Артрит, характеризующийся остротой или длительностью, возникает из-за проникновения микроорганизмов в синовиальную оболочку сустава. Инфекция обычно передается через кровь из удаленного источника инфекции, но может также распространяться напрямую — например, в результате пункции сустава, артроскопии, ортопедической операции, травмы, или от соседних тканей (например при инфицированных язвах кожи, воспалении подкожной клетчатки или остеомиелите). У взрослых преимущественно этиологическими факторами являются бактерии (в первую очередь, Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, а также некоторые грамотрицательные бактерии, такие как Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis), хотя иногда фиксируют случаи вирусной этиологии (например вирусы краснухи, гепатита С, парвовируса B19, вируса чикунгунья) и инфекции, вызванные грибами или паразитами.

Бактериальный артрит — заболевание, вызванное развитием инфекции в суставах, может быть связано с рядом факторов риска. Среди наиболее значимых — ревматические заболевания, такие как ревматоидный артрит и системная красная волчанка (СКВ), а также случаи, когда произведено эндопротезирование суставов, особенно коленных или тазобедренных. Терапия, включающая ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α), также повышает риск развития этого состояния. Другие факторы, способствующие развитию бактериального артрита, включают травмы суставов, их пункцию, а также определенные факторы, такие как пожилой возраст, сахарный диабет, различные состояния иммунодефицита (например связанные с алкоголизмом или иммуносупрессивной терапией), внутривенное употребление наркотиков, почечная или печеночная недостаточность, а также гемофилия.

Клиническая картина

Местные проявления бактериального артрита включают такие симптомы, как болезненность, отек, покраснение и повышение температуры кожи в области пораженного сустава, а также уменьшение его подвижности. Эти симптомы обычно развиваются внезапно и увеличиваются быстро. Однако в некоторых случаях, как при туберкулезном, грибковом или бактериальном артрите, связанном с ревматоидным артритом и другими системными заболеваниями соединительной ткани, особенно у пожилых людей, заболевание может протекать в более хронической и менее заметной форме. В 90% случаев бактериальный артрит проявляется в форме моноартрита, затрагивая один сустав, в то время как в 10% случаев отмечают полиартрит, который часто является следствием бактериемии.

Бактериальный артрит может проявляться различными общесистемными и специфическими симптомами в зависимости от его этиологии:

1. Общесистемные симптомы: лихорадку, сопровождающуюся ознобом, выявляют редко; у лиц пожилого возраста более часто фиксируют афебрильное (без лихорадки) течение болезни.
2. Типичные признаки в зависимости от этиологии:

а) негонорейный бактериальный артрит: этот вид артрита часто проявляется как моноартрит, особенно часто поражая коленный сустав. В около 20% случаев патология затрагивает 2–3 сустава, а септический полиартрит (например при ревматоидном артрите или сепсисе) диагностируют редко. У лиц пожилого возраста симптоматика может быть менее выраженной. Микробиологические исследования синовиальной жидкости дают положительный результат у 70% пациентов, а исследования крови — у 24–76%. У 30–50% больных отмечают длительное повреждение сустава;

б) гонорейный артрит: характеризуется мигрирующей болью или полиартритом (часто поражает коленные, голеностопные и запястные суставы), обычно у лиц молодого возраста. Острый моноартрит фиксируют редко. Также могут выявлять тендовагинит и поражения кожи (геморрагические волдыри, папулы и гнойники). Микробиологические исследования синовиальной жидкости положительны менее чем в 25% случаев, а в плазме крови — редко. Прогноз в большинстве случаев (более 95%) благоприятный.

Артрит может иметь различную этиологию, и симптомы могут значительно варьировать в зависимости от причины развития заболевания:

3. Вирусный артрит: этот тип артрита обычно проявляется в виде полиартрита, поражая суставы кистей и пальцев рук. Иногда вирусный артрит, особенно при инфекции парвовирусом B19, может имитировать симптомы ревматоидного артрита. Среди сопутствующих симптомов могут быть кожные поражения (крапивница, эритема, петехии), проходящие в течение 2–3 нед. Вирусный артрит чаще диагностируют у молодых женщин, и его необходимо дифференцировать от системной красной волчанки. Основным клиническим проявлением инфекции вирусом чикунгунья является артрит с лихорадкой, особенно у пациентов, побывавших в тропических странах.
4. Туберкулезный артрит: этот тип артрита чаще всего проявляется как хронический моноартрит больших суставов (например вертлужного или коленного сустава), часто сопровождаемый оститом. Диагностика туберкулезного артрита часто затруднена из-за коварного начала заболевания и неспецифических симптомов.
5. Грибковый артрит: этот вид артрита обычно проявляется в форме хронического моноартрита, хотя иногда можно отмечать  полиартрит с молниеносным течением. В редких случаях ему сопутствует узловатая эритема.

