Содержание

Лихорадка Западного Нила — это острое заболевание вирусной этиологии, которое относится к группе зооантропонозных природно-очаговых инфекций с трансмиссивным механизмом передачи.

Детализируя это определение, можно сказать, что:

• инфицирование происходит как между животными, так и от животных к человеку, при этом человек является тупиковым звеном в цепи передачи инфекции;
• возбудитель постоянно циркулирует в определенных географических зонах между животными-резервуарами (преимущественно птицами) и кровососущими насекомыми — переносчиками;
• заражение человека происходит через укус инфицированного комара, который предварительно получил вирус при питании кровью зараженной птицы.

География распространения лихорадки Западного Нила очень широка. Заболевание регистрируется в странах Средиземноморья, на обширных территориях Африки, в Северной и Южной Америке. Вирус также активно циркулирует на Ближнем Востоке, в Южной и Юго-Восточной Азии, а в последние десятилетия все чаще выявляется в странах Центральной и Восточной Европы.

Этиология

Возбудителем лихорадки Западного Нила является вирус (англ. West Nile virus — WNV), который относится к роду Flavivirus и входит в семейство Flaviviridae. Он имеет форму сферы, размеры которой не превышают 30 нм в диаметре, что делает его одним из самых мелких известных вирусов.

Генетический материал возбудителя представлен одноцепочечной несегментированной РНК, которая содержит всю необходимую информацию для репликации вируса в клетках хозяина. РНК окружена капсидным белком, выполняющим защитную функцию. На поверхности вирусной частицы расположены характерные шипики, состоящие из гликопротеина. Они проявляют гемагглютинирующую активность, что позволяет вирусу прикрепляться к клеткам-мишеням и проникать внутрь них.

Одна из отличительных особенностей WNV — значительная генетическая изменчивость, которая обусловлена несовершенством механизма передачи наследственной информации. В ее результате вирус постоянно эволюционирует в сторону повышения своей вирулентности и патогенности. Исследователи выделяют 2 варианта штаммов:

• «старые» (выделенные до 1990 г.) — как правило, не вызывают тяжелых расстройств центральной нервной системы;
• «новые» (появившиеся после 1990 г.) — стали причиной массовых вспышек заболевания с дистрофически-воспалительными поражениями оболочек и вещества головного и спинного мозга.

Вирус погибает при нагревании до температуры 56 °С в течение 30 мин, легко инактивируется при обработке эфиром и дезоксихолатом натрия. Однако при очень низких температурах (–70 °С и ниже) он сохраняет свою жизнеспособность.

Основным природным резервуаром WNV являются дикие птицы, обитающие на берегах водоемов. Их сезонные миграции имеют ключевое значение для распространения инфекции на обширных территориях. Спорадические случаи заболевания фиксируются у летучих мышей, кошек, собак, лошадей и различных видов грызунов. Исследователи подчеркивают их потенциальную роль в поддержании циркуляции вируса в природе.

Человек в эпидемиологической цепочке инфекции является тупиковым хозяином: он не способен передавать вирус дальше, что ограничивает его распространение в человеческой популяции.

Механизм передачи

Вирус лихорадки Западного Нила передается трансмиссивным путем при участии комаров Culex (в основном), Aedes и Anopheles. Когда насекомое питается кровью больного животного, возбудитель проникает в его организм. В течение 2 нед WNV размножается и накапливается в слюнных железах. Далее вместе со слюной при укусе вирус попадает в кровь здорового человека или животного, заражая его.

Несмотря на то что прямая передача вируса при контакте человека с зараженными животными или между инфицированными и здоровыми животными не доказана, нельзя полностью исключить возможность заражения хищников при поедании ими погибших инфицированных птиц.

Вирус лихорадки Западного Нила также способен размножаться в организме клещей из отряда Ixodida. Эти членистоногие играют важную роль в сохранении популяции возбудителя в периоды, когда активность комаров снижается. Таким образом, клещи выступают в роли своеобразного «моста», обеспечивающего непрерывность циркуляции WNV в природе.

