Порокератоз

Что такое порокератоз?

Порокератоз — это редкое нарушение кератинизации, которое клинически проявляется кератотическими папулами или кольцевидными бляшками с характерным приподнятым гиперкератотическим краем.

Гистологически ключевым признаком порокератоза является роговая пластинка (cornoid lamella), представляющая собой столбик плотно прилегающих паракератотических клеток в верхних слоях эпидермиса.

Термин «порокератоз» (от греч. рoros — «пора» и keratosis — «кератоз»), предложенный Виторрио Мибелли (Vittorio Mibelli) в 1893 г., является исторически закрепленным, однако не полностью отражает патогенез заболевания, поскольку оно не ограничивается структурами придатков кожи (эккринными и волосяными фолликулами) (Kostopoulos Kanitakis K.-A. et al., 2024).

Порокератоз рассматривается как предраковое состояние ввиду риска злокачественной трансформации. Наиболее информативным методом диагностики является гистологическое исследование, при этом биопсию рекомендуется выполнять из области приподнятого края очага поражения.

Несмотря на существование различных методов лечения (топических, системных и хирургических), на сегодня отсутствуют единые стандартизированные рекомендации по ведению пациентов с порокератозом. Выбор терапевтической тактики определяется клинической формой, распространенностью процесса и индивидуальными особенностями пациента (Williams G.M. et al., 2024).

Формы порокератоза

Выделяют 6 основных клинических вариантов порокератоза:

• диссеминированный поверхностный порокератоз — проявляется генерализованной сыпью и медленным течением. Может появляться не только на участках кожи, подвергающихся воздействию ультрафиолетового (УФ) излучения, но и на закрытых участках кожи;
• диссеминированный поверхностный актинический порокератоз — преимущественно развивается на участках кожи, подвергающихся воздействию УФ-излучения (лицо, верхние и нижние конечности);
• эруптивный диссеминированный порокератоз — проявляется генерализованной сыпью с внезапным началом. Часто связан с иммунными нарушениями, стрессом;
• порокератоз Мибелли — проявляется одиночными очагами поражения и характеризуется медленным течением. Часто начинается в детстве и юности;
• линейный порокератоз — чаще локализуется на конечностях. Очаги поражения в форме линий (по линиям Блашко);
• точечный ладонно-подошвенный порокератоз — преимущественно поражает ладони и подошвы.

Значительно реже развиваются другие формы порокератоза:

• генито-глютеальный порокератоз;
• лицевой порокератоз;
• гигантский порокератоз;
• гипертрофический бородавчатый порокератоз;
• эруптивный зудящий папулезный порокератоз (часто связан с иммунной активацией — воспалительными реакциями, системными заболеваниями);
• фолликулярный порокератоз;
• ретикулярный порокератоз (очаги поражения в форме сетчатого рисунка).

В отдельных случаях у одного пациента возможно одновременно выявить несколько клинических вариантов течения заболевания, однако подобные сочетания диагностируют редко (Williams G.M. et al., 2024).

Эпидемиология порокератоза

Когда развивается порокератоз? Наиболее часто заболевание манифестирует в возрасте 50 лет, однако может развиваться в любом возрасте. Распространенность среди мужчин и женщин приблизительно одинакова. Несмотря на то что порокератоз преимущественно диагностируют у взрослых, в научной литературе описаны случаи развития патологии у детей раннего возраста.

Эруптивная форма порокератоза часто ассоциирована с иммунодепрессивными состояниями, включая пациентов после трансплантации органов, а также с хроническими воспалительными заболеваниями и злокачественными новообразованиями.

Чем опасен порокератоз? Порокератоз рассматривается как предраковое состояние, поскольку болезнь может прогрессировать в немеланомные формы рака кожи. Частота злокачественной трансформации составляет 6,9–30%, при этом наиболее часто развивается плоскоклеточный рак кожи, реже — базальноклеточный рак.

По данным клинических исследований, риск малигнизации различается в зависимости от формы заболевания:

• при подошвенном, ладонном и диссеминированном порокератозе — около 10%;
• при порокератозе Мибелли — около 8%;
• при диссеминированном поверхностном актиническом порокератозе — около 3%;
• в общей выборке пациентов — до 19%.

