Мигрень с аурой и без: лечение и профилактика приступов, новые направления терапии

Мигрень представляет собой особую форму первичной головной боли. Она характеризуется повторяющимися приступами выраженной пульсирующей головной боли, часто сопровождающимися аурой — комплексом преходящих неврологических симптомов, предшествующих головной боли.

Согласно статистике, у около 15–20% населения отмечается мигрень в той или иной форме.

Мигрень с аурой — это довольно распространенное состояние, которое фиксируется у около 30% пациентов с мигренью. Она чаще поражает женщин, чем мужчин, однако у мужчин течение мигрени может быть более тяжелым. Пик заболеваемости отмечается в возрасте 25–55 лет.

Почему возникает мигрень?

Точная причина развития мигрени до конца не изучена, но предполагается, что она связана с нарушением регуляции сосудистого тонуса и возбудимости нейронов в головном мозге. Аура может быть обусловлена распространением волны депрессии корковой активности, известной как «кортикальная распространяющаяся депрессия».

Механизм развития мигрени включает в себя несколько взаимосвязанных процессов:

• предрасполагающие факторы — генетическая предрасположенность (мутации генов, связанных с функцией ионных каналов, метаболизмом нейротрансмиттеров и др.), гормональные изменения (колебания эстрогенов);
• триггерные факторы — стресс, определенные продукты питания, изменения режима сна, яркий свет, запахи и другие факторы, способные запустить приступ у предрасположенных людей;
• нейрональные нарушения — возбуждение и деполяризация нейронов в коре головного мозга, вызывающая распространяющуюся корковую депрессию. Запускает развитие ауры (зрительные, сенсорные и речевые нарушения);
• активация тригемино-васкулярной системы — высвобождение вазоактивных нейропептидов (антагонистов кальцитонин-ген-связанного пептида (Сalcitonin gene-related peptide — CGRP), субстанции P, нейрокинина A) из окончаний тройничного нерва. Приводит к расширению церебральных сосудов и нейрогенному воспалению в оболочках головного мозга;
• сенситизация ноцицептивных путей — медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин) повышают чувствительность ноцицепторов к воздействию стимулов. Повышается восприятие боли, развивается выраженная пульсирующая головная боль;
• нисходящая модуляция боли — недостаточная регуляция болевого восприятия в стволовых структурах головного мозга.

Таким образом, механизм развития мигрени представляет собой сложный каскад нейроваскулярных, биохимических и генетических нарушений, взаимодействие между которыми приводит к развитию приступов выраженной головной боли.

Проявления мигрени

Мигрень — это распространенное неврологическое заболевание, характеризующееся периодической головной болью с тяжелым течением. Мигрень бывает:

• без ауры — выраженная пульсирующая головная боль, обычно с одной стороны головы, тошнота, рвота, светобоязнь, звукобоязнь. Приступ может длиться в течение 4–72 ч;
• с аурой — это комплекс неврологических симптомов, предшествующих приступу мигрени, который длится в течение 5–60 мин. После ауры начинается выраженная мигренозная головная боль. Аура может включать в себя зрительные нарушения (мигающие огни, пятна, частичная потеря зрения), нарушения чувствительности (онемение или покалывание в конечностях), речевые расстройства и другие неврологические симптомы.

Механизм развития ауры связан с распространяющейся корковой депрессией, волной деполяризации и угнетения нейрональной активности. Депрессия начинается с деполяризации нейронов зрительной коры. За деполяризацией следует торможение активности в этой области. Деполяризация активирует высвобождение вазоактивных нейропептидов (CGRP, оксида азота), расширяющих сосуды. Сосудистые изменения распространяются по коре, вызывая развитие симптомов ауры. Нейрональная функция в этих зонах коры супрессируется, что может служить триггером для самого приступа мигрени.

