Аносмия

Содержание

Аносмия — это патологическое состояние, при котором человек полностью теряет способность воспринимать запахи. Эта патология становится причиной нарушения пищевого поведения, осложняет профессиональную деятельность и повышает риски, связанные с невозможностью определения потенциально опасных запахов (дыма, газа, испорченных продуктов).

Физиология обоняния

Обоняние — высокоспециализированная сенсорная функция, обеспечивающая восприятие и обработку химических раздражителей, поступающих через носовую полость. Система обоняния начинается с обонятельной области слизистой оболочки носа, в которой расположены первичные сенсорные нейроны — обонятельные рецепторы. Они находятся преимущественно в верхней части носовой перегородки, верхней носовой раковине и прилегающих участках носовой полости. Рецепторные нейроны содержат специализированные реснички, взаимодействующие с молекулами пахучих веществ. После активации рецепторов возбуждение передается по аксонам, формирующим обонятельные нервы (nn. olfactorii). Нервы проходят через решетчатую пластинку (lamina cribrosa) в полость черепа и заканчиваются в обонятельных луковицах (bulbus olfactorius). Здесь происходит первичная обработка сигналов, после чего импульсы передаются далее в обонятельные тракты (tractus olfactorius) и поступают в следующие структуры.

Основные центральные обонятельные области:

• перфорированное вещество переднего мозга;
• миндалевидное тело (amygdala);
• гиппокампальная формация и парагиппокампальная извилина;
• передняя обонятельная область;
• энторинальная кора и гипоталамус (в контексте обонятельно-вегетативных связей).

Особенности анатомии обонятельной системы:

• обонятельный тракт не перекрещивается: каждый нерв обслуживает соответствующую (одноименную) сторону;
• повреждение обонятельного нерва, луковицы или тракта сопровождается утратой обоняния на стороне поражения, что клинически проявляется как ипсилатеральная аносмия.

Исторические данные

Первые упоминания о нарушениях обоняния встречаются в трудах Гиппократа и Галена. Они отмечали связь обонятельной дисфункции с заболеваниями головного мозга и интракраниальными процессами. Однако систематическое изучение нарушений восприятия запахов началось лишь в XVIII–XIX в.:

• французский врач Жан-Мартен Шарко (Jean-Martin Charcot) одним из первых установил связь между поражениями обонятельной луковицы и потерей обоняния у человека;
• немецкий анатом Макс Шультце (Max Johann Sigismund Schultze) впервые детально описал обонятельные рецепторы, заложив основы понимания анатомо-физиологических механизмов обоняния.

В 1991 г. нейробиологи Линда Бак (Linda B. Buck) и Ричард Аксель (Richard Axel) открыли семейство генов обонятельных рецепторов, за что в 2004 г. были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине.

Эпидемиология

Утрата способности воспринимать запахи диагностируется у 1–5% человек в общей популяции, при этом распространенность возрастает с увеличением возраста: у лиц в возрасте старше 65 лет частота различных форм обонятельной дисфункции достигает 24,5%, а у лиц в возрасте старше 80 лет — >60%.

Этиологическая структура патологии имеет географические и популяционные различия:

• в развитых странах превалируют постинфекционная, посттравматическая и идиопатическая формы аносмии;
• в развивающихся странах — вызванная хроническими риносинуситами бактериальной этиологии.

Этиопатогенез

Причины утраты обоняния чрезвычайно разнообразны. Их можно разделить на 3 основные группы:

• кондуктивные (транспортные);
• сенсоневральные (сенсорные);
• центральные.

Кондуктивные причины

Эта группа объединяет состояния, при которых происходит нарушение доступа одорантов к обонятельному эпителию. К основным кондуктивным причинам аносмии относятся:

• воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух:
  • хронический риносинусит — один из наиболее распространенных факторов нарушения обоняния;
  • полипозный риносинусит;
  • аллергический ринит (аллергия);
• структурные аномалии полости носа (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин);
• новообразования полости носа и околоносовых пазух.

Аносмия при насморке (воспалительных заболеваниях полости носа) связана с отеком слизистой оболочки полости носа, особенно в области обонятельной щели, изменением вязкоэластических свойств слизи и нарушением мукоцилиарного клиренса. Важным фактором также является изменение pH назального секрета, влияющее на растворение одорантов.

