01. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST (ИМ БЕЗ ЗУБЦА Q И НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АГРЕЛЬ 75 МГ, Фарма Старт

АДВОКАРД®, ФарКоС

АКТИЛИЗЕ®, Boehringer Ingelheim

АМЛОДИПИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

АМЛОДИПИН-ФАРМАК, Фармак

АМПРИЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

АНГИО-БЕТАРГИН, Фармюнион

АНТАРЕС раствор для инъекций, Корпорация Артериум

АНТАРЕС таблетки, Корпорация Артериум

АРИКСТРА®, Aspen Europe

АСПАРКАМ-ФАРМАК®, Фармак

АСПИРИН КАРДИО, Delta Medical Promotions AG

АСПИРИН® таблетки 500 мг, Bayer

АТЕРОКАРД, Киевский витаминный завод

АТОРВАКОР®, Фармак

АТОРВАСТАТИН ПФАЙЗЕР, Pfizer Inc.

АТОРВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

АТОРВАСТЕРОЛ, Medana Pharma S. A.

АТОРИС, KRKA d.d. Novo Mesto

АТРОГРЕЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

АЦЕКОР КАРДИО, Микрохим

БАРБОВАЛ® капсулы, Фармак

БЕТАЛОК, AstraZeneca

БИПРОЛОЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

БИСОПРОЛ, Фармак

БИСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

БИСОПРОЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

БИСОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ, Тева Украина

БИСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

БРИЛИНТА, AstraZeneca

ВАЗАР, Тева Украина

ВАЗИЛИП®, Sandoz

ВАЗОКЛИН-ДАРНИЦА, Дарница

ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАЛЬСАКОР® H80/H160/H320/HD160/HD320, KRKA d.d. Novo Mesto

ВЕРОШПИРОН, Gedeon Richter

ГЕПАРИН-БИОЛЕК, Фармстандарт-Биолек

ГЕПАРИН-ИНДАР, Индар

ГИК®, Юрия-Фарм

ГЛЮКОЗА-ДАРНИЦА, Дарница

ДЕКРИЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ДЕКСАЛГИН® ИНЪЕКТ, Menarini Group

ДИАКОРДИН, Sanofi

ДИКОР ЛОНГ, Микрохим

ДИОКОР, Фарма Старт

ДИОКОР СОЛО, Фарма Старт

ДИФОРС, Фарма Старт

ДОБУТАМИН АДМЕДА, Admeda Arzneimittel

ДОФАМИН-ДАРНИЦА, Дарница

ЕВРОРАМИПРИЛ H, Фарма Старт

ЕТСЕТ®, Кусум

ЗОКАРДИС®, Menarini Group

ЗОЛОПЕНТ®, Кусум

ИЗО-МИК® концентрат для р-ра для инфузий, Микрохим

ИЗО-МИК® спрей сублингвальный, Микрохим

ИЗОКЕТ® спрей, Sandoz

ИЗОКЕТ®, Sandoz

ИНСПРА®, Pfizer Inc.

