Туберкулез надпочечников — это одна из форм внелегочной туберкулезной инфекции, при которой хронический воспалительный процесс локализован в коре и мозговом веществе надпочечниковых желез. Клинические проявления заболевания развиваются постепенно и могут длительное время оставаться нераспознанными. Своевременная диагностика и адекватная терапия имеют решающее значение для предотвращения жизнеугрожающих осложнений (надпочечниковая недостаточность и др.) и восстановления функции эндокринных желез.

Исторические данные

Первые описания туберкулезного поражения надпочечников относятся к середине XIX в. В 1855 г. английский врач Томас Аддисон (Thomas Addison) представил свою работу, которая называлась «О конституциональных и местных эффектах болезней надпочечниковых капсул». В ней исследователь описал 11 случаев заболевания, из которых в 10 случаях причиной надпочечниковой недостаточности являлся туберкулез. Он доказал значимую роль туберкулезной инфекции в развитии первичной хронической недостаточности коры надпочечников, которая впоследствии стала называться в его честь (болезнь Аддисона).

В 1920-х годах были детально описаны характерные морфологические изменения в эндокринных железах (казеозный некроз, туберкулезные гранулемы, фиброзные изменения).

Развитие рентгенологических методов исследования в середине XX в. позволило прижизненно диагностировать кальцинаты в надпочечниках как отдаленные последствия перенесенного туберкулезного процесса.

Эпидемиология

В структуре внелегочного туберкулеза у взрослых доля поражения надпочечников составляет 1,2–6,2%, при этом отсутствуют значимые гендерные особенности (у мужчин и женщин инфекцию диагностируют приблизительно с одинаковой частотой). Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 25–45 лет. Туберкулез надпочечников у детей диагностируют реже, чем у взрослых (менее 1% от всех случаев детского туберкулеза).

В регионах с высокой распространенностью туберкулеза (развивающиеся страны Африки, Индия, Индонезия, Мьянма, Филиппины, Северная Корея, Папуа-Новая Гвинея, некоторые европейские страны) частота поражения эндокринных желез достигает 8–10%.

Частота развития туберкулеза надпочечников у больных с ВИЧ-инфекцией значительно выше среднестатистической (15–20% от всех диссеминированных форм заболевания).

Этиология

Причиной туберкулеза надпочечников являются патогенные микроорганизмы рода Микобактерии — Mycobacterium tuberculosis. У иммунокомпрометированных пациентов заболевание может быть вызвано атипичными микобактериями (M. avium complex — MAC).

Mycobacterium tuberculosis обладает рядом биологических свойств, которые определяют способность к длительному персистированию возбудителя в организме и развитию хронического воспалительного процесса:

• клеточная стенка содержит большое количество липидов (миколовые кислоты и др.). Они обеспечивают устойчивость микобактерий к воздействию кислот, щелочей и многих дезинфицирующих средств;
• антигены микроорганизмов запускают специфический иммунный ответ;
• факторы вирулентности (корд-фактор и др.) оказывают выраженное цитотоксическое действие на клетки человека;
• внутриклеточное паразитирование в макрофагах защищает от гуморальных факторов иммунитета.

Патогенез туберкулеза надпочечников

Пути проникновения микобактерий в надпочечники

Проникновение микобактерий в ткань эндокринных желез чаще всего происходит гематогенным путем из легочного очага во время первичной туберкулезной инфекции или при реактивации латентного туберкулеза. Возбудители с током крови попадают в систему надпочечниковых артерий и оседают в капиллярной сети коры и мозгового вещества. Богатое кровоснабжение органа создает благоприятные условия для фиксации и размножения патогенных микроорганизмов.

Лимфогенный путь распространения инфекции менее характерен. Он реализуется при наличии активных туберкулезных очагов в забрюшинных лимфатических узлах или органах брюшной полости. В редких случаях возможно контактное распространение возбудителя с пораженных соседних органов, например при туберкулезе почек или позвоночника.

Роль врожденного иммунитета

После проникновения в ткань эндокринных желез микобактерии поглощаются альвеолярными макрофагами, которые являются основными эффекторными клетками врожденного иммунитета. Однако благодаря особенностям строения клеточной стенки микроорганизмы способны не только выживать, но и продолжать размножение внутри клеток. Инфицированные макрофаги секретируют различные цитокины и хемокины (интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α, интерферон-γ), которые:

• привлекают к очагу воспаления новые иммунокомпетентные клетки;
• ингибируют экспрессию ключевых ферментов синтеза стероидных гормонов;
• снижают чувствительность клеток коры надпочечников к стимулирующему действию адренокортикотропного гормона (АКТГ).

