Содержание

Что такое квашиоркор?

Квашиоркор — это тяжелое нутритивное расстройство, основными признаками которого являются выраженный дефицит белка и билатеральные отеки. Заболевание распространено в регионах с низким социально-экономическим уровнем, где основу питания составляют преимущественно крахмалистые продукты — кукуруза, рис и бобовые культуры (основная причина квашиоркора). По статистике, ежегодная заболеваемость в мире квашиоркором превышает 500 тыс. случаев.

Прогноз заболевания во многом зависит от 2 факторов:

• возраст манифестации — чем старше ребенок на момент развития квашиоркора, тем ниже показатели летальности;
• своевременность введения специализированного лечебного питания и микронутриентной поддержки.

Исторические данные

Белково-энергетическая недостаточность, в частности квашиоркор (kwashiorkor, acute malnutrition, алиментарная белковая дистрофия), — серьезная медико-социальная проблема, история изучения которой насчитывает около столетия. Термин «квашиоркор» был введен в медицинскую практику Сесилием Вильямсом в 1935 г. Этимология названия происходит из языка ганского племени «ква-ши» (первый) и «оркор» (второй), что отражает наблюдение местного населения о заболевании первого ребенка после рождения второго, когда первенца отлучали от груди и переводили на белково-дефицитное питание.

С конца 1930-х годов проблема квашиоркора активно изучалась в странах Азии, Африки и Латинской Америки, результатом чего стали сотни научных публикаций и методических рекомендаций. В 1961 г. экспертный комитет ВОЗ классифицировал квашиоркор и маразм как формы белково-энергетической недостаточности, различающиеся по характеру нутритивного дефицита: при квашиоркоре отмечается преимущественно белковый дефицит при достаточном количестве жиров, тогда как маразм характеризуется недостаточностью обоих компонентов.

Особое внимание уделяется взаимосвязи между недостаточностью питания и развитием иммунодефицитных состояний. Длительное недоедание существенно ухудшает прогноз при инфекционных заболеваниях и замедляет темпы развития ребенка. Как отмечали еще в XIX в. медицинские специалисты (врач Флоренс Найтингейл), проблема неадекватного питания существует даже при достаточном количестве продуктов, что указывает на важность правильной организации питания и своевременной диагностики нутритивной недостаточности.

Эпидемиология

Квашиоркор остается одной из серьезнейших проблем общественного здравоохранения в развивающихся странах. Эта тяжелая форма белково-энергетической недостаточности преимущественно поражает детей в возрасте 1 года–4 лет. Значительно реже квашиоркор развивается у детей более старшего возраста и взрослых (в условиях крайнего истощения, длительного недоедания или заболеваний, нарушающих усвоение белка).

В развивающихся странах до 80% детей страдают от неполноценного питания, что вызывает серьезные нарушения физического и психического развития. Особую обеспокоенность вызывает тот факт, что у детей с нутритивной недостаточностью, в частности с квашиоркором, отмечаются более тяжелое течение инфекционных заболеваний и повышенный риск осложнений при хирургических вмешательствах.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), белково-энергетическая недостаточность затрагивает около 150–200 млн детей во всем мире. За последние 20 лет отмечают постепенное снижение распространенности квашиоркора в глобальном масштабе.

Заболеваемость тесно связана с социально-экономическими факторами:

• 80% случаев регистрируется в регионах, где более 30% населения живет за чертой бедности;
• 65% случаев приходится на сельские районы с ограниченным доступом к медицинской помощи;
• в 73% случаев квашиоркор развивается у детей из семей с низким уровнем образования матери.

Эксперты ВОЗ прогнозируют, что при сохранении текущих темпов снижения заболеваемости:

• к 2030 г. распространенность может снизиться на 40% при условии реализации разработанных программ;
• полная элиминация возможна не ранее 2050 г.;
• требуются дополнительные инвестиции в размере 30–40 млрд дол. США для достижения целевых показателей.

