02. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (ИМ с зубцом Q)

Международные названия

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I21–I22

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром со стойкой элевацией ST в большинстве случаев предшествует острому ИМ с зубцом Q. Острый ИМ — это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Клиническими диагностическими критериями нужно считать:

  • затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое;
  • наличие типичных изменений ЭКГ (элевация ST >0,1 мВ в стандартных отведениях и/или >0,2 мВ в прекардиальных отведениях с характерной динамикой, появление патологического зубца Q, остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса);
  • повышение биохимических маркеров некроза миокарда (критерии верификации в противоречивых случаях).

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больных с острым коронарным синдромом следует обязательно срочно госпитализировать в специализированное инфарктное (кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. После стабилизации состояния больных выписывают на амбулаторное лечение.

Программа диагностики

Обязательные исследования

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Клинический осмотр.
  3. Измерение АД.
  4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.
  5. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно определение МВ-фракции КФК или тропонина Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).
  6. ЭхоКГ.

Дополнительные исследования

  1. Коронаровентрикулография — обязательно при давности острого коронарного синдрома до 12 ч и возможности выполнения процедуры на протяжении 90 мин после первого контакта с врачом.
  2. АЧТВ (при лечении нефракционированным гепарином).
  3. Нагрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний.
  4. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг :

  1. Тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, альтеплазы или тенектеплазы проводится при отсутствии противопоказаний и возможности проведения на протяжении 12 ч от начала ангинозного приступа.
  2. Первичные коронарные вмешательства показаны при давности клиники острого коронарного синдрома до 12 ч, а при сохранении или возобновлении ишемии в более поздние сроки в лечении ИМ, осложненного кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру на протяжении 90 мин от первого контакта с врачом, являются методом выбора. Показания и выбор метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий (по данным коронаровентрикулографии) и возможностью клиники.
  3. Ацетилсалициловая кислота.
  4. Тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты показаны больным с реваскуляризацией миокарда, постинфарктной стенокардией, при непереносимости ацетилсалициловой кислоты или резистентности к ней.
  5. Нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении минимум 1–2 сут с последующим подкожным введением) или низкомолекулярные гепарины подкожно всем больным. Фондапаринукс больным, которым не планируется проведение реваскуляризации миокарда. Продолжительность терапии 2–5 сут, а при сохранении признаков ишемии и больше.
  6. Блокаторы β-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности.
  7. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, которые имеют противопоказания к использованию блокаторов β-адренорецепторов при отсутствии СН с систолической дисфункцией. Дигидропиридины длительного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с блокаторами β-адренорецепторов. Дигидропиридиновые производные короткого действия противопоказаны.
  8. Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда, ОСН или значительной дилатации ЛЖ для уменьшения преднагрузки. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.
  9. Ингибиторы АПФ, при непереносимости — блокаторы АТ1-рецепторов к ангиотензину II
  10. Статины: показаны всем больным. Пациентам с общим ХС в крови <4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и блокаторов β-адренорецепторов — ненаркотические и наркотические анальгетики.

2. При повышении АД — антигипертензивная терапия, прежде всего ингибиторы АПФ.

3. Для снижения риска внезапной смерти показано назначение препаратов, содержащих этиловые эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

4. Лечение основных осложнений:

4.1. Острая левожелудочковая недостаточность (классификация по Т. Killip, J. Kimball, 1969):

4.1.1. начальная и умеренно выраженная (Killip II): фуросемид, нитраты (внутривенно или перорально), блокаторы рецепторов альдостерона;

4.1.2. тяжелая (Killip III): фуросемид (внутривенно), нитраты (внутривенно), левосимендан (внутривенно), допамин (при нарушении гемодинамики), добутамин, ИВЛ; в случае развития альвеолярного отека легких: пеногасители, морфин, кровопускание;

4.1.3. Кардиогенный шок:

4.1.3.1. рефлекторный — наркотические анальгетики, симпатомиметики;

4.1.3.2. аритмичный: электроимпульсная терапия или электрокардиостимуляция;

4.1.3.3. истинный: допамин, добутамин, полная реваскуляризация миокарда (перкутанное коронарное вмешательство, АКШ), внутриаортальная баллонная контрпульсация (при возможности).

4.2. Тяжелые желудочковые нарушения ритма: блокаторы β-адренорецепторов, амиодарон (при необходимости дальнейшей профилактики), лидокаин.

4.3. AV-блокады: профилактическое установление эндокардиального электрода в ПЖ(АV-блокада II степени Мобитц I при заднем ИМ, AV-блокада II степени Мобитц II, AV-блокада III степени), при нарушении гемодинамики — электрокардиостимуляция.

4.4. При наличии тромбообразования в полости ЛЖ показана длительная пероральная антикоагулянтная терапия.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Стабилизация уровня ФК. Отсутствие осложнений.

