02. Клинический протокол предоставления медпомощи больным с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST (ИМ с зубцом Q)

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

АГРЕЛЬ 75 МГ, Фарма Старт

АМПРИЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

АНТАРЕС раствор для инъекций, Корпорация Артериум

АРИКСТРА®, Aspen Europe

АРМАДИН, Микрохим

АСПИРИН КАРДИО, Bayer

АТЕРОКАРД, Киевский витаминный завод

АТОРВАКОР®, Фармак

АТОРВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

АТОРИС, KRKA d.d. Novo Mesto

АТРОГРЕЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА, Технолог

БЕТАЛОК, AstraZeneca

БИПРОЛОЛ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

БИСОПРОЛ, Фармак

БИСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto

БИСОПРОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

БИСОПРОЛОЛ-АСТРАФАРМ, Астрафарм

БИСОПРОЛОЛ-РАТИОФАРМ, Тева Украина

БИСОПРОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

БРИЛИНТА, AstraZeneca

БРИТОМАР, Takeda

ВАЗАР, Тева Украина

ВАЗИЛИП®, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАЗОНАТ®, Олайнфарм

ВАЛЬСАКОР®, KRKA d.d. Novo Mesto

ВАЛЬСАКОР® H80/H160/H320/HD160/HD320, KRKA d.d. Novo Mesto

ВЕНОКОР, Лекхим-Харьков

ВЕРОШПИРОН, Gedeon Richter

ВОДА ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ, Лекхим-Харьков

ГЕПАРИН-БИОЛЕК, Фармстандарт-Биолек

ГЕПАРИН-ДАРНИЦА, Дарница

ГЕПАРИН-ФАРМЕКС, Фармекс Групп

ДЕКРИЗ, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ДИКОР ЛОНГ, Микрохим

ДИОКОР, Фарма Старт

ЗОКАРДИС®, Menarini Group

ЗОКОР®, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

ИЗО-МИК® концентрат для р-ра для инфузий, Микрохим

ИЗОКЕТ®, UCB Pharma

ИНСПРА®, Pfizer Inc.

КАРВЕДИЛОЛ-КВ, Киевский витаминный завод

КАРДИКЕТ® РЕТАРД, UCB Pharma

КАРДИОМАГНИЛ, Takeda

КАРДИСЕЙВ, Фармак

КЛЕКСАН®, Sanofi

КЛЕКСАН® 300, Sanofi

КЛИВАС, Фарма Старт

КЛОПИДОГРЕЛ-ТЕВА, Тева Украина

КЛОПИДОГРЕЛЬ-САНОФИ, Sanofi

КОНКОР, Фарма Старт

КОНКОР КОР, Фарма Старт

КОПЛАВИКС®, Sanofi

КОРАКСАН®, Servier

КОРВАЗАН®, Корпорация Артериум

КОРВИТИН®, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

КОРВИТОЛ®, Menarini Group

КОРИОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto

КОФАН БОСНАЛЕК, Bosnalijek

КРЕСТОР, AstraZeneca

КСАРЕЛТО® 10 мг, Bayer

ЛИВОСТОР, Киевский витаминный завод

ЛИПРИМАР®, Pfizer Inc.

ЛОЗАП®, Sanofi

ЛОСПИРИН®, Кусум

МАГНИКОР, Киевский витаминный завод

МЕДОГРЕЛЬ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe

МЕКСИКОР®, Компания фармаркетинга "ZDRAVO"

МЕТОНАТ, Компания фармацевтическая Салютарис

МЕТОПРОЛОЛ, Корпорация Артериум

МЕТОПРОЛОЛА ТАРТРАТ, Фармак

МОНОНИТРОСИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

НАТРИЯ ХЛОРИД, Юрия-Фарм

НАТРИЯ ХЛОРИДА РАСТВОР 0,9%, Инфузия

НЕБИВАЛ, Киевский витаминный завод

НЕБИВОЛОЛ САНДОЗ®, Сандоз Украина

НЕБИВОЛОЛ-ТЕВА, Тева Украина

НЕБИЛЕТ®, Menarini Group

НИТРОГЛИЦЕРИН концентрат для раствора для инфузий, Здоровье

НИТРОГЛИЦЕРИН таблетки сублингвальные, Лекхим

НИТРОСОРБИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

НОЛИПРЕЛ аргинин/НОЛИПРЕЛ аргинин форте, Servier

НОЛЬПАЗА®, KRKA d.d. Novo Mesto

ОЗАЛЕКС®, Кусум

ПАНГАСТРО, Сандоз Украина

ПЛАВИКС® 300 мг, Sanofi

ПЛАВИКС® 75 мг, Sanofi

ПЛАГРИЛ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd

ПРЕДУКТАЛ® MR, Servier

ПРЕСТАРИУМ, Servier

ПРОКСИУМ® таблетки, ООО "Универсальное агентство "Про-фарма"