Диагностика

Вспомогательные исследования

Лабораторные исследования играют ключевую роль в диагностике артрита, и некоторые показатели часто изменяются при этом заболевании:

1. Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня С-реактивного белка (СРБ): эти показатели чаще всего значительно повышаются в большинстве случаев артрита, что указывает на наличие воспалительного процесса в организме.
2. Лейкоцитоз: увеличение количества лейкоцитов в плазме крови, особенно характерное для бактериальной инфекции, также является распространенным признаком воспаления.
3. Гипохромная анемия: это состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в эритроцитах, можно фиксировать при хронических воспалительных процессах, таких как туберкулезный артрит. Гипохромная анемия часто является признаком наличия длительного воспаления в организме.

Исследование синовиальной жидкости является важной частью диагностики артрита и включает в себя несколько ключевых аспектов:

1. Макроскопическую оценку: септическая (инфицированная) синовиальная жидкость часто имеет мутный вид и окрашивается в желто-серый или желто-зеленый цвет, что может указывать на наличие инфекции.
2. Цитологический анализ: обычно при артрите количество клеток в синовиальной жидкости увеличивается, достигая >25–100 000 клеток/мкл, с преобладанием нейтрофилов (>75%), что также является признаком воспалительного процесса.
3. Окраску по Граму: этот метод окрашивания используют для выявления бактерий и он помогает сузить спектр эмпирической антибиотикотерапии. В случаях, когда микробиологические исследования дают отрицательный результат, окрашивание по Граму может быть единственным подтверждением бактериальной инфекции сустава.
4. Микробиологические исследования: в случае подозрения на гонорейный артрит необходимо провести посевы крови и синовиальной жидкости на шоколадный агар, а также мазки из уретры, шейки матки, ануса и горла на агар Таера — Мартина. Также важно провести анализ на наличие кристаллов в синовиальной жидкости, что может помочь в дифференциальной диагностике артрита.

В диагностике артрита используют различные методы исследования, включая лабораторные анализы и визуализационные техники:

1. Бактериологические посевы крови или других биоматериалов: эти анализы проводятся в зависимости от клинической ситуации для выявления патогенных микроорганизмов, которые могут быть причиной развития артрита.
2. Дополнительные исследования для идентификации этиологического фактора: в зависимости от предполагаемого патогена могут быть проведены серологические и молекулярные исследования, например для выявления вирусов, бактерий или других микроорганизмов, которые могут вызывать воспалительный процесс в суставах.
3. Визуализационная диагностика:

а) рентгенография (РГ): в начальной стадии артрита на рентгенограммах часто виден отек мягких тканей и признаки экссудата. Примерно через неделю может развиться околосуставной остеопороз, а в тяжелых случаях — сужение суставной щели из-за деструкции хряща. Через 2 недели можно отмечать маргинальные эрозии из-за разрушения субхондральной кости воспалительным процессом, а в хронических случаях — фиброзное или костное сращение суставов;

б) ультразвуковое исследование (УЗИ): этот метод часто используют для мониторинга объема экссудата в суставе и направления точных пункций для диагностики или лечения;

в) компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфия: эти методы могут быть назначены в случаях, когда необходимо получить более подробную информацию о структуре суставов и окружающих тканей.

Диагностические критерии

Диагностика артрита базируется на комплексном подходе, включающем анализ клинической картины, а также результатов исследования синовиальной жидкости и крови:

1. Основа диагностики: ключевым элементом в диагностике артрита является анализ клинических симптомов пациента, включая характер боли, отек, покраснение сустава и изменения в диапазоне движений. Дополнительно проводятся лабораторные исследования синовиальной жидкости и плазмы крови для подтверждения наличия воспаления и идентификации возможного возбудителя инфекции.
2. Диагностика гонорейного артрита: у пациентов с подозрением на гонорейный артрит важно провести дополнительные исследования, направленные на выявление других заболеваний, передающихся половым путем. Это включает в себя тестирование на сифилис (инфекцию, вызванную бледной спирохетой), инфекции, вызванные trachomatis, а также тестирование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Такой подход помогает исключить сопутствующие инфекции, которые могут влиять на выбор методов лечения и необходимость консультаций с другими специалистами.

