04. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ибс: стабильной стенокардией напряжения III–IV ФК

Международные названия

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I20.8

Признаки и критерии диагностики заболевания

При стабильной стенокардии напряжения отмечают появление ангинозных приступов при физической и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором появляются признаки ишемии. При III ФК приступы стенокардии возникают при обычной физической нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии провоцируются минимальными нагрузками и могут возникать в состоянии физического покоя. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле больной выполняет нагрузку не более 50 Вт или 4 MET.

Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой

  1. Появление типичного ангинозного приступа
  2. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм или элевация сегмента ST >1 мм (за исключением отведений V1 и AVR, а также отведений с зубцом Q).

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные со стенокардией напряжения III ФК подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Больные IV ФК со стенокардией покоя нуждаются в стационарном лечении. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. По показаниям больные нуждаются в направлении на коронарографию с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Программа диагностики

Обязательные исследования

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Клинический осмотр.
  3. Измерение АД.
  4. Лабораторное обследование (общий анализ крови с обязательным определением гемоглобина, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, билирубина).
  5. ЭКГ в 12 отведениях.
  6. ЭхоКГ.
  7. Рентгенография органов грудной клетки.
  8. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил).
  9. Коронаровентрикулография.

Дополнительные исследования

  1. Коагулограмма.
  2. Суточный мониторинг ЭКГ.
  3. Фармакологические пробы.
  4. Стресс-эхоКГ.
  5. Определение уровня КФК, ЛДГ.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

  1. Изменение образа жизни.
  2. Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут — для всех пациентов, кроме имеющих противопоказания (желудочно-кишечные кровотечения, аллергию или толерантность к ацетилсалициловой кислоте). Клопидогрел как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают ацетилсалициловую кислоту, а также для лечения больных до и после чрескожных коронарных вмешательств.
  3. Статины — для всех пациентов с ИБС. Доза определяется индивидуально с учетом целевого уровня общего ХС крови <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л). Для больных группы очень высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП — до 1,8 ммоль/л. Одновременно для оценки переносимости лечения контролируют содержание в крови АлАТ, АсАТ и КФК.
  4. Блокаторы β-рецепторов для всех пациентов с ИБС при отсутствии протипоказаний, обязательно — для пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и СН, поскольку эти препараты улучшают прогноз таких больных. Преимущество предоставляется селективным блокаторам β1-адренорецепторов длительного действия, учитывая необходимость 24-часовой защиты миокарда от ишемии. Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин). При непереносимости блокаторов β-рецепторов в качестве альтернативы для снижения ЧСС, целесообразно назначение ингибиторов f-каналов (ивабрадин).
  5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со специальными показаниями для их назначения, такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахарный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют также дополнительные доказательства относительно улучшения прогноза у пациентов с ИБС. Для больных с ИБС без специальных показаний для их назначения ингибиторы АПФ могут быть рекомендованы с учетом соотношения потенциальной пользы (положительное влияние на прогноз заболевания), с одной стороны, и риска относительно побочных реакций, полипрагмазии, чрезмерной стоимости лечения — с другой.
  6. Нитраты короткого действия — для устранения приступов стенокардии. Рекомендовано использование быстродействующих нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде сублингвальних таблеток, спреев). Нитраты пролонгированного действия с профилактической целью показаны больным с регулярными приступами стенокардии, а также перед значительными физическими нагрузками.
  7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия показаны при непереносимости или недостаточной эффективности блокаторов β-адренорецепторов в виде моно- или комбинированной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

  1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — больным, которые перенесли ИМ.
  2. Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной терапии или при непереносимости основных препаратов.
  3. Фибраты — для пациентов с высоким уровнем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим синдромом.
  4. При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.
  5. При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) <7%.
  6. Реваскуляризация миокарда — определяют объем и необходимость вмешательства по данным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Уменьшение выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение острых коронарных синдромов, повышение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

При медикаментозном лечении больные нуждаются в пожизненном ежедневном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Повышение толерантности к физической нагрузке. Отсутствие прогрессирования стенокардии и развития осложнений. Снижение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные реакции, соответствующие фармакологическим свойствам препаратов. Чаще всего отмечают брадикардию, артериальную гипотензию. Проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с поражениями пищеварительного тракта и при наличии других факторов риска. Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медпомощи

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. После адекватной эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации миокарда больные нуждаются в постоянном применении ацетилсалициловой кислоты (при необходимости — клопидогрела) и статинов при уровне общего ХС крови >4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, жиров животного происхождения и других продуктов с большим содержанием ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно степени снижения толерантности к физической нагрузке вследствие ишемии миокарда. Большинство больных нуждается в направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей трудоспособности.