РАМИ САНДОЗ®, Сандоз Украина

РАМИЗЕС, Фармак

РАМИПРИЛ-ТЕВА, Тева Украина

РАНЕКСА®, Menarini Group

РЕНИАЛЬ®, Корпорация Артериум

РОЗАРТ, Тева Украина

РОЗВАТОР, SUN

РОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Украина

РОЗУКАРД®, Sanofi

РОЗУЛИП®, Egis

РОКСЕРА®, KRKA d.d. Novo Mesto

РОМАЗИК, Medana Pharma S. A.

СИДНОФАРМ, Витамины

СОЛКОВАГИН, MEDA Pharmaceuticals Switzerland

СПИРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Сандоз Украина

ТИВОРТИН®, Юрия-Фарм

ТРИДУКТАН, Фарма Старт

ТРИНОМИЯ, Takeda

ТРИТАЦЕ®, Sanofi

ТРИФАС®, Menarini Group

ТРОМБОНЕТ®, Фармак

ФЛЕНОКС®, Фармак

ФУРОСЕМИД, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ЦЕФТРИАКСОН-БХФЗ, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

ЦИБОР, Menarini Group

ЭНАЛАПРИЛ-ДАРНИЦА, Дарница

ЭНАП® таблетки, KRKA d.d. Novo Mesto

ЭНОКСАПАРИН-ФАРМЕКС, Фармекс Групп

ЭПЛЕПРЕС, Киевский витаминный завод

ЭПЛЕТОР, ПАО НПЦ "Борщаговский ХФЗ"

Международные названия

Содержание

Рубрика по МКБ-10: I21–I22

Признаки и критерии диагностики заболевания

Острый коронарный синдром со стойкой элевацией ST в большинстве случаев предшествует острому ИМ с зубцом Q. Острый ИМ — это некроз любой массы миокарда вследствие острой продолжительной ишемии. Клиническими диагностическими критериями нужно считать:

  • затяжную (более 20 мин) ангинозную боль в покое;
  • наличие типичных изменений ЭКГ (элевация ST >0,1 мВ в стандартных отведениях и/или >0,2 мВ в прекардиальных отведениях с характерной динамикой, появление патологического зубца Q, остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса);
  • повышение биохимических маркеров некроза миокарда (критерии верификации в противоречивых случаях).

Условия, в которых должна предоставляться медпомощь

Больных с острым коронарным синдромом следует обязательно срочно госпитализировать в специализированное инфарктное (кардиологическое) отделение стационара, желательно в блок интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. После стабилизации состояния больных выписывают на амбулаторное лечение.

Программа диагностики

Обязательные исследования

  1. Сбор жалоб и анамнеза.
  2. Клинический осмотр.
  3. Измерение АД.
  4. ЭКГ в 12 отведениях в динамике.
  5. Лабораторное обследование (общие анализы крови и мочи, КФК в динамике 3 раза, желательно определение МВ-фракции КФК или тропонина Т или I при необходимости в динамике 2 раза, АлАТ, АсАТ, калий, натрий, билирубин, креатинин, ХС общий, ТГ, глюкоза крови).
  6. ЭхоКГ.