ИНТЕГРИЛИН, Delta Medical Promotions AG

КАПИКОР, Олайнфарм

КАПТОПРИЛ, Sandoz

КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

КАРВИДЕКС®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

КАРДИКЕТ® РЕТАРД, Sandoz

КАРДИОМАГНИЛ, Takeda

КАРДИСЕЙВ, Фармак

КАРДОСАЛ®, Menarini Group

КАРМЕТАДИН, World Medicine

КЛЕКСАН®, Sanofi

КЛЕКСАН® 300, Sanofi

КЛИВАС, Фарма Старт

КЛОПИДОГРЕЛ-ТЕВА, Тева Украина

КЛОПИДОГРЕЛЬ-САНОФИ, Sanofi

КЛОСАРТ®, Кусум

КО-АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto

КО-ПРЕНЕСА®, KRKA d.d. Novo Mesto

КОНКОР, Фарма Старт

КОНКОР КОР, Фарма Старт

КОПЛАВИКС®, Sanofi

КОРАКСАН®, Servier

КОРВАЗАН®, Корпорация Артериум

КОРВАЛОЛ® капли оральные, Фармак

КОРВИТОЛ®, Menarini Group

КОРДАРОН®, Sanofi

КОРИОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

КОРОНАЛ, Sanofi

КРЕСТОР, AstraZeneca

КСАРЕЛТО®, Delta Medical Promotions AG

ЛЕРКАМЕН®, Menarini Group

ЛИВОСТОР, Киевский витаминный завод

ЛИЗИНОПРИЛ КРКА, Sandoz

ЛИПРАЗИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ЛИПРИЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ЛИПРИМАР®, Pfizer Inc.

ЛОЗАП®, Sanofi

ЛОСПИРИН®, Кусум

МАГНИКОР, Киевский витаминный завод

МЕДАКСОН, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДОГРЕЛЬ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕКСИКОР®, Компания фармаркетинга "ZDRAVO"

МЕРТЕНИЛ, Gedeon Richter

МЕТАМАКС, Дарница

МЕТОПРОЛОЛ, Корпорация Артериум

МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТ, Фармак

МИЛДРОКАРД-Н, ООО "Фармасел"

МИЛДРОНАТ® раствор для инъекций, Grindeks

МОЛСИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

МОНОНИТРОСИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

МОНОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

НАТРИЯ ХЛОРИД, Корпорация Артериум

НАТРИЯ ХЛОРИД, Юрия-Фарм

НАТРИЯ ХЛОРИД-ДАРНИЦА, Дарница

НЕБИВАЛ, Киевский витаминный завод

НЕБИВОЛОЛ-ДАРНИЦА, Дарница

НЕБИЛЕТ®, Menarini Group

НЕКСИУМ таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НИМЕСИЛ®, Menarini Group

НИТРОГЛИЦЕРИН концентрат для раствора для инфузий, Здоровье

НИТРОГЛИЦЕРИН таблетки сублингвальные, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НИТРОСОРБИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

НИТРОСОРБИД, Монфарм

НОЛИПРЕЛ аргинин/НОЛИПРЕЛ аргинин форте, Servier

НОЛЬПАЗА®, KRKA d.d. Novo Mesto

ОЗАЛЕКС®, Кусум

ПАНАНГИН раствор, Gedeon Richter

ПАНТАСАН, SUN

ПЕРИНДОПРИЛ САНДОЗ®, Sandoz

ПЛАВИКС® 300 мг, Sanofi

ПЛАВИКС® 75 мг, Sanofi

ПЛАГРИЛ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ПЛАТОГРИЛ®, Кусум

ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier

ПРЕСТАРИУМ, Servier

ПРЕСТИЛОЛ®, Servier

РАМИЗЕС, Фармак

РАМИМЕД/РАМИМЕД КОМБИ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РАНЕКСА®, Menarini Group

РЕНИАЛЬ®, Корпорация Артериум

РИБОКСИН, Корпорация Артериум

РОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РОЗАРТ, Тева Украина

РОЗУВАСТАТИН IC, ИнтерХим

РОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

РОЗУКАРД®, Sanofi

РОЗУЛИП®, Egis

РОКСЕРА®, KRKA d.d. Novo Mesto

РОМАЗИК, Medana Pharma S. A.

СЕРТОФЕН, World Medicine

СИДНОФАРМ, Sopharma

СИДОКАРД, Киевский витаминный завод

СОЛКОВАГИН, MEDA Pharmaceuticals Switzerland

СПИРОНОЛАКТОН-ДАРНИЦА, Дарница

СТРЕПТОКИНАЗА-БИОФАРМА, Биофарма

ТИВОМАКС-ДАРНИЦА, Дарница

ТИВОРТИН®, Юрия-Фарм

ТИОТРИАЗОЛИН® раствор для инъекций, Корпорация Артериум

ТОРАРЕН, Киевский витаминный завод

ТОРВАКАРД, Sanofi

ТОРЗАКС®, Alkaloid

ТОРСИД® раствор, Фармак

ТОРСИД® таблетки, Фармак

ТРИГРИМ, Medana Pharma S. A.