После проведения АКШ больные нуждаются в проведении психофизической реабилитации, в том числе с санаторным этапом по показаниям. Рекомендованы тренирующие дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АГЕН® 5/АГЕН® 10, Sanofi

АГРЕЛЬ 75 МГ, Фарма Старт

АДВОКАРД®, ФарКоС

АЛЛЕСТА®, Alkaloid

АНТАРЕС раствор для инъекций, Корпорация Артериум

АНТАРЕС таблетки, Корпорация Артериум

АРИФАМ®, Servier

АСПИРИН КАРДИО, Bayer

АСПИРИН® таблетки 500 мг, Bayer Consumer Care

АТЕРОКАРД, Киевский витаминный завод

АТОКОР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

АТОРВАКОР®, Фармак

АТОРВАСТЕРОЛ, Medana Pharma S. A.

АТОРИС, KRKA d.d. Novo Mesto

АЦЕКОР КАРДИО, Микрохим

БЕРЛИПРИЛ®, Menarini Group

БЕТАК, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

БЕТАЛОК, AstraZeneca

Би-ПРЕСТАРИУМ®, Servier

БИКАРД®, Propharma International

БИПРОЛОЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

БИСОПРОЛ, Фармак

БИСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

БИСОПРОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

БИСОПРОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

БИСОПРОЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

БИСОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ, Тева Украина

БИСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

БРИТОМАР, Takeda

ВАЗИЛИП®, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАЗОНАТ®, Олайнфарм

ВАЗОСТАТ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ВАЛОДИП, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАЛЬСАКОР® H80/H160/H320/HD160/HD320, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАРФАРИН НИКОМЕД, Takeda

ВАРФАРИН-ФС, Фарма Старт

ВИТОПРИЛ®, Stada

ДАПРИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

ДЕКРИЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ДИГОКСИН, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ДИГОКСИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ДИКОР ЛОНГ, Микрохим

ДИРОТОН, Gedeon Richter

ДОРЕЗ®, Alkaloid

ЕТСЕТ®, Кусум

ЗАНИДИП®, ООО "РЕКОРДАТИ УКРАИНА"

ЗОКОР®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ИЗО-МИК® спрей сублингвальный, Микрохим

ИЗО-МИК® 5 мг, Микрохим

ИЗОКЕТ® спрей, UCB Pharma

ИНДАПЕН, Medana Pharma S. A.

ИНДОПРЕС, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

КАРВЕДИЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

КАРВЕЛИС капли, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

КАРВИДЕКС®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

КАРДИКЕТ® РЕТАРД, UCB Pharma

КАРДИОМАГНИЛ, Takeda

КАРМЕТАДИН, World Medicine

КАСАРК® HD, Корпорация Артериум

КЛИВАС, Фарма Старт

КОМБИСАРТ, Киевский витаминный завод

КОНКОР, Фарма Старт

КОНКОР КОР, Фарма Старт

КОПЛАВИКС®, Sanofi

КОРВАЗАН®, Корпорация Артериум

КОРВАЛМЕНТ®, Киевский витаминный завод

КОРВАЛТАБ, Фарма Старт

КОРИОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

КОРОНАЛ, Sanofi

КРЕСТОР, AstraZeneca

КСАРЕЛТО® 10 мг, Bayer

ЛЕРКАМЕН®, Menarini Group

ЛИВОСТОР, Киевский витаминный завод

ЛИЗИНОПРИЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

ЛИЗИНОПРИЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

ЛИЗИНОПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

ЛИМИСТИН, Ananta Medicare

ЛИПРИЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ЛИПРИМАР®, Pfizer Inc.