Формирование гранулем, деструкция ткани

В процессе специфической воспалительной реакции образуются эпителиоидно-клеточные гранулемы. Центр гранулемы состоит из эпителиоидных клеток, образовавшихся в результате трансформации активированных макрофагов, а по периферии — лимфоцитов, плазматических клеток, фибробластов, гигантских многоядерных клеток Лангерганса. При недостаточности клеточного иммунитета происходит прогрессирование воспалительного процесса с развитием казеозного некроза в центре гранулем. Казеозные массы (продукт коагуляционного некроза) содержат липиды и белки, создающие благоприятную среду для размножения микобактерий. Появление некротических изменений является критическим моментом в патогенезе заболевания, поскольку именно на этой стадии возникает необратимое повреждение функциональной паренхимы надпочечников. Механизмы развития казеозного некроза следующие:

• микобактерии продуцируют ряд токсических веществ (туберкулостеариновая кислота, фосфатиды и др.), которые оказывают прямое цитотоксическое действие на клетки коры эндокринных желез;
• активированные макрофаги выделяют большое количество медиаторов воспаления (простагландины, лейкотриены, активные формы кислорода), которые приводят к повреждению клеточных мембран и развитию некроза.

Деструктивный процесс характеризуется определенной стадийностью:

• первоначально поражается клубочковая зона, ответственная за синтез минералокортикоидов, что проявляется ранними нарушениями водно-электролитного баланса;
• затем в процесс вовлекается пучковая зона, продуцирующая глюкокортикоиды. В результате возникают более тяжелые метаболические нарушения;
• сетчатая зона коры, ответственная за синтез андрогенов, как правило, поражается на поздних стадиях заболевания;
• при отсутствии лечения — тотальная деструкция одного или обоих надпочечников сопровождается развитием острой или хронической надпочечниковой недостаточности.

Воспалительный процесс сопровождается васкулитом мелких сосудов с нарушением трофики тканей и усугублением деструктивных изменений. Тромбоз капилляров и артериол может стать причиной формирования очагов ишемического некроза, которые сливаются с зонами казеозного некроза, увеличивая объем пораженной ткани.

Фиброз и кальцификация

В процессе заживления гранулем происходит замещение казеозных масс соединительной тканью. Этот процесс называется организацией и включает несколько последовательных стадий:

• разжижение казеозных масс под действием протеолитических ферментов, выделяемых нейтрофилами и макрофагами;
• врастание кровеносных сосудов в центр гранулем;
• повышение активности фибробластов, которые продуцируют коллаген и другие компоненты соединительной ткани.

Одним из характерных признаков заживших туберкулезных гранулем являются кальцификаты. Процесс кальцификации начинается с отложения солей кальция в центральных участках казеозного некроза и постепенно распространяется к периферии очага. Формирование плотной кальцифицированной капсулы обусловливает отграничение остатков инфекции от здоровой ткани.

Стоит помнить, что даже при кажущемся заживлении в рубцовой ткани могут длительно персистировать жизнеспособные микобактерии. У них резко снижена метаболическая активность, однако на фоне иммунодефицитных состояний, стрессовых ситуаций, сопутствующих заболеваний микроорганизмы становятся метаболически активными, происходит реактивация инфекции.

Гормональный дисбаланс

Гормональные нарушения при туберкулезе надпочечников развиваются вследствие деструкции кортикального слоя эндокринных желез:

• снижение продукции кортизола — гормон участвует в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена, оказывает противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, участвует в поддержании сосудистого тонуса и артериального давления. Дефицит кортизола провоцирует нарушение глюконеогенеза, развитие гипогликемии, особенно натощак, снижение толерантности к стрессу;
• недостаточность альдостерона — вызывает серьезные нарушения водно-электролитного баланса. Альдостерон регулирует реабсорбцию натрия и секрецию калия в дистальных канальцах почек, поэтому его дефицит сопровождается потерей натрия и воды с мочой, задержкой калия в организме. Гипонатриемия, гиперкалиемия и дегидратация являются причиной многих клинических проявлений заболевания и, в некоторых случаях, представляют непосредственную угрозу для жизни больного;
• снижение продукции андрогенов корой надпочечников особенно заметно у женщин, поскольку надпочечники являются основным источником андрогенов в женском организме. У мужчин недостаточность надпочечниковых андрогенов частично компенсируется продукцией тестостерона яичками, однако и у них могут отмечаться снижение либидо, уменьшение мышечной массы и изменение вторичных половых признаков.