Дополнительные исследования

  1. Коронаровентрикулография — обязательно при давности острого коронарного синдрома до 12 ч и возможности выполнения процедуры на протяжении 90 мин после первого контакта с врачом.
  2. АЧТВ (при лечении нефракционированным гепарином).
  3. Нагрузочный тест (ВЭМ или тредмил) при стабилизации состояния и отсутствии противопоказаний.
  4. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг :

  1. Тромболитическая терапия с использованием стрептокиназы, альтеплазы или тенектеплазы проводится при отсутствии противопоказаний и возможности проведения на протяжении 12 ч от начала ангинозного приступа.
  2. Первичные коронарные вмешательства показаны при давности клиники острого коронарного синдрома до 12 ч, а при сохранении или возобновлении ишемии в более поздние сроки в лечении ИМ, осложненного кардиогенным шоком, при наличии противопоказаний к тромболитической терапии и в условиях, когда возможно выполнить процедуру на протяжении 90 мин от первого контакта с врачом, являются методом выбора. Показания и выбор метода реваскуляризации определяются характером поражения коронарных артерий (по данным коронаровентрикулографии) и возможностью клиники.
  3. Ацетилсалициловая кислота.
  4. Тиенопиридиновые антитромбоцитарные препараты показаны больным с реваскуляризацией миокарда, постинфарктной стенокардией, при непереносимости ацетилсалициловой кислоты или резистентности к ней.
  5. Нефракционированный гепарин (внутривенно капельно на протяжении минимум 1–2 сут с последующим подкожным введением) или низкомолекулярные гепарины подкожно всем больным. Фондапаринукс больным, которым не планируется проведение реваскуляризации миокарда. Продолжительность терапии 2–5 сут, а при сохранении признаков ишемии и больше.
  6. Блокаторы β-адренорецепторов без внутренней симпатомиметической активности.
  7. Блокаторы кальциевых каналов. Дилтиазем и верапамил целесообразно применять для лечения больных, которые имеют противопоказания к использованию блокаторов β-адренорецепторов при отсутствии СН с систолической дисфункцией. Дигидропиридины длительного действия можно использовать с целью антигипертензивного и дополнительного антиангинального эффектов только вместе с блокаторами β-адренорецепторов. Дигидропиридиновые производные короткого действия противопоказаны.
  8. Нитраты при наличии стенокардии и/или признаков ишемии миокарда, ОСН или значительной дилатации ЛЖ для уменьшения преднагрузки. Как альтернативу можно использовать сиднонимины.
  9. Ингибиторы АПФ, при непереносимости — блокаторы АТ1-рецепторов к ангиотензину II
  10. Статины: показаны всем больным. Пациентам с общим ХС в крови <4,5 ммоль/л и/или ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л — по решению врача.

Перечень и объем дополнительных медицинских услуг

1. Для обезболивания, при недостаточном эффекте нитратов и блокаторов β-адренорецепторов — ненаркотические и наркотические анальгетики.

2. При повышении АД — антигипертензивная терапия, прежде всего ингибиторы АПФ.

3. Для снижения риска внезапной смерти показано назначение препаратов, содержащих этиловые эфиры омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

4. Лечение основных осложнений:

4.1. Острая левожелудочковая недостаточность (классификация по Т. Killip, J. Kimball, 1969):

4.1.1. начальная и умеренно выраженная (Killip II): фуросемид, нитраты (внутривенно или перорально), блокаторы рецепторов альдостерона;

4.1.2. тяжелая (Killip III): фуросемид (внутривенно), нитраты (внутривенно), левосимендан (внутривенно), допамин (при нарушении гемодинамики), добутамин, ИВЛ; в случае развития альвеолярного отека легких: пеногасители, морфин, кровопускание;

4.1.3. Кардиогенный шок:

4.1.3.1. рефлекторный — наркотические анальгетики, симпатомиметики;

4.1.3.2. аритмичный: электроимпульсная терапия или электрокардиостимуляция;

4.1.3.3. истинный: допамин, добутамин, полная реваскуляризация миокарда (перкутанное коронарное вмешательство, АКШ), внутриаортальная баллонная контрпульсация (при возможности).

4.2. Тяжелые желудочковые нарушения ритма: блокаторы β-адренорецепторов, амиодарон (при необходимости дальнейшей профилактики), лидокаин.

4.3. AV-блокады: профилактическое установление эндокардиального электрода в ПЖ(АV-блокада II степени Мобитц I при заднем ИМ, AV-блокада II степени Мобитц II, AV-блокада III степени), при нарушении гемодинамики — электрокардиостимуляция.

4.4. При наличии тромбообразования в полости ЛЖ показана длительная пероральная антикоагулянтная терапия.

Характеристика окончательного ожидаемого результата лечения

Стабилизация уровня ФК. Отсутствие осложнений.

