• Кабинет
  • 04. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с ибс: стабильной стенокардией напряжения III–IV ФК

    Международные названия

    Содержание

    Рубрика по МКБ-10: I20.8

    Признаки и критерии диагностики заболевания

    При стабильной стенокардии напряжения отмечают появление ангинозных приступов при физической и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором появляются признаки ишемии. При III ФК приступы стенокардии возникают при обычной физической нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии провоцируются минимальными нагрузками и могут возникать в состоянии физического покоя. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле больной выполняет нагрузку не более 50 Вт или 4 MET.

    Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой

    1. Появление типичного ангинозного приступа
    2. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм или элевация сегмента ST >1 мм (за исключением отведений V1 и AVR, а также отведений с зубцом Q).

    Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

    Больные со стенокардией напряжения III ФК подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Больные IV ФК со стенокардией покоя нуждаются в стационарном лечении. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. По показаниям больные нуждаются в направлении на коронарографию с целью определения дальнейшей тактики лечения.

    Программа диагностики

    Обязательные исследования

    1. Сбор жалоб и анамнеза.
    2. Клинический осмотр.
    3. Измерение АД.
    4. Лабораторное обследование (общий анализ крови с обязательным определением гемоглобина, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, билирубина).
    5. ЭКГ в 12 отведениях.
    6. ЭхоКГ.
    7. Рентгенография органов грудной клетки.
    8. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил).
    9. Коронаровентрикулография.

    Дополнительные исследования

    1. Коагулограмма.
    2. Суточный мониторинг ЭКГ.
    3. Фармакологические пробы.
    4. Стресс-эхоКГ.
    5. Определение уровня КФК, ЛДГ.

    Программа лечения

    Перечень и объем обязательных медицинских услуг

    1. Изменение образа жизни.
    2. Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут — для всех пациентов, кроме имеющих противопоказания (желудочно-кишечные кровотечения, аллергию или толерантность к ацетилсалициловой кислоте). Клопидогрел как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают ацетилсалициловую кислоту, а также для лечения больных до и после чрескожных коронарных вмешательств.
    3. Статины — для всех пациентов с ИБС. Доза определяется индивидуально с учетом целевого уровня общего ХС крови <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л). Для больных группы очень высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП — до 1,8 ммоль/л. Одновременно для оценки переносимости лечения контролируют содержание в крови АлАТ, АсАТ и КФК.
    4. Блокаторы β-рецепторов для всех пациентов с ИБС при отсутствии протипоказаний, обязательно — для пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и СН, поскольку эти препараты улучшают прогноз таких больных. Преимущество предоставляется селективным блокаторам β1-адренорецепторов длительного действия, учитывая необходимость 24-часовой защиты миокарда от ишемии. Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин). При непереносимости блокаторов β-рецепторов в качестве альтернативы для снижения ЧСС, целесообразно назначение ингибиторов f-каналов (ивабрадин).
    5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со специальными показаниями для их назначения, такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахарный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют также дополнительные доказательства относительно улучшения прогноза у пациентов с ИБС. Для больных с ИБС без специальных показаний для их назначения ингибиторы АПФ могут быть рекомендованы с учетом соотношения потенциальной пользы (положительное влияние на прогноз заболевания), с одной стороны, и риска относительно побочных реакций, полипрагмазии, чрезмерной стоимости лечения — с другой.
    6. Нитраты короткого действия — для устранения приступов стенокардии. Рекомендовано использование быстродействующих нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде сублингвальних таблеток, спреев). Нитраты пролонгированного действия с профилактической целью показаны больным с регулярными приступами стенокардии, а также перед значительными физическими нагрузками.
    7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия показаны при непереносимости или недостаточной эффективности блокаторов β-адренорецепторов в виде моно- или комбинированной терапии.

    Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

    1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — больным, которые перенесли ИМ.
    2. Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной терапии или при непереносимости основных препаратов.
    3. Фибраты — для пациентов с высоким уровнем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим синдромом.
    4. При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.
    5. При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) <7%.
    6. Реваскуляризация миокарда — определяют объем и необходимость вмешательства по данным коронаровентрикулографии.

    Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

    Уменьшение выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение острых коронарных синдромов, повышение толерантности к физической нагрузке.

    Продолжительность лечения

    При медикаментозном лечении больные нуждаются в пожизненном ежедневном применении препаратов.

    Критерии качества лечения

    Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Повышение толерантности к физической нагрузке. Отсутствие прогрессирования стенокардии и развития осложнений. Снижение частоты госпитализации.