Этиология и патогенез квашиоркора

В основе патофизиологических изменений лежат дефицит строительного материала для синтеза белков и глубокое нарушение регуляторных механизмов на всех уровнях — от молекулярного до системного:

• недостаточное поступление белка с пищей негативно влияет на синтез эндогенных белков. Особенно значимым является снижение уровня альбумина, что традиционно рассматривалось как основная причина развития отечного синдрома. Однако современное представление о патогенезе отеков при квашиоркоре значительно сложнее и включает повреждение эндотелиального гликокаликса — специализированного слоя протеогликанов и гликопротеинов, покрывающего внутреннюю поверхность сосудов. Повреждение барьера вызывает повышение проницаемости капилляров для белков плазмы крови и развитие интерстициального отека, резистентного к стандартной диуретической терапии;
• комплексная дисфункция эндокринной системы — характеризуется снижением продукции ключевых гормонов. Снижение синтеза адренокортикотропного гормона вызывает сокращение продукции глюкокортикоидов, что нарушает процессы глюконеогенеза и способность организма адаптироваться к стрессовым ситуациям. Инактивация антидиуретического гормона усугубляет нарушения водно-электролитного баланса. Снижение продукции тиреотропного гормона сопровождается снижением уровня тиреоидных гормонов, что дополнительно угнетает метаболические процессы и усиливает катаболическую направленность обмена веществ;
• желудочно-кишечный тракт претерпевает существенные патологические изменения. Развивается атрофия слизистой оболочки кишечника с нарушением процессов всасывания не только белков, но и других нутриентов. Снижение активности кишечных дисахаридаз нарушает расщепление и всасывание углеводов, что приводит к развитию осмотической диареи. Также происходит существенное изменение микробиома кишечника, что усугубляет мальабсорбцию и обусловливает развитие хронического воспаления низкой интенсивности;
• нарушение функции печени — снижение белок-синтетической функции органа усугубляет гипопротеинемию и нарушает продукцию факторов свертывания крови. Нарушение липидного метаболизма вызывает развитие жировой дистрофии печени и гепатомегалии. Снижение детоксикационной функции печени приводит к накоплению в организме токсических метаболитов, что дополнительно нарушает функцию различных органов и систем;
• анемический синдром при квашиоркоре имеет комплексный генез. Дефицит белка вызывает нарушение синтеза гемоглобина, снижение всасывания фолиевой кислоты и других кофакторов гемопоэза, негативно влияет на процессы кроветворения. Современные исследования показали, что важную роль в развитии анемии играют также хроническое воспаление и нарушение метаболизма железа, характерное для квашиоркора;
• нарушения со стороны центральной нервной системы не ограничиваются только клиническими проявлениями в виде апатии и адинамии. Исследователи отмечают существенные структурные изменения в головном мозге больных, включая нарушение миелинизации нервных волокон и изменение синаптической пластичности. Они могут сохраняться даже после нутритивной реабилитации и требуют специфических подходов к терапии;
• иммунологические нарушения при квашиоркоре проявляются не только повышенной восприимчивостью к инфекциям, но и развитием хронического воспаления низкой интенсивности. Состояние характеризуется повышением уровня провоспалительных цитокинов и активацией системы комплемента.

В последние годы большое внимание уделяется роли оксидативного стресса в патогенезе квашиоркора. Исследования показали, что при данном заболевании происходит существенное нарушение баланса между продукцией свободных радикалов и активностью антиоксидантных систем. Повреждение клеточных мембран является причиной нарушения функции митохондрий и активации процессов апоптоза. Митохондриальная дисфункция, в свою очередь, усугубляет энергетический дефицит и способствует прогрессированию заболевания.

Длительное белково-энергетическое голодание у пациентов с квашиоркором вызывает устойчивые изменения экспрессии генов, регулирующих метаболические процессы. Патологические изменения могут сохраняться длительное время после нормализации питания и влиять на отдаленный прогноз заболевания.