Дополнительно выделяют антропогенные пути распространения вируса:

• при переливании крови;
• трансплантации органов;
• от матери к плоду через плаценту;
• при грудном вскармливании;
• во время проведения лабораторных исследований.

Патогенез

После проникновения вируса лихорадки Западного Нила в организм человека, как правило, при укусе инфицированного комара, начинается первичная репликация вирусных частиц. Она сопровождается виремией, которая запускает общетоксический синдром.

По мере прогрессирования заболевания происходит гематогенная диссеминация вируса с распространением вирусных частиц по всему организму через кровеносную систему. Стоит отметить, что возбудитель способен распространяться не только в свободном виде, но и внутри инфицированных лейкоцитов. Такой механизм распространения позволяет вирусу «маскироваться» от иммунной системы и проникать в различные органы и ткани.

Вследствие гематогенной диссеминации развиваются системные поражения:

• формирование периваскулярных лимфоидных инфильтратов — скопления лимфоцитов и других иммунных клеток вокруг кровеносных сосудов, что является признаком воспалительной реакции организма в ответ на вирусную инфекцию. Такие инфильтраты образовываются в различных органах и тканях, включая центральную нервную систему;
• повреждение сосудов, вызванное как прямым воздействием вируса, так и воспалительной реакцией — нарушение целостности эндотелия сопровождается повышением проницаемости сосудистой стенки, что, в свою очередь, может стать причиной отека — набухания головного мозга — потенциально опасного состояния, характеризующегося увеличением объема мозговой ткани в результате накопления в ней жидкости. Кроме того, повреждение сосудов вызывают локальные и генерализованные проявления тромбогеморрагического синдрома (различные нарушения в системе свертывания крови);
• поражение клеток нервной системы с развитием неврологической патологии дистрофического и воспалительного характера;
• вовлечение в воспалительный процесс кардиомиоцитов и гепатоцитов.

Возбудитель способен персистировать в организме человека в течение нескольких месяцев после исчезновения острых симптомов заболевания, что необходимо учитывать при разработке стратегии лечения и реабилитации пациентов.

Клиническая картина

Инкубационный период лихорадки Западного Нила в среднем длится 3–8 дней, однако в отдельных случаях может достигать 14–21 дня. В этот период вирус активно размножается в организме, однако репликация не сопровождается какой-либо симптоматикой, что затрудняет раннюю диагностику заболевания.

Клиническая картина инфекции определяется вариантом течения болезни (табл. 1).

Таблица 1. Клинические варианты течения лихорадки Западного Нила и их основные симптомы.