При структурных аномалиях и новообразованиях с локализацией в полости носа ключевым патогенетическим механизмом является прямое механическое препятствие для воздушного потока, содержащего одоранты.

Сенсоневральные (сенсорные) причины

Поражение обонятельного эпителия, нервов, луковицы вызывают сенсоневральную аносмию. Основные причины:

• вирусные инфекции — вызывают апоптоз обонятельных нейронов и нарушение процессов регенерации базальных клеток;
• COVID-19 — SARS-CoV-2 обладает специфическим тропизмом к обонятельному эпителию через рецепторы ACE2;
• химические вещества, некоторые препараты — оказывают прямое повреждающее действие на мембраны обонятельных нейронов, нарушают функцию ионных каналов;
• травмы (черепно-мозговые травмы, ятрогенные повреждения) — отмечается разрыв аксонов обонятельных нейронов при переломе решетчатой пластинки и формирование рубцовой ткани, препятствующей регенерации;
• метаболические и эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз) — трофические нарушения в обонятельном эпителии сопровождаются дисфункцией рецепторных белков;
• врожденные и генетические факторы (синдром Каллмана, изолированная врожденная аносмия).

Центральные аносмии

Поражение центральных отделов обонятельного анализатора фиксируется на фоне:

• болезни Паркинсона — нарушение обоняния может предшествовать двигательным расстройствам на последующие 5–10 лет и служить ранним диагностическим признаком;
• объемных новообразований головного мозга (менингиом, глиом лобных долей) — объемные опухоли вызывают компрессию обонятельных трактов и луковиц, нарушая аксональный транспорт и микроциркуляцию;
• сосудистых заболеваний головного мозга (ишемических инсультов, кровоизлияний) — развивается ишемия обонятельных структур с последующим реперфузионным повреждением и апоптозом нейронов;
• демиелинизирующих заболеваний (рассеянного склероза);
• психических расстройств.

Классификация

Клиническая классификация аносмии основывается на нескольких ключевых параметрах (табл. 1).

Клиническая картина

Ключевой симптом аносмии — полное отсутствие способности воспринимать запахи, однако клинические особенности манифестации и течения отмечаются у каждой формы патологии.

Независимо от этиологии, можно выделить несколько общих последствий патологии:

• пациенты теряют способность определять потенциально опасные запахи, такие как дым, газ или испорченные продукты;
• происходит изменение пищевого поведения — снижение аппетита, изменение пищевых предпочтений (предпочтение более соленой, сладкой или острой пищи) и часто непреднамеренное изменение массы тела, преимущественно в сторону уменьшения;
• психологические проблемы.

Кондуктивная аносмия

Нарушение обоняния проявляется постепенно, его степень тяжести коррелирует с выраженностью основного заболевания (ринита, гайморита и др.). Пациенты обычно отмечают заложенность носа, ринорею, постназальный затек, а также боль, дискомфорт или давление в области носовых пазух при гайморите. При аллергическом рините отмечаются чихание и зуд в полости носа. Применение деконгестантов, как правило, улучшает обоняние.

Постинфекционная аносмия

Постинфекционная аносмия (при гриппе, после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), простуды, COVID-19) имеет следующие характерные особенности:

• острое начало аносмии в разгар или период реконвалесценции после вирусной инфекции;
• отсутствие типичных симптомов риносинусита в период формирования аносмии;
• сочетание с дизгевзией (нарушением вкуса) в 70–80% случаев;
• возможное наличие паросмии или фантосмии на этапе восстановления обоняния;
• применение деконгестантов не дает эффекта, однако у 60–80% пациентов фиксируется постепенное самопроизвольное восстановление в течение 6–12 мес.

При COVID-ассоциированной аносмии отмечаются специфические черты:

• утрата обоняния может быть первым и единственным симптомом инфекции;
• нет корреляции со степенью тяжести основного заболевания;
• характерна более высокая частота спонтанного восстановления (до 90% в течение 6 мес);
• редкое сочетание с выраженной назальной обструкцией.

Посттравматическая аносмия

Потеря обоняния происходит внезапно непосредственно после черепно-мозговой травмы. Патология часто сочетается с другими неврологическими симптомами:

• посттравматической головной болью;
• головокружением;
• когнитивными нарушениями;
• при переломе основания черепа — ликвореей.