Дифференциальная диагностика

Диагностика острого артрита включает дифференциацию между различными его формами, что может быть сложным процессом, особенно при схожести симптомов разных типов артрита:

1. Артрит, вызванный кристаллами (подагра, псевдоподагра): дифференцирование этих состояний от септического бактериального артрита на основе только клинического обследования является сложным. Ключевым методом диагностики здесь является исследование синовиальной жидкости. Важно помнить, что инфекция сустава может сосуществовать с подагрой.
2. Реактивный артрит: часто развивается молниеносно в форме моноартрита, особенно после инфекций мочеполовой или дыхательной системы.
3. Острый моноартрит при неинфекционном полиартрите: например, при обострении ревматоидного артрита, где макроскопический вид синовиальной жидкости иногда напоминает тот, что диагностируют при септическом артрите. В таких случаях важно провести бакпосев синовиальной жидкости.
4. Другие состояния: к таковым относятся боррелиоз (инфекция, вызванная клещами), посттравматический гемартроз (кровоизлияние в суставе после травмы), ревматическая лихорадка, подострый бактериальный эндокардит, септическое воспаление околосуставных тканей (например суставной сумки). При каждом из этих состояний необходимо тщательное клиническое обследование и при необходимости специфические лабораторные исследования для подтверждения диагноза.

Лечение

При лечении бактериальной инфекции, вызвавшей артрит, важно быстро начать эффективную терапию:

1. Эмпирическая антибиотикотерапия при подозрении на бактериальную этиологию: немедленное применение системной антибиотикотерапии является ключевым при подозрении на бактериальный артрит. Это следует делать сразу после забора синовиальной жидкости, крови и других биологических жидкостей, а также после взятия мазков для микробиологических исследований.
2. Руководство по выбору антибиотиков: выбор антибиотика может основываться на результатах окраски синовиальной жидкости методом Грама, которая может дать предварительное представление о типе бактериального возбудителя. Также важно учитывать локальную антибиотикорезистентность патогенов, что поможет в выборе наиболее эффективного антибактериального препарата.

Эти шаги помогают обеспечить своевременную и целенаправленную антибактериальную терапию, что критически важно для предотвращения прогрессирования инфекции и осложнений.

Лечение негонорейного бактериального артрита зависит от типа выявленных бактерий и состояния иммунной системы пациента:

1. При выявлении грамположительных бактерий: рекомендовано введение ванкомицина внутривенно в дозе 30 мг/кг массы тела/сут (максимум 2 г/сут), разделенных на 2 дозы.
2. При выявлении грамотрицательных бактерий: применяют цефалоспорины III поколения внутривенно, например, цефтазидим в дозе 1–2 г каждые 8 ч, цефтриаксон 2 г каждые 24 ч или цефотаксим 2 г каждые 8 ч.
3. Если методом окрашивания по Граму не зафиксировано наличие бактерий: у пациентов без иммунодефицита применяют ванкомицин, а у пациентов с этой патологией или после травмы сустава добавляют цефалоспорин III поколения.
4. Корректировка лечения: при получении результатов антибиотикограммы может быть аргументировано изменение антибиотика.
5. Продолжительность и модификации терапии: обычно антибиотики вводят внутривенно в течение 2 нед, за которыми следует пероральное введение в течение еще 2 нед. Модификации этой схемы могут зависеть от клинического состояния больного, биодоступности антибиотиков (например фторхинолоны можно вводить внутривенно в течение более короткого периода — 4–7 дней) и результатов микробиологических исследований.

При лечении артрита, вызванного различными инфекционными агентами, показан специфический подход:

1. Гонорейный артрит:
   • основная терапия: цефтриаксон 1 г внутримышечно или внутривенно, или цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ч в течение 7 дней.
   • Альтернативное лечение: ципрофлоксацин 400 мг внутривенно каждые 12 ч.
   • Терапия сопутствующей инфекции trachomatis: следует обратиться к специализированным разделам руководств по лечению инфекций, передающихся половым путем.
2. Туберкулезный артрит:
   • лечение туберкулезного артрита аналогично таковому туберкулеза легких.
   • Продолжительность терапии: лечение должно продолжаться в течение 9 мес.
3. Инфицирование после имплантации эндопротеза сустава:
   • обычно необходимо удаление эндопротеза.
   • Длительная антибиотикотерапия.
   • Реимплантация эндопротеза после успешного лечения инфекции.

Каждый из этих подходов к терапии необходимо адаптировать в зависимости от конкретного возбудителя инфекции, клинического состояния пациента и его ответа на лечение.