Вариант течения	Описание
Субклинический	Диагностируется у абсолютного большинства инфицированных лиц. Течение его без явных симптомов и выявляется во время проведения специального сероэпидемиологического скрининга. Диагноз устанавливают после выявления антител класса IgM к вирусу лихорадки Западного Нила или при значительном повышении (>4 раз) титра антител IgG к возбудителю.
Классический	Признаками классического варианта течения лихорадки Западного Нила являются: гиперемия кожи — локальное или разлитое покраснение кожных покровов, которое часто сопровождается ощущением жара и дискомфорта у пациента; сыпь — обычно появляется на 2–4-й день болезни в виде пятнисто-узелковой, мелкой пятнистой или точечной сыпи; поражение глаз (склерит, конъюнктивит) — при воспалении белочной оболочки глаза возникают боль, покраснение, светочувствительность. Воспаление слизистой оболочки глаза сопровождается покраснением, отечностью и выделениями из глаз; воспаление слизистой оболочки глотки (фарингит) — пациенты могут жаловаться на боль в горле, затруднение при глотании и общий дискомфорт в области глотки; увеличение лимфатических узлов — сопровождается болезненностью при пальпации лимфоузлов и свидетельствует об активной работе иммунной системы в борьбе с вирусной инфекцией; ощущение тяжести или дискомфорта в области подреберья, связанное с увеличением печени и селезенки; диарея — в результате частого жидкого стула развивается обезвоживание организма.
Гриппоподобный (лихорадочный)	Характеризуется внезапным началом с ознобом и повышением температуры тела до фебрильных или высоких показателей. Некоторые пациенты отмечают неспецифические продромальные симптомы, предшествующие лихорадке: общая слабость; снижение аппетита; ощущение напряжения в мышцах, особенно в икроножных; повышенная потливость. На фоне повышения температуры тела развивается интоксикационный синдром. Основные жалобы: головная боль, локализующаяся преимущественно в области лба; боль в глазных яблоках, которая может усиливаться при движении глаз или надавливании на них; интенсивные болевые ощущения в области шеи и поясницы; различные вегетососудистые реакции (ощущение замирания сердца, повышенное потоотделение и др.); выраженная слабость, которая сохраняется даже после нормализации температуры тела. Продолжительность лихорадочного периода может достигать 10–12 сут. Температурная кривая в типичных случаях имеет ремиттирующий характер: чередование подъема и снижения температуры тела, которое сопровождается ознобом и повышенным потоотделением. Дополнительные симптомы: кашель; ощущение першения в горле; снижение артериального давления. Осмотр полости рта: у большинства пациентов отмечаются гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого неба, что является характерным признаком воспалительного процесса в верхних дыхательных путях. Язык покрыт густым серовато-белым налетом и имеет сухую поверхность, указывая на общую интоксикацию и дегидратацию организма. Аускультация сердца: отмечается приглушенность сердечных тонов, а на верхушке сердца иногда слышен грубый систолический шум. Электрокардиографическое исследование: выявляются признаки гипоксии миокарда в области верхушки и перегородки, а также очаговые изменения и нарушения атриовентрикулярной проводимости. Пальпация живота: часто фиксируются диффузные болезненные ощущения в мышцах передней брюшной стенки, которые связаны с общим миалгическим синдромом.
Гриппоподобный с нейротоксикозом	Тяжелый вариант инфекции, причиной которого являются «новые» штаммы вируса. Для него характерны: продолжительный лихорадочный период, который в отдельных случаях затягивается до 4 нед; интенсивная головная боль диффузного характера; тошнота; повторная рвота, не приносящая облегчения; неврологическая симптоматика: заторможенность реакций и мышления, которая затрудняет коммуникацию с медицинским персоналом и ухаживающими лицами; общая слабость; отсутствие желания двигаться; тремор мышц, проявляющийся в виде непроизвольного дрожания; атаксия, характеризующаяся нарушением координации движений; головокружение — усиливает чувство дезориентации и беспомощности у пациента; корешковая боль, возникающая вследствие раздражения нервных корешков; гиперестезия кожи (повышенная чувствительность кожных покровов); менингизм — комплекс симптомов, напоминающих менингит, но не сопровождающихся воспалением мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, светобоязнь и повышенная чувствительность к звукам и др.); повышение артериального давления, что может быть как проявлением общей интоксикации организма, так и реакцией на нейротоксическое воздействие вируса. Клинический анализ крови: повышение общего количества лейкоцитов без сдвига лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Анализ мочи: наличие белка, цилиндров, повышенное содержание лейкоцитов в моче. Исследование цереброспинальной жидкости: обычно без значительных патологических изменений, за исключением повышения внутричерепного давления. Период реконвалесценции характеризуется длительным сохранением ряда симптомов. У пациентов долгое время отмечаются общая слабость, которая значительно затрудняет возвращение к нормальной жизни и трудовой деятельности, бессонница, подавленное настроение. Особое беспокойство вызывает ослабление памяти.
Менингеальный	У пациентов с этим вариантом инфекции превалирует общемозговая симптоматика: интенсивная головная боль; головокружение; заторможенность реакций; повторяющиеся приступы рвоты. Иногда определяются рассеянная очаговая неврологическая микросимптоматика, симптомы радикулалгии (боль, связанная с раздражением корешков спинномозговых нервов, однако без явных признаков выпадения их функций). Люмбальная пункция: цереброспинальная жидкость прозрачна или слегка опалесцирует, вытекает под повышенным давлением, что указывает на наличие внутричерепной гипертензии. Микроскопическое исследование цереброспинальной жидкости: лимфоцитарный плеоцитоз, при котором количество клеток варьирует в пределах 15–2000 в мкл. В первые 3–5 дней заболевания клеточный состав может иметь смешанный или даже преимущественно нейтрофильный характер; повышенное содержание белка.
Менингоэнцефалитический	Этот вариант инфекции отличается особенно тяжелым течением и крайне неблагоприятным прогнозом для пациента. Заболевание начинается резко со значительного повышения температуры тела и выраженной интоксикации организма. В клинической картине неизменно отмечаются: постоянные приступы тошноты и многократная рвота; мучительная головная боль; выраженное головокружение; психомоторное возбуждение, при котором поведение пациента становится неадекватным; галлюцинации; непроизвольное дрожание конечностей. Приблизительно на 3-и сутки появляется и начинает преобладать энцефалитическая симптоматика: нарушение сознания; значительное ухудшение памяти; сильное возбуждение; бредовые состояния. Возможны паралич черепно-мозговых нервов, конечностей, серьезные нарушения функций ствола головного мозга. Исследование спинномозговой жидкости: определяется повышенное содержание клеточных элементов — до 300 клеток в мкл, а также значительное повышение концентрации белка — 0,6–3,0 г/л. Для менингоэнцефалитического варианта инфекции характерна крайне высокая смертность: до 60% случаев заканчиваются летальным исходом вследствие тяжелых нарушений мозгового кровообращения и расстройств дыхательной функции.