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длительностью 10–14 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений, прежде всего СН, послеинфарктной стенокардии, тяжелых нарушений ритма и AV-блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков острой ишемии миокарда и СН. Отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST >2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 METS — 75 Вт или работы меньше 22 кДж, снижение САД во время нагрузки). Отсутствие СН выше I стадии, рецидивирование потенциально фатальных аритмий, AV-блокад высокой степени.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Проведение адекватной тромболитической и антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном учете по месту жительства на протяжении всей жизни. Следует проводить ежегодное обязательное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется пища, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендуются ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Показана реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилитационных кардиологических отделениях местных санаториев подлежат больные согласно установленному порядку направления (приказ МЗ № 206 от 30.12.1992 г.). Перевод больных в специализированное отделение санаториев осуществляется после достижения адекватного требованиям ВОЗ, по данным клинического и ЭКГ-контроля, такого уровня физической активности: дозированная ходьба на 1000 м в 1–2 приема и подъем на 17–22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реабилитации следует руководствоваться функциональной подготовкой больного к выполнению указанного уровня двигательной активности, а не временем возникновения ИМ или нестабильной стенокардии. При неадекватном выполнении двигательного режима — тест с физической нагрузкой или коронароангиография для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Показания для санаторного этапа

  1. Больные с первичным или повторным Q (крупноочаговым трансмуральным) или без зубца Q (мелкоочаговым) ИМ, при удовлетворительном выполнении необходимого уровня физического режима.
  2. После операции АКШ, резекции аневризмы, стентирования коронарных сосудов или хирургических вмешательств по поводу нарушений сердечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после операции (без послеоперационных осложнений).
  3. Допускается наличие у больных таких осложнений и сопутствующих заболеваний на момент направления их в санаторий:
  • СН не выше IIA стадии;
  • нормо- или брадиаритмическая форма постоянной формы фибрилляции предсердий;
  • единичная или частая (не политопная, не групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;
  • AV-блокада не выше I степени;
  • аневризма сердца при недостаточности кровообращения не выше IIA стадии;
  • АГ с корригированным АД и бескризовым течением;
  • сахарный диабет II типа (компенсированный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного этапа лечения

  1. Общие противопоказания, которые исключают направление больных в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические заболевания, психические заболевания, заболевания крови в острой стадии и стадии обострения, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения и пр.).
  2. СН выше IIA стадии.
  3. Стенокардия IV ФК.
  4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (частые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий или пароксизмальная тахикардия, политопная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV-блокада II–III степени, трехпучковая блокада).
  5. АГ III степени с некорригированным АД, кризовым течением и значительными нарушениями функции почек.
  6. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.
  7. Сахарный диабет декомпенсированный и/или тяжелого течения.
  8. Невозможность выполнять дальнейшее расширение двигательного режима вследствие других причин.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АВЕНЮ®, Фармак

АГРЕЛЬ 75 МГ, Фарма Старт

АКТИЛИЗЕ®, Boehringer Ingelheim

АЛЛЕСТА®, Alkaloid

АЛОТЕНДИН, Egis

АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto

АМПРИЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

АНАПРИЛИН-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

АРИКСТРА®, Aspen Europe

АСПАРКАМ-ФАРМАК®, Фармак

АСПИРИН КАРДИО, Bayer

АСПИРИН® таблетки 500 мг, Bayer Consumer Care

АТЕРОКАРД, Киевский витаминный завод

АТОРВАКОР®, Фармак

АТОРВАСТАТИН АНАНТА, Flamingo

АТОРВАСТЕРОЛ, Medana Pharma S. A.

АТРОГРЕЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА, Галичфарм

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА, Лубныфарм

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА, Технолог

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА-ДАРНИЦА, Дарница

БЕТАЛОК, AstraZeneca

Библок, Юрия-Фарм

БРИЛИНТА, AstraZeneca

ВАЗАР, Тева Украина

ВАЗИЛИП®, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАЗОНАТ®, Олайнфарм

ВАЗОСТАТ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ВИТОПРИЛ®, Stada

ГЕПАРИН-БИОЛЕК, Фармстандарт-Биолек

ГЕПАРИН-ИНДАР, Индар

ГЕПАРИН-ФАРМЕКС, Фармекс Групп

ГЛЮКОФАЖ, Фарма Старт

ДАПРИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

ДЕКРИЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ДИАФОРМИН®, Фармак

ДИКОР ЛОНГ, Микрохим

ДИРОТОН, Gedeon Richter

ЕТСЕТ®, Кусум

ЗОКАРДИС®, Menarini Group

ЗОКОР®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ИЗО-МИК® концентрат для р-ра для инфузий, Микрохим

