек желудочковой тахикардии.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в постоянном ежедневном применении препаратов при желудочковых экстрасистолах высоких градаций.

При доброкачественной желудочковой экстрасистолии возможна отмена блокаторов β-адренорецепторов при наличии стойкого эффекта на протяжении 3 мес.

Критерии качества лечения

Субъективное улучшение состояния, уменьшение или отсутствие перебоев в работе сердца.

Положительная динамика по данным холтеровского мониторирования.

Повышение толерантности к физической нагрузке.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам (ухудшение гемодинамики, проводимости, частоты ритма), а также при взаимодействии с некоторыми препаратами (например с антибиотиками).

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Ограничить употребление кофе и крепкого чая, отказаться от спиртных напитков и табакокурения.

С осторожностью принимать лекарственные средства, стимулирующие симпатическую нервную систему (кофеин, аминофиллин, аэрозоли β-адреностимуляторов) и мочегонные препараты.

Поддержание нормальной концентрации ионов калия в плазме крови.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Упорядочить режим работы и отдыха.

Избегать неблагоприятных психоэмоциональных влияний.

Санаторно-курортному лечению подлежат больные с желудочковыми экстрасистолами I–II класса согласно классификации Лауна на фоне антиаритмической терапии для контроля и наблюдения за эффективностью антиаритмических препаратов.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Желудочковая тахикардия МКБ I47.2
Желудочковая экстрасистолия МКБ I49.3
АГВАНТАР
АГВАНТАР
раствор для орального применения 20 % контейнер 30 мл, № 1
раствор для орального применения 20 % контейнер 100 мл, № 1
прочие средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболические процессы
АМИДАРОН
АМИДАРОН
таблетки 200 мг блистер, № 30
антиаритмические средства i и iii класса
АМИОКОРДИН
АМИОКОРДИН
таблетки 200 мг, № 30, 60
АМИОКОРДИН
раствор для инъекций 150 мг ампула 3 мл, № 5
антиаритмические средства i и iii класса
АРИТМИЛ
АРИТМИЛ
таблетки 200 мг блистер пачка, № 20, 50
АРИТМИЛ
раствор для инъекций 50 мг/мл ампула 3 мл в кассете в пачке, № 5
антиаритмические средства i и iii класса
АТРОГРЕЛ
АТРОГРЕЛ
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75 мг блистер в пачке, № 30, 60
антитромботические средства
КАЛЬДИУМ
КАЛЬДИУМ
капсулы пролонгированного действия 600 мг флакон, № 50, 100
препараты калия
КАРДИОДАРОН-ЗДОРОВЬЕ
КАРДИОДАРОН-ЗДОРОВЬЕ
раствор для инъекций 5 % ампула 3 мл в блистере в коробке, № 10
КАРДИОДАРОН-ЗДОРОВЬЕ
таблетки 200 мг блистер, № 30
антиаритмические средства i и iii класса
КЛОПИДОГРЕЛ-ТЕВА
КЛОПИДОГРЕЛ-ТЕВА
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75 мг блистер, № 30, 90
антитромботические средства
КОНКОР КОР
КОНКОР КОР
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 2,5 мг блистер, № 30
блокаторы бета-адренорецепторов
КОРДАРОН таблетки
КОРДАРОН таблетки
таблетки 200 мг блистер, № 30
антиаритмические средства i и iii класса
КРАТАЛ
КРАТАЛ
таблетки блистер в пачке, № 20
таблетки контейнер в пачке, № 60
прочие кардиологические препараты
ЛИКСАРИТ
ЛИКСАРИТ
таблетки 100 мг блистер, № 30