При терапии артрита, вызванного различными типами инфекционных агентов, рекомендовано использование специализированных подходов:

1. Вирусная инфекция:
   • применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для уменьшения выраженности боли и воспаления.
   • При инфекции HCV (гепатит С) можно применять специфические противовирусные лекарственные средства.
2. Грибковый артрит:
   • при кандидозе: флуконазол в дозе 400 мг/сут (или 6 мг/кг массы тела в сутки) в течение не менее 6 нед.
   • Эхинокандин: каспофунгин 50–70 мг, микафунгин 100 мг или анидулафунгин 100 мг/сут (липидный препарат) 3–5 мг/кг массы тела в сутки в течение не менее 2 нед, затем осуществляется переход на флуконазол 400 мг/сут более чем на 4 нед.
   • Хирургическое вмешательство: может потребоваться некрэктомия (удаление мертвой ткани) и извлечение эндопротеза, если он установлен. Если удаление эндопротеза невозможно, рекомендуется длительное применение флуконазола в дозе 400 мг/сут (6 мг/кг массы тела в сутки), при отсутствии резистентности к этому препарату.

Важно отметить, что эти рекомендации могут меняться в зависимости от конкретных обстоятельств каждого случая, включая чувствительность возбудителя инфекции к лекарственным средствам и общее состояние пациента.

Лечение артрита, особенно инфекционного, часто включает процедуры, направленные на удаление воспалительной жидкости и некротических тканей из сустава:

1. Механическая обработка сустава:
   • многократное удаление синовиальной жидкости: может быть необходимо ежедневно. Процедура включает пункцию сустава с использованием грубой иглы для удаления жидкости и некротических тканей.
   • Промывание суставной полости: применяют 0,9% раствор NaCl (физиологический раствор). Процедура повторяется до тех пор, пока результаты микробиологических исследований не станут отрицательными и количество лейкоцитов в синовиальной жидкости не нормализуется.
   • Важно избегать внутрисуставного введения антибиотиков.
2. Альтернативные методы очистки сустава:
   • артроскопическая очистка: рекомендуется, если пункции сустава оказываются неэффективными (например при невозможности удаления полного объема жидкости). Применяют особенно часто для коленного и плечевого суставов, она включает промывание сустава большим объемом 0,9% раствора NaCl под визуальным контролем.
   • Хирургическая артротомия: этот метод включает установку открытого дренажа и является методом выбора при септическом артрите тазобедренного сустава.

Эти методы лечения предназначены для уменьшения выраженности воспаления, устранения инфекции и предотвращения дальнейшего повреждения сустава.

Управление артритом включает в себя не только медикаментозное лечение, но и физические методы восстановления, а также обезболивание:

1. Иммобилизация и мобилизация сустава:
   • в первые несколько дней терапии рекомендуется иммобилизация пораженного сустава с помощью шины. Это помогает уменьшить выраженность боли и предотвратить дальнейшее повреждение.
   • После начального периода иммобилизации важно начать мобилизацию сустава с помощью пассивных упражнений. Это способствует заживлению и регенерации суставного хряща и околосуставных тканей.
   • После уменьшения выраженности боли следует выполнять активные упражнения. Это помогает предотвратить формирование сгибательной контрактуры и адгезий в суставе, улучшая восстановление функции.
2. Обезболивание:
   • для контроля боли применяют анальгетики. Выбор препарата и его доза зависят от выраженности боли и общего состояния пациента.
   • Важно регулярно оценивать эффективность обезболивания и при необходимости корректировать лечение в соответствии с потребностями пациента.

Эти подходы являются важной частью комплексной терапии артрита, направленной на уменьшение выраженности боли, восстановление функции сустава и предотвращение долгосрочных осложнений.

При управлении риском септического воспаления у пациентов, проходящих хирургическое вмешательство, например, эндопротезирование, и принимающих биологические лекарственные средства, необходимо особое внимание.

Управление риском развития инфекции при хирургическом вмешательстве:

• пациенты, принимающие биологические препараты, имеют повышенный риск развития септического воспаления оперированного сустава.
• Рекомендуется планировать хирургическое вмешательство после временной отмены биологических лекарственных средств. Продолжительность периода отмены зависит от степени риска развития инфекции.
• Когда риск развития инфекции понижен/повышен, последнее применение перед операцией различных биологических препаратов должно осуществляться следующим образом:
  • этанерцепт: 1/2 нед перед операцией.
  • Адалимумаб: 6/11 нед.
  • Инфликсимаб: 4/7 нед.
  • Цертолизумаб: 6/10 нед.
  • Голимумаб: 5/12 нед.
  • Ритуксимаб: 9/15 нед.
  • Белимумаб: 6/11 нед.
• Возобновление приема биологических лекарственных средств рекомендуется после полного заживления раны, обычно через 2–4 нед после операции.

Эти меры предназначены для снижения риска развития инфекционных осложнений, связанных с операцией, у пациентов, принимающих биологические препараты, и должны учитываться при планировании хирургических вмешательств.