Классификация

Квашиоркор классифицируется по нескольким основным критериям:

• по степени тяжести:
  • легкая форма — уменьшение массы тела на 10–15% от нормы, умеренные отеки;
  • среднетяжелая форма — уменьшение массы тела на 15–25%, выраженные отеки, начальные изменения кожи и волос;
  • тяжелая форма — уменьшение массы тела на более 25%, генерализованные отеки, выраженные кожные изменения;
• по клиническим стадиям:
  • начальная стадия (преквашиоркор) — замедление роста, уменьшение массы тела, раздражительность, снижение аппетита;
  • развернутая стадия — выраженные отеки, изменения кожи и волос, гепатомегалия, анемия, диарея;
  • терминальная стадия — полиорганная недостаточность, кахексия, тяжелые метаболические нарушения, присоединение вторичных инфекций;
• по характеру течения:
  • острое (развитие в течение нескольких недель);
  • подострое (2–3 мес);
  • хроническое (более 3 мес);
• по наличию осложнений:
  • неосложненный квашиоркор;
  • осложненный квашиоркор (с присоединением инфекций, электролитных нарушений, полиорганной недостаточности);
• по сочетанию с другими формами недостаточности:
  • изолированный квашиоркор;
  • смешанная форма (маразматический квашиоркор);
  • комбинированная форма (с дефицитом микроэлементов).

Клиническая картина

Квашиоркор как форма тяжелой белково-энергетической недостаточности характеризуется комплексным нарушением метаболизма и развитием полиорганной дисфункции. Патология кардинально меняет внешний облик ребенка. Наиболее заметным признаком становится лунообразное лицо с выраженными отеками, впалыми глазами и темными кругами под ними. Кожа лица приобретает бледный оттенок, становится сухой и шелушащейся. Волосы теряют блеск, редеют и легко выпадают. Заживление даже небольших повреждений значительно замедляется. Развиваются генерализованные отеки, которые наиболее выражены на нижних конечностях. Живот увеличивается в объеме вследствие асцита, отечность распространяется на лицо и другие части тела. Внешний вид ребенка отражает тяжелые нарушения белкового обмена.

Клиническая картина заболевания включает 3 основные группы симптомов (таблица):

• постоянные;
• обычные;
• случайные симптомы.

Диагностика

Важна ранняя диагностика квашиоркора, поскольку несвоевременное начало лечения сопровождается тяжелыми осложнениями (шок, коматозное состояние, устойчивые физические и психические нарушения и пр.).

Основные направления диагностики:

• физикальный осмотр (отеки, изменения кожи и волос, мышечная атрофия);
• измерение антропометрических показателей — рост, масса тела, окружность головы и груди, толщина кожной складки;
• лабораторная диагностика:
  • в биохимическом анализе крови — снижение общего белка и альбумина (основные маркеры белковой недостаточности), трансферрина, преальбумина, ретинолсвязывающего белка, дисбаланс уровня электролитов;
  • клинический анализ крови — определяются анемия (железодефицитная, мегалобластная), лейкопения и тромбоцитопения. Коагулограмма выявляет нарушения свертывающей системы крови вследствие недостатка белков — факторов свертывания;
  • анализ мочи помогает оценить степень поражения почек и выявить протеинурию. Проводится исследование кислотно-щелочного состояния для выявления метаболического ацидоза. Обязательно определяется уровень креатинина и мочевины для оценки функции почек;
  • иммунологическое обследование выполняют для оценки степени иммунодефицита и риска развития инфекционных осложнений. Исследуется количество и функциональная активность лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов, состояние клеточного иммунитета;
• инструментальная диагностика включает:
  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости для оценки размеров печени, визуализации признаков жировой дистрофии, определения наличия асцита и плеврального выпота;
  • рентгенография грудной клетки проводится для исключения пневмонии и оценки состояния сердца;
  • биопсия печени с целью определения степени жировой дистрофии (редко);
  • эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта позволяет выявить атрофические изменения слизистой оболочки и исключить другую патологию.

Важный диагностический критерий — оценка нутритивного статуса с детальным анализом рациона, количества потребляемого белка, других нутриентов, содержания витаминов и микроэлементов.

Дифференциальная диагностика квашиоркора проводится с другими формами белково-энергетической недостаточности, в первую очередь с маразмом. В отличие от маразма, при котором отмечается тотальный дефицит всех нутриентов, квашиоркор характеризуется преимущественно белковой недостаточностью при относительно достаточном поступлении углеводов. Также исключаются заболевания печени, почек, эндокринные нарушения, которые имеют подобную клиническую картину.

Комплексный подход к диагностике позволяет не только подтвердить диагноз квашиоркора, но и оценить тяжесть состояния, выявить осложнения и определить тактику лечения. Регулярный мониторинг лабораторных показателей необходим для оценки эффективности терапии и коррекции лечебных мероприятий.

Лечение

Лечение квашиоркора можно разделить на несколько этапов.

Начальный этап (стабилизация)

Основная задача — достижение стабильного состояния пациента. В период стабилизации проводятся:

• коррекция водно-электролитных нарушений путем внутривенного введения растворов кристаллоидов с учетом степени дегидратации и электролитного дисбаланса. Особое внимание уделяется восстановлению уровня калия, натрия и магния. Инфузионная терапия выполняется под строгим контролем диуреза и показателей гемодинамики. Для коррекции водно-электролитных нарушений применяют:
  • растворы кристаллоидов — 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера;
  • растворы для коррекции электролитного баланса — калия хлорид 4%, магния сульфат 25%;
  • при метаболическом ацидозе — натрия гидрокарбонат 4%;
• лечение инфекционных осложнений — выбор антибактериальных препаратов основывается на результатах микробиологических исследований. Антибактериальная терапия:
  • цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим);
  • аминогликозиды (гентамицин, амикацин);
  • при тяжелых инфекциях — карбапенемы (меропенем, имипенем);
  • при грибковых осложнениях — флуконазол;
• коррекция гипогликемии проводится путем введения растворов глюкозы. Необходимо избегать резких колебаний уровня глюкозы в крови, поэтому концентрация и скорость введения растворов тщательно рассчитываются. Коррекция гипогликемии:
  • 10–20% растворы глюкозы;
  • при необходимости — инсулин короткого действия для контроля гликемии.

Этап нутритивной реабилитации

После стабилизации состояния начинается этап нутритивной реабилитации, который включает следующее:

• диетотерапия, которая начинается с небольших объемов легкоусвояемой пищи с постепенным увеличением калоража. Диета при квашиоркоре основывается на частом, дробном питании с оптимальным соотношением белков, жиров и углеводов. Особое внимание уделяется содержанию белка, которое постепенно увеличивается до 3–4 г/кг массы тела в сутки;
• энтеральное питание проводится с использованием специализированных смесей, обогащенных белком и микроэлементами. При необходимости применяется зондовое питание. Состав смесей подбирается индивидуально с учетом возраста ребенка и тяжести состояния;
• парентеральное питание назначается при невозможности адекватного энтерального питания. Используются растворы аминокислот, липидные эмульсии и растворы глюкозы. Постепенно происходит переход на энтеральное питание.

Коррекция метаболических нарушений

Витаминотерапия включает назначение жирорастворимых (A, D, E, K) и водорастворимых витаминов. Особое внимание уделяется витамину A, дефицит которого часто отмечается при квашиоркоре.

Микроэлементы восполняются путем назначения препаратов железа, цинка, меди, селена и других необходимых элементов. Дозы рассчитываются индивидуально на основании лабораторных показателей.

Симптоматическая терапия

Лечение отеков проводится с осторожностью, так как быстрое выведение жидкости может вызвать ухудшение состояния. Применяются низкие дозы диуретиков (фуросемид, спиронолактон) под контролем электролитного баланса.

Коррекция анемии осуществляется с помощью препаратов железа и фолиевой кислоты. В тяжелых случаях может потребоваться трансфузия эритроцитарной массы.

Для улучшения трофики кожи и заживления трещин применяют местную терапию:

• эмоленты (крем с мочевиной 5–10%);
• заживляющие средства (декспантенол);
• антисептические средства (хлоргексидин, повидон-йод);
• при инфекционных осложнениях — топические антибиотики.

При необходимости подключается иммунокорригирующая и гепатопротекторная терапия.

Реабилитационный период

Физическая реабилитация начинается после стабилизации состояния и включает лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры. Нагрузки повышаются постепенно с учетом состояния пациента.

Психологическая поддержка необходима как ребенку, так и его семье. Проводится работа с психологом, направленная на коррекцию пищевого поведения и социальную адаптацию.

Осложнения

Возможные осложнения квашиоркора:

• инфекции — тяжелый иммунодефицит при квашиоркоре вызывает развитие множественных инфекционных осложнений (пневмония, гастроэнтерит, паразитарные инвазии и др.);
• метаболические осложнения — электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия), метаболический ацидоз, гипогликемия, печеночная недостаточность, острая почечная недостаточность, тяжелая анемия;
• неврологические осложнения — энцефалопатия различной степени тяжести, судорожный синдром, периферическая нейропатия, задержка психомоторного развития.

Отдаленные последствия квашиоркора:

• нарушение физического развития сохраняется у 50–60% детей даже после успешного лечения;
• когнитивные нарушения различной степени выраженности выявляют у 40–45% пациентов;
• иммунологическая недостаточность проявляется у 30–35% детей в течение нескольких лет после выздоровления.

Профилактика

Профилактика квашиоркора — комплекс мероприятий, направленных на предотвращение развития заболевания и его рецидивов. Эффективная профилактическая программа охватывает несколько уровней:

• первичная профилактика:
  • обеспечение адекватного питания беременных и женщин, кормящих грудью, является ключевым фактором первичной профилактики;
  • образовательные программы для родителей по вопросам правильного питания детей;
  • мониторинг физического развития детей первых лет жизни;
• вторичная профилактика:
  • своевременное выявление и коррекция белково-энергетической недостаточности легкой степени;
  • регулярное наблюдение детей из групп риска по квашиоркору педиатром;
• третичная профилактика:
  • реабилитационные программы для детей, перенесших квашиоркор, снижают риск рецидива на 80–85%;
  • длительное диспансерное наблюдение с регулярным контролем нутритивного статуса.

Прогноз

Прогноз при квашиоркоре определяется множеством факторов:

• возраст начала заболевания является ключевым прогностическим фактором — чем младше ребенок, тем менее оптимистичный прогноз;
• своевременность диагностики и начала лечения, а также доступность специализированной медицинской помощи — при своевременном и адекватном лечении выздоровление наступает у 75–80% пациентов;
• наличие осложнений значительно ухудшает прогноз — при развитии сепсиса летальность возрастает до 60–70%.

Факторы, негативно влияющие на прогноз:

• социально-экономические условия — дети из очень бедных семей имеют риск неблагоприятного исхода на 40–50% выше;
• недоступность специализированной медицинской помощи повышает летальность на 25–30%;
• отсутствие возможности длительного наблюдения повышает риск рецидива на 35–40%;
• сопутствующие хронические заболевания, ВИЧ-инфекция, резистентность к антибактериальной терапии ухудшают прогноз и повышают риск летального исхода.

Современные подходы к терапии позволяют существенно улучшить исход заболевания, однако риск развития осложнений и неблагоприятных отдаленных последствий остается высоким:

• полное восстановление физического развития достигается у 60–65% детей;
• когнитивные функции полностью восстанавливаются у 70–75% пациентов при условии раннего начала лечения;
• качество жизни в отдаленный период нормализуется у 80–85% выживших детей.