Продолжительность лечения

Обязательное стационарное лечение длительностью 10–14 дней. Удлинение сроков лечения возможно при наличии осложнений, прежде всего СН, послеинфарктной стенокардии, тяжелых нарушений ритма и AV-блокад.

Критерии качества лечения

Отсутствие клинических и ЭКГ-признаков острой ишемии миокарда и СН. Отсутствие признаков высокого риска по данным нагрузочных тестов (ишемическая депрессия сегмента ST >2 мм, толерантность к физической нагрузке менее 5 METS — 75 Вт или работы меньше 22 кДж, снижение САД во время нагрузки). Отсутствие СН выше I стадии, рецидивирование потенциально фатальных аритмий, AV-блокад высокой степени.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов согласно их фармакологическим свойствам. Проведение адекватной тромболитической и антитромботической терапии может спровоцировать кровотечение.

Рекомендации относительно амбулаторного наблюдения

Больные должны находиться на диспансерном учете по месту жительства на протяжении всей жизни. Следует проводить ежегодное обязательное обследование, при необходимости — обследование и коррекция терапии.

Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Больные должны получать диету с ограничением соли до 6 г/сут, животных жиров и продуктов, содержащих ХС. Рекомендуется пища, обогащенная омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (морская рыба). При избыточной массе тела ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от табакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха, реабилитации

Рекомендуются ограниченные дозированные физические нагрузки под контролем специалистов. Не рекомендуется пребывание под прямыми солнечными лучами, переохлаждение и перегревание. Показана реабилитация в амбулаторных условиях или пригородных специализированных санаториях (при отсутствии противопоказаний).

Восстановительному лечению в реабилитационных кардиологических отделениях местных санаториев подлежат больные согласно установленному порядку направления (приказ МЗ № 206 от 30.12.1992 г.). Перевод больных в специализированное отделение санаториев осуществляется после достижения адекватного требованиям ВОЗ, по данным клинического и ЭКГ-контроля, такого уровня физической активности: дозированная ходьба на 1000 м в 1–2 приема и подъем на 17–22 ступеньки.

При направлении на санаторный этап реабилитации следует руководствоваться функциональной подготовкой больного к выполнению указанного уровня двигательной активности, а не временем возникновения ИМ или нестабильной стенокардии. При неадекватном выполнении двигательного режима — тест с физической нагрузкой или коронароангиография для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Показания для санаторного этапа

  1. Больные с первичным или повторным Q (крупноочаговым трансмуральным) или без зубца Q (мелкоочаговым) ИМ, при удовлетворительном выполнении необходимого уровня физического режима.
  2. После операции АКШ, резекции аневризмы, стентирования коронарных сосудов или хирургических вмешательств по поводу нарушений сердечного ритма не ранее чем через 15–18 дней после операции (без послеоперационных осложнений).
  3. Допускается наличие у больных таких осложнений и сопутствующих заболеваний на момент направления их в санаторий:
  • СН не выше IIA стадии;
  • нормо- или брадиаритмическая форма постоянной формы фибрилляции предсердий;
  • единичная или частая (не политопная, не групповая и не ранняя (R на Т)) экстрасистолия;
  • AV-блокада не выше I степени;
  • аневризма сердца при недостаточности кровообращения не выше IIA стадии;
  • АГ с корригированным АД и бескризовым течением;
  • сахарный диабет II типа (компенсированный или субкомпенсированный).

Противопоказания для проведения санаторного этапа лечения

  1. Общие противопоказания, которые исключают направление больных в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические заболевания, психические заболевания, заболевания крови в острой стадии и стадии обострения, злокачественные новообразования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения и пр.).
  2. СН выше IIA стадии.
  3. Стенокардия IV ФК.
  4. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (частые пароксизмы мерцания и трепетания предсердий или пароксизмальная тахикардия, политопная, ранняя и групповая экстрасистолия, AV-блокада II–III степени, трехпучковая блокада).
  5. АГ III степени с некорригированным АД, кризовым течением и значительными нарушениями функции почек.
  6. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.
  7. Сахарный диабет декомпенсированный и/или тяжелого течения.
  8. Невозможность выполнять дальнейшее расширение двигательного режима вследствие других причин.

Дата добавления: 15.10.2019 г.

Developed by Maxim Levchenko