Злокачественная трансформация происходит, как правило, через длительный период. Среднее время от возникновения очагов до развития опухоли составляет около 36 лет.

Хотя порокератоз чаще носит приобретенный характер, нередко выявляют семейную предрасположенность, что указывает на возможную генетическую основу заболевания (Williams G.M. et al., 2024).

Причины порокератоза

Несмотря на то что порокератоз был впервые описан более века назад, его этиология и патогенез остаются недостаточно изученными и, вероятно, имеют многофакторный характер.

Как начинается порокератоз? Порокератоз представляет собой заболевание, обусловленное нарушением дифференцировки и пролиферации эпидермальных клеток. На молекулярном уровне отмечается ассоциация патологии с избыточной экспрессией белка p53, что может свидетельствовать о нарушении контроля клеточного цикла. В ряде случаев отмечается клональная экспансия атипичных эпидермальных кератиноцитов, что указывает на возможную неопластическую природу процесса.

У пациентов с диссеминированным поверхностным актиническим порокератозом выявлены мутации в гене мевалонаткиназы (MVK), локализованном на хромосоме 12q24.

Ген MVK кодирует фермент мевалонаткиназу, который участвует в мевалонатном пути биосинтеза холестерина. Этот метаболический путь играет важную роль не только в формировании клеточных мембран, но и в механизмах защиты клеток от повреждающего действия УФ-излучения.

Таким образом, нарушения в функции мевалонаткиназы могут приводить к снижению устойчивости к УФ-индуцированному повреждению кожи и приводить к развитию клинических проявлений диссеминированного поверхностного актинического порокератоза (Le C. et al., 2025).

Почему возникает порокератоз? К предполагаемым этиологическим факторам порокератоза относятся:

• УФ-излучение, что подтверждается преимущественной локализацией сыпи на открытых участках кожи;
• хроническая механическая травматизация кожи (трение);
• генетическая предрасположенность;
• инфекционные агенты;
• злокачественные новообразования;
• состояния иммунодепрессии, в том числе у пациентов после трансплантации органов.

Наиболее распространенной формой является диссеминированный поверхностный актинический порокератоз, для которого характерен аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Установлено, что мутации в гене мевалонаткиназы, выявляемые при этой форме, играют важную роль в метаболизме холестерина и механизмах защиты кожи от УФ-излучения.

Что вызывает порокератоз? Развитие порокератоза может быть индуцировано рядом лекарственных средств и методов лечения — биологические препараты (анти-TNFα, трастузумаб), гидроксимочевина, глюкокортикостероиды, диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид), антибиотики (флуклоксациллин, гентамицин), темозоломид, бензол, ингибиторы иммунных контрольных точек (Kostopoulos Kanitakis K.-A. et al., 2024).

Наиболее значимые факторы — биологическая, фото- и лучевая терапия.

Порокератоз часто развивается у пациентов с иммунодефицитными состояниями, включая:

• реципиентов трансплантатов органов;
• пациентов с лимфомами;
• вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ);
• аутоиммунными заболеваниями на фоне иммуносупрессии.

Порокератоз Мибелли и диссеминированный поверхностный порокератоз нередко ассоциированы с системной иммуносупрессивной терапией. В частности, у пациентов после трансплантации органов распространенность порокератоза на фоне иммуносупрессии достигает 10,68%.

Согласно результатам исследования, сыпь после начала иммуносупрессивной терапии может развиться как через несколько недель (от 3 нед), так и через длительное время — до 14 лет после начала лечения. Это подчеркивает необходимость длительного дерматологического наблюдения за этой категорией пациентов (Williams G.M. et al., 2024).

Симптомы порокератоза

Какие симптомы вызывает порокератоз? Первичное поражение при порокератозе представляет собой небольшую (несколько миллиметров в диаметре) сухую коричневатую кератотическую папулу, как правило, бессимптомную. Очаг медленно увеличивается по периферии, и в течение нескольких недель или месяцев трансформируется в четко отграниченную бляшку различной формы и размеров.