антиаритмические средства i и iii класса
МАГНЕРОТ
МАГНЕРОТ
таблетки 500 мг, № 20, 50
прочие минеральные добавки
МЕДОГРЕЛЬ
МЕДОГРЕЛЬ
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 75 мг блистер, № 30
антитромботические средства
МИКАРДИС
МИКАРДИС
таблетки 80 мг блистер, № 14, 28
простые препараты блокаторов рецепторов ангиотензина ii
НЕБИАР
НЕБИАР
таблетки 5 мг блистер в пачке, № 30
блокаторы бета-адренорецепторов
НЕБИВАЛ
НЕБИВАЛ
таблетки 5 мг блистер, № 20, 80
блокаторы бета-адренорецепторов
НЕБИВОЛОЛ САНДОЗ
НЕБИВОЛОЛ САНДОЗ
таблетки 5 мг блистер, № 20, 30, 60, 90
блокаторы бета-адренорецепторов
НЕБИВОЛОЛ-ДАРНИЦА
НЕБИВОЛОЛ-ДАРНИЦА
таблетки 5 мг контурная ячейковая упаковка, № 28
блокаторы бета-адренорецепторов
НЕБИВОЛОЛ-ТЕВА
НЕБИВОЛОЛ-ТЕВА
таблетки 5 мг блистер, № 28
блокаторы бета-адренорецепторов
НЕБИЛЕТ
НЕБИЛЕТ
таблетки 5 мг блистер, № 14, 28
блокаторы бета-адренорецепторов
НЕБИТЕНЗ
НЕБИТЕНЗ
таблетки 5 мг блистер, № 30
блокаторы бета-адренорецепторов
ПЛАТОГРИЛ
ПЛАТОГРИЛ
таблетки, покрытые оболочкой 75 мг, № 28, 56, 84
антитромботические средства
ПРОПАНОРМ
ПРОПАНОРМ
раствор для инъекций 3,5 мг/мл ампула 10 мл, № 10
ПРОПАНОРМ
таблетки, покрытые оболочкой 150 мг, № 50
ПРОПАНОРМ
таблетки, покрытые оболочкой 300 мг, № 50
антиаритмические средства i и iii класса
ПУМПАН
ПУМПАН
таблетки, № 12, 48
капли оральные флакон-капельница 20 мл, № 1
капли оральные флакон-капельница 50 мл, № 1
капли оральные флакон-капельница 100 мл, № 1
прочие кардиологические препараты
РЕНИАЛЬ
РЕНИАЛЬ
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 25 мг блистер в пачке, № 30
таблетки, покрытые пленочной оболочкой 50 мг блистер в пачке, № 30
калийсберегающие диуретики
РИТМОКОР
РИТМОКОР
капсулы блистер, № 48
РИТМОКОР
раствор для инъекций ампула 5 мл, № 10
таблетки блистер, № 50
прочие минеральные добавки
РОТАРИТМИЛ
РОТАРИТМИЛ
таблетки 200 мг блистер, № 30
антиаритмические средства i и iii класса
СОРИТМИК
СОРИТМИК
таблетки 80 мг блистер в пачке, № 20
таблетки 160 мг блистер в пачке, № 20
блокаторы бета-адренорецепторов
СОТАЛОЛ САНДОЗ
СОТАЛОЛ САНДОЗ
таблетки 40 мг блистер, № 20, 50
таблетки 80 мг блистер, № 20, 50
таблетки 160 мг блистер, № 20, 50
блокаторы бета-адренорецепторов
СПИРОНОЛАКТОН САНДОЗ
СПИРОНОЛАКТОН САНДОЗ
таблетки 50 мг блистер в пачке, № 30
таблетки 100 мг блистер в пачке, № 30, 60
калийсберегающие диуретики
ТЕЛМИСАРТАН-ТЕВА
ТЕЛМИСАРТАН-ТЕВА
таблетки 80 мг блистер, № 28
простые препараты блокаторов рецепторов ангиотензина ii
ТЕЛПРЕС
ТЕЛПРЕС
таблетки 40 мг блистер, № 28, 98
таблетки 80 мг блистер, № 28, 98
простые препараты блокаторов рецепторов ангиотензина ii
ТИОТРИАЗОЛИН таблетки
ТИОТРИАЗОЛИН таблетки
таблетки 200 мг блистер в пачке, № 90
прочие кардиологические препараты
ФЛЕКАИНИД САНДОЗ
ФЛЕКАИНИД САНДОЗ
таблетки 50 мг блистер, № 30
таблетки 100 мг блистер, № 30
антиаритмические средства i и iii класса
ХИПОТЕЛ
ХИПОТЕЛ
таблетки 40 мг блистер, № 28
таблетки 80 мг блистер, № 28
простые препараты блокаторов рецепторов ангиотензина ii
ЭТАЦИЗИН
ЭТАЦИЗИН
таблетки, покрытые оболочкой 50 мг блистер, № 50
антиаритмические средства i и iii класса
На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта. Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
Developed by Maxim Levchenko