    Возможные побочные действия и осложнения

    Возможны побочные реакции, соответствующие фармакологическим свойствам препаратов. Чаще всего отмечают брадикардию, артериальную гипотензию. Проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с поражениями пищеварительного тракта и при наличии других факторов риска. Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

    Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медпомощи

    Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. После адекватной эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации миокарда больные нуждаются в постоянном применении ацетилсалициловой кислоты (при необходимости — клопидогрела) и статинов при уровне общего ХС крови >4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л.

    Требования к диетическим назначениям и ограничениям

    Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, жиров животного происхождения и других продуктов с большим содержанием ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

    При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

    Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

    Рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно степени снижения толерантности к физической нагрузке вследствие ишемии миокарда. Большинство больных нуждается в направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей трудоспособности.

    После проведения АКШ больные нуждаются в проведении психофизической реабилитации, в том числе с санаторным этапом по показаниям. Рекомендованы тренирующие дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.

    ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

    АГЕН® 5/АГЕН® 10, Sanofi

    АГРЕЛЬ 75 МГ, Асино Украина

    АДВОКАРД®, ФарКоС

    АЛЛЕСТА®, Alkaloid

    АНТАРЕС раствор для инъекций, Корпорация Артериум

    АНТАРЕС таблетки, Корпорация Артериум

    АРИФАМ®, Servier

    АСПИРИН КАРДИО, Байер

    АСПИРИН® таблетки 500 мг, Bayer Consumer Care

    АТЕРОКАРД, Киевский витаминный завод

    АТОКОР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    АТОРВАКОР®, Фармак

    АТОРВАСТЕРОЛ, Medana Pharma S. A.

    АТОРИС, KRKA d.d. Novo Mesto

    АЦЕКОР КАРДИО, Микрохим

    БЕРЛИПРИЛ®, Menarini Group

    БЕТАК, Medochemie Ltd

    БЕТАЛОК, AstraZeneca

    Би-ПРЕСТАРИУМ®, Servier

    БИКАРД®, Propharma International

    БИПРОЛОЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    БИСОПРОЛ, Фармак

    БИСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

    БИСОПРОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

    БИСОПРОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    БИСОПРОЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

    БИСОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ, Тева Украина

    БИСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

    БРИТОМАР, Tакеда

    ВАЗИЛИП®, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАЗОНАТ®, Олайнфарм

    ВАЗОСТАТ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    ВАЛОДИП, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto

    ВАРФАРИН НИКОМЕД, Tакеда

    ВАРФАРИН-ФС, Асино Украина

    ВИТОПРИЛ®, Stada

    ДАПРИЛ, Medochemie Ltd

    ДЕКРИЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

    ДИГОКСИН, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    ДИГОКСИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    ДИКОР ЛОНГ, Микрохим

    ДИРОТОН, Gedeon Richter

    ДОРЕЗ®, Alkaloid

    ЕТСЕТ®, Кусум

    ЗАНИДИП®, ООО "РЕКОРДАТИ УКРАИНА"

    ЗОКОР®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

    ИЗО-МИК® спрей сублингвальный, Микрохим

    ИЗО-МИК® 5 мг, Микрохим

    ИЗОКЕТ® спрей, UCB Pharma

    ИНДАПЕН, Medana Pharma S. A.

    ИНДОПРЕС, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

    КАРВЕЛИС капли, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

    КАРВИДЕКС®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    КАРДИКЕТ® РЕТАРД, UCB Pharma

    КАРДИОМАГНИЛ, Tакеда

    КАРМЕТАДИН, World Medicine

    КАСАРК® HD, Корпорация Артериум

    КЛИВАС, Асино Украина

    КОМБИСАРТ, Киевский витаминный завод

    КОНКОР, Асино Украина

    КОНКОР КОР, Асино Украина

    КОПЛАВИКС®, Sanofi

    КОРВАЗАН®, Корпорация Артериум

    КОРВАЛМЕНТ®, Киевский витаминный завод

    КОРВАЛТАБ, Асино Украина

    КОРИОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

    КОРОНАЛ, Sanofi

    КРЕСТОР, AstraZeneca

    КСАРЕЛТО® 10 мг, Байер

    ЛЕРКАМЕН®, Menarini Group

    ЛИВОСТОР, Киевский витаминный завод

    ЛИЗИНОПРИЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

    ЛИЗИНОПРИЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    ЛИМИСТИН, Ananta Medicare

    ЛИПРИЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    ЛИПРИМАР®, Pfizer Inc.