Как проявляется порокератоз? Характерным признаком порокератоза является приподнятый валикообразный край, соответствующий роговому гребню («круговой» бороздке), из которого в сторону центра бляшки направляется кератотический валик. Центральная часть очага обычно выглядит слегка атрофичной и несколько запавшей; она может быть умеренно пигментированной и реже — с признаками гиперкератоза.

Как характеризуется порокератоз? Выделяют локализованные и генерализованные формы порокератоза, которые различаются по клиническим характеристикам, включая размер и количество элементов, их анатомическую локализацию, а также характер распределения на коже.

Как распознают порокератоз? Сыпь при порокератозе может сопровождаться зудом, однако в ряде случаев бессимптомна. Заболевание часто имеет длительное течение, и кожные элементы могут существовать в течение многих лет до установления диагноза. При диссеминированных формахотмечаются множественные розовые или коричневые папулы и пятна с приподнятым краем.

Наиболее частая локализация поражений — конечности и туловище, однако процесс может затрагивать также лицо, область гениталий, включая мошонку, и другие участки кожи. Клинические проявления порокератоза варьируют в широких пределах: от ограниченных очагов до обширных, в том числе деструктивных поражений, а также изменений в области рубцов после ожогов.

Особое клиническое значение имеют крупные очаги, поражения, расположенные на участках кожи, подверженных воздействию УФ-излучения (Williams G.M. et al., 2024).

Порокератоз Мибелли

Порокератоз Мибелли составляет более ¹/₃ всех случаев порокератоза. Заболевание несколько чаще диагностируют у мужчин.

Клинически порокератоз Мибелли проявляется одиночными или множественными крупными кольцевидными либо полициклическими бляшками. В большинстве случаев поражения имеют односторонний характер, реже — двусторонний или симметричный.

Центральная часть очагов обычно атрофична, однако в отдельных случаях может отмечаться гиперкератоз. Как правило, сыпь бессимптомна, но иногда сопровождается зудом, особенно при локализации в кожных складках.

Порокератоз Мибелли может носить как спорадический, так и семейный характер. В семейных случаях наследование чаще всего соответствует аутосомно-доминантному типу, при котором заболевание обычно манифестирует в детском возрасте. Тем не менее возможна и более поздняя манифестация, включая развитие заболевания во взрослом возрасте (Shirahatti T. et al., 2024).

Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз

Заболевание манифестирует в возрасте 30–40 лет с небольшим преобладанием у женщин.

Клинически диссеминированный поверхностный актинический порокератоз характеризуется множественными мелкими кольцевидными очагами, нередко >100 поражений, диаметром около 1 см. Поражения располагаются билатерально и симметрично, преимущественно на открытых участках кожи, подвергающихся воздействию солнечного излучения, включая тыльные поверхности кистей и предплечья.

Очаги имеют тенденцию к увеличению выраженности после инсоляции, а также при воздействии искусственных источников УФ-излучения типов А и В. В зимний период сыпь, как правило, становится менее выраженной. Клинически зуд отмечают у около ¹/₃ пациентов.

Диссеминированный поверхностный порокератоз

Диссеминированный поверхностный порокератоз клинически сходен с диссеминированным поверхностным актиническим порокератозом, однако отличается более ранним началом заболевания, включая случаи манифестации при рождении.

Этот тип поражения не связан с воздействием УФ-излучения, вследствие чего поражения не имеют выраженной фотозависимой локализации. Очаги распределяются более генерализованно и могут одинаково развиваться на туловище, аногенитальной области и ладонно-подошвенной поверхности. В отдельных случаях описано вовлечение слизистой оболочки полости рта.

Линейный порокератоз

Линейный порокератоз является редким клиническим вариантом и характеризуется формированием гиперкератотических бляшек, возникающих линейно (вдоль одной линии — по конечностям, часто односторонее поражение) или по типу «зостериформного» (опоясывающего) распределения — сыпь формируется в виде полосы, напоминает клиническую картину при опоясывающем лишае.

Заболевание манифестирует в раннем возрасте. Описаны также сочетанные формы, при которых линейный порокератоз может сосуществовать с диссеминированным поверхностным актиническим порокератозом.

Точечный ладонно-подошвенный порокератоз

Точечный ладонно-подошвенный порокератоз, также известный как наследственный точечный кератодермальный ладонно-подошвенный тип II, характеризуется множественными мелкими точечными гиперкератотическими очагами размером 1–2 мм.