Особенности лихорадки Западного Нила у детей

У детей заболевание имеет более легкую форму, однако при этом тоже требуется пристальное внимание со стороны медицинского персонала, так как возможно быстрое развитие осложнений.

Инкубационный период обычно короче (2–4 сут), что связано с особенностями детского организма и незрелостью иммунной системы. Начало инфекции, как правило, острое, с быстрым повышением температуры тела до высоких показателей. Лихорадочный период у детей характеризуется выраженными проявлениями общей интоксикации организма:

• дети младшего возраста становятся вялыми, капризными, отказываются от еды и питья, у них отмечаются выраженная тошнота и рвота;
• дети дошкольного и младшего школьного возраста часто не могут точно описать свои жалобы, что затрудняет диагностику заболевания.

Катаральный синдром у детей проявляется более ярко. Он включает:

• выраженную гиперемию слизистых оболочек ротоглотки;
• конъюнктивит;
• заложенность носа.

У некоторых детей выявляют увеличение миндалин и развитие лимфаденопатии, причем лимфатические узлы увеличиваются преимущественно в шейной и подчелюстной областях.

Неврологические расстройства в педиатрической практике развиваются реже, чем у взрослых, однако имеют более стремительное течение. У детей младшего возраста часто отмечаются судорожные припадки на фоне высокой температуры тела.

Период реконвалесценции характеризуется более быстрым восстановлением нарушенных функций. Однако астенический синдром может сохраняться длительное время, проявляясь повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью и нарушениями сна.

Диагностика лихорадки Западного Нила

Установление диагноза спорадических случаев лихорадки Западного Нила представляет значительную сложность для клиницистов и основывается преимущественно на тщательном анализе эпидемиологических данных. Важнейшими критериями являются:

• четко выраженная сезонность заболевания;
• непосредственная связь возникновения болезни с укусами кровососущих комаров;
• наличие в анамнезе пациента фактов посещения эндемичных территорий или проживания в непосредственной близости от открытых водоемов;
• единичные случаи заболевания в очаге инфекции при полном отсутствии контагиозности между людьми.

Для подтверждения диагноза используют серологические исследования:

• реакция связывания комплемента — этот метод основан на способности комплекса антиген-антитело связывать комплемент, что делает невозможным лизис эритроцитов в индикаторной системе. Исследование проводится с использованием специфического антигена вируса лихорадки Западного Нила и позволяет выявить антитела уже в первую неделю заболевания. Важной особенностью этой реакции является возможность определения динамики титра антител при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом в 7–10 дней, что имеет существенное значение для подтверждения диагноза;
• реакция торможения гемагглютинации — в ее основе лежит способность специфических антител подавлять агглютинацию эритроцитов вирусным антигеном. Этот метод позволяет выявлять антитела в более высоких титрах по сравнению с реакцией связывания комплемента. При проведении этого исследования используются специально обработанные эритроциты, сенсибилизированные антигеном WNV. Наличие специфических антител в сыворотке крови больного вызывает подавление агглютинации эритроцитов, что визуально определяется по характеру осадка эритроцитов на дне пробирки;
• реакция нейтрализации — исследование позволяет выявить антитела, способные нейтрализовать вирус и предотвратить его размножение в культуре клеток. Это исследование проводится с использованием живого вируса и культуры чувствительных клеток, что требует соблюдения особых мер биологической безопасности и наличия специально оборудованной лаборатории. Метод основан на способности специфических антител, находящихся в сыворотке крови больного, нейтрализовать инфекционную активность вируса. Результат оценивается по отсутствию цитопатического действия вируса на культуру клеток при наличии исследуемой сыворотки. Реакция нейтрализации позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить уровень защитных антител, что имеет важное значение для прогноза заболевания.

Учитывая возможность возникновения перекрестных реакций с родственными вирусами из группы японского энцефалита, параллельно проводится исследование на наличие специфических иммуноглобулинов класса М методом иммуноферментного анализа.

Для ранней диагностики инфекции используют:

• полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (как в классическом варианте, так и в режиме реального времени);
• метод транскрипционноопосредованной амплификации последовательностей нуклеиновых кислот (NASBA);
• метод петлевой изотермической амплификации с обратной транскрипцией (RT-LAMP).

Все исследования позволяют выявить специфические фрагменты генетического материала вируса не только в крови и спинномозговой жидкости больного, но и в посмертном материале при летальных исходах.

Лечение лихорадки Западного Нила

Лечение инфекции может осуществляться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Решение о необходимости госпитализации принимается индивидуально в каждом конкретном случае, основываясь на тяжести клинических проявлений и общем состоянии пациента.

Основные направления терапии: патогенетическое, симптоматическое. Проводят:

• дезинтоксикационную терапию:
  • внутривенное введение кристаллоидных растворов (физиологический раствор, раствор Рингера);
  • применение коллоидных растворов;
  • при тяжелых формах используют раствор альбумина для поддержания онкотического давления крови;
• противовоспалительную и жаропонижающую терапию:
  • препарат выбора для снижения температуры тела — парацетамол, максимальная суточная доза — 4000 мг (для взрослых);
  • при выраженном болевом синдроме — ибупрофен (рекомендуемая суточная доза для взрослых составляет 1200–1800 мг в 3–4 приема);
  • категорически противопоказано применение ацетилсалициловой кислоты из-за риска развития геморрагических осложнений;
• при развитии менингита и менингоэнцефалита:
  • дексаметазон в дозе 0,2–0,5 мг/кг/сутки для уменьшения отека головного мозга;
  • фуросемид 20–60 мл (1–2 раза в сутки) для дегидратации;
  • противосудорожные препараты (диазепам по 5–20 мг/сут в зависимости от выраженности симптомов) при развитии судорожного синдрома;
• средства для улучшения мозгового кровообращения;
• антиоксидантная терапия:
  • аскорбиновая кислота в высоких дозах;
  • витамин Е;
• при развитии дыхательной недостаточности:
  • кислородотерапия;
  • при необходимости — перевод на искусственную вентиляцию легких;
  • муколитические препараты для улучшения отхождения мокроты;
• местное лечение:
  • глазные капли при конъюнктивите;
  • антисептические растворы для полоскания горла;
  • сосудосуживающие капли в нос при выраженном рините;
• в реабилитационный период:
  • ноотропные препараты длительными курсами;
  • витаминно-минеральные комплексы;
  • адаптогены растительного происхождения.

При всех формах заболевания обязательно назначается постельный режим, особенно в острый период болезни. Диета должна быть легкоусвояемой, богатой витаминами, при тяжелых формах возможно парентеральное питание. Продолжительность лечения зависит от формы заболевания и может варьировать от 10 дней при легких формах до нескольких месяцев при развитии тяжелых осложнений.

Выписка пациентов из стационара осуществляется только после полной нормализации температуры тела и существенного уменьшения выраженности неврологической симптоматики. Все пациенты, перенесшие это заболевание, подлежат обязательному диспансерному наблюдению у врача-невропатолога вплоть до полного восстановления трудоспособности и окончательного исчезновения всех неврологических симптомов.

Осложнения лихорадки Западного Нила

Наиболее тяжелые осложнения инфекции возникают при поражении центральной нервной системы:

• различные двигательные расстройства;
• нарушение координации движений;
• кома, требующая проведения реанимационных мероприятий;
• отек головного мозга, который может стать причиной дислокации мозговых структур с летальным исходом;
• острый вялый паралич, развивающийся вследствие поражения передних рогов спинного мозга.

Особого внимания заслуживают отдаленные последствия перенесенного заболевания, которые проявляются в виде постинфекционного астенического синдрома:

• повышенная утомляемость,
• снижение работоспособности;
• эмоциональная неустойчивость.

Профилактика лихорадки Западного Нила

На сегодня специфические методы профилактики этого инфекционного заболевания для человека, к сожалению, не разработаны, хотя ветеринарная медицина уже располагает эффективной вакциной для защиты лошадей от лихорадки Западного Нила.

Для защиты населения в эндемичных районах разработан комплекс профилактических рекомендаций, который называется «4D» (по первым буквам английских слов dusk, dress, DEET, drainage):

• dusk — ограничение пребывания на открытом воздухе в сумеречное время суток, когда отмечается пик активности кровососущих насекомых;
• dress — рекомендуется носить максимально закрытую одежду светлых оттенков, обязательно включающую рубашки или блузы с длинными рукавами и брюки, полностью закрывающие ноги. Светлые тона одежды позволяют легко заметить наличие насекомых на ее поверхности и своевременно принять необходимые меры;
• DEET — использование специальных репеллентных средств, в состав которых входит диэтилтолуамид — вещество, которое эффективно отпугивает комаров;
• drainage — регулярное проведение дренажных работ на прилегающей территории с систематическим выявлением и ликвидацией всех возможных мест скопления стоячей воды — потенциальных очагов размножения насекомых. Особое внимание следует уделять таким объектам, как цветочные горшки с поддонами, различные емкости для сбора воды, поилки для птиц и небольшие декоративные водоемы, включая детские бассейны. Регулярное удаление застойной воды эффективно препятствует размножению кровососущих насекомых, значительно снижая риск инфицирования.

Прогноз

В большинстве клинических случаев прогноз у пациентов с лихорадкой Западного Нила благоприятный. К факторам, существенно ухудшающим прогноз заболевания, относятся:

• пожилой возраст больного;
• наличие серьезных сопутствующих заболеваний, особенно иммунодефицитных состояний, сахарного диабета, хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы;
• позднее обращение за медицинской помощью;
• развитие тяжелых неврологических осложнений (отек головного мозга, нарушения сознания и др.);
• развитие дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких; геморрагический синдром;
• присоединение вторичной бактериальной инфекции;
• полиорганная недостаточность.

Особенно настороженно следует относиться к случаям, когда у пациента отмечается быстрое увеличение выраженности неврологической симптоматики, появляются признаки поражения ствола головного мозга, развиваются судорожный синдром и устойчивые двигательные нарушения.