ЛОЗАП® ПЛЮС, Sanofi

ЛОКРЕН®, Sanofi

ЛОПРИЛ БОСНАЛЕК®, Bosnalijek

ЛОСПИРИН®, Кусум

МАГНИКОР, Киевский витаминный завод

МЕДОКАРДИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕТОПРОЛОЛ, Корпорация Артериум

МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТ, Фармак

МОКСОГАММА®, Woerwag Pharma

МОЛСИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

МОНОНИТРОСИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

МОНОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

НЕБИАР, Корпорация Артериум

НЕБИВАЛ, Киевский витаминный завод

НЕБИЛЕТ®, Menarini Group

НИТРОГРАНУЛОНГ, Лекхим

НИТРОСОРБИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

НИТРОСОРБИД, Монфарм

НОЛИПРЕЛ БИ-ФОРТЕ, Servier

ОЗАЛЕКС®, Кусум

ПАНЦИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПЛАВИКС® 75 мг, Sanofi

ПЛАТОГРИЛ®, Кусум

ПРЕДИЗИН®, Gedeon Richter

ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier

ПРЕДУКТАЛ® ОД, Servier

ПРЕСТИЛОЛ®, Servier

РАМИПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

РАНЕКСА®, Menarini Group

РЕНИАЛЬ®, Корпорация Артериум

РОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РОЗАРТ, Тева Украина

РОЗВАТОР, SUN

РОЗУВАСТАТИН IC, ИнтерХим

РОЗУВАСТАТИН САНДОЗ®, Сандоз Украина

РОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

РОЗУКАРД®, Sanofi

РОЗУЛИП®, Egis

РОКСЕРА®, KRKA d.d. Novo Mesto

РОМАЗИК, Medana Pharma S. A.

Роместин, Ananta Medicare

СЕМЛОПИН®, Кусум

СИДНОФАРМ, Витамины

СИДОКАРД, Киевский витаминный завод

СИМВАСТАТИН АНАНТА, Ananta Medicare

СИМВАСТАТИН САНДОЗ®, Сандоз Украина

СИМВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

СКОПРИЛ®, Alkaloid

СПИРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Сандоз Украина

СПИРОНОЛАКТОН-ДАРНИЦА, Дарница

ТАЛЛИТОН®, Egis

ТИВОРТИН®, Юрия-Фарм

ТИОТРИАЗОЛИН® таблетки, Корпорация Артериум

ТОРЗАКС®, Alkaloid

ТОРСИД® таблетки, Фармак

ТРИДУКТАН, Acino

ТРИДУКТАН МВ, Фарма Старт

ТРИЗИПИН раствор для инъекций, Микрохим

ТРИЗИПИН® ЛОНГ, Микрохим

ТРИНОМИЯ, Takeda

ТРИТАЦЕ®, Sanofi

ТРОМБОНЕТ®, Фармак

ФЕНИГИДИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ХАРТИЛ®, Egis

ЭВОЙД таблетки 20 мг, Фармак

ЭГИЛОК®, Egis

ЭНАЛАПРИЛ, Лекхим

ЭНАЛАПРИЛ, Корпорация Артериум

ЭНАЛАПРИЛ, Лубныфарм

ЭНАЛАПРИЛ, Красная звезда

ЭНАЛАПРИЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

ЭНАЛАПРИЛ-ДАРНИЦА, Дарница

ЭНАЛОЗИД® МОНО, Фармак

ЭНАМ, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ЭПЛЕПРЕС, Киевский витаминный завод

ЭПЛЕТОР, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

АМЛОПРИЛ®-ДАРНИЦА, Дарница [Архив]

АТОРВАСТАТИН ПФАЙЗЕР, Pfizer Inc. [Архив]

КЛАРИТРОМИЦИН, Красная звезда [Архив]

КОРГЛИКОН®, Корпорация Артериум [Архив]

МИОРИТМИЛ®-ДАРНИЦА, Дарница [Архив]

НЕБИВОЛОЛ ОРИОН, Orion Corporation [Архив]

НЕБИВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина [Архив]

НЕБИЛОНГ, Micro Labs [Архив]

ТОРВАКАРД, Sanofi [Архив]

Дата добавления: 15.10.2019 г.
На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта. Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
Developed by Maxim Levchenko