Боль в ухе: выявить и обезвредить. Диагностика и лечение

Какие могут быть причины боли в ухе?

Боль в ухе (оталгия) возникает при патологическом процессе в наружном, среднем, внутреннем ухе (отологические причины). Часто ее могут вызывать различные состояния, некоторые из которых не связаны с ухом (неотологические причины, например, одонтологические заболевания, невриты, дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника). Боль в ухе очень распространена. Почему болит ухо у детей? Например, у 80% детей в возрасте младше 3 лет причиной оталгии является средний отит (Conover K. et al., 2013). Вторая по распространенности причина боли в ухе — наружный отит. Тщательный осмотр ушной раковины, наружного слухового прохода и барабанной перепонки может помочь клиницисту определить большинство причин оталгии. Если в ходе осмотра уха патология не выявлена, клиницист должен учитывать неотологическую причину боли в ухе.

Наиболее частыми причинами первичной оталгии являются острый средний и наружный отит, тогда как среди основных причин вторичной оталгии выделяют заболевания височно-нижнечелюстного сустава и стоматологическую патологию (Peng Hwa T. et al., 2021).

Причины возникновения боли вследствие поражения наружного уха:

• изолированный или диффузный отит;
• перихондрит (воспаление хрящей наружного уха) отмечается все чаще вследствие пирсинга верхнего уха, могут потребоваться разрез и дренирование, антибиотикотерапия (Conover et al., 2013);
• фурункул наружного слухового прохода;
• рожистое воспаление кожи ушной раковины;
• синдром Рамсея — Ханта (форма опоясывающего герпеса, обусловленная поражением коленчатого ганглия вирусом Varicella Zoster — проявляется нейропатией лицевого нерва, кожной сыпью в области наружного уха) (Yaseer Muhammad Tareq Khan et al., 2019);
• аллергическая или контактная экзема;
• механическое или термическое повреждение уха (вследствие обморожения или ожога);
• постороннее тело или серная пробка (полная или частичная закупорка наружного слухового прохода избытком серы) — отмечают у 1 из каждых 10 детей (Conover et al., 2013);
• гранулематоз Вегенера (гранулематооз с полиангиитом);
• злокачественные или доброкачественные новообразования;
• эозинофильная гранулема.

Причины возникновения боли вследствие поражения среднего уха:

• средний отит (часто как осложнение дисфункции евстахиевой трубы, возникающей при вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Наиболее распространенными микроорганизмами, выделяемыми из жидкости среднего уха, являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis) (Kathryn M Harme et al., 2013);
• мастоидит;
• новообразования барабанной полости, компрессия или инфильтрация евстахиевой трубы;
• воспаление, новообразование или дисфункция евстахиевой трубы;
• повреждение или перфорация барабанной перепонки (вследствие удара по уху, взрывной травмы);
• баротравма (вследствие авиаперелета, дайвинга или взрыва, акустическая).

Причины возникновения боли вследствие вторичной формы оталгии:

• иррадиирующая боль из другой части тела или проекционная боль в ухе (вследствие заболевания зубов — пульпита, воспаления десен);
• заболевания височно-нижнечелюстного сустава (группа заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервно-мышечных болезней, затрагивающих комплекс височно-нижнечелюстного сустава, а также окружающую мускулатуру и костные компоненты. Поражает до 15% взрослых с пиком заболеваемости в возрасте 20–40 лет) (Gauer L. et al., 2015);
• воспаление или дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника (поскольку иннервация чувствительных нервов к уху идет от 4 черепно-мозговых нервов и шейного сплетения) (Peng Hwa );
• невралгия тройничного, лицевого нерва;
• воспаление соседних с ухом структур — околоушных желез, носа и глотки, околоносовых пазух;
• воспаление удаленных структур — глотки (болит ухо при глотании) и миндалин, шейных лимфатических узлов, щитовидной железы, паратонзилярный абсцесс или инфильтрация;
• злокачественные новообразования дна полости рта, нижней части глотки, миндалин, гортани;
• заболевания пищевода — эзофагит, рефлюксная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, постороннее тело;
• заболевания гортани — острый ларингит, травма, злокачественное новообразование.

Клинические симптомы отита

При изолированном наружном отите пациенты могут жаловаться на:

• появление бугорка (формирование фурункула), гнойное расплавление содержимого бугорка;
• боль в ухе;
• положительный симптом козелка (появление острой боли при надавливании пальцем на козелок).

При диффузном наружном отите, пациенты могут жаловаться на:

• зуд;
• положительный симптом козелка;
• отечность наружного слухового хода;
• шум в ушах;
• серозные (беловато-мутные) или гнойные выделения из пораженного уха;
• боль в ухе с иррадиацией в часть головы на стороне поражения;
• повышение температуры тела.