    ЛОЗАП® ПЛЮС, Sanofi

    ЛОКРЕН®, Sanofi

    ЛОПРИЛ БОСНАЛЕК®, Bosnalijek

    ЛОСПИРИН®, Кусум

    МАГНИКОР, Киевский витаминный завод

    МЕДОКАРДИЛ, Medochemie Ltd

    МЕТОПРОЛОЛ, Корпорация Артериум

    МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТ, Фармак

    МИЛДРОНАТ® капсулы 500 мг/МИЛДРОНАТ® GX, Grindeks

    МОЛСИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

    МОНОНИТРОСИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    МОНОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

    НЕБИАР, Корпорация Артериум

    НЕБИВАЛ, Киевский витаминный завод

    НЕБИВОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

    НЕБИВОЛОЛ-ДАРНИЦА, Дарница

    НЕБИВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

    НЕБИЛЕТ®, Menarini Group

    НИТРОГРАНУЛОНГ, Лекхим

    НИТРОСОРБИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    НИТРОСОРБИД, Монфарм

    НОЛИПРЕЛ БИ-ФОРТЕ, Servier

    ОЗАЛЕКС®, Кусум

    ПАНЦИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

    ПЛАВИКС® 75 мг, Sanofi

    ПЛАТОГРИЛ®, Кусум

    ПРЕДИЗИН®, Gedeon Richter

    ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier

    ПРЕДУКТАЛ® ОД, Servier

    ПРЕСТИЛОЛ®, Servier

    РАМИПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

    РАНЕКСА®, Menarini Group

    РЕНИАЛЬ®, Корпорация Артериум

    РОВАМЕД, Medochemie Ltd

    РОЗАРТ, Тева Украина

    РОЗВАТОР, SUN

    РОЗУВАСТАТИН IC, ИнтерХим

    РОЗУВАСТАТИН САНДОЗ®, Сандоз Украина

    РОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

    РОЗУКАРД®, Sanofi

    РОЗУЛИП®, Egis

    РОЗУЛИП® ПЛЮС, Egis

    РОКСЕРА®, KRKA d.d. Novo Mesto

    РОМАЗИК, Medana Pharma S. A.

    Роместин, Ananta Medicare

    СЕМЛОПИН®, Кусум

    СИДНОФАРМ, Витамины

    СИДОКАРД, Киевский витаминный завод

    СИМВАСТАТИН АНАНТА, Ananta Medicare

    СИМВАСТАТИН САНДОЗ®, Сандоз Украина

    СИМВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

    СКОПРИЛ®, Alkaloid

    СПИРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Сандоз Украина

    СПИРОНОЛАКТОН-ДАРНИЦА, Дарница

    ТАЛЛИТОН®, Egis

    ТИВОРТИН®, Юрия-Фарм

    ТОРЗАКС®, Alkaloid

    ТОРСИД® таблетки, Фармак

    ТРИДУКТАН, Acino

    ТРИДУКТАН МВ, Асино Украина

    ТРИЗИПИН раствор для инъекций, Микрохим

    ТРИЗИПИН® ЛОНГ, Микрохим

    ТРИНОМИЯ, Tакеда

    ТРИТАЦЕ®, Sanofi

    ТРОМБОНЕТ®, Фармак

    ФЕНИГИДИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

    ХАРТИЛ®, Egis

    ХАРТИЛ®-AM, Egis

    ХИПОТЕЛ, Кусум

    ЭВОЙД таблетки 20 мг, Фармак

    ЭГИЛОК®, Egis

    ЭНАЛАПРИЛ, Лекхим

    ЭНАЛАПРИЛ, Корпорация Артериум

    ЭНАЛАПРИЛ, Лубныфарм

    ЭНАЛАПРИЛ, Красная звезда

    ЭНАЛАПРИЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

    ЭНАЛАПРИЛ-ДАРНИЦА, Дарница

    ЭНАЛОЗИД® МОНО, Фармак

    ЭНАМ, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

    ЭПЛЕПРЕС, Киевский витаминный завод

    ЭПЛЕТОР, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

    АМЛОПРИЛ®-ДАРНИЦА, Дарница [Архив]

    АТОРВАСТАТИН ПФАЙЗЕР, Pfizer Inc. [Архив]

    КОРГЛИКОН®, Корпорация Артериум [Архив]

    МИОРИТМИЛ®-ДАРНИЦА, Дарница [Архив]

    НЕБИВОЛОЛ ОРИОН, Orion Corporation [Архив]

    НЕБИВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина [Архив]

    НЕБИЛОНГ, Micro Labs [Архив]

    ТОРВАКАРД, Sanofi [Архив]

    Дата добавления: 15.10.2019 г.
    На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта. Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
    Developed by Maxim Levchenko