ИЗОКЕТ® спрей, UCB Pharma

ИЗОКЕТ®, UCB Pharma

ИНСУФОР, World Medicine

КАРДИКЕТ® РЕТАРД, UCB Pharma

КАРДИСЕЙВ, Фармак

КЛЕКСАН®, Sanofi

КЛЕКСАН® 300, Sanofi

КЛОПИДОГРЕЛ-ТЕВА, Тева Украина

КЛОПИДОГРЕЛЬ-САНОФИ, Sanofi

КЛОПИДОГРЕЛЬ-ФАРМЕКС, Фармекс Групп

КОПЛАВИКС®, Sanofi

КОРВИТИН®, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

КОРВИТОЛ®, Menarini Group

КОРОНАЛ, Sanofi

КРЕСТОР, AstraZeneca

ЛИЗИНОПРИЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

ЛИЗИНОПРИЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

ЛИЗИНОПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

ЛИМИСТИН, Ananta Medicare

ЛИПРИЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ЛИПРИМАР®, Pfizer Inc.

ЛОПИРЕЛ, Тева Украина

ЛОПРИЛ БОСНАЛЕК®, Bosnalijek

МЕДОГРЕЛЬ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕДОКАРДИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕРТЕНИЛ, Gedeon Richter

МЕТАМИН®, Кусум

МЕТОПРОЛОЛ, Корпорация Артериум

МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТ, Фармак

МЕТФОГАММА®, Woerwag Pharma

МЕТФОРМИН САНДОЗ®, Sandoz

МЕТФОРМИН-ТЕВА, Тева Украина

МЕФАРМИЛ, Корпорация Артериум

МОЛСИКОР, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

МОНОНИТРОСИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

МОНОСАН®, PRO.MED.CS Praha a.s.

МОРФИН КАЛЦЕКС, Kalceks

НЕБИАР, Корпорация Артериум

НЕБИАР ПЛЮС, Корпорация Артериум

НЕБИВАЛ, Киевский витаминный завод

НЕБИВОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

НЕБИВОЛОЛ-ДАРНИЦА, Дарница

НЕБИТЕНЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НЕКСИУМ таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

НИТРОГЛИЦЕРИН концентрат для раствора для инфузий, Здоровье

НИТРОСОРБИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

НИТРОСОРБИД, Монфарм

ОЗАЛЕКС®, Кусум

ПАНТОКАР®, Micro Labs

ПЛАВИКС® 300 мг, Sanofi

ПЛАВИКС® 75 мг, Sanofi

ПЛАГРИЛ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ПЛАТОГРИЛ®, Кусум

ПРЕНЕСА®, KRKA d.d. Novo Mesto

ПРОКСИУМ® таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ПРОМЕДОЛ КАЛЦЕКС, Kalceks

РАМИ САНДОЗ®, Сандоз Украина

РАМИ САНДОЗ® КОМПОЗИТУМ, Sandoz

РАМИЗЕС, Фармак

РАМИЗЕС® КОМ, Фармак

РАМИМЕД/РАМИМЕД КОМБИ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РАМИПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

РОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

РОЗУВАСТАТИН IC, ИнтерХим

РОЗУВАСТАТИН САНДОЗ®, Сандоз Украина

РОЗУКАРД®, Sanofi

РОЗУЛИП®, Egis

СИДНОФАРМ, Витамины

СИДОКАРД, Киевский витаминный завод

СИМВАСТАТИН АНАНТА, Ananta Medicare

СИМВАСТАТИН САНДОЗ®, Сандоз Украина

СИМВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

СКОПРИЛ®, Alkaloid

СОДА-БУФЕР®, Юрия-Фарм

СТРЕПТОКИНАЗА-БИОФАРМА, Биофарма

ТОЛЕВАС, Nobel

ТОРАРЕН, Киевский витаминный завод

ТОРЗАКС®, Alkaloid

ТОРСИД® раствор, Фармак

ТРИПЛИКСАМ, Servier

ТРИТАЦЕ®, Sanofi

ТРИТАЦЕ® - А, Sanofi

ТРОМБОНЕТ®, Фармак

ФЛАМОГРЕЛЬ 75, Ananta Medicare

ФЛЕНОКС®, Фармак

ХАРТИЛ®, Egis

ЭВОЙД таблетки 20 мг, Фармак

ЭГИЛОК®, Egis

ЭНАЛАПРИЛ-ЗДОРОВЬЕ, Здоровье

ЭНАЛАПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

ЭПАДОЛ-НЕО, Киевский витаминный завод

ЭПЛЕПРЕС, Киевский витаминный завод

ЭПЛЕТОР, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

НЕБИВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина [Архив]

Дата добавления: 15.10.2019 г.
На нашем сайте используются файлы cookies для большего удобства использования и улучшения работы сайта. Продолжая, вы соглашаетесь с использованием cookies.
Developed by Maxim Levchenko