Рубцовая алопеция

Содержание

Рубцовая алопеция — это гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся необратимой утратой волосяных фолликулов вследствие их замещения фиброзной тканью. Патологический процесс сопровождается истончением и атрофией эпидермиса с повреждением фолликулярных устьев. Клинически он проявляется участками устойчивого облысения с гладкой, часто блестящей поверхностью кожи, лишенной фолликулярного рисунка.

Исторические сведения

Первые упоминания о необратимых формах облысения с формированием рубцовых изменений упомянуты в работах французских дерматологов середины XIX в. В 1895 г. Луи Анн Жан Брок (Louis-Anne-Jean Brocq) описал псевдопеладу (pseudopelade of Brocq), которая сегодня рассматривается как терминальная стадия различных типов рубцового облысения. Эрнст Олбрехт (Ernst Albrecht, 1927 г.) и Феликс Пинкус (Felix Pinkus, 1939 г.) впервые предложили разделять рубцовые алопеции на первичные и вторичные. Разработке современной концепции заболевания способствовало внедрение иммунофлуоресцентного анализа и гистопатологических методов исследования.

Ключевые события за последние десятилетия:

• 2001 г. — Североамериканское общество исследования волос (The North American Hair Research Society — NAHRS) доработало классификацию патологии на основе преобладающего типа воспалительного инфильтрата;
• 2013 г. — Международное общество трихологов (International Society of Trichology) разработало консенсусные рекомендации по лечению заболевания.

В последующие годы, благодаря молекулярно-генетическим исследованиям, были выявлены новые патогенетические механизмы развития облысения, что позволило обосновать применение таргетной биологической терапии при некоторых формах заболевания.

Эпидемиология

Рубцовая алопеция — относительно редкая патология, составляющая, по разным оценкам, 3–7% всех случаев облысения в общей популяции. Эпидемиологические особенности заболевания следующие:

• рубцовая алопеция у женщин диагностируется в 3 раза чаще по сравнению с мужчинами;
• возрастная структура заболеваемости различается в зависимости от нозологической формы;
• распространенность патологии в педиатрической практике значительно ниже, чем у взрослых. Как правило, облысение связано с травматическими повреждениями, врожденными аномалиями развития, инфекционными и системными аутоиммунными заболеваниями;
• центральная центробежная рубцовая алопеция с преимущественным поражением теменной области диагностируется у 3–7% женщин африканского происхождения;
• фронтальная фиброзирующая алопеция чаще выявляется у женщин европеоидной расы постменопаузального возраста.

В последние десятилетия отмечается увеличение числа случаев диагностики патологии, особенно ее первичных форм, что, вероятно, связано с улучшением диагностических возможностей и повышением осведомленности специалистов, а не с истинным повышением заболеваемости.

Причины рубцовой алопеции

Специалисты выделяют 2 основных вида рубцовой алопеции (первичную, вторичную), каждый из которых имеет свои этиологические особенности.

Этиология первичных форм

Первичные рубцовые алопеции характеризуются идиопатическим воспалительным процессом, избирательно поражающим волосяные фолликулы с последующим их замещением фиброзной тканью. Среди потенциальных этиологических факторов рассматриваются такие:

• генетическая предрасположенность — идентифицирован ряд генетических полиморфизмов, ассоциированных с повышенным риском развития некоторых форм облысения;
• аутоиммунные механизмы — при плоском фолликулярном лишае, дискоидной красной волчанке отмечается аутоиммунная агрессия против компонентов волосяного фолликула;
• инфекционные агенты — роль микробной флоры (преимущественно Staphylococcus aureus) подтверждена в патогенезе декальвирующего фолликулита;
• нарушения липидного метаболизма фолликулов (дисрегуляция продукции себума и аномалии состава липидов);
• экзогенные факторы — косметические процедуры (химическое выпрямление волос, тугие прически), механическое воздействие, травматические повреждения выступают триггерами развития некоторых форм облысения.

Этиология вторичных форм

Вторичные рубцовые алопеции возникают в результате патологических процессов, изначально не направленных на волосяной фолликул, но вовлекающих его в процесс деструкции. Основные причины:

• физические факторы — термические ожоги, радиационное воздействие, механические травмы, хирургические вмешательства;
• инфекционные агенты — бактериальные (туберкулез, сифилис), вирусные, грибковые (фавус, кератомикозы) инфекции;
• инфильтративные процессы — гранулематозные заболевания (саркоидоз), инфильтративные опухоли (лимфомы, карциномы);
• локализованная склеродермия с вовлечением кожи головы;
• врожденные нарушения — аплазия кожи, эпидермальный невус, себорейный невус.

Патогенез

В патогенезе рубцовой алопеции сочетаются воспалительные, иммунологические и профиброгенные механизмы, которые вызывают необратимую деструкцию волосяных фолликулов.

Центральным звеном патогенеза является нарушение «привилегированного иммунного статуса» волосяного фолликула. В норме эпителиальные стволовые клетки, расположенные в bulge зоне, защищены от иммунной агрессии благодаря низкой экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости I класса и продукции иммуносупрессивных цитокинов (TGF-β, α-MSH). При первичных рубцовых алопециях происходят:

• активация иммунной системы против антигенов волосяного фолликула;
• дисрегуляция экспрессии генов перилипинов и других компонентов метаболизма липидов, что вызывает патологическое накопление липидов в клетках волосяного фолликула и их последующую гибель через механизмы липоапоптоза;
• избыточное отложение компонентов внеклеточного матрикса (коллаген I и III типа, фибронектин) с последующим замещением волосяного фолликула фиброзной тканью;
• повреждение ниши эпителиальных стволовых клеток в области bulge, что препятствует регенерации волосяного фолликула и обусловливает необратимость облысения.

Патогенетические особенности в зависимости от преобладающего типа воспалительного инфильтрата:

• лимфоцитарные формы (плоский фолликулярный лишай, дискоидная красная волчанка, фронтальная фиброзирующая алопеция) — ключевую роль играет CD8+ T-клеточная цитотоксичность, направленная против кератиноцитов волосяного фолликула. Активированные Т-лимфоциты продуцируют провоспалительные цитокины (интерферон (IFN)-γ, фактор некроза опухоли (TNF)-α, интерлейкин (IL)-1), которые индуцируют апоптоз кератиноцитов и активацию матриксных металлопротеиназ с разрушением базальной мембраны фолликула;
• нейтрофильные формы (фолликулит декальвирующий, диссеминирующий фолликулит) — патологический процесс инициируется бактериальной колонизацией. В ответ на нее активируются TLR-рецепторы (Toll-like receptors) с усиленной продукцией хемоаттрактантов для нейтрофилов. Накопление нейтрофилов и их последующий апоптоз сопровождаются выбросом активных форм кислорода и протеолитических ферментов, разрушающих структуры фолликула;
• смешанные формы (центральная центробежная рубцовая алопеция) — характерно сочетание дисфункции себоцитов, нарушения барьерной функции внутреннего корневого влагалища и вторичной воспалительной реакции.

В случае вторичных рубцовых алопеций патогенетический процесс детерминирован первичным повреждающим фактором (термическое, химическое, радиационное воздействие, инфекционные агенты), который вызывает деструкцию всех слоев кожи, включая волосяные фолликулы, с последующим развитием рубцовых изменений.

Классификация

Современная классификация заболевания разработана Североамериканским обществом исследования волос (табл. 1).

Клинически также выделяют очаговую (четко очерченные участки облысения с признаками атрофии и рубцевания) и диффузную (обширное поражение кожи волосистой части головы без четко очерченных границ) рубцовую алопецию.

Клинические проявления

Клиническая картина заболевания характеризуется значительным полиморфизмом проявлений. Выделяют общие признаки, типичные для большинства форм, и специфические симптомы.

Общие клинические признаки:

• необратимая утрата волосяных фолликулов с видимым отсутствием фолликулярных отверстий в очагах поражения;
• гладкая, атрофичная поверхность кожи в очагах облысения, часто с перламутровым блеском;
• наличие зоны активного воспаления по периферии очага на начальных стадиях, отсутствие признаков воспаления в стадии сформировавшегося рубца;
• прогрессирующее увеличение очагов облысения с неравномерным поражением волосяных фолликулов.

Особенности клинической картины основных форм первичной патологии представлены в табл. 2.

Клинические проявления вторичной рубцовой алопеции

Симптоматика рубцовой алопеции определяется характером первичного патологического процесса:

• посттравматическая и послеожоговая — очаги облысения с атрофическими и/или гипертрофическими рубцами, часто с неправильными очертаниями;
• инфекционная — воспалительные очаги с гнойным отделяемым и последующим формированием рубцов;
• неопластическая — волосяные фолликулы повреждаются вследствие инвазии опухоли или проведенного лечения (лучевая терапия, хирургическое иссечение);
• склеродермическая — характеризуется появлением очагов индурации кожных покровов с последующей атрофией и депигментацией, потерей волосяных фолликулов и придатков кожи.

Особенности рубцовой алопеции у детей

В педиатрической практике необходимо учитывать следующие особенности:

• преобладание вторичных рубцовых алопеций, связанных с инфекционными процессами, травмами или врожденными аномалиями;
• атипичное течение заболевания с менее выраженными клиническими проявлениями;
• особая настороженность в отношении невоидных образований с сопутствующей утратой волос (эпидермальный и себорейный невусы).

Атипичное течение заболевания

Атипичное течение может отмечаться в таких случаях:

• сочетание различных форм рубцовой алопеции у одного пациента;
• наложение нерубцовых форм алопеции (гнездной, диффузной телогеновой) на уже имеющуюся рубцовую;
• облысение на фоне системных заболеваний;
• некоторые редкие синдромы, сопровождающиеся выпадением волос и рубцовыми изменениями кожи головы (синдром Блоха — Сульцбергера, синдром Фавра — Ракушо и др.);
• облысение на фоне различных трихопатий.

Особый клинический вариант представляет очаговая форма облысения вследствие длительного применения агрессивных косметических средств, которая может имитировать первичные рубцовые алопеции, но имеет принципиально иной патогенез и прогноз.

Диагностика

Диагностический алгоритм включает клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования.

Клиническая диагностика

Основу клинической диагностики составляют:

• анамнез заболевания — начало, длительность, темп прогрессирования, предшествующая и сопутствующая патология, применяемые лекарственные препараты, косметические процедуры, наследственность;
• физикальное обследование с оценкой:
  • локализации и распространенности очагов облысения;
  • состояния кожи в них (атрофия, эритема, гиперкератоз);
  • наличия/отсутствия фолликулярных отверстий;
  • признаков активного воспаления по периферии очагов;
  • состояния волос в перифокальной зоне и на других участках волосистой части головы;
• проба с потягиванием (pull-test) — помогает определить активность патологического процесса, дифференцировать рубцовую и нерубцовую формы облысения.

Инструментальная диагностика

Для инструментальной диагностики используют:

• трихоскопию (дерматоскопия волосистой части головы) — неинвазивный метод оценки состояния кожи и волосяных фолликулов с увеличением в 10–100 раз. Основные трихоскопические признаки рубцовой алопеции:
  • отсутствие фолликулярных отверстий;
  • перифолликулярная эритема и гиперкератоз (при активном воспалении);
  • сосудистые изменения (телеангиэктазии, ветвящиеся сосуды);
  • специфические признаки для отдельных форм (например «мишеневидные» фолликулы при плоском фолликулярном лишае, «дамский каблучок» при дискоидной красной волчанке);
• трихограмму — микроскопическое исследование волос. С помощью трихограммы врач определяет соотношение анагеновых и телогеновых волос, выявляет дистрофически измененные волосяные стержни;
• конфокальную лазерную сканирующую микроскопию — неинвазивный метод визуализации структур кожи на клеточном уровне с возможностью оценки состояния дермоэпидермального соединения и сосудистого русла;
• ультразвуковое исследование кожи высокого разрешения (20+ МГц) — возможности метода:
  • определение толщины и эхогенности различных слоев кожи;
  • идентификация фиброзных изменений в дерме.

Лабораторная диагностика

Для установления диагноза могут понадобиться следующие лабораторные исследования:

• гистопатологическое исследование — золотой стандарт диагностики рубцовой алопеции. Оптимальным материалом является панч-биоптат диаметром 4–6 мм, взятый из краевой зоны очага с наличием активного воспаления. Основные гистопатологические признаки патологии:
  • фибротические изменения верхних слоев дермы с замещением волосяных фолликулов соединительной тканью;
  • редукция или полное отсутствие сальных желез;
  • перифолликулярный или интерфолликулярный воспалительный инфильтрат (лимфоцитарный, нейтрофильный или смешанный);
  • вакуольная дегенерация базальных кератиноцитов фолликулярного эпителия;
• прямая иммунофлуоресценция биоптата кожи — особенно информативна при дискоидной красной волчанке (отложения IgG, IgM, C3 вдоль дермо-эпидермального соединения) и плоском фолликулярном лишае (IgM-положительные коллоидные тельца, сетчатые отложения фибриногена);
• общие и специфические лабораторные исследования:
  • общий и биохимический анализы крови;
  • определение уровня антинуклеарных антител, антител к ДНК, экстрагируемым ядерным антигенам;
  • ревматоидный фактор, С-реактивный белок;
  • бактериологическое исследование отделяемого (при нейтрофильных формах);
  • микологическое исследование (для исключения грибковой инфекции);
• молекулярно-генетические исследования — применяются преимущественно в исследовательских целях для выявления полиморфизмов генов, ассоциированных с повышенным риском развития некоторых форм облысения (например полиморфизмы генов HLA при плоском фолликулярном лишае и фронтальной фиброзирующей алопеции).

Лечение рубцовой алопеции

Основные цели терапии:

• подавление активного воспалительного процесса;
• предотвращение прогрессирования заболевания;
• минимизация косметического дефекта;
• улучшение качества жизни пациента.

Современные клинические рекомендации по лечению рубцовой алопеции предполагают дифференцированный подход в зависимости от нозологической формы, стадии заболевания, распространенности процесса и индивидуальных особенностей пациента (табл. 3).

Лечение вторичных рубцовых алопеций направлено на устранение или контроль первичного заболевания:

• инфекционные причины — этиотропная антибактериальная, противогрибковая, противовирусная терапия;
• аутоиммунные заболевания (склеродермия, саркоидоз) — системные иммуносупрессанты, глюкокортикостероиды, антималярийные препараты;
• неопластические процессы — специфическая противоопухолевая терапия (хирургическая, лучевая, химиотерапия).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение рубцовой алопеции применяется после достижения устойчивой ремиссии (отсутствие активного воспаления в течение 12–24 мес). Выполняют:

• пересадку волос:
  • фолликулярная юнит-экстракция (FUE) — метод выбора при небольших очагах из-за минимального риска формирования новых рубцов;
  • фолликулярная юнит-трансплантация (FUT) — чаще применяется при обширных дефектах, но имеет ограничения вследствие риска рубцевания донорской зоны;
• скальпредукция — иссечение очагов рубцовой ткани с последующим сближением краев раны или установкой экспандеров;
• микропигментация кожи головы — имитация волосяных фолликулов путем введения пигмента, что особенно эффективно при очагах небольшого размера.

Адъювантная терапия

В качестве дополнительных методов лечения используются:

• фотодинамическая терапия с 5-аминолевулиновой кислотой;
• низкоинтенсивная лазерная терапия — способствует уменьшению выраженности воспаления и частичному восстановлению волос в перифокальной зоне;
• плазмотерапия (PRP — platelet-rich plasma) — потенцирует рост сохранившихся волосяных фолликулов и уменьшает выраженность воспалительных проявлений;
• эфлорнитин (13,9% крем) — ингибитор орнитиндекарбоксилазы. Применяется при фронтальной фиброзирующей алопеции для замедления прогрессирования заболевания;
• мезотерапия с использованием регенеративных коктейлей (минералы, витамины, аминокислоты, пептиды) — улучшает трофику тканей в перифокальной зоне.

Осложнения

Осложнения можно разделить на 2 категории:

• связанные с заболеванием;
• развивающиеся на фоне проводимой терапии.

Осложнения, связанные с заболеванием:

• психосоциальные проблемы — депрессия, тревожность, нервное напряжение и дискомфорт, социальная изоляция, снижение качества жизни, особенно у женщин и молодых пациентов;
• присоединение вторичной инфекции — бактериальная инфекция с пиодермией развивается при травматизации очагов и нарушении целостности кожного барьера;
• формирование патологических рубцов — высокий риск формирования гипертрофических и келоидных рубцов, особенно у пациентов с генетической предрасположенностью;
• распространение процесса на прилегающие участки кожи — при фронтальной фиброзирующей алопеции возможно поражение бровей, ресниц и других участков с пушковыми волосами;
• трансформация в злокачественные новообразования — в редких случаях длительно существующие очаги дискоидной красной волчанки могут трансформироваться в плоскоклеточный рак.

Осложнения, связанные с терапией:

• атрофия кожи — при длительном применении топических глюкокортикостероидов возможно развитие эпидермальной и дермальной атрофии, телеангиэктазий, стрий;
• системные побочные эффекты глюкокортикостероидов (синдром Кушинга, сахарный диабет, остеопороз, артериальная гипертензия, повышенный риск инфекций);
• осложнения иммуносупрессивной терапии с поражением внутренних органов, сетчатки глаз и др.);
• побочные эффекты ретиноидов — тератогенность, хейлит, ксероз, миалгии, гиперлипидемия, гепатотоксичность;
• осложнения хирургического лечения:
  • после пересадки волос возможно формирование новых очагов рубцевания, отторжение трансплантатов, инфекционные осложнения;
  • при скальпредукции — расхождение швов, некроз краев раны, формирование патологических рубцов.

Профилактика

Профилактические мероприятия подразделяются на первичные, вторичные и третичные.

Первичная профилактика

Первичная профилактика направлена на предотвращение развития заболевания. Она включает:

• образовательные программы для населения с информированием о факторах риска развития рубцовой алопеции и необходимости своевременного обращения к специалисту;
• рекомендации по уходу за волосами:
  • избегание агрессивных косметических процедур (химическое выпрямление, перманентная завивка, частое окрашивание);
  • отказ от тугих причесок, оказывающих тракционное воздействие на волосяные фолликулы;
  • минимизация термического воздействия на волосы (фены, утюжки, плойки);
  • использование шампуней и кондиционеров с нейтральным pH;
• своевременное лечение дерматологических заболеваний волосистой части головы:
  • адекватная терапия себорейного дерматита, бактериальных и грибковых инфекций кожи;
  • лечение аутоиммунных дерматозов с потенциальным поражением волосистой части головы;
• защита от ультрафиолетового излучения — особенно актуально для пациентов с повышенным риском развития дискоидной красной волчанки;
• генетическое консультирование при наличии семейного анамнеза облысения или ассоциированных аутоиммунных заболеваний.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика направлена на раннее выявление и своевременное начало лечения патологии:

• скрининг групп риска:
  • регулярный осмотр волосистой части головы у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, склеродермия);
  • мониторинг пациентов с плоским лишаем кожи и слизистых оболочек;
  • наблюдение женщин постменопаузального возраста с облысением в лобно-височной области;
• ранняя диагностика с использованием неинвазивных методов (трихоскопия, конфокальная микроскопия) для своевременного выявления начальных признаков заболевания;
• адекватная терапия первичных форм рубцовой алопеции на ранних стадиях, до формирования выраженного фиброза;
• профилактика инфекционных осложнений.

Третичная профилактика

Основные цели третичной профилактики — предотвращение рецидивов и прогрессирования облысения, минимизация осложнений. Они реализовываются с помощью:

• поддерживающей терапии после достижения ремиссии:
  • длительное применение топических глюкокортикостероидов или ингибиторов кальциневрина при лимфоцитарных формах;
  • поддерживающие дозы антималярийных препаратов при дискоидной красной волчанке;
  • топические антисептические средства при нейтрофильных формах;
• регулярного наблюдения с клиническим и инструментальным мониторингом состояния волосистой части головы;
• коррекции факторов риска, обусловливающих обострение заболевания:
  • минимизация стрессовых ситуаций;
  • контроль сопутствующих заболеваний;
  • коррекция гормональных нарушений у женщин;
• психологической поддержки и реабилитации пациентов с выраженными косметическими дефектами:
  • консультации психолога или психотерапевта;
  • информирование о возможностях камуфляжа (парики, накладки, микропигментация).

Прогноз

Прогноз в зависимости от типа алопеции:

• первичные лимфоцитарные формы:
  • фронтальная фиброзирующая — характеризуется медленным, но постоянным смещением линии роста волос в направлении от лба. Исследования показывают, что у 65–70% пациентов отмечается самопроизвольная стабилизация процесса через 3–5 лет после начала заболевания. Терапия глюкокортикостероидами и ингибиторами 5α–редуктазы помогает замедлить прогрессирование в активной фазе;
  • дискоидная красная волчанка — проявляется формированием четко очерченных очагов воспаления с последующим рубцеванием. При ранней диагностике и адекватном лечении (топические и системные иммуносупрессоры) в 60–70% случаев достигается устойчивая ремиссия. Прогноз хуже при множественных очагах и системных проявлениях этого типа волчанки;
• нейтрофильные формы — отличаются агрессивным течением с быстрым распространением воспаления и формированием обширных очагов рубцевания. Требуется интенсивная иммуносупрессивная терапия (системные глюкокортикостероиды, дапсон, биологические препараты). Даже при раннем начале лечения вероятность полной ремиссии не превышает 15–20%;
• смешанные формы — имеют промежуточный прогноз с вариабельной скоростью прогрессирования. У 30–40% пациентов возможна стабилизация процесса при устранении провоцирующих факторов (травматичные методы укладки, химическое воздействие) и проведении адекватной противовоспалительной терапии. Хуже прогноз у пациентов с семейным анамнезом и ранним началом заболевания.

Дополнительные факторы:

• фиброз — эффективность консервативной терапии при фибротических изменениях существенно снижается (большинство фолликулов уже разрушено). В таких случаях более обоснованным является переход к хирургическим методам коррекции — трансплантации волосяных фолликулов или скальпредукции;
• спонтанное прекращение прогрессирования облысения — у около ¹/₃ пациентов процесс самопроизвольно останавливается вне зависимости от проводимого лечения. Точный механизм неизвестен, но предполагается роль истощения популяции аутореактивных лимфоцитов или изменения антигенного профиля фолликулярного эпителия с возрастом. Прогнозировать, у каких пациентов произойдет спонтанная стабилизация, в настоящее время невозможно.

Психосоциальный прогноз

Исследования качества жизни пациентов показывают, что у 40–60% из них развиваются тревожные и депрессивные расстройства. Хроническое течение заболевания, неопределенность прогноза и видимый косметический дефект негативно влияют на самооценку, социальную адаптацию и профессиональную реализацию. Раннее психологическое консультирование, участие в группах поддержки и, при необходимости, психофармакологическая терапия существенно улучшают психосоциальный прогноз. Важным фактором адаптации является также информирование пациента о реалистичных ожиданиях от лечения.