Лечение мигрени

Лечение мигрени с аурой и без включает в себя как немедикаментозные, так и фармакологические методы. Немедикаментозные подходы могут включать здоровый образ жизни, избегание триггерных факторов, физиотерапию и психотерапию. Фармакологические методы лечения направлены на купирование приступов и их профилактику.

Купирование приступа мигрени

Для купирования острого приступа мигрени применяются следующие группы лекарственных средств:

• анальгетики/нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — ибупрофен, напроксен, диклофенак и др. Эффективны при легких/умеренных формах приступов. Назначают в стандартных дозах, можно комбинировать с противорвотными.
• триптаны — суматриптан, ризатриптан, золмитриптан и др. селективные агонисты 5-HT1B/1D рецепторов серотонина. Показаны при среднетяжелых/тяжелых формах приступов. Высокоэффективны, но имеют побочные эффекты;
• эрготамины — эрготамина тартрат — алкалоид спорыньи, стимулятор блокаторов α-адренорецепторов, вызывает вазоконстрикцию. Менее эффективны, чем триптаны. Часто комбинируются с кофеином для усиления абсорбции;
• противорвотные препараты — метоклопрамид блокирует рецепторы дофамина, уменьшая выраженность тошноты и устраняя рвоту. Ондансетрон  — антагонист 5-HT3 рецепторов;
• комбинированные препараты — одним из эффективных подходов в лечении мигрени является применение комбинированных препаратов, содержащих несколько активных компонентов, действующих синергически, например, комбинация эрготамина тартрата, кофеина, меклоксамина цитрата, камилофина гидрохлорида и пропифеназона. Комплексные препараты уменьшают выраженность головной боли, тошноты и другие сопутствующие симптомы мигрени. Комбинация анальгетика, эрготамина, кофеина и противорвотного действующего вещества обеспечивают синергетический эффект за счет воздействия на разные мишени. Такие препараты обеспечивают широкий спектр действия и являются удобным вариантом для купирования приступов мигрени среднетяжелой и тяжелой степени у пациентов без противопоказаний.

Рациональный выбор препарата базируется на тяжести состояния, частоте приступов, сопутствующих заболеваниях и индивидуальной переносимости.

Профилактическая терапия

Проводится при частых приступах (>4 в мес) для снижения их частоты и тяжести. Основные препараты:

• антиконвульсанты — топирамат, вальпроаты. Эффективны, но имеют побочные эффекты;
• антидепрессанты — амитриптилин, венлафаксин. Умеренная профилактическая эффективность;
• антагонисты кальция — верапамил;
• ботулинический токсин — применяется при хронической мигрени в виде инъекций;
• CGRP — моноклональные антитела эренумаб, галканезумаб, фреманезумаб. Эти препараты применяют как для купирования приступов, так и для профилактики мигрени. Высокоэффективны и безопасны, однако их стоимость высокая.

Новые направления лечения мигрени

В настоящее время активно ведутся разработки новых методов лечения мигрени, направленных на повышение эффективности и безопасности терапии:

• агонисты рецепторов 5-HT1F — ластавертан — новый триптан, селективный агонист 5-HT1F рецепторов. Может иметь преимущества перед традиционными триптанами у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• неинвазивная вагусная стимуляция — ношение устройства на шее, стимулирующего блуждающий нерв электрическими импульсами. Предотвращает развитие приступа или уменьшает выраженность симптомов;
• стимуляция окципитальных нервов — имплантация электродов под кожу на затылочной области для стимуляции окципитальных нервов. Показана для профилактики хронической мигрени;
• новые небиологические CGRP-антагонисты — уброгепант, римегепант — пероральные небольшого размера молекулы, блокирующие CGRP-рецепторы. Перспективны для купирования приступов мигрени.

Эти методики находятся на разных стадиях клинических исследований. В них выявлены многообещающие результаты в дополнение к уже существующим препаратам.

Дополнительную информацию по этой теме вы можете прочитать на сайте Apteka.ua.