ТРИДУКТАН, Фарма Старт

ТРИНОМИЯ, Takeda

ТРИПЛИКСАМ, Servier

ТРИТАЦЕ ПЛЮС®, Sanofi

ТРИТАЦЕ®, Sanofi

ТРИФАС®, Menarini Group

ТРОМБОНЕТ®, Фармак

ФЛЕНОКС®, Фармак

ФРАКСИПАРИН®, Aspen Europe

ФУРОСЕМИД-ДАРНИЦА, Дарница

ХАРТИЛ®, Egis

ХАРТИЛ®-AM, Egis

ЦЕФАКСОН, Lupin

ЭБРАНТИЛ®, Takeda

ЭГИЛОК®, Egis

ЭЗОЛОНГ, Organosyn Life Sciences

ЭКВАТОР, Gedeon Richter

ЭНАЛАПРИЛ-ДАРНИЦА, Дарница

ЭНАЛАПРИЛ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ЭНАЛАПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

ЭНАЛОЗИД® МОНО, Фармак

ЭНАМ, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ЭНАП®-H/ЭНАП®-HL/ЭНАП® 20 HL, KRKA d.d. Novo Mesto

ЭПЛЕПРЕС, Киевский витаминный завод

ЭПЛЕТОР, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ЭФОКС® ЛОНГ, Sandoz

Международные названия

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I20–I22.

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром — группа симптомов и признаков, которые позволяют заподозрить острый ИМ или нестабильную стенокардию.

Термин «острый коронарный синдром» используют при первом контакте с больными как предварительный диагноз.

Выделяют острый коронарный синдром со стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ и без таковой. Первый в большинстве случаев трансформируется в острый ИМ с зубцом Q на ЭКГ, второй — в острый ИМ без зубца Q или нестабильную стенокардию (заключительные клинические диагнозы).

Острый ИМ — это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Нестабильная стенокардия — острая ишемия миокарда, тяжесть и длительность которой недостаточна для развития некроза миокарда.

Острый ИМ без подъема сегмента ST/без зубца Q отличается от нестабильной стенокардии повышением уровня биохимических маркеров некроза миокарда в крови.

Клиническими диагностическими критериями острого коронарного синдрома следует считать:

  • затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое;
  • стенокардию не менее III ФК (по классификации Канадской ассоциации кардиологов, 1976), возникшую впервые (на протяжении предыдущих 28 дней);
  • прогрессирующую стенокардию минимум III ФК.

ЭКГ-критериями острого коронарного синдрома являются горизонтальная депрессия сегмента ST и/или «коронарный» отрицательный зубец Т. Возможно также отсутствие этих изменений на ЭКГ.

Биохимическим критерием острого коронарного синдрома является повышение с последующим снижением в динамике уровня кардиоспецифических ферментов (КФК, МВ-фракция КФК, тропонины Т и I) в плазме крови. В противоречивых случаях этот критерий является определяющим для диагностики.

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные с острым коронарным синдромом должны срочно госпитализироваться в специализированное инфарктное (или при отсутствии — в кардиологическое) отделение, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. После стабилизации состояния больные выписываются на амбулаторное лечение под наблюдением кардиолога.

Программа диагностики

Обязательные исследования

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Клинический осмотр.
  3. Измерение АД (на обеих руках).
  4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.
  5. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно определение МВ-фракции КФК или тропонинов Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).
  6. ЭхоКГ.
  7. Нагрузочный тест (ВЭМ или беговая дорожка (тредмил)) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний.
  8. Коронаровентрикулография при отсутствии стабилизации состояния больного на фоне адекватной медикаментозной терапии в течение 48 ч или наличии противопоказаний к проведению нагрузочных тестов.