Степень гормональных нарушений коррелирует с объемом эндокринной ткани, вовлеченной в патологический процесс. При поражении менее 90% паренхимы органа может сохраняться достаточная продукция гормонов для поддержания жизнедеятельности в обычных условиях, однако при стрессе развивается относительная недостаточность.

К компенсаторным механизмам относятся:

• гипертрофия сохраненных участков коры надпочечников;
• усиление продукции АКТГ передней долей гипофиза.

Поражение мозгового вещества эндокринных желез при туберкулезе диагностируется реже и обычно сочетается с поражением коркового слоя. Мозговое вещество надпочечников синтезирует катехоламины — адреналин и норадреналин. Нарушение их синтеза проявляется различными вегетативными расстройствами:

• ортостатической гипотензией;
• нарушением терморегуляции;
• изменениями частоты сердечных сокращений.

Клинически значимые нарушения функции мозгового вещества развиваются редко вследствие наличия других источников синтеза катехоламинов (симпатические ганглии, хромаффинные клетки других локализаций).

Аутоиммунное воспаление

Иммунопатологические механизмы заболевания:

• хроническая антигенная стимуляция приводит к истощению Т-клеточного звена иммунитета и развитию вторичного иммунодефицита;
• дисбаланс между Th1- и Th2-типами иммунного ответа с преобладанием Th2-опосредованных реакций снижает эффективность противотуберкулезного иммунитета.

Аутоиммунные реакции против эндокринной ткани развиваются в результате молекулярной мимикрии между антигенами микобактерий и собственными белками организма. Образование аутоантител против ферментов стероидогенеза (21-гидроксилаза и 17α-гидроксилаза) приводят к прогрессированию функциональной недостаточности даже при отсутствии активного инфекционного процесса.

Классификация

В клинической практике используются различные классификации заболевания, основанные на морфологических, клинических и рентгенологических критериях (таблица).

Клинические проявления

В клинической картине туберкулеза надпочечников можно выделить 2 ключевые стадии:

• начальная — заболевание имеет практически бессимптомное течение или проявляется неспецифическими признаками общей интоксикации;
• развернутая — по мере прогрессирования патологического процесса и развития функциональной недостаточности надпочечников клиническая симптоматика становится более специфичной.

Основные клинические синдромы

Туберкулезная интоксикация

Признаком активного туберкулеза надпочечников является туберкулезная интоксикация, которая проявляется:

• лихорадкой неправильного типа до 38–39 °С с ознобом и повышенным потоотделением;
• выраженным уменьшением массы тела (10–15 кг за несколько месяцев);
• выраженной ночной потливостью;
• отсутствием аппетита;
• общей слабостью и недомоганием.

Астенический синдром

Астенический синдром — один из наиболее ранних и постоянных признаков туберкулеза надпочечников. Больные отмечают выраженную общую слабость, которая не проходит после отдыха и прогрессивно усиливается. Физическая и умственная работоспособность значительно снижается, пациенты быстро утомляются при выполнении привычной работы. Мышечная слабость может быть настолько выраженной, что человек испытывает затруднения при подъеме по лестнице или вставании с кресла.

Дерматологические проявления

Процесс гиперпигментации развивается постепенно и имеет характерную локализацию:

• открытые участки кожи — лицо, шея, кисти рук, которые подвергаются воздействию солнечного света;
• кожные складки — подмышечные, паховые, под молочными железами у женщин.

Слизистые оболочки также подвергаются гиперпигментации: появляются темные пятна на деснах, языке, внутренней поверхности щек. Такой симптом имеет важное диагностическое значение, поскольку гиперпигментация слизистых оболочек нехарактерна для других причин потемнения кожи. Ногти и волосы также могут изменять свою окраску, становясь более темными.

Другие дерматологические изменения:

• кожные покровы становятся сухими, истонченными, легко травмируются;
• заживление ран замедляется;
• возможно развитие трофических нарушений;
• появляются участки депигментации кожи.

Нарушения водно-электролитного баланса

При дефиците альдостерона отмечается повышение потери натрия и воды с мочой, что сопровождается развитием дегидратации и гипонатриемии. Одновременно происходит задержка калия в организме с развитием гиперкалиемии, которая может достигать опасных для жизни значений.

Гипонатриемия проявляется слабостью, апатией, тошнотой, рвотой, мышечными судорогами. При снижении концентрации натрия в сыворотке крови ниже 120 ммоль/л могут развиваться нарушения сознания вплоть до комы. Гиперкалиемия вызывает характерные изменения на электрокардиограмме — высокие заостренные зубцы T, расширение комплекса QRS, при критических значениях калия (более 7,0 ммоль/л) возможна остановка сердца.

Диспептические расстройства

Снижение аппетита — одно из ранних проявлений заболевания. По мере прогрессирования туберкулеза надпочечников появляются другие симптомы:

• дискомфорт в животе;
• отвращение к пище;
• тошнота, периодическая рвота;
• болевые ощущения в эпигастральной области имеют тупой ноющий характер, могут усиливаться после приема пищи;
• диарея с частотой стула до 3–5 раз в сутки развивается у значительной части больных и связана с нарушением водно-электролитного баланса.

Сердечно-сосудистые нарушения

Сердечно-сосудистые нарушения обусловлены дефицитом минералокортикоидов и хронической дегидратацией:

• артериальная гипотензия — постоянный симптом развернутой стадии заболевания. Систолическое артериальное давление снижается до 80–90 мм рт. ст., диастолическое — до 50–60 мм рт. ст.;
• ортостатическая гипотензия — резкое снижение артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение, которое сопровождается головокружением и обморочными состояниями;
• тахикардия — компенсаторная реакция на снижение сердечного выброса. Частота сердечных сокращений может достигать 100–120 уд./мин в покое.

Неврологические и психические расстройства

На фоне нарушений электролитного баланса и снижения уровня кортизола больные становятся раздражительными, эмоционально лабильными, склонными к депрессивным реакциям. Расстройства памяти и концентрации внимания затрудняют выполнение профессиональных обязанностей. В тяжелых случаях могут развиваться психотические расстройства с бредовыми идеями и галлюцинациями.

Головная боль имеет постоянный характер и плохо купируется анальгетиками. Головокружение усиливается при изменении положения тела и может сопровождаться тошнотой. Мышечные судороги, особенно в икроножных мышцах, связаны с нарушением калий-натриевого баланса и могут возникать как в покое, так и при физической нагрузке.

Нарушения половой функции

Нарушения половой функции развиваются вследствие снижения продукции андрогенов. У мужчин отмечаются снижение либидо, эректильная дисфункция, уменьшение мышечной массы. У женщин нарушается менструальный цикл, возможно развитие аменореи, снижается либидо.

Острые состояния (аддисонический криз)

Аддисонический криз (острая недостаточность коры надпочечников) — представляет непосредственную угрозу для жизни пациента. Он развивается на фоне стрессовых ситуаций, инфекционных заболеваний, оперативных вмешательств или отмены заместительной гормональной терапии. Клиническая картина криза характеризуется резким ухудшением состояния с коллапсом, неукротимой рвотой, диареей, дегидратацией и нарушением сознания.

Критерии аддисонического криза:

• резкое ухудшение состояния с развитием коллапса;
• неукротимая рвота и диарея;
• выраженная дегидратация;
• нарушение сознания (от оглушения до комы);
• критическое снижение артериального давления (60/40 мм рт. ст. и ниже);
• нитевидный пульс;
• олигурия, анурия;
• колебания температуры тела (повышение до 40–41 °С, снижение ниже нормальных значений).

Без экстренной медицинской помощи аддисонический криз заканчивается летальным исходом в течение нескольких часов.

Особенности клинических проявлений в зависимости от возраста и пола

Особенности заболевания в педиатрической практике:

• диагностируется редко;
• имеет более тяжелое течение вследствие незрелости компенсаторных механизмов;
• чаще отмечаются острые состояния;
• задержка физического и полового развития может быть единственным проявлением инфекции на ранних стадиях.

У больных женщин в период беременности создается дополнительная нагрузка на эндокринную систему, что может спровоцировать функциональную декомпенсацию надпочечников. Послеродовый период также является критическим, поскольку резкое изменение гормонального фона может стать причиной развития аддисонического криза.

У пожилых пациентов:

• клинические проявления часто маскируются симптомами других хронических заболеваний, что затрудняет своевременную диагностику;
• артериальная гипотензия может восприниматься как возрастная норма;
• ортостатические реакции выражены более значительно, вызывая частые падения и травмы;
• когнитивные нарушения прогрессируют быстрее и могут имитировать деменцию альцгеймеровского типа.

Диагностика

Алгоритм диагностики туберкулеза надпочечников:

• выявление факторов риска (контакт с туберкулезными больными, перенесенный туберкулез легких, плевры или других органов, неблагоприятные социально-экономические условия и др.) при сборе анамнеза;
• основные жалобы:
  • прогрессирующая слабость;
  • быстрая утомляемость;
  • снижение работоспособности и аппетита;
  • уменьшение массы тела;
  • периодическое повышение температуры тела, которое сопровождается ночным потоотделением и ознобом;
  • тошнота, рвота, диарея, боль в животе;
  • у женщин — нарушение менструального цикла вплоть до аменореи;
• объективное обследование:
  • гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек, наиболее выраженная в местах трения одежды, на ладонных складках и деснах;
  • артериальная гипотензия, особенно при физической нагрузке или стрессовых ситуациях;
• лабораторные исследования при туберкулезе надпочечников:
  • общий анализ крови — умеренная нормохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом и эозинофилией, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 40–60 мм/ч;
  • биохимический анализ крови — гипонатриемия (менее 135 ммоль/л), гиперкалиемия (более 5,5 ммоль/л), повышение уровня мочевины и креатинина. Характерно снижение уровня глюкозы натощак с тенденцией к гипогликемическим состояниям, особенно в стрессовых ситуациях;
  • исследование уровня гормонов — базальный уровень кортизола в утренние часы снижен менее 100 нмоль/л (3,6 мкг/дл), в ряде случаев определить его невозможно. Концентрация АКТГ значительно повышена (более 22 пмоль/л или 100 пг/мл), что указывает на первичную надпочечниковую недостаточность;
  • проба с синтетическим АКТГ (синактеном) — при введении 250 мкг синактена внутривенно или внутримышечно у здоровых лиц уровень кортизола через 30–60 мин превышает 550 нмоль/л (20 мкг/дл). При туберкулезе надпочечников прирост кортизола минимален или отсутствует;
  • проба Манту — может быть как положительной, так и отрицательной в зависимости от иммунного статуса пациента;
  • квантифероновый тест (QuantiFERON-Gold) и T-SPOT.TB, основанные на определении γ-интерферона, — более информативные иммунологические методы диагностики;
  • бактериологическое исследование — посев биологического материала на специальные среды (Левенштейна — Йенсена) с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам. Результат получают через 6–8 нед, что ограничивает практическое применение метода для первичной диагностики;
  • диагностика методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) — позволяет быстро выявить ДНК микобактерий туберкулеза в различных биологических средах. Чувствительность метода составляет 85–95%, специфичность — 98–99%. С помощью современных методов генотипирования возможно определить лекарственную устойчивость возбудителя;
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) — в острой фазе туберкулеза надпочечники увеличены, имеют неоднородную эхоструктуру с гипоэхогенными участками, соответствующими казеозному некрозу. В хронической стадии отмечается уменьшение размеров надпочечников с появлением гиперэхогенных включений — кальцинатов;
  • компьютерная томография (КТ) с контрастированием — в активной фазе определяется двустороннее увеличение надпочечников с неравномерным накоплением контрастного вещества;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) — позволяет лучше визуализировать воспалительные изменения в окружающих тканях и регионарных лимфатических узлах;
  • радиоизотопная сцинтиграфия надпочечников с ¹³¹I-холестерином — снижение или отсутствие накопления изотопа в пораженных участках эндокринных желез;
  • рентгенография органов грудной клетки — остается обязательным исследованием для выявления сопутствующего туберкулеза легких или плевры, который выявляют у 40–50% пациентов с туберкулезом надпочечников. Могут отмечать как активные изменения, так и остаточные явления в виде фиброза, кальцинатов или плевральных спаек;
  • биопсия с дальнейшим гистологическим исследованием полученного биологического материала — в биоптате определяют характерные эпителиоидно-клеточные гранулемы с казеозным некрозом и гигантскими клетками Лангерганса.

Лечение

Основные направления лечения туберкулеза надпочечников:

• противотуберкулезная химиотерапия;
• заместительная гормональная терапия надпочечниковой недостаточности.

Противотуберкулезная химиотерапия

Стандартная схема лечения состоит из 2 фаз:

• интенсивной — продолжительностью 2–3 мес;
• фазы продолжения лечения длительностью 6–9 мес.

В интенсивную фазу лечения туберкулеза надпочечников назначают комбинацию 4 основных противотуберкулезных препаратов первого ряда:

• изониазид в дозе 5 мг/кг массы тела (максимально 300 мг/сут) — проявляет высокую бактерицидную активность против размножающихся микобактерий. Изониазид хорошо проникает во все ткани и жидкости организма, включая ткань надпочечников. Для профилактики периферической нейропатии одновременно назначают пиридоксин (витамин В₆) в дозе 25–50 мг/сут;
• рифампицин в дозе 10 мг/кг массы тела (максимально 600 мг/сут);
• этамбутол — при массе тела менее 50 кг доза составляет 15 мг/кг/сут, при массе более 50 кг — 25 мг/кг массы тела через день;
• пиразинамид в дозе 20–30 мг/кг массы тела (максимально 2000 мг/сут).

В фазе продолжения лечения обычно применяют двухкомпонентную схему (изониазид и рифампицин в вышеуказанных дозах).

Резервные противотуберкулезные препараты

При непереносимости препаратов первого ряда или развитии лекарственной устойчивости применяют резервные противотуберкулезные средства:

• стрептомицин внутримышечно в дозе 15 мг/кг массы тела (максимально 1000 мг/сут) у пациентов в возрасте моложе 60 лет и 750 мг/сут у пациентов в возрасте старше 60 лет. Препарат оказывает бактерицидное действие, но не проникает внутрь клеток;
• фторхинолоны: левофлоксацин 750–1000 мг/сут, моксифлоксацин 400 мг/сут. Препараты проявляют высокую бактерицидную активность и хорошо проникают в ткани;
• этионамид в дозе 15–20 мг/кг массы тела (максимально 1000 мг/сут) в 2–3 приема после еды;
• циклосерин в дозе 10–15 мг/кг массы тела (максимально 1000 мг/сут) в 2 приема.

Заместительная гормональная терапия

Одновременно с противотуберкулезной терапией всем пациентам показана пожизненная заместительная гормональная терапия глюко- и минералокортикоидами:

• гидрокортизон является препаратом выбора для заместительной терапии глюкокортикоидной недостаточности. Назначается в дозе 15–25 мг/сут в 2–3 приема, имитируя физиологический ритм секреции кортизола. Большую часть дозы (2/3) принимают утром, оставшуюся часть — днем. При стрессовых ситуациях доза повышается в 2–3 раза;
• преднизолон — альтернатива гидрокортизону. Препарат применяют по 5–7,5 мг/сут в 1–2 приема. Преднизолон имеет более длительный период полувыведения, что может быть удобнее для некоторых пациентов;
• флудрокортизон для коррекции минералокортикоидной недостаточности в дозе 0,05–0,2 мг/сут 1 раз утром. Доза подбирается индивидуально под контролем артериального давления, уровня натрия и калия в крови.

Контроль эффективности заместительной терапии осуществляется по клиническим критериям (самочувствие, артериальное давление, масса тела) и лабораторным показателям (электролиты крови, утренний кортизол). Избыточная доза глюкокортикоидов вызывает развитие синдрома Кушинга, недостаточная — аддисонический криз.

Симптоматическая терапия

Лечение туберкулеза надпочечников включает коррекцию водно-электролитных нарушений, особенно в период декомпенсации. При выраженной дегидратации показано внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида в объеме 1,5–2 л/сут под контролем диуреза и уровня электролитов.

Коррекция анемии проводится препаратами железа, фолиевой кислоты и витамина В₁₂ в зависимости от типа анемии. При тяжелой анемии (гемоглобин менее 70 г/л) может потребоваться трансфузия эритроцитарной массы.

