04. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИБС: СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ III–IV ФК

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АГЕН® 5/АГЕН® 10, Sanofi

АГРЕЛЬ 75 МГ, Фарма Старт

АДВОКАРД®, ФарКоС

АЗОМЕКС, Тева Украина

АКТОВЕГИН раствор для инъекций, Takeda

АЛАДИН®, Фармак

АЛЛЕСТА®, Alkaloid

АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto

АМЛИПИН, World Medicine

АМЛОДИЛ БОСНАЛЕК®, Bosnalijek

АМЛОДИПИН, Корпорация Артериум

АМЛОДИПИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

АМЛОДИПИН-КВ, Киевский витаминный завод

АМЛОДИПИН-ТЕВА, Тева Украина

АМЛОДИПИН-ФАРМАК, Фармак

АМЛОПРИЛ®-ДАРНИЦА, Дарница

АМЛОЦИМ, Фарма Старт

АНГИЗАР, Micro Labs

АНТАРЕС раствор для инъекций, Корпорация Артериум

АРИФАМ®, Servier

АРИФОН® РЕТАРД, Servier

АРМАДИН, Микрохим

АРМАДИН® ЛОНГ, Микрохим

АСПАРКАМ, Красная звезда

АСПАРКАМ таблетки, Корпорация Артериум

АСПАРКАМ раствор для инъекций, Корпорация Артериум

АСПАРКАМ-ФАРМАК®, Фармак

АСПИРИН КАРДИО, Delta Medical Promotions AG

АСПИРИН® C, Bayer

АСТИН, Micro Labs

АТЕРОКАРД, Киевский витаминный завод

АТОКОР, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

АТОРВАКОР®, Фармак

АТОРВАСТАТИН ПФАЙЗЕР, Pfizer Inc.

АТОРВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

АТОРВАСТЕРОЛ, Medana Pharma S. A.

АТОРИС, KRKA d.d. Novo Mesto

АТРОГРЕЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

АЦЕКОР КАРДИО, Микрохим

БЕРЛИПРИЛ®, Menarini Group

БЕТАЛОК, AstraZeneca

Би-ПРЕСТАРИУМ®, Servier

БИКАРД®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

БИПРОЛОЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

БИСОПРОЛ, Фармак

БИСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

БИСОПРОЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

БИСОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ, Тева Украина

БИСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

БРИЛИНТА, AstraZeneca

ВАЗИЛИП®, Sandoz

ВАЗОКЛИН-ДАРНИЦА, Дарница

ВАЗОПРО® капсулы, Фармак

ВАЗОПРО® раствор, Фармак

ВАЗОСТАТ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАЛЬСАКОР® H80/H160/H320/HD160/HD320, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАРФАРИН НИКОМЕД, Takeda

ВАРФАРИН ОРИОН, Orion Corporation

ВАРФАРИН-ФС, Фарма Старт

ВЕРОШПИРОН, Gedeon Richter

ГИДРОХЛОРТИАЗИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ГОДАСАЛ®, PRO.MED.CS Praha a.s.

ДЕКРИЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ДИАКОРДИН, Sanofi

ДИГОКСИН, Здоровье

ДИГОКСИН, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ДИГОКСИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ДИКОР ЛОНГ, Микрохим