При остром среднем отите, на доперфоративной стадии (длительность — 3–4 дня), пациенты могут жаловаться на:

• боль в ухе (связана с раздражением ветвей тройничного и языкоглоточного нервов, которые образовывают барабанное сплетение);
• иррадиирущую боль стреляющего, пульсирующего или колющего характера в зубы, висок, затылок;
• снижение слуха (связано с нарушением звукопроведения вследствие повышения акустического сопротивления структур барабанной полости из-за наличия эксудата и тугоподвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек);
• шум в больном ухе пульсирующего характера;
• недомогание, слабость, снижение аппетита;
• повышение температуры тела (38–39 ºC);
• болезненность при пальпации сосцевидного отростка в связи с воспалением надкостницы.

При остром среднем отите, на перфоративной стадии, пациенты могут жаловаться на:

• исчезновение боли в ухе;
• оторею (гнойные выделения из уха).

При хроническом среднем отите (мезотимпаните и эпитимпаните) пациенты могут жаловаться на:

• периодическое гноетечение из пораженного уха (без запаха при мезотимпаните и с запахом при эпитимпаните);
• снижение слуха;
• шум в ухе;
• головную боль;
• головокружение.

При отите внутреннего уха пациенты могут жаловаться на:

• периодическое или постоянное выделение гноя из пораженного уха;
• снижение слуха или глухоту при диффузно-гнойном лабиринтите;
• периодическую боль в ухе;
• шум в ухе;
• головокружение, тошноту, рвоту;
• нарушение равновесия.

У детей в возрасте младше 1 года оталгия может проявляться различными неспецифическими симптомами, включая гипертермию, раздражительность, ринорею. Ребенок может тянуть себя за больное ухо, тем самым пытаясь избавиться от дискомфорта или боли. Младенцы с острым средним отитом могут быть афебрильны, симптомы могут проявляться в виде раздражительности, изменения питания или питьевого режима. При сборе анамнеза у ребенка с болью в ушах врач должен различать истинную боль в ухе и ощущение полноты и дискомфорта, которые дети испытывают при выпоте или ретракции барабанной перепонки вследствие дисфункции евстахиевой трубы.

Что применять при боли в ухе?

Перед тем, как лечить пациента с болью в ухе, врач должен диагностировать причину оталгии. При отологической причине врач назначает лечение по поводу основного заболевания (наружный, средний отит или лабиринтит). Для этого необходима антибиотикотерапия и аналгезия.

В отоларингологической практике для лечения пациентов с заболеваниями уха врачи назначают противомикробные препараты:

• препарат выбора:
• амоксициллин с клавулановой кислотой в форме порошка для оральной суспензии, 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 250 мг/62,5 мг/5 мл или 400 мг/57 мг/5 мл, 600 мг/42,9 мг/5 мл по 30; 60; 70 или 100 мл во флаконе; диспергируемых таблеток по 500 мг/125 мг, 875 мг/125 мг; в форме раствора для инъекций по 500 мг/100 мг или по 1 г/200 мг во флаконах;
• альтернативные препараты (при аллергии на пенициллин):
• цефуроксим в форме порошка для раствора для инъекций, по 0,75 г во флаконе или для раствора для инъекций или инфузий по 1,5 г во флаконе; таблеток, покрытых пленочной оболочкой, по 250; 500 мг;
• цефподоксим в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, по 100; 200 мг по 10 таблеток в блистере; порошка для оральной суспензии, 40 мг/5 мл или 50 мг/5 мл по 100 мл во флаконе;
• цефтриаксон в форме порошка для раствора для инъекций по 1 или 2 г.

В отоларингологии также применяют другие противомикробные препараты:

• ципрофлоксацин в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, по 250; 500; 750 мг по 10 таблеток в блистере; растворе для инфузий, 2 мг/мл; по 100 мл или 200 мл в бутылке; в форме капель глазных/ушных, раствора 3 мг/мл, по 5 мл во флаконе-капельнице или 5 мл в полиэтиленовом флаконе-капельнице с крышкой-скарификатором, или 0,35 % по 5 мл во флаконах-капельницах; капель ушных, суспензии по 7,5 мл во флаконе, капель ушных, раствора по 10 мл во флаконе; таблеток пролонгированного действия, покрытых пленочной оболочкой, по 500 или 1000 мг в блистере;
• норфлоксацин в форме капель глазных/ушных, 3 мг/мл, по 5 мл во флаконе или в пластиковом флаконе-капельнице, стеклянном флаконе с капельницей;
• офлоксацин в форме капель глазных/ушных, раствор 0,3% по 5 мл или 10 мл в пластиковом контейнере-капельнице; 0,35% по 5 мл во флаконах-капельницах; по 5 мл в полиэтиленовом флаконе-капельнице с крышкой-скарификатором; капель ушных, суспензии по 7,5 мл во флаконе;
• мирамистин в форме капель глазных/ушных/назальных, раствор 0,1 мг/мл, по 5 мл во флаконе;
• рифамицин в форме капель ушных, раствора 26 мг/мл (20 000 МЕ/мл) по 10 мл во флаконе;
• декаметоксин в форме капель ушных, 0,5 мг/мл по 5 мл или 10 мл во флаконе.