Обычно отмечается билатеральное поражение, хотя возможна и унилатеральная форма. Вероятность спонтанного восстановления низкая (<30%), часто отмечается сочетание с агевзией.

Нейродегенеративная аносмия

При нейродегенеративных заболеваниях обоняние снижается постепенно. Примечательно, что возникновение аносмии может предшествовать основным симптомам нейродегенеративного заболевания на несколько лет. У пациентов также часто отмечаются:

• нарушения сна;
• легкие формы когнитивных нарушений;
• изменения настроения (депрессия, апатия);
• вегетативная дисфункция.

Для такой формы патологии характерно отсутствие эффекта от стандартной терапии и неуклонно прогрессирующее течение.

Врожденная аносмия

Отсутствие обоняния с рождения (без предшествующих инфекций, травм или других причин аносмии делает пациентов адаптированными к своему состоянию: они не испытывают субъективных симптомов. Эта форма часто сочетается с другими врожденными аномалиями при синдромальных формах:

• гипогонадизмом (синдром Каллмана);
• расщелиной верхней губы и неба;
• пороками развития центральной нервной системы (ЦНС).

В некоторых случаях отмечается семейный анамнез патологии. Течение заболевания стабильное, без прогрессирования или регресса, отсутствуют дизосмия и фантосмия, что отличает врожденную форму от приобретенных.

Токсическая аносмия

Патология имеет четкую временную связь с воздействием токсического агента. Она может сочетаться с другими симптомами интоксикации:

• раздражением слизистых оболочек;
• кашлем;
• дерматитом;
• системными проявлениями.

Степень обратимости этой формы варьирует в зависимости от токсического агента и длительности воздействия.

Идиопатическая аносмия

Идиопатическая форма аносмии характеризуется постепенным началом без явной причины. Диагноз устанавливают после исключения всех известных этиологических факторов. Обычно фиксируется двустороннее поражение со стабильным течением без выраженной динамики. Возраст начала заболевания преимущественно после 40 лет, а эффект от терапии отсутствует.

Клинические проявления аносмии у различных групп пациентов

У детей нарушение обоняния часто остается недиагностированным вследствие сложности самооценки и описания симптомов. Возможные клинические проявления:

• сниженный аппетит;
• избирательность в еде (вкусовое восприятие значительно обеднено вследствие отсутствия запаха);
• отказ от новых продуктов;
• в школьном возрасте — нарушение социальной адаптации из-за неспособности распознавать важные социальные сигналы, связанные с запахами. Например, дети не могут определить необходимость личной гигиены по запаху собственного тела или не распознают потенциально опасные ситуации (утечку газа, дым).

У взрослых пациентов аносмия проявляется более очевидными симптомами:

• изменение пищевого поведения: одни теряют интерес к еде и худеют, другие — компенсаторно увеличивают потребление сахара и соли для усиления оставшихся вкусовых ощущений;
• психоэмоциональные проявления — до 67% пациентов испытывают симптомы депрессии различной степени тяжести;
• профессиональная дезадаптация — развивается у лиц, чья работа связана с обонятельной функцией (повара, парфюмеры, сомелье, пожарники, работники газовых служб).

Особенности аносмии у беременных:

• физиологическая гиперосмия в I триместр беременности может парадоксально сменяться эпизодами функциональной аносмии, что связано с гормональными колебаниями и отеком слизистой оболочки носа;
• часто сопровождается значительными нарушениями пищевого поведения;
• ассоциирована с повышенным риском перинатальной депрессии и тревожных расстройств, которые связаны с нарушением формирования материнской привязанности (обонятельные стимулы играют важную роль).

Диагностика аносмии

Диагностический алгоритм включает:

• сбор анамнеза и физикальное обследование;
• объективную оценку обонятельной функции стандартизированными методами;
• эндоскопическое исследование полости носа;
• компьютерную томографию (КТ) околоносовых пазух;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга;
• лабораторные исследования в зависимости от предполагаемой этиологии;
• консультации специалистов (невролога, эндокринолога, аллерголога) при необходимости.

