Київ
Нозологічний довідник лікаря

Ендометрит

Содержание

Ендометрит — це запалення ендометрія (внутрішньої слизової оболонки матки). Часто причиною ендометриту є висхідна інфекція. Якщо додатково уражаються фалопієві труби, яєчники, шийка матки, це називається запальним захворюванням органів малого таза (ЗЗОМТ).

Класифікація ендометриту

Ендометрит розподіляється на 2 типи:

  • гострий ендометрит (ГЕ) — гостре запалення ендометрія протягом ≤30 днів. ГЕ часто розвивається внаслідок інфекції, яка передається статевим шляхом (ІПСШ), або через бактеріальний вагіноз (БВ). Гістологічно ГЕ характеризується формуванням мікроабсцесів та великою кількістю нейтрофілів в ендометрії;
  • хронічний ендометрит (ХЕ) — стійке інфекційне запалення ендометрія тривалістю ≥30 днів. Гістологічно характеризується наявністю плазматичних клітин в ендометрії та іншими ознаками хронічного запалення.

Додатково розрізняють післяпологовий ендометрит (ПЕ) — це підтип ГЕ, що розвивається після народження дитини. ПЕ — найпоширеніша причина післяпологової інфекції. Причина більшості випадків ПЕ — аеробні та анаеробні бактерії. ПЕ зумовлений транслокацією нормальної вагінальної мікрофлори в порожнину матки під час пологів та розродження. ПЕ діагностують у 5–20 разів частіше у жінок після кесаревого розтину, ніж вагінальних пологів (Taylor M. et al., 2023).

Причини ендометриту

ГЕ розвивається внаслідок проникнення мікроорганізмів із шийки матки та піхви в порожнину ендометрія. Патогенна мікрофлора ендоцервікального каналу порушує його захисні функції та збудники інфекцій контамінують матку.

ХЕ може розвиватися навіть без попередньої інфекції в ділянці шийки матки та піхви. У результаті мікробної інфекції розвивається імунна відповідь, що супроводжується хронічним запаленням ендометрія. Це призводить до масивної інфільтрації ендометрія стромальними плазматичними клітинами та формування мікрополіпів на його поверхні. При ендометриті підвищується інтерлейкін-1b та фактор некрозу пухлини-альфа (TNF-α) у плазмі крові. Також характерне підвищення синтезу естрогену в ендометріальних залозистих клітинах.

Причиною >85% усіх випадків ГЕ є ІПСШ. До основних збудників ГЕ належать Streptococcus групи А і В, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella, Staphylococcus, Рeptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella, Clostridium.

Причиною ХЕ є ті ж патогени, що і за ГЕ. Додатково ХЕ можуть викликати Mycoplasma, Ureaplasma, Gardnerella vaginalis, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Corynebacterium, види Candida, Mycobacterium tuberculosis (є причиною хронічного гранулематозного ендометриту) (Singh N. et al., 2022).

Чинники ризику ГЕ:

  • вік молодше 25 років;
  • ІПСШ в анамнезі;
  • велика кількість статевих партнерів;
  • встановлення внутрішньоматкових контрацептивів (внутрішньоматкової спіралі);
  • біопсія ендометрія.

Причини ХЕ часто залишаються нез’ясованими. Згідно з результатами дослідження, розвиток ХЕ часто пов’язаний із неінфекційними факторами, такими як використання внутрішньоматкових контрацептивів, наявність ендометріальних поліпів або підслизових лейоміом. Якщо ж діагностують збудник, то це зазвичай полімікробна інфекція з мікроорганізмами склепіння піхви. Крім цього, причиною хронічного гранулематозного ендометриту може бути генітальний туберкульоз.

До факторів ризику ХЕ належать застосування внутрішньоматкових контрацептивів, багатоплідність в анамнезі, попередні штучні переривання вагітності та аномальні маткові кровотечі.

ПЕ

Ендометрит у період вагітності діагностують рідко завдяки захисній функції амніотичної мембрани, що запобігає попаданню інфекції в порожнину матки. Однак ризик інфікування значно зростає при розширенні шийки матки та розриві плідних оболонок. Мікроорганізми зі склепіння піхви можуть колонізувати порожнину матки, особливо при медичних маніпуляціях у середині матки.

Основні збудники ПЕ включають Streptococcus групи А і В, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella, Staphylococcus, Рeptostreptococcus, Reptococcus, Prevotella, Clostridium, Proteus, Mycoplasma.

Стрептококові інфекції та клостридії можуть викликати серйозні ускладнення, такі як синдром токсичного шоку або некротичний фасціїт, що підвищує захворюваність та ризик летального результату.