При заболеваниях уха врач может назначить один из комбинированных препаратов, которые содержат противомикробные лекарственные средства и кортикостероиды:

• дексаметазон с неомицина сульфатом и полимиксина В сульфатом в форме капель ушных, раствор, по 10,5 мл во флаконе;
• дексаметазон с ципрофлоксацином в форме капель ушных, суспензия по 7,5 мл во флаконе; капель глазных/ушных 0,3% по 5 мл или 10 мл во флаконе;
• беклометазон с хлорамфениколом и клотримазолом в форме капель ушных по 5 мл во флаконе (Компендиум).

Согласно АТС-классификации, к анальгетикам и анестетикам, применяемым в отологии, относят:

• холина салицилат в форме капель ушных, 0,2 г/г по 10 г во флаконе;
• комбинации: феназон с лидокаином; феназон с лидокаином в форме капель ушных по 15 мл раствора во флаконе-капельнице; по 15 или 16 г во флаконе; феназон с лидокаином и нитрофуразоном в форме капель ушных, раствор по 5 г или по 15 г в пластиковом флаконе для местного симптоматического лечения при оталгии (Компендиум).

Врач выбирает наиболее подходящее обезболивающее средство при боли в ухе индивидуально.

Холина салицилат представляет собой холиновую соль салициловой кислоты и является противовоспалительным обезболивающим средством. Препарат применяют для уменьшения отека и лечения при слабой или умеренной боли в ухе. Холина салицилат также используют как церуменолитик (Aaron K. et al., 2018). Анальгетический эффект холина салицилат осуществляется за счет ингибирования синтеза простагландинов.

Холина салицилат в составе комплексного лечения назначают при:

• остром среднем отите, тимпаните и наружном отите: по 3–4 капли в пораженное ухо 3–4 раза в сутки;
• затвердении ушной серы перед ее удалением: по 3–4 капли в слуховой проход 2 раза в сутки (Компендиум).

Механизм действия феназона с лидокаином:

• феназон действует в первую очередь на центральную нервную систему, повышая болевой порог за счет ингибирования изоформ циклооксигеназы, участвующих в синтезе простагландинов;
• лидокаин блокирует натриевые каналы. В результате нейроны местных тканей, на которые нанесен препарат, временно неспособны передавать сигналы о болевых ощущениях в головной мозг (Beecham B. et al., 2021).

Феназон с лидокаином назначают детям в возрасте старше 1 мес и взрослым при среднем отите в острый период, вирусном отите и отите вследствие баротравмы — по 4 капли в пораженное ухо 2–3 раза в сутки (Компендиум). Действие препарата начинается с 5-й минуты после закапывания. Болевой синдром исчезает через 15–30 мин.

Что делать, если поднялась температура при боли в ухе?

При гипертермии (выше 38,5˚С) у пациентов с отитом врач может назначить симптоматическое лечение — применение парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (например ибупрофен) (Danishyar A. et al., 2022).

Лечение при боли в ухе в домашних условиях

Часто в домашних условиях при боли в ухе используют тепло, делают компресс с целью активации кровообращения. Данные методы самолечения противопоказаны при среднем и внутреннем отите. В результате пациент может усложнить течение заболевания. Рекомендовано обратиться к врачу.

Как выбрать ушные капли?

Врач проводит диагностику основного заболевания, которое вызывает боль в ухе, и назначает лечение. Он учитывает показания и противопоказания перед назначением каждого препарата. Самостоятельное симптоматическое лечение при оталгии может не привести к положительному эффекту, а иногда даже вызвать осложнения. Рекомендовано обследоваться у врача и придерживаться его рекомендаций.

Профилактика боли в ушах

Профилактика оталгии включает:

• правильное очищение слухового прохода от серы;
• умеренную громкость прослушивания музыки (постоянное влияние звука более 70 дБ может привести к нейросенсорной тугоухости);
• своевременное лечение при заболеваниях горла, носа и ушей;
• профилактические осмотры отоларинголога;
• защиту ушей от попадания воды, холода и ветра.

Общие рекомендации

При оталгии необходим тщательный сбор анамнеза и обследование пациента. Выявление сопутствующих отологических симптомов, включая выделения из уха, глухоту, головокружение, может помочь в диагностике. Обследование должно включать осмотр наружного уха, отоскопию для оценки слухового прохода и барабанной перепонки и обследование функции лицевого нерва. Если все исследованные параметры в норме, дальнейшее обследование с целью выявления неотологических причин может основываться на анамнезе. Врач может назначить клинический и биохимический анализы крови, аудиологию и визуализацию (Halliday E. et al., 2021). Не следует заниматься самолечением.