ДИОКОР, Фарма Старт

ДИОКОР СОЛО, Фарма Старт

ДИФОРС, Фарма Старт

ДОРЕЗ®, Alkaloid

ЕВРОРАМИПРИЛ H, Фарма Старт

ЕТСЕТ®, Кусум

ЗОКАРДИС®, Menarini Group

ЗОКОР®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ЗОЛОПЕНТ®, Кусум

ИЗО-МИК® спрей сублингвальный, Микрохим

ИЗО-МИК® 5 мг, Микрохим

ИЗОКЕТ® спрей, Sandoz

ИРБЕТАН, Киевский витаминный завод

КАНДЕСАР, SUN

КАПИКОР, Олайнфарм

КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

КАРВЕЛИС капли, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

КАРВЕЛИС таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

КАРВИДЕКС®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

КАРДАЗИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

КАРДИКЕТ® РЕТАРД, Sandoz

КАРДИОАРГИНИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

КАРДИОМАГНИЛ, Takeda

КАРДИСЕЙВ, Фармак

КАРДИТАБ IC, ИнтерХим

КАРДОНАТ, Сперко Украина

КАРДУКТАЛ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

КАРМЕТАДИН, World Medicine

КАСАРК®, Корпорация Артериум

КАСАРК® HD, Корпорация Артериум

КВЕРТИН, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

КЛАБАКС OD, SUN

КЛИВАС, Фарма Старт

КЛОПИДОГРЕЛ-ТЕВА, Тева Украина

КЛОПИДОГРЕЛЬ-САНОФИ, Sanofi

КЛОСАРТ®, Кусум

КО-АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto

КОМБИПРИЛ-КВ, Киевский витаминный завод

КОМБИСАРТ H, Киевский витаминный завод

КОНКОР, Фарма Старт

КОНКОР КОР, Фарма Старт

КОРАКСАН®, Servier

КОРВАЗАН®, Корпорация Артериум

КОРВАЛТАБ, Фарма Старт

КОРВИТИН®, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

КОРВИТОЛ®, Menarini Group

КОРГЛИКОН®, Корпорация Артериум

КОРДАРОН®, Sanofi

КОРИОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

КОРОНАЛ, Sanofi

КРАТАЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

КРЕСТОР, AstraZeneca

КСАРЕЛТО®, Delta Medical Promotions AG

КСАРЕЛТО® 10 мг, Delta Medical Promotions AG

ЛЕРКАМЕН®, Menarini Group

ЛИВОСТОР, Киевский витаминный завод

ЛИПРИЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ЛИПРИМАР®, Pfizer Inc.

ЛОЗАП®, Sanofi

ЛОЗАРТАН-ТЕВА, Тева Украина

ЛОКРЕН®, Sanofi

ЛОПИРЕЛ, Тева Украина

ЛОРИСТА®, KRKA d.d. Novo Mesto

ЛОСПИРИН®, Кусум

ЛОТАР®, Alkaloid

МАГНЕ-B6®, Sanofi

МАГНЕРОТ®, Woerwag Pharma

МАГНИКОР, Киевский витаминный завод

МАГНИЯ СУЛЬФАТ, Галичфарм

МАГНИЯ СУЛЬФАТ-ДАРНИЦА, Дарница

МАКМИРОР, Polichem

МЕДОГРЕЛЬ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДОКАРДИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕКСИКОР®, Компания фармаркетинга "ZDRAVO"

МЕКСИПРИМ®, Stada

МЕРТЕНИЛ, Gedeon Richter

МЕТАМАКС, Дарница

МИЛДРОНАТ® капсулы 250 мг, Grindeks

МИЛДРОНАТ® капсулы 500 мг/МИЛДРОНАТ® GX, Grindeks

МИЛДРОНАТ® раствор для инъекций, Grindeks

МОЛСИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

МОНОНИТРОСИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

МОНОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

НАТРИЯ ХЛОРИД, Юрия-Фарм

НЕБИВАЛ, Киевский витаминный завод

НЕБИВОЛОЛ ОРИОН, Orion Corporation

НЕБИВОЛОЛ-ДАРНИЦА, Дарница

НЕБИВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

НЕБИЛЕТ®, Menarini Group

НЕБИЛОНГ, Micro Labs

НЕБИТЕНЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НИТРОГЛИЦЕРИН таблетки сублингвальные, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НИТРОГЛИЦЕРИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

НИТРОГРАНУЛОНГ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НИТРОСОРБИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

НИТРОСОРБИД, Монфарм

НОЛИПРЕЛ аргинин/НОЛИПРЕЛ аргинин форте, Servier

НОЛИПРЕЛ БИ-ФОРТЕ, Servier

НОЛЬПАЗА®, KRKA d.d. Novo Mesto

НООФЕН®, Олайнфарм

НОРВАСК®, Pfizer Inc.

НОРМОДИПИН, Gedeon Richter

ОЗАЛЕКС®, Кусум

ОЛИКАРД РЕТАРД®, Abbott Lab.

ПАНАНГИН раствор, Gedeon Richter

ПАНАНГИН таблетки, Gedeon Richter

ПАНЦИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПЛАВИКС® 75 мг, Sanofi

ПЛАГРИЛ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ПЛАТОГРИЛ®, Кусум

ПОЛАПРИЛ, Medana Pharma S. A.

ПРАДАКСА®, Boehringer Ingelheim

ПРЕДИЗИН®, Gedeon Richter

ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier

ПРЕНЕСА®, KRKA d.d. Novo Mesto

ПРЕСАРТАН®, IPCA

ПРЕСТАРИУМ, Servier

ПРЕСТИЛОЛ®, Servier

РАМИЗЕС, Фармак

РАНЕКСА®, Menarini Group

РЕНИАЛЬ®, Корпорация Артериум

РЕНИТЕК®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

РИБОКСИН, Киевский витаминный завод

РИБОКСИН, Корпорация Артериум

РИБОКСИН-БХФЗ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

РИБОКСИН-ДАРНИЦА, Дарница

РИПРОНАТ, World Medicine

РИТМОКОР®, ФарКоС

РОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РОЗАРТ, Тева Украина

РОЗВАТОР, SUN

РОЗУВАСТАТИН IC, ИнтерХим

РОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

РОЗУКАРД®, Sanofi

РОЗУЛИП®, Egis

РОКСЕРА®, KRKA d.d. Novo Mesto

РОМАЗИК, Medana Pharma S. A.

СЕМЛОПИН®, Кусум

СЕНТОР®, Gedeon Richter

СИДНОФАРМ, Sopharma

СИДОКАРД, Киевский витаминный завод

СИМВАКАРД, Sanofi

СТАМЛО, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

СУМИЛАР, Sandoz

ТАЛЛИТОН®, Egis

ТИВОМАКС-ДАРНИЦА, Дарница

ТИВОРТИН®, Юрия-Фарм

ТИОТРИАЗОЛИН® раствор для инъекций, Корпорация Артериум

ТИОТРИАЗОЛИН® таблетки, Корпорация Артериум

ТОНОРМА®, Дарница

ТОРАРЕН, Киевский витаминный завод

ТОРАСЕМИД-ДАРНИЦА, Дарница

ТОРАСЕМИД-ТЕВА, Тева Украина

ТОРВАКАРД, Sanofi

ТОРЗАКС®, Alkaloid

ТОРСИД® раствор, Фармак

ТОРСИД® таблетки, Фармак

ТРАЙКОР® 145 МГ, Abbott Lab.

ТРИГРИМ, Medana Pharma S. A.

ТРИДУКТАН, Фарма Старт

ТРИЗИПИН таблетки, Микрохим

ТРИЗИПИН раствор для инъекций, Микрохим

ТРИЗИПИН® ЛОНГ, Микрохим

ТРИКАРД, Киевский витаминный завод

ТРИМЕТАЗИДИН-РАТИОФАРМ, Тева Украина

ТРИНОМИЯ, Takeda

ТРИПЛИКСАМ, Servier

ТРИТАЦЕ®, Sanofi

ТРИФАС®, Menarini Group

ТРОМБО АСС, Bausch Health

ТРОМБОНЕТ®, Фармак

ФИЗИОТЕНС, Abbott Lab.