Чинники ризику ПЕ:

  • кесарів розтин;
  • інфекційне запалення плідних оболонок та амніотичної рідини;
  • розрив плідних оболонок або патологічно сповільнена родова діяльність >18 год;
  • використання інвазивних методів моніторингу (множинна цервікальна діагностика та інвазивні пристрої для моніторингу матки та плода);
  • ручне видалення плаценти;
  • вагінальні пологи з використанням інструментів;
  • ВІЛ-інфекція, ожиріння та цукровий діабет у матері (Taylor M. et al., 2023).

Симптоми ендометриту

Симптоми ГЕ:

  • раптовий початок розвитку болю в нижній частині живота та тазовій ділянці;
  • диспареунія (болісні відчуття при статевому акті);
  • виділення з піхви — рідкі жовті, жовто-кров’янисті зі статевих шляхів від незначних, що мажуть, до значних виділень;
  • можливий розвиток системних симптомів, таких як гарячка та загальне нездужання;
  • додаткові прояви: аномальні маткові кровотечі (посткоїтальні, міжменструальні або надмірно рясні менструації), дизурія.

Згідно з рекомендаціями Центрів з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), для встановлення діагнозу гострого ЗЗОМТ необхідна наявність як мінімум 1 з наступних клінічних ознак: запалення придатків, шийки матки або матки (Singh N. et al., 2022).

ХЕ нерідко — без видимих симптомів. Однак найчастіше пацієнтки скаржаться на аномальні маткові кровотечі, дискомфорт у ділянці таза та лейкорею (рясні або незвичайно рясні вагінальні виділення). ХЕ часто супроводжується повторними викиднями (невдалі ≥3 вагітності), повторними невдачами при імплантації ембріона та безпліддям.

У пацієнток із хронічним гранулематозним ендометритом, викликаним M. tuberculosis, розвивається синдром Ашермана, внутрішньоматкові спайки через ушкодження ендометрія, що призводить до вторинної аменореї та ендометріальної причини безплідності (Singh N. et al., 2022).

ПЕ проявляється у жінок підвищеною температурою тіла після пологів або мимовільного аборту. Ранні ознаки захворювання розвиваються у перші 48 год після пологів, а пізні — протягом <6 тиж. Основні скарги у жінки на болісність матки, значно виражений біль внизу живота, гнійні та виділення з неприємним запахом (лохії), а також уповільнене скорочення матки. Також можливе загальне нездужання, цефалгія та озноб (Taylor M. et al., 2023).

Діагностика ендометриту

ГЕ та ПЕ діагностують клінічно на основі анамнезу, фізичного огляду та факторів ризику. Діагноз ХЕ зазвичай ґрунтується на гістологічній діагностиці або результатах гістероскопії. Рекомендовані гінекологічний огляд, аналіз вагінальних виділень. Під час бімануального обстеження для ГЕ характерна болісність матки та придатків при пальпації; при ХЕ також може бути виявлений незначний дискомфорт у матці під час пальпації.

Лабораторні дослідження:

  • загальний та біохімічний аналіз крові (часто підвищені швидкість осідання еритроцитів та С-реактивний білок, лейкоцитоз). Лейкоцитоз може бути нормою одразу після пологів, особливо у жінок після кесаревого розтину. Однак лейкоцитоз у межах 15 000–30 000 клітин/мкл часто діагностують у випадках хоріоамніоніту та ПЕ;
  • тестування на ІПСШ та БВ;
  • тести ампліфікації нуклеїнових кислот на зразках ендоцервіксу на наявність Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae або Mycoplasma genitalium;
  • мікроскопічне дослідження вагінальних виділень з використанням вологого препарату для виявлення Trichomas vaginalis та БВ;
  • жінкам з підозрою на ЗЗОМТ рекомендований скринінг на ВІЛ-інфекцію та сифіліс через схожість факторів ризику та частоти розвитку супутніх інфекцій;
  • тестування методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) на tuberculosis для виявлення генітального туберкульозу при ХЕ (Singh N. et al., 2022).

Інструментальні дослідження:

  • ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза;
  • трансвагінальна ультрасонографія — показана, коли пацієнти не реагують на антибактеріальну терапію або для виключення інших діагнозів у жінок з помірним або тяжким ступенем симптомів;
  • комп’ютерна томографія (КТ) таза;
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ) таза;
  • біопсія ендометрія та гістероскопія при ХЕ.

Згідно з Міжнародною робочою групою зі стандартизації діагностики хронічного ендометріозу розроблені критерії для остаточної діагностики ХЕ. Гістологічний діагноз може бути встановлений, якщо в полі зору під великим збільшенням мікроскопа ідентифікуються 1–5 плазматичних клітин в ендометріальній стромі або невеликі кластери (<20 клітин), що виявляються за допомогою забарвлення CD138 (Taylor M. et al., 2023).