Гипогликемические состояния корригируются частым дробным питанием с включением сложных углеводов. При тяжелых гипогликемиях показано внутривенное введение 40% раствора глюкозы.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при туберкулезе надпочечников показано крайне редко и только при развитии осложнений (абсцедирование, кровотечение и др.). Адреналэктомия может рассматриваться при одностороннем поражении с сохраненной функцией контралатерального надпочечника.

Осложнения

Осложнения туберкулеза надпочечников:

• острая декомпенсация надпочечниковой недостаточности — без экстренной терапии летальность достигает 100%;
• сердечно-сосудистые осложнения — хроническая артериальная гипотензия с ортостатическими реакциями, нарушения ритма и проводимости сердца вследствие электролитных расстройств. У части пациентов развивается кардиомиопатия с признаками сердечной недостаточности;
• почечные осложнения — нарушение концентрационной функции почек, хроническая почечная недостаточность, нефрокальциноз (последствие гиперкальциурии на фоне заместительной терапии глюкокортикоидами у пациентов с туберкулезом надпочечников);
• неврологические осложнения — энцефалопатия при электролитных нарушениях и гипогликемии, судорожные приступы, нарушения сознания вплоть до комы, депрессивные расстройства, когнитивные нарушения;
• генерализация туберкулезного процесса — происходит при несвоевременном начале лечения или неадекватной терапии. Туберкулезный менингит является одним из наиболее тяжелых осложнений с высокой летальностью;
• остеопороз на фоне длительной заместительной терапии глюкокортикоидами и дефицита андрогенов. Потеря костной массы достигает 10–15% в год, что значительно повышает риск патологических переломов. Особенно часто поражаются позвонки, шейка бедра, лучевая кость;
• метаболические нарушения — вторичный сахарный диабет, дислипидемия, ожирение;
• репродуктивные расстройства — бесплодие у мужчин и женщин, нарушения менструального цикла, снижение либидо;
• присоединение вторичной инфекции — часто развиваются бактериальные и грибковые инфекции дыхательных путей, мочеполовой системы, кожи и мягких тканей.

Профилактика

Специфическая профилактика туберкулезной инфекции заключается в проведении вакцинации БЦЖ новорожденным в роддоме на 3–7-й день жизни при отсутствии противопоказаний. Ревакцинацию БЦЖ выполняют в возрасте 7 лет при отрицательной реакции Манту. Вакцинация создает напряженный иммунитет продолжительностью 5–7 лет и снижает риск развития тяжелых форм туберкулеза различной локализации.

Химиопрофилактика показана лицам из группы высокого риска:

• при контактах с больными активным туберкулезом;
• при наличии посттуберкулезных изменений в легких;
• пациентам с иммунодефицитными состояниями.

Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 5 мг/кг массы тела в течение 3–6 мес под контролем фтизиатра.

Мероприятия вторичной профилактики:

• своевременное выявление и адекватное лечение легочного и внелегочного туберкулеза;
• динамическое наблюдение излеченных больных;
• профилактические курсы противотуберкулезной терапии при наличии факторов риска.

Диспансерное наблюдение больных, перенесших туберкулез любой локализации, проводится в течение 2–3 лет с ежегодной рентгенографией, исследованием мокроты, оценкой общего состояния. При появлении симптомов надпочечниковой недостаточности показано углубленное обследование с определением функции надпочечников.

Мероприятия в очаге туберкулезной инфекции:

• изоляция больного;
• дезинфекция помещения;
• обследование контактных лиц с проведением туберкулиновых проб, флюорографии;
• при необходимости — назначение химиопрофилактики.

Прогноз

Прогноз у пациентов с туберкулезом надпочечников при своевременно начатой комплексной терапии относительно благоприятный для жизни, однако полное восстановление функции эндокринных желез происходит крайне редко. По данным различных исследований, частичное восстановление функции возможно у 10–15% пациентов, полное — менее чем у 5%. У большинства больных (85–90%) развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, требующая пожизненной заместительной гормональной терапии.

Неблагоприятными прогностическими факторами являются:

• сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, хроническая почечная недостаточность);
• пожилой возраст;
• мужской пол;
• поздняя диагностика;
• наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Показатели летальности не превышают 5–10%. Основные причины смерти:

• аддисонический криз;
• генерализация туберкулезного процесса;
• присоединение вторичной инфекции на фоне иммунодефицита.