ХАРТИЛ®, Egis

ХИПОТЕЛ, Кусум

ЭГИЛОК®, Egis

ЭДАРБИКЛОР, Takeda

ЭКВАТОР, Gedeon Richter

ЭМЛОДИН®, Egis

ЭНАЛАПРИЛ, Корпорация Артериум

ЭНАЛАПРИЛ, Красная звезда

ЭНАЛАПРИЛ-ДАРНИЦА, Дарница

ЭНАЛАПРИЛ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ЭНАЛАПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

ЭНАЛОЗИД® МОНО, Фармак

ЭНАМ, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ЭНАП® таблетки, KRKA d.d. Novo Mesto

ЭНАП®-H/ЭНАП®-HL/ЭНАП® 20 HL, KRKA d.d. Novo Mesto

ЭНЕРГОТОН®, Дарница

ЭПАДОЛ-НЕО, Киевский витаминный завод

ЭПЛЕПРЕС, Киевский витаминный завод

ЭПЛЕТОР, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ЭФОКС® ЛОНГ, Sandoz

Международные названия

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I20.8

Признаки и критерии диагностики заболевания

При стабильной стенокардии напряжения отмечают появление ангинозных приступов при физической и эмоциональной нагрузке. ФК стенокардии определяется уровнем нагрузки, при котором появляются признаки ишемии. При III ФК приступы стенокардии возникают при обычной физической нагрузке. При IV ФК приступы стенокардии провоцируются минимальными нагрузками и могут возникать в состоянии физического покоя. При проведении тестов с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле больной выполняет нагрузку не более 50 Вт или 4 MET.

Признаки ишемии при проведении тестов с дозированной физической нагрузкой

  1. Появление типичного ангинозного приступа
  2. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST >1 мм или элевация сегмента ST >1 мм (за исключением отведений V1 и AVR, а также отведений с зубцом Q).

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больные со стенокардией напряжения III ФК подлежат амбулаторному обследованию и лечению по месту жительства. Больные IV ФК со стенокардией покоя нуждаются в стационарном лечении. Обследование может проводиться в районных поликлиниках, а при необходимости дополнительных обследований — в городских кардиологических диспансерах и диагностических центрах. По показаниям больные нуждаются в направлении на коронарографию с целью определения дальнейшей тактики лечения.

Программа диагностики

Обязательные исследования

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Клинический осмотр.
  3. Измерение АД.
  4. Лабораторное обследование (общий анализ крови с обязательным определением гемоглобина, общий анализ мочи, определение в сыворотке крови уровня глюкозы, общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калия, натрия, креатинина, АлАТ, АсАТ, билирубина).
  5. ЭКГ в 12 отведениях.
  6. ЭхоКГ.
  7. Рентгенография органов грудной клетки.
  8. Тест с дозированной физической нагрузкой (ВЭМ или тредмил).
  9. Коронаровентрикулография.

Дополнительные исследования

  1. Коагулограмма.
  2. Суточный мониторинг ЭКГ.
  3. Фармакологические пробы.
  4. Стресс-эхоКГ.
  5. Определение уровня КФК, ЛДГ.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