Гістологічні відмінності ГЕ та ХЕ:

  • ГЕ характеризується мікроабсцесами та інвазією нейтрофілів у поверхневий ендометріальний епітелій, просвіти залоз та порожнину ендометрія;
  • ХЕ характеризується наявністю мікрополіпів розміром <1 мм, набряковою зміною ендометрія під час проліферативної фази та невідповідністю в дозріванні між стромою та епітелієм ендометрія.

Діагностичні гістероскопічні дані для ХЕ, одержані під час фолікулярної фази менструального циклу:

  • мікрополіпоз ендометрія (виступи на 1–2 мм від поверхні ендометрія);
  • набряк строми, що викликає потовщення та блідість ендометрія у фолікулярній фазі замість секреторної фази;
  • осередкові почервонілі ділянки ендометрія з різкими та нерівними межами;
  • великі ділянки гіперемованого ендометрія, що почервоніли, з білими центральними точками;
  • осередкова гіперемія (Puente E. et al., 2019).

Лікування ендометриту

Лікування ГЕ

Згідно з рекомендаціями CDC, існує кілька різних схем антибіотикотерапії.

Для легких та помірних випадків ГЕ рекомендовані пероральні схеми:

Варіант 1-й:

Варіант 2-й:

  • цефокситин 2 г внутрішньом’язово одноразово;
  • + доксициклін 100 мг + метронідазол 500 мг перорально 2 р/добу протягом 14 днів.

Варіант 3-й:

  • інші парентеральні цефалоспорини III покоління (наприклад цефотаксим);
  • + доксициклін 100 мг + метронідазол 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 14 днів.

Альтернативні схеми лікування для пацієнтів з тяжкою формою алергії на цефалоспорини включають:

  • левофлоксацин 500 мг перорально 1 р/добу або моксифлоксацин 400 мг перорально 1 р/добу (переважно при інфекціях genitalium) протягом 14 днів;
  • + метронідазол 500 мг кожні 8 год протягом 14 днів;
  • азитроміцин 500 мг внутрішньовенно 1 р/добу, потім 250 мг перорально щодня + метронідазол 500 мг перорально 2 р/добу протягом 12–14 днів.

Показання для госпіталізації до стаціонару включають:

  • тубооваріальний абсцес;
  • неефективність амбулаторної терапії чи нездатність переносити амбулаторний режим;
  • тяжкий перебіг хвороби, нудота та блювання або температура тіла >38,5 °C.

Альтернативні парентеральні схеми:

  • ампіцилін + сульбактам 3 г внутрішньовенно кожні 6 год + доксициклін 100 мг перорально або внутрішньовенно кожні 12 год;
  • кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно кожні 8 год + гентаміцин внутрішньовенно або внутрішньом’язово 3–5 мг/кг маси тіла кожні 24 год.

Парентеральне лікування показано до наявності ознак клінічного поліпшення (зниження температури тіла та болісності в животі). Протягом 24–48 год після полегшення клінічного перебігу захворювання можна переходити на пероральну терапію (Hazra А. et al., 2022).

Лікування ХЕ

При ХЕ показано лікування доксицикліном 100 мг перорально 2 р/добу протягом 14 днів. Якщо терапія є неефективною, рекомендований прийом метронідазолу 500 мг перорально щодня протягом 14 днів + ципрофлоксацин 400 мг перорально щодня протягом 14 днів.

При хронічному гранулематозному ендометриті рекомендовано протитуберкульозну терапію:

Лікування ПЕ

Більшість пацієнтів із ПЕ рекомендовано лікувати антибіотиками парентерально. Найбільш ефективне призначення кліндаміцину та гентаміцину:

  • гентаміцин 5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 24 год (переважно);
  • або 1,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно кожні 8 год або + кліндаміцин 900 мг внутрішньовенно кожні 8 год (Mackeen A.D. et al., 2015).

Якщо у пацієнта діагностовано інфекцію стрептококом групи B та вираженість симптомів захворювання не зменшується протягом 48 год, то рекомендовано додати 1 препарат із наступних:

  • ампіцилін 2 г внутрішньовенно кожні 6 год;
  • або ампіцилін 2 г внутрішньовенно, потім 1 г кожні 4–8 год;
  • або ампіцилін + сульбактам 3 г внутрішньовенно кожні 6 год (Shields A. et al., 2021).

Для пацієнтів, у кого покращення стану не настає протягом 72 год після рекомендованої терапії, лікарі мають розширити диференційну діагностику з пневмонією, пієлонефритом та тазовим септичним тромбофлебітом.

