Рубрика по МКБ-10: I20.8.
Признаки и критерии диагностики заболевания
При стабильной стенокардии напряжения отмечают появление ангинозных приступов при физической и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором появляются признаки ишемии. При III ФК приступы стенокардии возникают при обычной физической нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии провоцируются минимальными нагрузками и могут возникать в состоянии физического покоя. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле больной выполняет нагрузку не более 50 Вт или 4 MET.
Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой
- Появление типичного ангинозного приступа
- Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм или элевация сегмента ST >1 мм (за исключением отведений V1 и AVR, а также отведений с зубцом Q).
Условия, в которых должна предоставляться медпомощь
Больные со стенокардией напряжения III ФК подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Больные IV ФК со стенокардией покоя нуждаются в стационарном лечении. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. По показаниям больные нуждаются в направлении на коронарографию с целью определения дальнейшей тактики лечения.
Программа диагностики
Обязательные исследования:
- Сбор жалоб и анамнеза.
- Клинический осмотр.
- Измерение АД.
- Лабораторное обследование (общий анализ крови с обязательным определением гемоглобина, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, билирубина).
- ЭКГ в 12 отведениях.
- ЭхоКГ.
- Рентгенография органов грудной клетки.
- Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил).
- Коронаровентрикулография.
Дополнительные исследования:
- Коагулограмма.
- Суточный мониторинг ЭКГ.
- Фармакологические пробы.
- Стресс-эхоКГ.
- Определение уровня КФК, ЛДГ.
Программа лечения
Перечень и объем обязательных медицинских услуг:
- Изменение образа жизни.
- Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут — для всех пациентов, кроме имеющих противопоказания (желудочно-кишечные кровотечения, аллергию или толерантность к ацетилсалициловой кислоте). Клопидогрел как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают ацетилсалициловую кислоту, а также для лечения больных до и после чрескожных коронарных вмешательств.
- Статины — для всех пациентов с ИБС. Доза определяется индивидуально с учетом целевого уровня общего ХС крови <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л). Для больных группы очень высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП — до 1,8 ммоль/л. Одновременно для оценки переносимости лечения контролируют содержание в крови АлАТ, АсАТ и КФК.
- Блокаторы β-рецепторов для всех пациентов с ИБС при отсутствии протипоказаний, обязательно — для пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и СН, поскольку эти препараты улучшают прогноз таких больных. Преимущество предоставляется селективным блокаторам β1-адренорецепторов длительного действия, учитывая необходимость 24-часовой защиты миокарда от ишемии. Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин). При непереносимости блокаторов β-рецепторов в качестве альтернативы для снижения ЧСС, целесообразно назначение ингибиторов f-каналов (ивабрадин).
- Ингибиторы АПФ — для пациентов со специальными показаниями для их назначения, такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахарный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют также дополнительные доказательства относительно улучшения прогноза у пациентов с ИБС. Для больных с ИБС без специальных показаний для их назначения ингибиторы АПФ могут быть рекомендованы с учетом соотношения потенциальной пользы (положительное влияние на прогноз заболевания), с одной стороны, и риска относительно побочных реакций, полипрагмазии, чрезмерной стоимости лечения — с другой.
- Нитраты короткого действия — для устранения приступов стенокардии. Рекомендовано использование быстродействующих нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде сублингвальних таблеток, спреев). Нитраты пролонгированного действия с профилактической целью показаны больным с регулярными приступами стенокардии, а также перед значительными физическими нагрузками.
- Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия показаны при непереносимости или недостаточной эффективности блокаторов β-адренорецепторов в виде моно- или комбинированной терапии.
Перечень и объем дополнительных медицинских услуг:
- Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — больным, которые перенесли ИМ.
- Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной терапии или при непереносимости основных препаратов.
- Фибраты — для пациентов с высоким уровнем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим синдромом.
- При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.
- При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) <7%.
- Реваскуляризация миокарда — определяют объем и необходимость вмешательства по данным коронаровентрикулографии.
Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения
Уменьшение выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение острых коронарных синдромов, повышение толерантности к физической нагрузке.
Продолжительность лечения
При медикаментозном лечении больные нуждаются в пожизненном ежедневном применении препаратов.
Критерии качества лечения
Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Повышение толерантности к физической нагрузке. Отсутствие прогрессирования стенокардии и развития осложнений. Снижение частоты госпитализации.
Возможные побочные действия и осложнения
Возможны побочные реакции, соответствующие фармакологическим свойствам препаратов. Чаще всего отмечают брадикардию, артериальную гипотензию. Проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с поражениями пищеварительного тракта и при наличии других факторов риска. Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).
Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медпомощи
Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. После адекватной эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации миокарда больные нуждаются в постоянном применении ацетилсалициловой кислоты (при необходимости — клопидогрела) и статинов при уровне общего ХС крови >4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л.
Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, жиров животного происхождения и других продуктов с большим содержанием ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.
При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.
Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации
Рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно степени снижения толерантности к физической нагрузке вследствие ишемии миокарда. Большинство больных нуждается в направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей трудоспособности.
После проведения АКШ больные нуждаются в проведении психофизической реабилитации, в том числе с санаторным этапом по показаниям. Рекомендованы тренирующие дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.