Клиническая диагностика

Для объективной оценки обонятельной функции используются стандартизированные методики:

• качественные тесты (скрининговые):
  • тест с идентификацией бытовых запахов (кофе, ванили, уксуса);
  • UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test) — тест с идентификацией 40 запахов;
  • Sniffin’ Sticks Test — набор фломастеров с различными запахами;
  • Brief Smell Identification Test (B-SIT) — сокращенная версия UPSIT с 12 запахами;
• количественные тесты:
  • ольфактометрия — определение порогов восприятия различных одорантов;
  • T&T ольфактометрия — определение порогов распознавания и идентификации запахов;
  • метод парных сравнений — оценка способности различать концентрации одоранта.

Инструментальные методы диагностики

Основные методы визуализации околоносовых пазух и структур головного мозга — КТ и МРТ. Функциональные методы диагностики:

• электроольфактография — регистрация биоэлектрической активности обонятельного эпителия;
• регистрация обонятельных вызванных потенциалов;
• риноманометрия — оценка проходимости полости носа;
• акустическая ринометрия — измерение геометрии полости носа.

Лабораторная диагностика

Перечень используемых лабораторных методов диагностики:

• общеклинические исследования (общий и биохимический анализ крови, определение уровня глюкозы в плазме крови, липидограмма);
• иммунологические исследования (определение специфических иммуноглобулинов (IgE) к аллергенам, маркеры аутоиммунных заболеваний);
• вирусологические исследования (ПЦР-диагностика вирусных инфекций);
• биопсия обонятельного эпителия (в редких случаях);
• генетические исследования (секвенирование генов, ассоциированных с врожденной аносмией, кариотипирование при синдромальных формах).

Лечение

Терапевтическая стратегия определяется этиопатогенетическим механизмом заболевания. Она включает как этиотропное лечение, направленное на устранение причины аносмии, так и патогенетическую терапию, способствующую восстановлению обонятельной функции (табл. 2).

Общие принципы лечения:

• раннее начало терапии — критически важно для постинфекционной и посттравматической форм патологии;
• комплексный подход с воздействием на различные звенья патогенеза;
• длительные курсы лечения — минимум 3–6 мес;
• регулярная оценка эффективности терапии с помощью объективных методов;
• индивидуализация терапевтического подхода.

Независимо от этиологического факторы, вызвавшего потерю обоняния, рекомендуется:

• повышение безопасности бытовой среды:
  • установка детекторов дыма и газа;
  • контроль сроков годности продуктов;
  • особая осторожность при работе с потенциально опасными веществами;
• диетические рекомендации:
  • усиление вкусовой стимуляции пищи с помощью новых текстур, температуры подачи;
  • обогащение рациона натуральными стимуляторами тройничного нерва (острые, пряные продукты);
  • контроль массы тела;
• психологическая поддержка:
  • когнитивно-поведенческая и групповая терапия;
  • адаптация к измененному восприятию окружающего мира.

Новые терапевтические подходы

В настоящее время активно исследуются новые методы лечения заболевания:

• биологическая терапия:
  • стволовые клетки для регенерации обонятельного эпителия;
  • факторы роста (NGF, BDNF);
  • молекулы, стимулирующие нейрогенез;
• нейромодуляция:
  • транскраниальная магнитная и электростимуляция;
  • стимуляция блуждающего нерва;
• таргетная терапия:
  • модуляторы воспалительных цитокинов;
  • ингибиторы апоптоза обонятельных нейронов;
  • активаторы регенерации нейрональных мембран;
• персонализированная терапия:
  • генетическое профилирование для выбора оптимальной терапии;
  • индивидуальные протоколы обонятельного тренинга;
  • таргетные молекулы для коррекции генетических дефектов.

Осложнения

Осложнения хронической аносмии:

• психоэмоциональные — длительное отсутствие обоняния сопровождается снижением качества жизни, развитием тревожно-депрессивных расстройств, социальной изоляцией. По данным исследования (Kohli et al., 2023), у 47% пациентов с хронической аносмией проявляются симптомы депрессии различной степени тяжести, у 36% — клинически значимую тревогу. Нарушение восприятия собственного запаха тела (аутоосмия) часто сопровождается развитием обсессивно-компульсивных расстройств и социофобии;
• нутритивные — непосредственно связаны с ольфакторной дисфункцией вследствие тесной взаимосвязи обоняния и вкусовой чувствительности. Пациенты отмечают снижение вкусового восприятия (гипогевзию), изменение пищевых предпочтений. Выделяют 2 основные модели пищевого поведения: гипоалиментация с риском развития нутритивной недостаточности (42% случаев) и гипералиментация с преобладанием продуктов с высоким содержанием сахара и соли (38% случаев). Последняя ассоциирована с риском развития метаболического синдрома и артериальной гипертензии;
• фертильные — связаны с дисфункцией феромонального восприятия, играющего значимую роль в репродуктивном поведении. У женщин с приобретенной аносмией отмечено снижение либидо в 27% случаев, нарушение регулярности менструального цикла — в 18% случаев;
• профессиональные ограничения — значимы для специалистов, чья деятельность непосредственно связана с ольфакторной сенсорной системой (повара, парфюмеры, дегустаторы, специалисты пищевой промышленности, сомелье). Потеря обоняния часто становится причиной смены профессии и вызывает сопутствующие социально-экономические последствия;
• проблемы с безопасностью — согласно проспективному исследованию (Müller-Dornberg et al., 2024), риск бытовых отравлений токсическими веществами у пациентов повышен в 3,7 раза, риск пищевых отравлений — в 2,4 раза по сравнению с общей популяцией. Особую опасность представляет неспособность идентифицировать запах дыма и утечки газа, что повышает риск травматизма и летальных исходов.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на предупреждение развития заболевания (первичные) и предотвращение рецидивов и осложнений (вторичные).

Первичная профилактика включает:

• Минимизацию воздействия повреждающих факторов:
  • использование средств индивидуальной защиты органов дыхания при работе с химическими веществами;
  • своевременное и адекватное лечение острых респираторных заболеваний, синуситов;
  • уменьшение количества  контактов с промышленными поллютантами и токсическими веществами;
• нейропротекцию обонятельного анализатора:
  • коррекцию витаминно-минерального статуса (уровня цинка, витаминов А, В₁₂);
  • умеренную регулярную физическую активность, способствующую повышению церебральной гемодинамики;
• коррекцию коморбидных состояний:
  • своевременное лечение эндокринных заболеваний (гипотиреоз, сахарный диабет);
  • компенсацию нутритивного статуса при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Вторичная профилактика:

• своевременная диагностика и лечение начальных форм ольфакторной дисфункции;
• долгосрочное наблюдение пациентов с высоким риском рецидива;
• образовательные программы для пациентов, направленные на адаптацию к жизни с нарушенным обонянием.

Особое внимание следует уделять профилактике аносмии у пациентов из групп риска:

• лица в возрасте старше 65 лет;
• работников химической промышленности, лаборантов;
• пациентов с хроническими риносинуситами;
• лиц с нейродегенеративными заболеваниями.

Прогноз при аносмии

Транзиторная аносмия, связанная с острыми вирусными риносинуситами, имеет благоприятный прогноз с полным восстановлением обонятельной функции в 80–90% случаев в течение 1–4 нед. При патологии, вызванной COVID-19, прогноз менее благоприятный — спонтанное восстановление отмечается в 60–75% случаев в течение 6–12 мес, у остальных пациентов — частичное восстановление или персистирующая аносмия.

При травматической этиологии заболевания полное восстановление восприятия запахов фиксируется только в 10–20% случаев. Положительными прогностическими факторами являются:

• молодой возраст пациента;
• отсутствие переломов костей основания черепа;
• раннее начало терапевтических мероприятий.

Токсическая аносмия имеет вариабельный прогноз в зависимости от типа и длительности воздействия токсического агента. При кратковременном воздействии и своевременном прекращении контакта с токсическим веществом восстановление обонятельной функции возможно в 40–65% случаев.

Аносмия при нейродегенеративных заболеваниях (болезнях Паркинсона или Альцгеймера) имеет прогрессирующий характер и в большинстве случаев не поддается коррекции.

Идиопатическая форма патологии имеет наименее благоприятный прогноз — спонтанное восстановление установлено менее чем в 10% случаев.

О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют:

• длительность отсутствия обоняния >1 года до начала лечения;
• полное отсутствие обоняния по данным объективных диагностических тестов;
• пожилой возраст (старше 65 лет);
• наличие структурных изменений обонятельной луковицы по данным МРТ.

Важно отметить, что значительная часть пациентов (до 60%) не обращается за квалифицированной медицинской помощью при легкой и умеренной степени патологии, что существенно ухудшает долгосрочный прогноз и повышает риск развития осложнений.