Диференційна діагностика ендометриту

Крім ГЕ, рекомендовано провести диференційну діагностику болю в ділянці таза у жінок, який може бути причиною:

Аномальну маткову кровотечу або порушення фертильності при ХЕ рекомендовано диференціювати з:

  • поліпами матки;
  • аденоміозом;
  • лейоміомами матки;
  • злоякісними новоутвореннями;
  • коагулопатією;
  • овуляторною дисфункцією;
  • ятрогенними причинами (прийомом антикоагулянтів, гормональних контрацептивів);
  • хромосомними аномаліями;
  • чоловічим безпліддям (Taylor M. et al., 2023).

У пацієнток з післяпологовою гарячкою рекомендовано проводити диференційну діагностику з інфекціями в ділянці хірургічного втручання, інфекціями сечостатевих шляхів, пієлонефритом, маститом, пневмонією, сепсисом, перитонітом та септичним тромбофлебітом тазових органів.

ХЕ та репродуктивна функція

Імплантація ембріона (процес прикріплення ембріона до шару ендометрія матки) є фізіологічним процесом, в якому беруть участь медіатори запалення, такі як лейкоцити, цитокіни, хемокіни та інші ендометріальні фактори. Усі ці клітини та їх медіатори відіграють важливу роль у регуляції імунної відповіді та росту трофобласту.

ХЕ може змінити сприйнятливість ендометрія, створюючи патологічне мікросередовище для імплантації ембріона, що може бути пов’язане з невиношуванням вагітності. Відповідно до Європейського товариства репродукції людини та ембріології (European Society of Human Reproduction and Embryology — ESHRE), вторинне невиношування вагітності визначається як невиношування ≥2 вагітностей, які тривали <20 тиж.

Згідно з результатами дослідження, ендометрій 1/3 безплідних пацієнток з ХЕ експресує високий рівень рецептора естрогену, прогестерону та маркера проліферативної активності пухлинної клітини Ki-67.

Крім того, діагностують підвищену активність генів (BCL2 та BAX), пов’язаних з пригніченням апоптозу. Це вказує на проліферативні зміни в ендометрії, що зберігаються навіть у секреторній фазі циклу.

Також при ХЕ змінюється характер скоротливості матки в періовуляторній та середній лютеїновій фазі менструального циклу. Фізіологічно у проліферативній фазі характерна антероградна скоротливість матки від дна до шийки матки, що сприяє видаленню менструальних залишків, за якою слідує періовуляторна і лютеїнова фази. У ці фази переважає ретроградне скорочення в протилежному напрямку, від шийки до дна матки, що сприяє міграції сперматозоїдів до маткових труб. При хронічному ендометріозі діагностують у 3,3 раза менше випадків ретроградної скоротливості матки (Steril J.F. et al., 2019).

Екстракорпоральне запліднення та ХЕ

При ХЕ часто відбувається неуспішна імплантація ембріона. Рецидивна неуспішна імплантація ембріона визначається як відсутність вагітності після перенесення 3 ембріонів гарної якості в матку у жінок віком молодше 35 років або 4 ембріонів гарної якості — у жінок віком старше 35 років.

Згідно з результатами дослідження, ХЕ діагностували у 46 жінок з неуспішними імплантаціями, що повторюються. Діагноз встановлено у 66% усіх випадків за допомогою гістероскопії, у 57,5% — за допомогою гістології та у 45% — за допомогою аналізу на наявність інфекції. Після антибіотикотерапії у пацієнток, які позитивно відреагували на лікування антибіотиками, частота живонародження становила 61%. Водночас у тих, хто не відповів на лікування, частота живонародження становила лише 13%.

За допомогою діагностичної гістероскопії та біопсії ендометрія ХЕ можна ефективно виявити та лікувати. При гістероскопії можна фізично видалити бактеріальні біоплівки, що беруть участь у патофізіології ендометріозу. Після біопсії ендометрія та подальшого процесу відновлення можлива секреція цитокінів та факторів росту в ендометрії, що залучені в процеси імплантації ембріона (Steril J.F. et al., 2019).

Прогноз ендометриту

За відсутності лікування рівень летального випадку при ПЕ становить 17%. ГЕ має сприятливий прогноз. Однак при ГЕ часто діагностують сальпінгіт, що значно підвищує ризик безпліддя внаслідок порушення функції фалопієвих труб.

Згідно з результатами дослідження, після лікування ХЕ можуть покращитися результати фертильності. У пацієнток з рецидивним невиношуванням вагітності та ХЕ показники живонародження підвищилися з 7% до терапії до 56% після терапії (McQueen D.B. et al., 2015).

Також, згідно з результатами дослідження, в якому вивчали цикли переносу ембріонів, показники живонародження були значно вищими у пацієнток, які отримували лікування, порівняно з нелікованими, близько 60–65% проти 6–15% відповідно (Cicinelli E. et al., 2018).

ГоловнаКошикОбране