Дополнительные исследования

  1. АЧТВ (при лечении нефракционированным гепарином).
  2. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

  1. Ацетилсалициловая кислота.
  2. Тиенопиридиновые производные.
  3. Нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении минимум 1–2 сут с последующим подкожным введением), низкомолекулярные гепарины или фондапаринукс подкожно всем больным. Продолжительность терапии — 2–5 сут, а при сохранении клинических признаков ишемии и более длительно.
  4. Блокаторы β-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности.
  5. Статины показаны всем больным. Пациентам с общим ХС крови <4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача.
  6. Ингибиторы АПФ (по показаниям), при их непереносимости — БРА I (блокаторы рецепторов ангиотензина).
  7. Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.
  8. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, которые имеют противопоказания к блокаторам β-адренорецепторов, и у больных с вариантной стенокардией (при отсутствии СН с систолической дисфункцией ЛЖ). Дигидропиридины длительного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с блокаторами β-адренорецепторов. Дигидропиридиновые производные короткого действия противопоказаны.

Перечень и объем медицинских услуг дополнительного выбора

  1. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и блокаторов β-адренорецепторов — ненаркотические и наркотические анальгетики.
  2. При повышении АД — антигипертензивная терапия.
  3. При рецидивирующей ишемии миокарда — хирургическая реваскуляризация миокарда. Показание и выбор метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий по данным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Исчезновение стенокардии и стабилизация гемодинамики.

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длительностью 7–10 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений: рефрактерной нестабильной стенокардии, СН, тяжелых аритмий и блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST >2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 METS (metabolic equivalents), 75 Вт или при общей работе <22 кДж, снижение САД во время нагрузки).

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Например, проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства на протяжении всей жизни. Необходимо ежегодное обязательное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется диета, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается калорийность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендованы временные ограниченные дозированные физические нагрузки и ЛФК под контролем специалистов. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Показана реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилитационных кардиологических отделениях местных санаториев подлежат больные согласно установленному порядку направления (приказ МЗ № 206 от 30.12.1992 г). Перевод больных в специализированное отделение санаториев осуществляется после выполнения следующего уровня физической активности — дозированная ходьба на 1000 м в 1–2 приема и подъем на 17–22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реабилитации следует руководствоваться функциональной подготовкой больного к выполнению указанного уровня двигательной активности, а не временем возникновения ИМ или нестабильной стенокардии. При неадекватном выполнении двигательного режима необходим тест с физической нагрузкой на велоэргометре или коронароангиография, после чего решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Показания для санаторного этапа

  1. Больные с первичным или повторным ИМ, при удовлетворительном выполнении необходимого уровня физической нагрузки.
  2. Больные, которые перенесли нестабильную стенокардию при условии адекватного выполнения необходимого уровня физической активности.
  3. После операции АКШ, резекции аневризмы, стентирования коронарных сосудов или хирургических вмешательств по поводу нарушений сердечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после операции (без послеоперационных осложнений).
  4. Допускается наличие у больных таких осложнений и сопутствующих заболеваний на момент направления их в санаторий:
  • СН не выше IIA стадии;
  • нормо- или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии;
  • единичная или частая (не политопная, не групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;
  • AV-блокада не выше I степени;
  • аневризма сердца при недостаточности кровообращения не выше I степени;
  • АГ с контролированным АД и бескризисным течением;
  • сахарный диабет II типа (компенсированный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного этапа лечения

  1. Общие противопоказания, которые исключают направление больных в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические заболевания, психические заболевания, заболевания крови в острой стадии и стадии обострения, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения и др.).
  2. СН выше IIA стадии.
  3. Стенокардия IV ФК.
  4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий или пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV-блокада II–III ступени, трехпучковая блокада).
  5. АГ III стадии с некорригированным АД, кризисным течением и значительными нарушениями функции почек.
  6. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.
  7. Сахарный диабет декомпенсированный или с тяжелым течением.
  8. Невозможность дальнейшего расширения двигательного режима вследствие других причин.

Дата добавления: 05.09.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko