Бесплодие — неспособность пары достичь беременности после года регулярной половой жизни без использования каких-либо методов контрацепции. По статистике, данную проблему диагностируют приблизительно у 10–20% всех супружеских пар, находящихся в репродуктивном возрасте, при этом в половине случаев причиной отсутствия беременности является именно мужской фактор бесплодия.

Значительное повышение частоты мужского бесплодия обусловлено целым комплексом факторов, непосредственно связанных с изменением образа жизни современного мужчины и воздействием агрессивных условий внешней среды:

• увеличение продолжительности времени, проводимого в положении сидя;
• постоянное использование электронных устройств, создающих электромагнитное излучение;
• общее снижение физической активности;
• более поздний возраст вступления в брак;
• бесконтрольное применение лекарственных средств;
• рост количества инфекционных заболеваний мочеполовой системы;
• генетические нарушения;
• воздействие различных вредных факторов окружающей среды (химических загрязнителей, радиационного фона, эндокринных дизрапторов, содержащихся в пластике и других материалах повседневного использования и т.д.).

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра мужское бесплодие вынесено в отдельную нозологию и имеет код N46.

Причины мужского бесплодия

Основные факторы, при воздействии которых на репродуктивную систему мужчины возможно развитие бесплодия, представлены в табл. 1.

Классификация мужского бесплодия

Специалисты выделяют несколько основных патогенетических форм мужского бесплодия, каждая из которых имеет свои характерные особенности, механизмы развития и подходы к лечению:

• секреторное мужское бесплодие — нарушение процесса формирования и созревания сперматозоидов непосредственно в ткани яичек. Оно может быть обусловлено врожденной патологией (генетическими аномалиями, пороками развития репродуктивной системы), приобретенными заболеваниями, внешними воздействиями на организм;
• экскреторное — характеризуется нарушением процесса транспортировки сперматозоидов по семявыносящим путям. При данном виде мужского бесплодия сама продукция сперматозоидов может быть не нарушена, но они не могут достичь места оплодотворения вследствие различных препятствий (врожденных аномалий развития, стриктур, атрезии различных отделов семявыносящих путей, рубцов, сформированных на фоне травматических повреждений, перенесенных инфекций, хирургических вмешательств);
• иммунологическое — особая форма патологии, при которой иммунная система мужчины вырабатывает антитела против собственных сперматозоидов. Аутоиммунный процесс запускается различными факторами, ключевым из которых является нарушение целостности гематотестикулярного барьера;
• идиопатическое — диагноз-исключение устанавливают, когда все известные причины мужского бесплодия были исключены в процессе диагностического поиска. У лиц с идиопатическим бесплодием могут фиксироваться различные нарушения параметров спермограммы, на которые влияют:

• • субклинические формы эндокринных и соматических заболеваний;
  • комбинация нескольких незначительных нарушений;
  • факторы окружающей среды, влияние которых еще не доказано;
  • особенности образа жизни и питания;
  • другие факторы.

В современных исследованиях выявлено, что значительная часть случаев идиопатического бесплодия фактически обусловлена неидентифицированными генетическими нарушениями. Они проявляются в виде точечных мутаций и полиморфизма множества генов.

Клиническая картина

Мужское бесплодие — это патологическое состояние, которое зачастую характеризуется отсутствием явных клинических симптомов. Большинство мужчин могут длительное время не подозревать о наличии данной проблемы, поскольку они способны:

• поддерживать нормальную половую активность;
• испытывать сексуальное влечение;
• получать удовольствие от интимной близости.

Несмотря на часто скрытое течение, при мужском бесплодии может отмечаться ряд симптомов, наиболее очевидный из которых — отсутствие наступления беременности у партнерши при регулярной половой жизни без использования контрацепции в течение 1 года и более. Другие группы симптомов представлены в табл. 2.

Диагностика мужского бесплодия

Спермограмма — основополагающий и наиболее информативный метод оценки репродуктивного потенциала мужчины. Анализ позволяет получить комплексную характеристику качественных и количественных показателей эякулята, что является критически важным в диагностике мужского бесплодия.

Для получения достоверных результатов необходимо проведение как минимум двух исследований спермы. Временной интервал между анализами — не менее 2 нед, что обусловлено физиологическими особенностями процесса сперматогенеза. Такой подход позволяет исключить различные транзиторные нарушения.

Специалисты Всемирной организации здравоохранения сформулировали критерии оценки качества эякулята:

• концентрация сперматозоидов — не менее 15 млн/мл эякулята;
• прогрессивная подвижность — не менее 32% сперматозоидов;
• нормальная морфология при оценке по критериям Крюгера — минимум 4% сперматозоидов.

По результатам спермограммы можно выделить несколько типов патологических состояний:

• олигозооспермия — снижение концентрации сперматозоидов ниже установленной нормы;
• астенозооспермия — уменьшение доли подвижных сперматозоидов;
• тератозооспермия — увеличение количества морфологически измененных форм сперматозоидов;
• комбинированные нарушения (олигоастенотератозооспермия) — состояние, при котором фиксируется одновременное снижение концентрации, подвижности и доли морфологически нормальных сперматозоидов;
• азооспермия — концентрация сперматозоидов падает <5 млн/мл или они полностью отсутствуют в эякуляте.

Определение уровня гонадотропинов и половых стероидов — используется не только для уточнения причины бесплодия, но и для прогноза эффективности предполагаемого лечения:

• гипогонадотропная форма — характеризуется аномально низкой концентрацией гонадотропных гормонов (лютеинизирующего и фолликулостимулирующего). Основная причина развития — нарушение секреторной функции гипоталамо-гипофизарной системы с недостаточной стимуляцией сперматогенеза. Гипогонадотропная форма бесплодия корректируется применением заместительной гормональной терапии, которая позволяет восстановить нормальный гормональный фон и стимулировать процесс сперматогенеза;
• гипергонадотропная форма — уровень гонадотропных гормонов значительно повышается вследствие первичного повреждения тестикулярной ткани. Повреждения носят необратимый характер, поэтому гормональный фон практически не поддается терапевтической коррекции;
• нормогонадотропная форма — уровень гонадотропных гормонов находится в пределах возрастных норм. Успешность лечения в данном случае зависит от точности определения конкретного механизма снижения фертильности.

Дополнительные методы диагностики:

• определение антиспермальных антител — тест для выявления аутоиммунных причин мужского бесплодия. Наличие антител существенно снижает подвижность и оплодотворяющую способность сперматозоидов;
• исследование активных форм кислорода и антиоксидантной активности спермы — позволяет оценить степень оксидативного стресса. Баланс между прооксидантами и антиоксидантами играет критическую роль в поддержании нормальной фертильности;
• оценка акросомной реакции, которая обеспечивает проникновение сперматозоида через оболочку яйцеклетки;
• исследование структуры хроматина — включает оценку фрагментации ДНК и степень протаминации. Повышенный уровень фрагментации ДНК вызывает нарушение эмбрионального развития и невынашивание беременности даже при успешном оплодотворении;
• иммуногистохимическое выявление лейкоцитов с использованием маркеров пероксидазы и CD45 — помогает диагностировать воспалительные процессы в репродуктивном тракте;
• тесты взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью — позволяют оценить функциональную способность сперматозоидов к преодолению естественных барьеров на пути к яйцеклетке и их потенциал к оплодотворению;
• микробиологическая диагностика (ПЦР-исследования) — направлена на выявление инфекционно-воспалительных процессов в репродуктивном тракте;
• ультразвуковое исследование мошонки, предстательной железы и семенных пузырьков — метод предоставляет врачу детальную информацию об анатомических особенностях и возможных патологических изменениях (врожденных аномалиях, приобретенных нарушениях структуры репродуктивных органов);
• исследование посторгазменной мочи — применяется для выявления ретроградной эякуляции — состояния, при котором сперма во время оргазма попадает в мочевой пузырь вместо нормального выброса наружу, что может быть причиной бесплодия при нормальном сперматогенезе;
• биопсия яичек — инвазивный диагностический метод, позволяющий непосредственно исследовать ткань яичка для определения причины и степени нарушения сперматогенеза. Данный метод важен при азооспермии для выбора дальнейшей тактики лечения и оценки возможности использования вспомогательных репродуктивных технологий.

Лечение мужского бесплодия

Терапия мужского бесплодия представляет собой комплексный терапевтический процесс, основанный на индивидуальном подходе к каждому пациенту с учетом выявленных причин нарушения фертильности:

• при мужском бесплодии на фоне бактериальной инфекции применяют соответствующую антибиотикотерапию. В зависимости от возбудителя рекомендуют:
  • левофлоксацин в дозе 500–750 мг/сут;
  • доксициклин — по 100 мг 2 р/сут;
  • джозамицин — по 500 мг 3 р/сут;
  • цефтриаксон — 1000 мг/сут.

Длительность применения антибактериальных препаратов варьирует от 7 дней (при уретрите) до 4–12 нед при бактериальном простатите. При выявлении возбудителей инфекций, передающихся половым путем, антибиотикотерапия рекомендована обоим партнерам;

• в случае гормональных нарушений проводится коррекция эндокринного статуса с использованием заместительной гормональной терапии или препаратов, стимулирующих выработку собственных гормонов:
  • хорионический гонадотропин — по 1000–2000 МЕ (стартовая доза) 2–3 р/нед в/м с последующим повышением при необходимости до 5000 МЕ 2 р/нед в/м. Продолжительность гормональной терапии составляет 6–24 мес;
  • гонадотропин-рилизинг-гормон — вводится подкожно с помощью наружного микронасоса в дозе 5–20 мкг за импульс каждые 120 мин;
  • кломифена цитрат — в суточной дозе 25–50 мг;
  • тамоксифен — 20–30 мг/сут;
• антиоксиданты — группа препаратов для лечения мужского бесплодия, ассоциированного с оксидативным стрессом сперматозоидов:
  • витамин E — суточная доза достигает 1000 мг;
  • аскорбиновая кислота — до 1000 мг/сут;
  • цинк — до 400 мг/сут;
  • L-карнитин — 2000–3000 мг/сут;
• препараты для оптимизации метаболических процессов:
  • инозин — 1200 мг/сут;
  • α-липоевая кислота — 600 мг/сут;
• хирургическое лечение — показано при варикоцеле, обструктивной азооспермии, крипторхизме и других анатомических нарушениях, препятствующих нормальному сперматогенезу или транспорту сперматозоидов. Современные микрохирургические техники позволяют проводить максимально щадящие операции с минимальным риском развития осложнений;
• иммунологическая коррекция при выявлении антиспермальных антител и других иммунологических нарушений;
• физиотерапевтические методы терапии — магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с лекарственными препаратами и другие методики, направленные на улучшение кровообращения в органах малого таза, снижение воспалительных процессов и стимуляцию сперматогенеза;
• коррекция рациона и образа жизни — пациентам при лечении мужского бесплодия рекомендуется диета с включением продуктов, богатых необходимыми для сперматогенеза микроэлементами (фисташек, бобовых, моркови, орехов и семечек), нормализация режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, регулярная умеренная физическая активность. Особое внимание уделяется профилактике перегрева мошонки;
• психотерапевтическая поддержка — данное состояние часто сопровождается выраженным психологическим стрессом, который может усугублять нарушения репродуктивной функции. Работа с психологом помогает снизить уровень тревожности, улучшить качество жизни и повысить эффективность основного лечения;
• вспомогательные репродуктивные технологии применяются в случаях, когда восстановление естественной фертильности невозможно или малоэффективно. Методы искусственной инсеминации, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида позволяют преодолеть различные формы мужского бесплодия и достичь желаемой беременности.

Следует помнить, что мужское бесплодие — серьезная медицинская проблема, коррекция которой должна выполняться с позиций доказательной медицины. Гомеопатия, гирудотерапия (лечение медицинскими пиявками), фитотерапия и другие альтернативные методы лечения мужского бесплодия не имеют доказанной эффективности в рамках современных научных исследований.

Профилактика

Сохранение репродуктивного здоровья мужчины и поддержание его способности к зачатию ребенка предполагает комплексный подход и соблюдение ряда важных профилактических мер, которые должны выполняться регулярно и последовательно независимо от возраста. Каждый аспект профилактики играет существенную роль в поддержании оптимальной фертильности и предотвращении развития бесплодия (табл. 3).