Поражения первично развиваются на ладонях, после чего могут распространяться на подошвенные поверхности. Иногда элементы сыпи бывают чувствительными при механическом давлении.

Точечный ладонно-подошвенный порокератоз может ассоциироваться с порокератозом Мибелли и линейным порокератозом, что указывает на возможное клиническое и патогенетическое перекрытие различных форм заболевания.

Диссеминированный ладонно-подошвенный порокератоз

Диссеминированный ладонно-подошвенный порокератоз проявляется множественными двусторонними и симметричными красно-коричневыми кератотическими папулами размером 1–2 мм. Заболевание манифестирует в подростковом или взрослом возрасте, чаще у мужчин.

Хотя описаны спорадические случаи, большинство пациентов имеют семейный характер заболевания. Диссеминированный ладонно-подошвенный порокератоз может представлять собой раннюю форму или начальное проявление диссеминированного поверхностного порокератоза (Kostopoulos Kanitakis K.-A. et al., 2024).

Диагностика порокератоза

Как диагностируют порокератоз? Диагностика порокератоза основывается преимущественно на морфологической верификации. Наиболее информативным методом является проведение биопсии из области приподнятого края очага. Именно в этой зоне выявляют характерный гистологический признак — роговую пластинку (cornoid lamella), что позволяет подтвердить диагноз.

Как определить порокератоз с помощью дерматоскопии? Дерматоскопия может служить неинвазивным методом диагностики. При дерматоскопическом исследовании типично определяется центральная коричневая пигментация с наличием сине-серых точек, окруженная гипопигментированным ободком и периферической белесоватой линией, соответствующей гиперкератотическому краю.

Несмотря на относительную редкость порокератоза, особенно отдельных его клинических форм (например урогенитального варианта), важным аспектом является онкологическая настороженность. В связи с риском злокачественной трансформации пациентам необходима своевременная диагностика и динамическое наблюдение (Williams G.M. et al., 2024).

Дифференциальная диагностика порокератоза

Как отличить порокератоз от других заболеваний кожи? Клиническая картина порокератоза может быть сходна с рядом дерматологических заболеваний. Наиболее часто порокератоз необходимо дифференцировать со следующими состояниями:

• псориазом;
• хроническим простым лишаем;
• гипертрофической формой красного плоского лишая;
• туберкулезом кожи;
• болезнью Боуэна (интраэпидермальным раком кожи);
• кандидозом кожи;
• контактным дерматитом.

Сходство клинических проявлений обусловлено наличием гиперкератотических элементов, бляшек и хроническим течением. В связи с этим ключевое значение в установлении диагноза имеет гистологическое исследование с выявлением роговой пластинки, а также использование дерматоскопии как вспомогательного метода (Williams G.M. et al., 2024).

Лечение порокератоза

На сегодня не разработаны единые международные рекомендации по лечению порокератоза, а выбор терапии определяется клинической формой заболевания, распространенностью процесса и индивидуальными особенностями пациента.

Наиболее эффективным методом лечения классического порокератоза Мибелли является применение топического имиквимода.

Как лечить диссеминированный поверхностный актинический порокератоз? Методы лечения:

• 3% гель диклофенака;
• аналоги витамина D₃ (кальципотриол, такальцитол, комбинированные препараты с адапаленом или бетаметазоном). Клинический эффект наступает через 6– 8 нед применения;
• топическое применение 2% симвастатина или ловастатина;
• применение 5-фторурацила. Важно учитывать побочные эффекты, такие как эритема, изъязвление и дерматит;
• лучевая терапия: эффективность не менее 50%, однако сопровождается значительными побочными эффектами (нарушениями пигментации, алопецией, атрофией кожи, телеангиэктазиями, фиброзом, риском вторичных злокачественных новообразований);
• лазерная терапия;
• криотерапия.

Линейный порокератоз хорошо поддается терапии топическими и системными ретиноидами.

Подходы к лечению диссеминированного поверхностного порокератоза аналогичны к лечению диссеминированного поверхностного актинического порокератоза, за исключением применения топических препаратов. Для уменьшения выраженности зуда рекомендовано принимать диметилсульфоксид, тофацитиниб и фитопрепараты.

Эруптивный диссеминированный порокератоз часто имеет благоприятное течение и может спонтанно регрессировать в течение 1 мес.

Данные о лечении точечного порокератоза ограничены, однако наибольшую доказательную базу имеют системные ретиноиды (изотретиноин, этретинат, ацитретин).

При порокератозе Мибелли и ладонно-подошвенных формах порокератоза эффективен прием имиквимода, который активирует Toll-like рецепторы 7 и 8, что приводит к индукции провоспалительных цитокинов и активации клеточного иммунного ответа.

Хирургические методы лечения порокератоза включают криотерапию, хирургическое иссечение, кюретаж и электрокоагуляцию. Их применяют при ограниченных поражениях или в случаях, когда местная терапия затруднена или противопоказана. Криотерапия, несмотря на эффективность, ассоциирована с риском формирования рубцов, а также высокой частотой рецидивов после лечения (Le C. et al., 2025).

Выбор тактики лечения порокератоза

Пациентам с небольшим количеством очагов поражения кожи можно рекомендовать хирургическое или лазерное лечение, несмотря на риск косметических дефектов.

При множественных и обширных поражениях предпочтение отдают местной медикаментозной терапии.

У пациентов, не готовых к инвазивным или агрессивным методам лечения, возможно применение кератолитических средств (Williams G.M. et al., 2024).

Осложнения порокератоза

Какие осложнения возможны при порокератозе? Осложнения порокератоза во многом зависят как от выбранной тактики лечения, так и от своевременности диагностики и начала терапии.

При хирургическом лечении (например иссечении очагов) возможны типичные послеоперационные осложнения, включая инфекционные процессы, кровотечение, а также формирование рубцов различной степени выраженности.

Каковы последствия лечения порокератоза? При применении местных терапевтических средств возможны локальные побочные реакции:

• раздражение кожи;
• зуд;
• сухость;
• атрофические изменения;
• нарушения пигментации.

Отдельное значение имеют осложнения, связанные с несвоевременной диагностикой. Отсутствие раннего морфологического подтверждения (биопсии) порокератоза и своевременного лечения повышают риск прогрессирования заболевания и развития злокачественной трансформации очагов порокератоза (Williams G.M. et al., 2024).

Профилактика порокератоза

Как предотвращают порокератоз? Специфической профилактики порокератоза не существует, однако возможно снижение риска его развития и прогрессирования за счет контроля провоцирующих факторов.

Основные меры:

• фотозащита — ограничение пребывания на солнце, использование солнцезащитных средств с высоким SPF, ношение защитной одежды;
• избегать хронической травматизации кожи (трения, тесной одежды);
• контроль иммуносупрессии по возможности (особенно у пациентов после трансплантации или на длительной иммуносупрессивной терапии);
• регулярное дерматологическое наблюдение для раннего выявления новых очагов и признаков злокачественной трансформации;
• своевременное лечение предраковых изменений кожи и минимизация воздействия канцерогенных факторов.

У лиц с семейной предрасположенностью рекомендуется более тщательное наблюдение и ранняя фотопротекция.

Прогноз порокератоза

Порокератоз характеризуется хроническим течением и может сохраняться неопределенно длительное время при отсутствии лечения. Спонтанная регрессия фиксируется очень редко.

Это заболевание рассматривается как предраковое состояние, поскольку все его клинические формы обладают потенциалом злокачественной трансформации в немеланомные опухоли кожи. Частота малигнизации составляет 6,9–30%. Наиболее часто развивается плоскоклеточная карцинома, тогда как базальноклеточную карциному диагностируют значительно реже.

При отсутствии признаков злокачественной трансформации хирургическое иссечение очагов может рассматриваться как радикальный метод лечения.

Риск малигнизации зависит от клинического варианта порокератоза. Наиболее высокий риск характерен для линейного и гигантского порокератоза, тогда как при диссеминированном поверхностном актиническом порокератозе злокачественная трансформация отмечается значительно реже.

Учитывая потенциальную онкогенность заболевания, пациентам с порокератозом необходимо длительное динамическое наблюдение с целью своевременного выявления признаков малигнизации.