  1. Изменение образа жизни.
  2. Ацетилсалициловая кислота 75–150 мг/сут — для всех пациентов, кроме имеющих противопоказания (желудочно-кишечные кровотечения, аллергию или толерантность к ацетилсалициловой кислоте). Клопидогрел как альтернативное антитромбоцитарное средство для пациентов со стабильной стенокардией, которые не получают ацетилсалициловую кислоту, а также для лечения больных до и после чрескожных коронарных вмешательств.
  3. Статины — для всех пациентов с ИБС. Доза определяется индивидуально с учетом целевого уровня общего ХС крови <4,5ммоль/л и ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л). Для больных группы очень высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП — до 1,8 ммоль/л. Одновременно для оценки переносимости лечения контролируют содержание в крови АлАТ, АсАТ и КФК.
  4. Блокаторы β-рецепторов для всех пациентов с ИБС при отсутствии протипоказаний, обязательно — для пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и СН, поскольку эти препараты улучшают прогноз таких больных. Преимущество предоставляется селективным блокаторам β1-адренорецепторов длительного действия, учитывая необходимость 24-часовой защиты миокарда от ишемии. Доза препаратов определяется по ЧСС в состоянии покоя (рекомендовано снижение ЧСС до 55–60 уд./мин). При непереносимости блокаторов β-рецепторов в качестве альтернативы для снижения ЧСС, целесообразно назначение ингибиторов f-каналов (ивабрадин).
  5. Ингибиторы АПФ — для пациентов со специальными показаниями для их назначения, такими как АГ, СН, дисфункция ЛЖ или сахарный диабет. Рамиприл и периндоприл имеют также дополнительные доказательства относительно улучшения прогноза у пациентов с ИБС. Для больных с ИБС без специальных показаний для их назначения ингибиторы АПФ могут быть рекомендованы с учетом соотношения потенциальной пользы (положительное влияние на прогноз заболевания), с одной стороны, и риска относительно побочных реакций, полипрагмазии, чрезмерной стоимости лечения — с другой.
  6. Нитраты короткого действия — для устранения приступов стенокардии. Рекомендовано использование быстродействующих нитратов (нитроглицерин, изосорбида динитрат в виде сублингвальних таблеток, спреев). Нитраты пролонгированного действия с профилактической целью показаны больным с регулярными приступами стенокардии, а также перед значительными физическими нагрузками.
  7. Блокаторы кальциевых каналов и нитраты длительного действия показаны при непереносимости или недостаточной эффективности блокаторов β-адренорецепторов в виде моно- или комбинированной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

  1. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — больным, которые перенесли ИМ.
  2. Метаболические агенты (триметазидин) в качестве дополнительной терапии или при непереносимости основных препаратов.
  3. Фибраты — для пациентов с высоким уровнем ТГ и низким ХС ЛПВП, с сопутствующим сахарным диабетом или метаболическим синдромом.
  4. При сопутствующей АГ — антигипертензивная терапия. Целевой уровень АД <130/85 мм рт. ст.
  5. При сопутствующем сахарном диабете — сахароснижающая терапия. Целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc) <7%.
  6. Реваскуляризация миокарда — определяют объем и необходимость вмешательства по данным коронаровентрикулографии.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Уменьшение выраженности или устранение приступов стенокардии, предупреждение острых коронарных синдромов, повышение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

При медикаментозном лечении больные нуждаются в пожизненном ежедневном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Повышение толерантности к физической нагрузке. Отсутствие прогрессирования стенокардии и развития осложнений. Снижение частоты госпитализации.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможны побочные реакции, соответствующие фармакологическим свойствам препаратов. Чаще всего отмечают брадикардию, артериальную гипотензию. Проведение адекватной антитромботической терапии может спровоцировать кровотечения, особенно у больных с поражениями пищеварительного тракта и при наличии других факторов риска. Повышение уровня трансаминаз (АлАТ, АсАТ).

Рекомендации относительно дальнейшего предоставления медпомощи

Больные должны находиться на диспансерном наблюдении по месту жительства. Обязательное ежегодное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии чаще, чем 1 раз в год. После адекватной эндоваскулярной и хирургической реваскуляризации миокарда больные нуждаются в постоянном применении ацетилсалициловой кислоты (при необходимости — клопидогрела) и статинов при уровне общего ХС крови >4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >2,5 ммоль/л.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, жиров животного происхождения и других продуктов с большим содержанием ХС. Рекомендуется диета, обогащенная пищевыми волокнами и омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендовано ограничение физических нагрузок согласно степени снижения толерантности к физической нагрузке вследствие ишемии миокарда. Большинство больных нуждается в направлении на МСЭК в связи со стойкой потерей трудоспособности.

После проведения АКШ больные нуждаются в проведении психофизической реабилитации, в том числе с санаторным этапом по показаниям. Рекомендованы тренирующие дозированные физические нагрузки согласно рекомендациям врача после получения результатов нагрузочных тестов.

Дата добавления: 05.09.2019 г. Версия для печати

Developed by Maxim Levchenko